OD Gloukoma Absolut, OS Katarak

Insipien

DOKTER PEMBIMBING :
dr. Djoko Heru Santoso, Sp.M

DISUSUN OLEH :
Dyah Farah Deta
30101407173

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT MATA RSUD KUDUS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
I. IDENTITAS PASIEN
• Nama lengkap : Ny. S
• Umur : 64 tahun
• Agama : Islam
• Alamat :Gajah,Kab. Demak
• Pekerjaan :-
• No. RM : 745xxx
• Tanggal Pemeriksaan : Rabu, 12 September 2018
II. ANAMNESIS

Autoanamnesis pada Rabu, 12 september 2018

pukul11.00 WIB di Poli Mata RSUD.Dr. Loekmono Hadi
Kudus.

Keluhan Utama:
Tidak bisa melihat sama sekali pada mata kanan, mata
kiri melihat tidak jelas.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan mata kanan tidak

bisa melihat sama sekali, mata kiri bisa melihat tapi
sedikit kurang jelas. Keluhan berlangsung ± 2 tahun
yang lalu dan semakin memberat dalam beberapa
hari terakhir. Pasien mengaku saat ini penglihatan
mata kirinya semakin lama semakin berkurang.
Pasien juga mengeluhkan nyeri disekitar mata kanan
.
Untukmengurangi rasa nyeri tersebut pasien
mengaku harus beristirahat. Pasien menyangkal
mata gatal, merah dan berair. Tidak ada riwayat
trauma maupun pemakaian obat-obatan
kortikosteroid jangka panjang.
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Riwayat Sosial
Dahulu Keluarga Ekonomi
• Riwayat • Tidak ada • Pasien berobat
Hipertensi (-) keluhan serupa menggunakan
• Riwayat sebelumnya di BPJS (Non PBI)
Menggunakan keluarga
Kacamata (+)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat trauma
(-)
 III. PEMERIKSAAN
FISIK

– Keadaan Umum : Baik

– Kesadaran : Compos mentis
– Vital Sign
• Tekanan Darah :130/80 mmHg
• Nadi :85 kali/ menit
• Suhu :36,5 0C
• Respiration Rate :22 x / menit
– Status Gizi :baik
•
 STATUS
OPHTALMOLOGI
OCCULI DEXTRA (OD) PEMERIKSAAN OCCULI SINISTRA (OS)

Visus jauh (Snellen) : 0 Visus Visus jauh (Snellen) : 6/60

40 Tonometri

Gerak bola mata normal, Gerak bola mata normal,

enoftalmus (-), eksoftalmus (- enoftalmus (-), eksoftalmus
Bulbus okuli
), strabismus (-) (-), strabismus (-)

Edema (-), hiperemis (-), Edema (-), hiperemis (-),

nyeri tekan (-), nyeri tekan (-),
blefarospasme (-), blefarospasme (-),
Palpebra
lagoftalmus (-), lagoftalmus (-),
ektropion (-), entropion (-) ektropion (-), entropion (-)

Edema (-), injeksi silier (-), Edema (-), injeksi silier (-),
injeksi konjungtiva (-), infiltrat injeksi konjungtiva (-),
Konjungtiva
(-), hiperemis (+) infiltrat (-), hiperemis (-)
 OCCULI DEXTRA (OD) PEMERIKSAAN OCCULI SINISTRA (OS)

keruh Putih,
Sklera

Bulat, jernih, edema (-), Bulat, jernih, edema (-), arkus

arkus senilis (+) keratik senilis (+), Keratik presipitat (-
presipitat (-), infiltrat (-), Kornea ), infiltrat (-), sikatriks (-)
sikatriks (-)

Jernih, hipopion (-), Camera Occuli Jernih, dalam, hipopion (-),

hifema (-) Dangkal, Anterior hifema (-)

atrofi (-), edema(-), atrofi (-), edema(-),

synekia (-), Iris synekia (-)

Pupil Dalam batas normal

 OCCULI DEXTRA (OD) PEMERIKSAAN OCCULI SINISTRA (OS)

Kekeruhan (+) Lensa Kekeruhan (+) minimal

Sulit dinilai Perdarahan (-), keruh (-),

Vitreus papil edem (-), pelebaran
ratio cup/diskus (-)

Sulit dinilai Fundus Fundus refleks (+)

Refleks

Sulit dinilai Retina Eksudat (-), perdarahan (-)

Sistem
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lakrimasi
 IV. RESUME

Subjektif
• Tidak bisa melihat pada mata kanan berlangsung sejak
± 2 tahun yang lalu.
• Penglihatan mata kiri buram.
• Nyeri ringan di sekitar mata kanan yang menyebar
hingga ke kepala bagian kanan.
 Objektif
Pemeriksaan fisik : dalam batas normal
Pemeriksaan mata :
Visus : OD 0, OS : 6/60
TOD : 40
COA : OD dangkal
Lensa OD keruh sebagian
Lensa OS kekeruhan minimal
Diagnosis Banding

OD OS
 Glaukoma Absolute ec  Katarak Senilis Insipien
katarak imatur
 Hipertensi Okular  Katarak Senilis Imatur
 Glaukoma Normo tension
 Katarak Senilis Matur
 Glaukoma primer sudut
tertutup
Diagnosis Kerja
OD Gloukoma Absolut ec katarak imatur
OS Katarak Insipien

Dasar Diagnosis :
Subjektif
•Tidak bisa melihat pada mata kanan berlangsung sejak ± 2 tahun
yang lalu.
• Penglihatan mata kiri buram.
• Nyeri ringan di sekitar mata kanan yang menyebar hingga ke kepala
bagian kanan.

Objektif
Pemeriksaan fisik : dalam batas normal
Pemeriksaan mata :
Visus : OD 0, OS : 6/60
TOD : 40
COA : OD dangkal
Lensa OD keruh sebagian
Lensa OS kekeruhan minimal
 • VIII. TERAPI
Promotif
Menjelaskan tentang hasil pemeriksaan kepada pasien
Menjelaskan tentang penyakit yang diderita kepada pasien
Menjelaskan kepada pasien tentang akibat – akibat atau komplikasi
yang mungkin dapat ditimbulkan oleh penyakit dan cara
mencegahnya

Preventif
Kontrol mata secara rutin
Menggunakan obat tetes mata yang sudah diresepkan
Menjaga kebersihan mata
Kuratif

Medikamentosa
cendolyteers 15ml Rehabilitative :
S4dd gtt 1 ODS Konsumsi obat secara rutin
Pola hidup sehat
Glukon 250mg
S2dd tab 1

Timolol Maleat ed fl No. I

S 4 dd gtt I ODS
Prognosis : OKULI DEXTRA
(OD)
Quo Ad Vitam Ad bonam

Quo Ad Functionam Ad malam

Quo Ad Sanationam Ad malam

Quo Ad kosmetikan Ad malam

OCCULI SINISTRA (OS)
Quo Ad Vitam Bonam
Quo Ad Fungsionam ad bonam
Quo Ad Sanationam ad bonam
ad bonam
Quo Ad kosmetikan