POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny.U Nama Suami : Tn. MS

Usia : 35 tahun Usia : 34 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : swasta
Alamat : Medokan Kampung Tanggal Masuk : 30 Agustus 2017, 16.50

Summary Of Database Clue and Cue Problem Initial Planning

List Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny.U, 35 th - Ny. U, 35 th Hemoragic G2 P2002 -DL -MRS - Keluhan -Menjelaskan
KU : keluar darah - Perdarahan Post UK 38-39, - Gol Darah -Bedrest pasien pada pasien dan
setelah melahirkan pasca salin Partum TH, ABO+Rhesus - O2 masker 8 tpm - TTV keluarga bahwa
RPS : - Somnolen postpartum -Faal - Pemasangan - Perdarahan pasien bahwa
Pasien datang ke VK - hipotensi Syok + HPP et Hemostasis kateter folley - TFU pasien
RSU Haji Surabaya -GDA -Infus RL 2000cc -Kontraksi mengalami syok
- takikardi causa sisa
dengan keluhan keluar -SE -Oksitosin 20U uterus karena
- takipnea plasenta + -USG dalam 1000cc RL -Urin out put perdarahan pasca
darah setelah - anemia Syok
melahirkan anak ke 2 -BUN SC 40 tpm salin
- tanda hipovolemik -Ampisilin 2g IV -Menjelaskan
pukul 15.40 di
puskesmas. Darah dehidrasi (+) -Metronidazol pada pasien dan
keluar merah segar - TFU 2 jari 500mg keluarga bahwa
sudah 4x ganti under atas pusat pasien harus
pad. Awalnya plasenta - episiotomy (+) MRS untuk
sulit dilahirkan +/-30 - VT=terdapat observasi lebih
menit plasenta kotiledon lanjut
akhirnya lahir. Sudah - HPHT - Menjelaskan
dilakukan eksplorasi pada pasien dan
Desember
sisa plasenta dan keluarga tentang
2016 prognosis pasien
pemasangan balon
- UK 38-39
kateter untuk
menghentikan
perdarahan oleh bidan
puskesmas. juga sudah
dilakukan pemasangan
2 IV line dan diberikan
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
2 kolf RL dan piton 2
ampul.

RPD: tidak pernah

keguguran, pasien
hamil ini, HT (-),
DM (-), alergi obat (-
), asma (-),
Hiperemesis
gravidarum (+)
RPK: HT (-), DM (-
)
R.SOS: pekerjaan
ibu rumah tangga,
sehari-hari
mengantar anak ke
sekolah. merokok (-)
Riwayat
Menstruasi:
-Menarche: 13 th
-Lama haid: 7-10
hari
-Siklus: teratur 28
hari
-jumlahnya: normal,
ganti pembalut 3x
per hari
-Dismenore (+)
-HPHT:Desember
2016 (lupa
tanggalnya)
-TP: -
-UK 38-39 minggu
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
(USG)
R.Perkawinan:
-Perkawinan 1x
-Lama menikah 6th
R.Persalinan:
1. ♂ 5thn/ aterm/
spontan/ bidan/
2800g
2. ♀ lahir/aterm/
spontan/ bidan/
3400g/ 54cm/ AS:8
R.ANC:
Di puskesmas tiap
bulan
R.KB: Suntik 3
bulan, Suntik 1
bulan
Pmx Fisik :
KU: lemah
Kesadaran:
somnolen
BB: 60 kg
TB: 159 cm
TTV :
T: 90/60 mmHg
N: 102 x/m
RR: 32x/m
t.axila: 36,1°C
Status generalis :
K/L : a/i/c/d: +/-/-/+
Bibir kering pucat,
mata cowong
Thorax : takipnea,
normochest, simetris,
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
IC tak tampak/ tak
kuat angkat, sonor,
batas jantung dbn,
vesikuler, wh -/-, rh -/-
, S1 S2 tunggal,
murmur -, gallop -

Abdomen : Linea
alba (+), cembung,
strie (-), bekas
operasi (-), nyeri
tekan (+) umbilikus,
uterus kontraksi
setinggi 2 jari diatas
pusat, timpani, BU
(+) N
Ekstremitas : akral
dingin, oedem (-),
CRT < 2 detik

Status obstetrik:
Genitalia: tampak darh
mengalir, jahitan
episiotomy (+)
Pmx dalam: VT
didapatkan kotiledon
yang tertinggal