POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny.N Nama Suami : Tn.H

Usia : 26 tahun Usia : 27 tahun
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Longpala, Surabaya Tanggal Masuk : 27 Agustus 2017

Summary Of Database Clue and Cue Problem Initial Planning

List Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny.N, 26 th - Ny. N, 26 th - Ketuban G1 P0000 - USG -MRS - Keluhan - Menyampaikan
KU : Keluar cairan - Keluar cairan Pecah UK 28-30, - NST -Bedrest pasien bahwa ibu
dari jalan lahir pervaginam Dini TH, Letak - Inj. Ceftriaxon - TTV mengalami KPD
RPS : - HIS (+) - HIS (+) membujur, 3x1g iv - Perdarahan yaitu ketuban
Keluar cairan dari - Darah lender dengan Presentasi - Drip oxytocin 5U - Tanda- yang pecah
jalan lahir sejak 8 jam dalam 500cc RL tanda sebelum muncul
(+) UK 28-30 kepala,
sebelum masuk RS. 20tpm (advance) sepsis tanda inpartu.
- Hygiene mgg inpartu fase - Pimpin persalinan - DJJ tiap 30 - Pada kasus ini
Cairan berwarna genitalia - tanda- aktif + KPD
bening dan sedikit mnt usia kehamilan
kurang tanda ISK ec ISK - HIS tiap 30 masih sangat
berlendir. Cairan
keluar sedikit-sedikit, - G1 P0000 mnt premature,
merembes saat hendak - UK 28-30 mgg namun sudah
buang air kecil. Selain - DJJ (+) muncul tanda-
itu juga keluar darah - Pembukaan 4 tanda inpartu
dari jalan lahir sejak 5 cm, eff 50%, setelah ketuban
jam SMRS berwarna presentasi pecah sehingga
merah cerah dan tidak kepala, hodge I, bayi harus segera
bergumpal. Pasien selaput ketuban dilahirkan
juga mengeluh (-) - Disampaikan
kenceng-kenceng 1 - UL: tanda infeksi pada keluarga
jam setelah keluar (+) bahwa bayi yang
cairan. Kenceng- - USG : akan lahir bias
kenceng muncul tiap oligohidramnion saja mengalami
30 menit dan makin kondisi seperti
lama terasa makin berikut :
sering. Sekali BBLER, Bayi
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
kenceng-kenceng meninggal
selama sekitar 20-30 pascasalin,
detik. Tidak ada asfiksia, dan
riwayat trauma infeksi.
sebelumnya, tidak ada - Disampaikan
riwayat berhubungan komplikasi
dengan suami terhadap ibu dan
sebelumnya. Nyeri bayi jika tidak
saat berkemih (-) segera dilakukan
terminasi, yaitu :
RPD: tidak pernah IUFD, infeksi
keguguran, pasien pada ibu
hamil ini, HT (-),
DM (-), alergi obat (-
), asma (-)
RPK: HT (-), DM (-
)
R.SOS: Ibu sering
BAK dan jarang
mengganti celana
dalam
Riwayat
Menstruasi:
-Menarche: 14 th
-Lama haid: ±7 hari
-Siklus: teratur 28
hari
-jumlahnya: normal,
ganti pembalut 3x
per hari
-Dismenore (+)
-HPHT:08-02-2017
-TP: 15-11-2017
-UK 28-30 minggu
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
R.Perkawinan:
-Perkawinan 1x
-Lama menikah 1th
R.Persalinan:
1. Hamil ini
R.ANC:
1x di dokter
kandungan
R.KB: -
Pmx Fisik :
KU: baik
Kesadaran: compos
mentis
BB: 60 kg
TB: 159 cm
TTV :
T: 120/80 mmHg
N: 88 x/m
RR: 20x/m
t.axila: 36,7°C
Status generalis :
K/L : a/i/c/d: -/-/-/-
Thorax : normochest,
simetris, IC tak
tampak/ tak kuat
angkat, sonor, batas
jantung dbn, vesikuler,
wh -/-, rh -/-, S1 S2
tunggal, murmur -,
gallop -

Abdomen : Linea
alba (+), cembung,
strie (-), bekas
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
operasi (-),
nyeritekan (-),
timpani, BU (+) N
Ekstremitas : merah,
hangat, kering,
oedem (-), CRT < 2
detik
Genitalia: dbn
Status obstetrik:
Pmx luar
Leopold I: bokong,
TFU 18 cm
Leopold II: puki, DJJ
140 x/mnt
Leopold III: kepala
belum masuk PAP
Leopold IV: -

Pmx dalam
Pembukaan 4 cm, eff
50%, presentasi
kepala, hodge I,
denominator (-),
molase (-), selaput
ketuban (-)

Pmx Laboratorium:
DL:
Hb : 11,2 (N)
Leu : 18.150 (↑↑)
Tromb : 265.000 (N)
HCT : 32,6% (N)

UL:
Glukosa : +4 (↑↑)
Sedimen eri : 10-15
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
(↑↑)
Leuko : 2-4 (↑)
Epitel : 2-4 (↑)
Bact (+)

USG :
Oligohidramnion