16 Mei 2022

d r . Yu l i a N u g r a h a n i t y a

MORNING REPORT
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MT
Usia : 53 tahun
Alamat : Dsn Panggung RT 55/4 Kidal, Tumpang, Malang
No. RM : 353270
Tanggal MRS : 2 Juni 2022
 SUBJECTIVE
Pasien mengeluh sesak sejak pagi hari. Pasien tidak bisa makan karena tidak bisa
membuka mulut 3 hari ini. Sebelumnya sempat beberapa kali kejang di tangan terutama
jika terkena sinar lampu dan cenderung berkeringat. Demam (-) Riwayat kejang
sebelumnya (-) Riwayat tertusuk benda berkarat disangkal, gigi berlubang disangkal.
Pagi hari sebelum ke IGD sempat homecare di rumah habis 1,5 fl infus.

RPD: DM (-) HT (-)

PHYSICAL EXAMINATION
Keadaan umum GCS 456, gelisah
lemah

BP = 154/91 mmHg HR = 132 bpm RR =30 tpm Tax : 36,3°C SpO2: 84% room
air
Head Pale conjunctiva - /- Trismus (+) gargling (+) disfagia (+)
Icterus Sclera - /-

Neck JVP R + 0 cmH2O 30 degree, lymphnode enlargement –

Chest Heart: Ictus invisible and palpable at ICS V MCL Sinistra

LHM ~ ictus,
RHM ~ SL D
S1, S2 single, murmur - gallop -

Lung: Symetric, Rh ++ Wh - - V V
++ -- V V
++ -- V V
Abdomen soufle, bowel sound (+) normal, traube space tympany, shifting dullness (-),
liver span 8 cm

Extremities oedema -/- warm acral, CRT <2 detik

-/-
HASIL LABORATORIUM
THORAX
 ASSESMENT

Tetanus Generalisata
Terapi awal di IGD:
•O2 NRBM 10 lpm
•Suction berkala
•Inf NS 20 tpm
•Inj diazepam 10 mg
•NGT
•DC
•Penempatan pasien pada ruang isolasi
yang gelap dan tenang
 KONSUL DPJP
- Rujuk RSSA

- Inj Metronidazole 4x500 mg IV

- Drip Diazepam 5 mg/jam setelah bolus diazepam 10 mg IV

Cue & Clue
MT, 53 th Tetanus
Ax: Generalisata
Sesak sejak pagi. Tidak bisa
makan karena tidak bisa
membuka mulut 3 hari.
Sempat kejang di tangan
terutama jika terkena sinar
lampu. Berkeringat (+)
PF:
KU gelisah
TD 154/91 rr 30 x/m
N 132x/m Spo2 84 room air
Trismus (+) gargling (+)
disfagia (+)
Problem List Initial Diagnosis PDx PTx PMo
BGA - O2 NRBM 10 lpm Airway, VS
- Suction berkala
- Inf NS 20 tpm
- Inj Diazepam 10 mg
- Drip diazepam 5
mg/jam
- Inj Metronidazole
4x500 mg
- NGT
- DC
- Bed rest
- Penempatan pasien
pada ruang isolasi yang
gelap dan tenang
- HITG 3,000-6,000 iu pd
hr pertama, diteruskan
dg dosis 3,000 iu/hr
TERIMA KASIH