NO Tanggal Identitas Subjective Objective Assesment Planning

1. 31/12/2019 Nn. L, 24 th, 45 Pasien mengeluh KU = komposmentis Obs. Febris dan vomitus hari 1. O2 3 lpm
kg, 165 cm demam sejak 5 TD = 100/70 mmHg ke-5 dg PJB sianotik 2. Infus RL 20 tpm
hari SMRS. Demam HR = 114 x/m 3. Infus PCT 1 gr extra
naik turun, RR = 16 x/m 4. Inj. Ondansentron 4 mg/12
semakin malam S = 38.9OC jam
semakin menggigil. SpO2 = 90% 5. Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Batuk (-) pilek (-). Mata = konjungtiva 6. PCT tab 500 mg/8 jam
Muntah selama 5 anemis (+/+), sklera 7. Cek Lab DR rutin dan widal
hari, sehari kurang ikterik (-/-) 8. Rawat Sp.PD
lebih 4 kali, tiap Leher = KGB membesar
makan minum (-), tonsil T2-T2 hiperemis
muntah, mual (+). (-)
Mimisan (-) gusi Thorak = simetris
berdarah (-). BAB Cor = BJ I,II ireguler,
BAK tidak ada bising jantung pansistolik
keluhan. di seluruh katup jantung
RPD = PJB sejak Pulmo = SDV (+/+), Whz
kecil, badan (-/-) RBK (-/-)
membiru saat Abdomen = BU (+)
kelelahan. timpani, supel NT (+)
epigastrium, lumbar
sinistra, hypocondriaca
sinistra
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(+), akral dingin (+)
2. 31/12/2019 Nn. H, 20 th, 155 Pasien mengeluh KU = komposmentis Thyfoid fever 1. Pasien APS rawat jalan
cm, 50 kg demam sejak 7 TD = 120/80 mmHg 2. Ciprofloxacin tab 500 mg/12
hari SMRS, demam HR = 98 x/m jam
terus menerus, RR = 20 x/m 3. PCT tab 500 mg/8 jam
mual (-) muntah (-) S = 37.9OC 4. Ondansentron tab 4 mg/8 jam
batuk (-) pilek (-), SpO2 = 97% ac 30 mnt prn mual
 mimisan (-) gusi Mata = konjungtiva
berdarah (-), BAB anemis (-/-), sklera ikterik
tidak bisa sejak 3 (-/-)
hari SMRS, BAK Leher = KGB membesar
dbn (-), tonsil T2-T2 hiperemis
(-)
Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler,
bising jantung (-)
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) RBK (-/-)
Abdomen = BU (+)
timpani, supel NT (+)
epigastrium
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), akral dingin (-)
Lab widal OH (+) 1/320
3. 31/12/2019 Tn. IG, 45 th, 170 Pasien datang KU = komposmentis 1. Vulnus apertum 1. Rawat luka
cm, 75 cm dengan kaki kanan TD = 170/110 mmHg plantar pedis dextra 2. Inj. ATS 1500 IU  skin test
terkena paku HR = 88 x/m 2. HT st II 3. Cefadroxil cap 500 mg/12 jam
berkarat saat RR = 20 x/m 4. Asam mefenamat tab 500
beres-beres. Paku S = 36.8OC mg/8 jam
menembus telapak SpO2 = 90% 5. Candesartan 16 mg/24 jam
kaki lalu langsung Mata = konjungtiva 6. Amlodipin tab 10 mg/24 jam
diangkat kembali. anemis (-/-), sklera ikterik
Nyeri di bekas (-/-)
luka(+), mati rasa Leher = KGB membesar
(-), nyeri menjalar (-), tonsil T2-T2 hiperemis
keatas (-) (-)
Riw. Alergi (-) Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) RBK (-/-)
 Abdomen = BU (+)
timpani, supel NT (-)
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), akral dingin (-)
Status lokalis = plantar
pedis dextra tampak luka
ukuran 0.5x0.5x0.8 cm,
kedalaman otot,
perdarahan aktif (-), luka
tampak kotor.
4. 1/1/2020 Ny. Z, 54 th, 160 Nyeri perut kiri KU = komposmentis Colic abdomen ec 1. Ketofren supp 2 extra
cm, 70 kg bawah sampai TD = 130/100 mmHg Nefrolithiasis dd 2. Analsik tab 3x1
punggung sejak 3 HR = 78 x/m Uretrolithiasis sinistra 3. Omeprazole 20 mg 2x1
hari SMRS, RR = 218 x/m 4. Edukasi kontrol ke Sp.B/Sp.U
memberat tadi 3 S = 36.9OC
jam SMRS. Sering SpO2 = 98%
menahan kencing, Mata = konjungtiva
minum air putih anemis (-/-), sklera ikterik
sehari kurang lebih (-/-)
1 L. Demam (-), Leher = KGB membesar
nyeri BAK (-), BAK (-), tonsil T2-T2 hiperemis
panas (-). BAB (-)
tidak ada keluhan Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) RBK (-/-)
Abdomen = BU (+)
timpani, supel NT (+)
regio lumbaris sinistra,
nyeri ketok
costovertebra (-/+)
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), akral dingin (-)
5. 1/1/2020 An. A, 3 th, 20 Demam sudah 3 KU = komposmentis Obs febris H-3, Hiperpireksia 1. PCT supp 240 mg extra
kg, 70 cm hari, terus HR = 118 x/m ec susp DHF dd thyfoid fever 2. Cek lab DR rutin dan widal
menerus demam, RR = 24 x/m 3. Infus Asering 12 tpm
mual (-) muntah (-) S = 41.3OC 4. Inj. Ondansentron 4 mg ¼
batuk (-), pilek (-), SpO2 = 95% amp/12 jam prn mual muntah
diare (-). Mimisan Mata = konjungtiva 5. PCT syr 250 mg 4x Cth I
(-), gusi berdarah anemis (-/-), sklera ikterik
(-), makan minum (-/-), mata cowong (-/-)
masih mau tapi Leher = Tonsil T2-T2
sedikit. Alergi (-) hiperemis (-)
Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler,
intensitas meningkat
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) RBK (-/-)
Abdomen = BU (+)
timpani, supel, turgor
kulit kembali cepat,
hepatomegali(-)
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), akral dingin (-), ADP
+/+
6. 1/1/2020 Tn. S, 67 th, 155 Tidak bisa kencing KU = komposmentis Retensi urin ec uretrolithiasis 1. Pasang DC  gagal karena
cm, 45 cm dari 6 jam SMRS, TD = 140/90 mmHg ada halangan  darah (+)
perut bawah nyeri HR = 98 x/m 2. Katrofen supp 2 extra
sampai penis. RR = 20 x/m 3. Edukasi unt minum air putih
Awalnya bisa S = 36.5OC banyak  bisa BAK tapi
kencing tapi sakit SpO2 = 96% hematuri (+)
dan sedikit. BAK VAS = 7 4. Edukasi ke dr.Sp.U
mengedan (-), Mata = konjungtiva 5. Batugin suspensi 1xCth 1
perlu ganti posisi anemis (-/-), sklera ikterik
saat BAK (-), BAK (-/-)
panas (-), BAK Leher = KGB membesar
 menetes di akhir (-), tonsil T2-T2 hiperemis
(-), BAK tidak (-)
lampias (+) Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) RBK (-/-)
Abdomen = BU (+)
timpani, pekak di
suprapubik, supel,
distended (-) bulging (+)
NT (+) suprapubik, nyeri
ketok costovertebra (-/-)
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), akral dingin (-)
7. 1/1/2020 Tn. W, 66 th, 160 Demam 2 hari, KU = komposmentis 1. Susp PPOK eksarsebasi 1. Nebu ventolin 1 resp +
cm, 55 kg batuk sudah 1 TD = 150/100 mmHg akut dd Pneumonia dd flexotide 1 resp/8 jam
minggu lebih, HR = 108 x/m Bronchitis 2. Infus RL 20 tpm
dahak coklat, pilek RR = 28 x/m 2. Hipertensi st I 3. Infus PCT 1 gr extra
(-), sesak (+), nyeri S = 38.8OC 4. Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
dada (-), mual (-) SpO2 = 91% 5. NAC 200 mg/8 jam
muntah (-),kepala Mata = konjungtiva 6. MP 16 mg/8 jam
pusing (+). Sesak anemis (-/-), sklera ikterik 7. Amlodipin 10 mg/24 jam
unt aktivitas (+) (-/-)
terkadang, sesak Leher = KGB membesar
saat tidur (-). Riw (-), tonsil T2-T2 hiperemis
alergi (-) merokok (-)
(+) keluhan serupa Thorak = simetris, barrel
(-) chest
Cor = BJ I,II reguler,
intensitas meningkat
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(+/+) RBK (+/+) minimal.
Abdomen = BU (+)
 timpani, supel NT (-)
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), akral dingin (-)
clubbing finger (-)
8. 5/1/2020 An. L, 2 bln, 9.6 Muntah – muntah KU = somnolen, lemah Obs vomitus dg dehidrasi 1. Infus Asering loading 50 cc 
kg, 59 cm sudah 5 kali lebih, HR = 176 x/m ringan sedang 10 tpm
tiap minum ASI RR = 28 x/m 2. Inj. Ondansentron 4 mg 1/3
muntah, batuk (-) S = 36.8OC amp/12 jam
demam (-) pilek (-). SpO2 = 90% 3. Inj. Ranitidin 50 mg 1/3
Menetek masih UUK = sedikit cekung amp/12 jam
mau sedikit malas, Mata = konjungtiva 4. L-bio 1x ½ sachet
sudah agak lemas, anemis (-/-), sklera ikterik 5. Zinc syr 10 mg/24 jam
BAB diare (-), BAK (-/-), mata cowong (-)
bisa sedikit. Alergi Leher = KGB membesar
(-) (-),
Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) RBK (-/-)
Abdomen = BU (+)
timpani, supel, turgor
kulit kembali cepat
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), akral dingin (+), ADP
-/-
9. 6/1/2020 Ny. S, 63 th, 86 Gatal dan merah KU = komposmentis Insect bite 1. Inj. Diphenhidramin 1 amp
kg, 165 cm diseluruh tubuh TD = 130/80 mmHg 2. Inj. Dexa 1 amp
tiba – tiba saat HR = 88 x/m 3. Prednison tab 5 mg 3x1
tidur malam, tidak RR = 20 x/m 4. Cetirizin tab 10 mg 1x1
tau tergigit apa. S = 36.8OC
Muka sempat SpO2 = 95%
bengkak dan Wajah = angioedem
merah tapi saat ke minimal, eritem
 UGD sudah gak Mata = konjungtiva
kempes anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-)
Leher = KGB membesar
(-), tonsil T2-T2 hiperemis
(-)
Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler,
intensitas normal
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) RBK (-/-)
Abdomen = BU (+)
timpani, supel NT (-)
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), akral dingin (-)
UKK = regio generalisata
urtika dengan dasar
eritem dengan
angioedem minimal
10. 11/1/2020 Ny. SW, 41 th, Pasien merupakan KU = komposmentis G5PP4A0 Hamil UK 38+6 mg 1. Infus RL 20 tpm
168 cm, 90 kg rujukan bidan TD = 140/90 mmHg dg PEB 2. Inj. MgSO4 4 gr dalam 100 ml
dengan tensi tinggi HR = 114 x/m diberikan 20 mnt.
dan protein urin RR = 20 x/m Maintenance 2 gr/jam dlm
+1. Kenceng – S = 36.5OC 100 ml.
kenceng (-), lendir SpO2 = 96% 3. Nifedipin 10 mg 1x1
darah (-) Mata = konjungtiva 4. Cek DR rutin, protein urin (+2),
HPMT 14 April anemis (-/-), sklera ikterik HbsAg, Goldar
2019 (-/-) 5. Observasi 10
HPL 19 Januari Leher = KGB membesar
2020 (-), tonsil T2-T2 hiperemis
(-)
Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler
 Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) RBK (-/-)
Abdomen = TFU 32 cm,
puka, prekep, sudah
masuk panggul, DJJ 144
x/m
Genital = Bukaan 0 cm,
STLD (+) Kulit ketuban
(+), Hodge 1
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), akral dingin (-)
11 11/1/2020 Ny. A 35 th, 175 Pasien datang KU = komposmentis G4P2A1 UK 37+2 mg kala 1 1. Infus RL 20 tpm
cm, 79 kg dengan keluhan TD = 110/70 mmHg fase aktif 2. Cek Dr rutin, HbsAg, Goldar.
kenceng – kenceng HR = 108 x/m 3. Observasi tanda kelahiran
sejak 4 jam SMRS, RR = 20 x/m
keluar lendir S = 36.8OC
darah, rembes SpO2 = 96%
sejak 4 jam SMRS. Mata = konjungtiva
HPMT 1/4/2019 anemis (-/-), sklera ikterik
HPL 12/1/2020 (-/-)
Leher = KGB membesar
(-), tonsil T2-T2 hiperemis
(-)
Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) RBK (-/-)
Abdomen = TFU 33 cm,
puka, prekep, sudah
masuk panggul, DJJ 140
x/m
Genital = Bukaan 3-4 cm,
STLD (-) Kulit ketuban (+),
 Hodge 2
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), akral dingin (-)
12 11/1/202 An. L, 2 th, 65 Muntah hari ini 8 KU = composmentis, Observasi vomitus dengan 1. Infus Asering loading 50cc 
cm, 17 kg kali, di RS muntah lemah dehidrasi sedang 12 tpm
1 kali, sekali HR = 134 x/m 2. Injeksi ondansentron ½
muntah 1 sampai RR = 22 x/m amp/12 jam
setegah gelas S = 36.7OC 3. Injeksi Ranitidin ½ amp/12 jam
belimbing, lemes, SpO2 = 94% 4. Zinc zyr 20 mg/24 jam
tidak mau makan Mata = konjungtiva 5. L-bio 1x 1 sachet
minum, demam (-), anemis (-/-), sklera ikterik
batuk (-) pilek (-) (-/-), mata cowong (+/+)
tidak habis ganti Leher = KGB membesar
susu, tidak makan (-), tonsil T2-T2 hiperemis
sembarangan. (-) faring hiperemis (-)
Diare (-) BAB bisa, Thorak = simetris
BAK bisa sedikit. Cor = BJ I,II reguler
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) RBK (-/-)
Abdomen = BU (+)
timpani, supel, turgor
kulit kembali cepat
Ekst = CRT >2 dtk, anemis
(-), akral dingin (+), ADP
-/- teraba lemah
13 11/1/2020 Ny.DK, 35 th, Nyeri bekas jahitan KU = composmentis, Infeksi lokal post SC 1. Infus RL 20 tpm
155 cm, 70 kg SC, keluar nanah sakit sedang 2. Inj. Cefazolin 1 gr/12 jam
sejak 2 jam SMRS TD = 110/70 mmHg 3. Infus PCT 1 gr/12 jam
secara tiba – tiba. HR = 88 x/m 4. Medikasi luka
SC dilakukan 10 RR = 18x/m 5. Konsul Sp.OG
hari SMRS, sudah S = 38.6OC
kontrol 2 kali. SpO2 = 95%
Demam (+), Nyeri Mata = konjungtiva
 dan keras di perut anemis (-/-), sklera ikterik
sekitar sayatan SC, (-/-),
keluar nanah Leher = KGB membesar
bewarna putih (-)
kecoklatan, Thorak = simetris
berbau, nanah Cor = BJ I,II reguler
tidak henti-henti Pulmo = SDV (+/+), Whz
keluar. (-/-) RBK (-/-)
Post SC sudah Abdomen = di sekitar
minum antibiotik, sayatan SC tampak odem
sudah menjaga (+) hiperemis (+) keras
kebersihan jahitan. (+) nyeri tekan (+) di
Riw DM (-) tengah sayatan tampak
lubang ukuran diameter
0.5 cm dg pus bercampur
darah aktif (+), bau (+).
Setiap diangkat lipatan
abdomen, pus semakin
banyak.
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-).
14 13/1/2020 Ny. FF, 36 th, Kenceng – kenceng KU = komposmentis G3P2A0 hamil 41 mg inpartu 1. Infus RL 20 tpm
178 cm, 89 kg sejak jam 22.00 (1 TD = 120/80 mmHg 2. Pimpin persalinan kala 2 dan
jam) teratur sering, HR = 108 x/m kala 3
rembes sejak 1 jam RR = 20 x/m 3. Inj. Oksitosin 10 IU IM 1/3
SMRS, lendir darah S = 36.7OC lateral femur sinistra
(+), sudah ingin SpO2 = 96%
mengejan. HPL Mata = konjungtiva
2/1/2020 anemis (-/-), sklera ikterik
HPMT lupa (-/-)
Leher = KGB membesar
(-), tonsil T2-T2 hiperemis
(-)
 Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) RBK (-/-)
Abdomen = TFU 32 cm,
puka, prekep, sudah
masuk panggul, DJJ 136
x/m
Genital = Bukaan lengkap
cm, STLD (+) Kulit
ketuban (-), Hodge 4
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), akral dingin (-)
Telah lahir bayi
perempuan, spontan dari
ibu G3P2A0 hamil 41
mgg, BBL 3500 gr, AS 9-9-
10, LK 35 cm, LD 36 cm,
PB 54 cm.
15 13/1/2020 By. Ny. EP Telah lahir By. Ny. Telah lahir By. Ny. EP, Asfiksia Sedang pada neonatus 1. Resusitasi neonatus
EP UK 32 minggu, BBL 1500 gr, LK 27 cm, LD prematur BBLSR, risiko infeksi 2. Inj. Vit K
hamil prematur. 24 cm, PB 39 cm, AS 4-5- 3. O2 1 lpm
Lemas, sempat 6,GDS 68 mg/dl, ketuban 4. Infus D5+ KCL+Ca gluconas
membiru tidak hijau, UK 32 jalan 4 cc/jam
ekstremitasnya, minggu. 5. Inj. Picin 50 mg/8 jam
tonus lemah, 6. Inj. Amikasin 10 mg/12 jam
menangis (-) 7. Inj. Aminofilin 5 mg/12 jam
8. Pasang NGT (dialirkan)
9. Infus Umbilikal
10. Tunda diet
11. Inkubator suhu 370C
16 15/1/2020 Tn. G, 50 th, 175 Kepala belakang KU = komposmentis Hipertensi urgensi 1. Captopril 25 mg extra
cm, 85 kg berat sejak pagi TD = 210/110 mmHg 2. Candesartan 16 mg/24 jam
 hari, berputar (-) HR = 98 x/m 3. Amlodipin 10 mg/24 jam
cekot-cekot (-), RR = 18 x/m 4. Ondansentron 4 mg/12 jam
mual (+), muntah S = 36.8OC 5. Antalgin 500 mg/8 jam
(-), sulit tidur. SpO2 = 95% 6. Rawat jalan
Riw HT (+) tidak Mata = konjungtiva
terkontrol obat. anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-)
Leher = KGB membesar
(-), JVP dbn
Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler,
intensitas normal
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) RBK (-/-)
Abdomen = BU (+)
timpani, supel NT (-)
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), akral dingin (-)

17 15/1/2020 An. A, 4 th, 12 Demam 4 hari naik KU = composmentis, Obs. Vomitus dan febris H4 dg 1. Infus Asering loading 100 cc 
kg, 98 cm turun, muntah lemah dehidrasi ringan sedang susp 12 tpm
setiap hari 3 kali, HR = 114 x/m thyfoid dd DHF 2. Inj. Ranitidin ¼ amp/ 12 jam
tiap makan RR = 20 x/m 3. Inj. Ondansentron ¼ amp/12
muntah, minum S = 39.7OC jam
masih mau sedikit. SpO2 = 96% 4. PCT Suppositoria 160 mg extra
Batuk (-) pilek (-), Mata = konjungtiva 5. PCT syr 4 x Cth 1
mimisan (-) gusi anemis (-/-), sklera ikterik 6. Cek Dr rutin dan widal
berdarah (-). BAB (-/-), mata cowong (-/-)
BAK dbn. Riw Leher = KGB membesar
alergi (-) Riw asma (-), tonsil T2-T2 hiperemis
(-) (-) faring hiperemis (-)
Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler
 Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) RBK (-/-)
Abdomen = BU (+)
timpani, supel, turgor
kulit kembali cepat
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin
(+), ADP -/- teraba lemah
18 15/1/2020 Ny. S, 25 th, 156 Keluar flek – flek KU = komposmentis Abortus iminens 1. Infus RL 20 tpm
cm, 50 kg sejak kemarin, TD = 110/70 mmHg 2. Bedrest total
jaringan mrongkol HR = 78 x/m 3. Pro USG
(-), perut bawah RR = 18 x/m
nyeri. Haid terakhir S = 37.0OC
November akhir. SpO2 = 98%
Sudah punya anak Mata = konjungtiva
1 laki – laki usia 3 anemis (-/-), sklera ikterik
th. (-/-)
Leher = KGB membesar
(-).
Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler
Pulmo = SDV (+/+).
Abdomen = BU (+),
timpani, supel, NT (+)
iliaca dextra sinistra dan
suprapubik.
Genital = Bukaan 0 cm,
STLD (+) jaringan (-)
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), akral dingin (-)
19 15/1/2020 By. I,perempuan, BAB cair lebih dari KU = composmentis, GEA dehidrasi sedang 1. Infus Asering loading 50 cc 
3 bulan, 5 kg, 43 10 kali per hari, lemah 10 tpm
cm sudah 3 hari, tiap HR = 164 x/m 2. L-bio 1x ½ sachet
 BAB kurang lebih 1 RR = 24 x/m 3. Zinc syr 10 mg/24 jam
sdm, kuning (+) S = 37.7OC 4. PCT drop prn demam 0.8 cc
bau (+) lendir (-) SpO2 = 96%
darah (-), muntah UUK = teraba cekung
(-). Minum ASI Mata = konjungtiva
tidak adekuat, anemis (-/-), sklera ikterik
lemas. Demam (-), (-/-), mata cowong (+/+)
batuk (-), pilek (-). Leher = KGB membesar
Riwayat lahir (-).
spontan, cukup Thorak = simetris
bulan. Cor = BJ I,II reguler
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) RBK (-/-)
Abdomen = BU (+)
meningkat, timpani,
supel, turgor kulit
kembali cepat
Ekst = CRT = 2 dtk,
anemis (-), akral dingin
(+), ADP -/- teraba lemah
20 15/1/2020 An. F, 7 th, 19 kg, Sesak tiba – tiba, KU = composmentis, Asma serangan sedang 1. Nebulizer combivent 1 resp +
100 cm awalnya batuk – tampak sesak flexotide 1 resp
batuk lalu sesak. HR = 114 x/m 2. Asvek tab 3, Salbutamol 2 mg
Batuk kering, pilek RR = 26 x/m tab 2, prednison 5 mg tab 3 
(-) demam (-) mual S = 36.8OC pulv x pulv 1
(-) muntah (-). Riw SpO2 = 94%
asma (+) tidak Mata = konjungtiva
minum obat, riw anemis (-/-), sklera ikterik
alergi dingin (+) (-/-),
Leher = KGB membesar
(-).
Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler
 Pulmo = SDV (+/+), Whz
(+/+).
Abdomen = BU (+)
timpani supel.
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin (-)
21 15/1/2020 Ny. S, 33 th, 165 Rujukan KU = komposmentis G2P1A0 hamil uk 39+3 mg kala 1. Infus RL 20 tpm
cm, 78 kg Puskesmas dengan TD = 140/90 mmHg 1 fase aktif dg Hipertensi 2. Cek DR rutin, HbsAg, goldar,
G2P1A0 hamil uk HR = 118 x/m gestasional protein urin
39+3 mg kala 1 RR = 20 x/m
fase aktif dg S = 36.7OC
Hipertensi SpO2 = 96%
gestasional. Mata = konjungtiva
Kenceng – kenceng anemis (-/-), sklera ikterik
sejak 6 jam SMRS (-/-)
teratur sering, Leher = KGB membesar
rembes (-), lendir (-), tonsil T2-T2 hiperemis
darah (-). Sudah di (-)
cek protein urin di Thorak = simetris
PKM hasil negatif. Cor = BJ I,II reguler
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) RBK (-/-)
Abdomen = TFU 33 cm,
puki, prekep, sudah
masuk panggul, DJJ 140
x/m
Genital = Bukaan 4 cm,
STLD (+) Kulit ketuban
(+), Hodge 2
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), akral dingin (-)
22 17/1/2020 Nn. S, 21 th, 159 Ulu hati nyeri, KU = komposmentis GER 1. Omeprazole 20 mg 3x1
cm, 55 kg dada panas, sejak TD = 110/70 mmHg 2. Sucralfat tab 3x1 ac 30 mnt
 kemarin, hari ini HR = 88 x/m 3. Ondansentron tab 4 mg 3x1
muntah 3 kali isi RR = 18 x/m 4. Rawat jalan
cairan kuning. S = 36.7OC
Lidah terasa pahit SpO2 = 96%
dan sepet. Mata = konjungtiva
Makan minum anemis (-/-), sklera ikterik
masih mau tapi (-/-)
mual. Leher = KGB membesar
Keluhan lain (-) (-), tonsil T2-T2 hiperemis
(-)
Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) RBK (-/-)
Abdomen = BU (+)
normal, timpani, supel,
NT regio epigastrium dan
hipokondriaca dextra.
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), akral dingin (-)
23 17/1/2020 Ny. P, 37 th, 160 Nyeri dada sudah 4 KU = komposmentis 1. Hipertensi Emergensi 1. Infus RL 20 tpm
cm, 78 kg hari, nyeri seperti TD = 220/110 mmHg 2. IHD 2. Candesartan 16 mg/24 jam
panas dan ditindih. HR = 90 x/m 3. Amlodipin 10 mg/24 jam
Nyeri tidak RR = 20 x/m 4. ISDN 5 mg subling extra 1
menjalar. Sesak (-) S = 36.9OC 5. Clopidogrel extra 4 tab  75
berdebar (-). Sudah SpO2 = 96% mg/24 jam
diperiksakan ke Mata = konjungtiva 6. Aspilet extra 2 tab  80
klinik disarankan anemis (-/-), sklera ikterik mg/24 jam
rekam jantung. (-/-) 7. Observasi tensi per 2 jam
Keluhan lain Leher = KGB membesar 8. EKG ulang pagi hari
pusing terutama di (-), JVP dbn
leher belakang. Thorak = simetris
Riw HT (+) minum Cor = BJ I,II reguler,
 amlodipin 5 mg, intensitas normal, bising
DM (-), jantung (-) (-), membesar (-)
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) RBK (-/-)
Abdomen = BU (+)
normal, timpani, supel,
nyeri tekan (-)
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), akral dingin (-)
EKG = IHD
24 18/1/2020 Ny. S, 77 th, 149 Jatuh tiba-tiba di KU = E3V5M6 dg 1. Cidera Kepala Ringan 1. Head up 30o
cm, 45 kg rumah 1 jam hemiparese dextra 2. Observasi hemiparese 2. O2 nasal canul 3 lpm
SMRS, seluruh TD = 170/100 mmHg dextra susp SNH dd SH 3. Infus RL 20 tpm
badan lemas HR = 88 x/m 3. Susp sepsis 4. Hecting dan wound toilet
terutama sebelah RR = 18 x/m 5. Inj. Piracetam 1 gr/12 jam
kanan tidak bisa S = 38.9OC 6. Inj. Citicolin 500 mg/12 jam
digerakkan. Saat SpO2 = 92% 7. Inj. Mecobalamin 500 mcg/12
jatuh kepala kanan Kepala = tampak di regio jam
terbentur supraorbita dextra 8. Inj. Ondansentron 4 mg/12
pinggiran lemari hematom (+), konsistensi jam
sehingga benjol. padat, ukuran diameter 5 9. Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Pasien sempat cm, VL (+) 0.5x2x0.5 cm, 10. Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
tidak sadarkan diri, perdarahan (+) minimal, 11. Pasang NGT
muntah (-) parese N. VII dextra 12. PCT tab 500 mg/8 jam
pandangan kabur Mata = konjungtiva 13. Konsul Sp.S
(-) amnesia (-). anemis (-/-), sklera ikterik 14. Cek tensi per 2 jam,
Masih bisa bicara (-/-) 15. Cek Dr rutin, ur,cr, alb,
tapi sedikit pelo. Leher = KGB membesar elektrolit
Riw HT (+) tidak (-), JVP dbn 16. Saran CT Scan kepala tanpa
terkontrol obat, Thorak = simetris kontras
DM (-), kolestrol Cor = BJ I,II reguler,
tidak tau, jantung intensitas turun, bising
(-), stroke (-). Saat (-), membesar (+)
 di RS sempat caudolateral
muntah 1 kali, Pulmo = SDV (+/+), RBK
ngompol (+) (-/-)
Abdomen = BU (+) turun,
timpani, supel, nyeri
tekan (+) epigastrium
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), akral dingin (-)
Reflek fisiologis =
Biceps +3/+2, triceps
+3/+2
Patella +3/+2, achiles
+3/+2
Reflek patologis =
Hofman trofner +/-
Babinski +/- chadock -/-
Kekuatan motorik
superior :
3/3/3//5/5/5
Inferior 3/3/3//5/5/5
GDS 161
25 18/1/2020 Ny. S, 32 th, 168 G3P2A0 hamil 41 KU = komposmentis 07.15 G3P2A0 hamil 41 1. Infus RL 20 tpm
cm,80 kg minggu datang TD = 130/90 mmHg minggu kala I fase aktif  2. Observasi 10
dengan kenceng- HR = 110 x/m 12.15 G3P2A0 hamil 41 3. Pimpin persalinan kala 2dan kala 3
kenceng, keluar RR = 20 x/m minggu inpartu 4. Injeksi oksitosin 10 IU IM
lendir darah 12 S = 36.7OC
jam SMRS, SpO2 = 98%
kenceng- kenceng Mata = konjungtiva
teratur. Rembes anemis (-/-), sklera ikterik
(+). (-/-)
HPMT 5/4/2019 Leher = KGB membesar
HPL 12/1/2020 (-), tonsil T2-T2 hiperemis
Anak 1. 9 th, (-)
 spontan, 3200 Thorak = simetris
Anak 2. 19 bln, Cor = BJ I,II reguler
spontan, 2800 Pulmo = SDV (+/+), Whz
Anak 3. Hamil ini (-/-) RBK (-/-)
Abdomen = TFU 34 cm,
puki, prekep, sudah
masuk panggul, DJJ 148
x/m
Genital = Bukaan 7 cm,
STLD (+) Kulit ketuban
(+), Hodge 2, lakmus (-)
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), akral dingin (-)
Telah lahir bayi
perempuan BBL 3.400 gr,
AS 8-9-10, LK 33 cm, LD
34 cm, PB 51 cm. Inj. Vit
K (+)
26 21/1/2020 Tn. S, 68 th, 150 Alloanamnesis = KU = E3V4M6 1. Pneumonia dd TB Paru 1. Head up 30o
cm, 45 kg Pasien merupakan TD = 130/90 mmHg 2. Gangguan jiwa 2. Infus RL 20 tpm
kiriman dinsos, HR = 78 x/m 3. O2 nasal canul 3 lpm
gelandangan RR = 24 x/m 4. Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
dengan batuk lama S = 38.6OC 5. Inj. Ondansentron 4 mg/12
lebih dari 2 bulan, SpO2 = 90% jam
dahak (+), pilek (-), Mata = konjungtiva 6. Infus PCT 1 gr extra
badan panas (+). anemis (-/-), sklera ikterik 7. Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Riw HT, DM, (-/-) 8. PCT tab 500 mg/8 jam
jantung, Leher = KGB membesar 9. NAC cap 200 mg/8 jam
pengobatan TB (-), JVP dbn 10. Masker – rawat diisolasi
tidak diketahui Thorak = simetris, barrel
chest
Cor = BJ I,II reguler,
intensitas normal, bising
 (-), membesar (-)
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) RBK (+/+) terutama
di apek dan linea
parasternal dextra
sinistra
Abdomen = BU (+)
normal, timpani, supel,
nyeri tekan (-)
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), akral dingin (-)
Ro thorak AP = susp. TBC
dd pneumonia
27 21/1/2020 Ny. PL, 53 th, 85 Sesak nafas sejak 3 KU = komposmentis, 1. Serangan asma 1. Head up 45o
kg, 165 cm hari SMRS tampak sangat sesak derajat sedang 2. Infus RL 10 tpm
memberat 1 jam TD = 160/100 mmHg 2. CHF Nyha 3 3. Inj. Furosemid 2 amp extra 
SMRS. Sesak HR = 118 x/m 1 amp/24 jam
disertai batuk, RR = 32 x/m 4. Nebulizer combivent +
dahak (-), saat S = 37.0OC flexotide/extra  ventolin/8
sesak hanya bisa SpO2 = 91% jam
bicara kata per Mata = konjungtiva 5. NAC cap 200 mg/8 jam
kata dan enak jika anemis (-/-), sklera ikterik 6. Konsul SP.PD
posisi duduk atau (-/-)
setengah duduk. Leher = KGB membesar
Demam (-) pilek (-) (-), JVP meningkat
mual (+) muntah Thorak = simetris
(-). Saat tidur Cor = BJ I,II reguler,
sering terbangun intensitas meningkat,
karena sesak. Jika bising (+) sistolik di SIC II
berjalan ke kamar linea parasternal dextra,
mandi atau jika membesar (+) ke dextra
melakukan Pulmo = SDV (+/+), Whz
aktivitas biasa saja (+/+) RBH (+/+) 1/3 basal
 sudah sesak. Abdomen = BU (+)
Riw HT (+) DM (-) normal, timpani, supel,
jantung (+) kaki nyeri tekan (-)
bengkak (+) Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), oedem pitting +/+
EKG = RAD, RVD
28 21/1/2020 Ny. S, 44 th, 168 Dada kiri nyeri KU = komposmentis 1. IHD 1. Head up 30o
cm, 70 kg sejak 4 hari tapi TD = 170/110 mmHg 2. HT st II 2. O2 3 lpm nasal canul
memberat 2 jam HR = 98 x/m 3. Infus RL 20 tpm
SMRS, nyeri RR = 20 x/m 4. ISDN 5 mg subling extra
menembus S = 37.0OC 5. Aspilet 160 mg extra  80 mg
punggung, nyeri SpO2 = 96% 6. Clopidogrel 320 mg extra 
seperti ditindih. Mata = konjungtiva 75 mg
Mual (+) muntah anemis (-/-), sklera ikterik 7. Candesartan 16 mg/24 jam
(-) berdebar (-) (-/-)
sesak (-). Keringat Leher = KGB membesar
dingin (+) kaki (-), JVP dbn
bengkak (-), BAB Thorak = simetris
BAK dbn Cor = BJ I,II reguler,
intensitas meningkat,
bising (-), membesar (-)
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) RBK (-/-)
Abdomen = BU (+)
normal, timpani, supel,
nyeri tekan (+)
epigastrium
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), akral dingin (-) oedem
(-/-)
EKG = t inverted  OMI
29 21/1/2020 Ny. M, 59 th, Pasien tidak KU = komposmentis 1. Hipoglikemia sedang 1. Infus D10 % 10 tpm
155 cm, 65 kg sadarkan diri saat TD = 200/110 mmHg pd DM tipe 2 2. Inj D40%2 fls
 dibawa ke IGD, HR = 86 x/m 2. HT Urgency 3. Inj. Ondansentron 4 mg/12
awalnya lemas, RR = 18 x/m jam
kunang- kunang S = 36.7OC 4. Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
setelah menyuntik SpO2 = 96% 5. Candesartan 16 mg/24 jam
insulin tetapi tidak Mata = konjungtiva 6. Amlodipin 10 mg/24 jam
makan, karena anemis (-/-), sklera ikterik
mual (+). (-/-)
Riw DM (+) Leher = KGB membesar
terkontrol insulin (-), JVP dbn
Riw HT (+) minum Thorak = simetris
amlodipin 5 mg Cor = BJ I,II reguler,
intensitas normal, bising
(-), membesar (-)
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) RBK (-/-)
Abdomen = BU (+)
normal, timpani, supel,
nyeri tekan (-)
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), akral dingin (+)
oedem (-/-)
GDS 60  post D40% 89
30 21/1/2020 Ny. YS, 25 th, BAB cair sudah 2 KU = komposmentis, GEA suspek Disentri 1. Pasien APS rawat jalan
172 cm, 75 kg hari, kemarin BAB tampak lemas 2. Ciprofloxacin 500 mg/12 jam
lebih dari 10 kali, TD = 110/80 mmHg 3. Metronidazole 500 mg/8 jam
hari ini BAB cair HR = 86 x/m 4. New diatab diulang tiap BAB 1
lebih dari 10 kali RR = 18 x/m tab
juga, lendir (+) S = 36.7OC
darah (+) minimal, SpO2 = 96%
demam sudah 4 Mata = konjungtiva
hari naik turun, anemis (+/+), sklera
BAK nyeri (-), ikterik (-/-)
mimisan (-) gusi Leher = KGB membesar
 berdarah (-). Sudah (-), JVP dbn
diminumi Thorak = simetris
entrostop, new Cor = BJ I,II reguler,
diatab lebih dari 6 intensitas normal.
kali tapi tidak ada Pulmo = SDV (+/+), Whz
perubahan. (-/-) RBK (-/-)
Abdomen = BU (+)
meningkat, timpani,
supel, nyeri tekan (+)
epigastrium, iliaca
sinistra
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(+), akral dingin (+)
31 23/1/2020 An. Z, 4 th, 25 Demam 2 hari, KU = composmentis Tonsilofaringitis akut 1. Rawat jalan
kg, 100 cm batuk (-) pilek (-) HR = 124 x/m 2. Cefadroxyl forte syr 2 x Cth I
nyeri telan (+), RR = 20 x/m 3. Paracetamol 125 mg syr 3 x
makan minum S = 37.9OC Cth II
masih mau, SpO2 = 94% 4. Puyer dexa 5 tab, cetirizin 3
muntah (-) BAB Mata = konjungtiva tab  X 3xpulv I
BAK dbn anemis (-/-), mata
cowong (-/-)
Leher = KGB membesar
(-), Tonsil T4-T3
hiperemis, oedem (+)
faring hiperemis
Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-).
Abdomen = BU (+)
normal timpani supel.
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin (-)
32 23/1/2020 Ny. A, 59 th, 165 Nyeri dada seperti KU = komposmentis NSTEMI dd UAP dd STEMI 1. Head up 30o
cm, 76 kg ditindih, TD = 160/100 mmHg 2. O2 3 lpm
menembus ke HR = 78 x/m 3. ISDN 5 mg subling
punggung dan RR = 18 x/m 4. Aspilet 320 mg extra  80 mg
lengan kiri, nyeri S = 36.7OC 5. Clopidogrel 300 mg extra 
membuat tidak SpO2 = 96% 75 mg
nyaman untuk Mata = konjungtiva 6. Konsul Sp.PD
beraktivitas. Nyeri anemis (-/-), sklera ikterik 7. Cek DR rutin, ur,cr,elektrolit,
sudah dirasakan 2 (-/-) alb.
hari, memburuk 1 Leher = KGB membesar
jam SMRS. Belum (-), JVP dbn
diberi obat apa – Thorak = simetris
apa, berdebar (-) Cor = BJ I,II reguler,
sesak (-). Riw HT intensitas normal, gallop
(+) DM (-) Kolestrol (-) bising (-) cor melebar
(+), jantung (+) (-)
tidak minum obat. Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) RBK (-/-)
Abdomen = BU (+)
normal, timpani, supel,
nyeri tekan (-)
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), akral dingin (-)
EKG = ST Elevasi di V1-V4
33 23/1/2020 Ny. R, 63 th, 158 Panas dingin sudah KU = komposmentis Obs Febris H14 ec DHF gr 1 1. Infus Asering loading 500 cc 
cm, 71 kg 14 hari, mual (+) TD = 130/90 mmHg Hiperglikemia ec DM Tipe 2 20 tpm
muntah hari ini 4 HR = 78 x/m 2. Inj. Insulin 10 IU  1 jam
kali, lemas, masih RR = 18 x/m dicek lagi, jika masih > 200 di
mau makan sedikit S = 37.7OC sliding scale, jika < 200 obat
- sedikit, BAB BAK SpO2 = 96% oral
dbn. Batuk (-) pilek Mata = konjungtiva 3. Inj. Ondansentron 4 mg/12
(-) mimisan (-) gusi anemis (-/-), sklera ikterik jam
berdarah (-) bintik (-/-) 4. Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
 di badan (-). Riw Leher = KGB membesar 5. PCT 500 mg/8 jam
DM (+) minum (-), JVP dbn 6. Metformin 500 mg/8 jam
metformin 500 Thorak = simetris 7. Glibenclamid 2 mg/24 jam
mg/8 jam. HT (-) Cor = BJ I,II reguler, mane
Jantung (-). intensitas normal.
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) RBK (-/-)
Abdomen = BU (+)
normal, timpani, supel,
nyeri tekan (+)
epigastrium,
hepatomegali (-)
Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), akral dingin (-)
GDS 365
AT 76.000
Hct 49%
34 23/1/2020 Ny. K, 77 th, 155 Nyeri di pinggang KU = komposmentis, Colic renal ec susp 1. Infus RL 20 tpm
cm, 68 kg kanan menjalar tampak nyeri nefrolithiasis dextra 2. Ketoprofen supp 2 extra
sampai perut TD = 140/90 mmHg ISK Komplikata 3. Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
kanan bawah HR = 68 x/m 4. Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
sudah 4 hari. Nyeri RR = 20 x/m 5. Ciprofloxacin 500 mg/12 jam
seperti jarem. S = 37.9OC 6. PCT 500 mg/8 jam prn demam
Anyang – SpO2 = 95% 7. Batugin elixir 1 x Cth 1
anyangan (+), nyeri Mata = konjungtiva 8. Edukasi perbanyak minum air
BAK (+) panas saat anemis (-/-), sklera ikterik putih
BAK (+), demam (-/-)
(-), mual (-) Leher = KGB membesar
muntah (-) BAB (-), JVP dbn
bisa tiap 2 hari Thorak = simetris
sekali diare (-). Cor = BJ I,II reguler,
Jarang minum air intensitas normal.
putih, sehari Pulmo = SDV (+/+), Whz
 minum air putih (-/-) RBK (-/-)
hanya 1 gelas kecil, Abdomen = BU (+)
sering minum teh, normal, timpani, supel,
sering menahan nyeri tekan (+)
kencing. Gatal di suprapubik, bulging (-),
kemaluan (-). Riw nyeri ketok
HT (-) DM (-) costovertebra (+/-)
Jantung (-) Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
(-), akral dingin (-)
35 23/1/2020 Ny. R, 78 th, 90 Alloanamnesis = KU = GCS E1V2M3 Susp Syok Sepsis 1. Head up 30o
kg, 160 cm Pasien datang TD = 90/60 mmHg Hiperglikemia 2. O2 nasal canul 3 lpm
dibawa HR = 68x/m Apneu dan arrest 3. Pasang NGT (dialirkan), DC
keluarganya RR = 32 x/m 4. Infus RL 30 tpm
dengan tidak sadar S = 38.2OC 5. Saat pemasangan NGT 
sejak pagi, jatuh (-) SpO2 = 90% Pasien apneu dan arrest 
lemah anggota Mata = konjungtiva RJPO  18.14 plus
gerak (-), muntah anemis (-/-), pupil 3mm /
(-), demam 3 hari 3 mm, reflek kornea (+)
terakhir, nafsu Leher = KGB membesar
makan menurun (-), JVP dbn
sejak 3 hari Thorak = simetris
terakhir, sesak (-) Cor = BJ I,II reguler,
berdebar (-). BAK intensitas normal.
di pampers sedikit, Pulmo = SDV (+/+), Whz
BAB belum. Anak (-/-) RBK (+/+)
pasien kurang Abdomen = BU (+)
begitu paham normal, timpani, supel
kondisi ibunya Ekst = CRT< 2 dtk, anemis
terutama kronologi (-), akral dingin (+)
tidak sadar. Riw lateralisasi (-)
HT, DM, Jantung GDS 280 mg/dl
tidak diketahui. EKG OMI
36 23/1/2020 An. A, 6 bln, 7,2 Demam sudah hari KU = composmentis, Morbili dd rubeola 1. PCT syr 125 mg 4 x cth ¾
 kg, 53 cm 3, muncul ruam HR = 138 x/m 2. Vit A 200.000 IU  sudah di
diseluruh RR = 20 x/m dr.Sp.A
tubuhnya 2 hari S = 39.8OC 3. Multivitamin syr 1x cth 1 
awal muncul dari SpO2 = 94% dari Sp.A
telinga belakang, UKK = regio generalisata 4. Edukasi penularan dan kontrol
sudah diperiksakan tampak erupsi ke dr.Sp.A
tapi demam masih makulopapuler
tinggi, mual (-) Mata = konjungtiva
muntah (-) batuk anemis (+/+), mata
(+) pilek (-) bibir cowong (-/-)
merah (+) BAB BAK Mulut = merah, bibir
dbn, sudah periksa merah, faring dan tonsil
di Sp.A tapi belum merah
membaik demam Thorak = simetris
dan ruamnya. Cor = BJ I,II reguler
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-).
Abdomen = BU (+)
normal timpani supel,
turgor kembali cepat
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin (-)
37 24/1/2020 Tn. A, 24 th, 168 Jari kedua tangan KU = composmentis Vulnus Laceratum digiti II 1. Hecting dan wound toilet
cm, 65 kg kiri terkena TD = 120/80 mmHg manus sinistra 2. Inj. ATS 1500 IU skin test
pacahan kaca HR = 80 x/m 3. Cefadroxil 500 mg/12 jam
blender, RR = 18 x/m 4. Na diclofenac 50 mg/12 jam
perdarahan aktif S = 36.7OC
(+) nyeri (+) SpO2 = 97%
Mata = konjungtiva
anemis (-/-), mata
cowong (-/-)
Leher = KGB membesar
(-).
 Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-).
Abdomen = BU (+)
normal timpani supel.
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin (-)
Regio manus sinistra
digiti 2 = tampak VL
ukuran 3x0.5x0.2 cm
dasar otot, perdarahan
aktif (+) ROM aktif (+)
38 24/1/2020 Ny.N, 65 th, 55 Tidak bisa BAK 6 KU = composmentis Retensi urin ec sirosis hepatis 1. Pasang DC
kg, 150 cm jam nyeri di TD = 140/90 mmHg 2. Edukasi kontrol ke RS Karyadi,
kandung kemih HR = 88 x/m obat diteruskan
smapai perut, mual RR = 20 x/m
(-) muntah (-) S = 36.7OC
demam (-). Riw SpO2 = 94%
sirosis hepatis Mata = konjungtiva
anemis (+/+), mata
cowong (-/-)
Leher = KGB membesar
(-)
Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-).
Abdomen = BU (+)
normal timpani (-) supel
(-) asites (+) pekak alih
(+) hepar teraba tidak
rata
 Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin (-)
oedem (-/-)
39 26/1/2020 Ny.R, 49 th, 79 Konsulan bangsal KU =composmentis Melena dengan Anemia gravis 1. Transfusi 2 kolf/hari
kg, 165 cm  Lemas, BAB TD = 140/90 mmHg 2. Inj. Diphemhidramin 1 amp
hitam 2x, muntah HR = 68 x/m premedikasi
(-) mual (+) demam RR = 20 x/m 3. Inj. Ondansentron 4 mg/12
(-). S = 36.9OC jam
SpO2 = 94% 4. Cek DR rutin setelah transfusi,
Mata = konjungtiva ur/cr/elektrolit/albumin/SGOT
anemis (+/+), mata /SGPT
cowong (-/-)
Leher = KGB membesar
(-).
Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-).
Abdomen = BU (+)
normal timpani supel.
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (+), akral dingin
(-), kulit anemis (+)
40 26/1/2020 Tn.M, 50 th, 75 Konsulaan bangsal KU = composmentis, Syok kardiogenik pada IHD 1. O2 10 lpm NRM (SpO2 93%
kg, 169 cm  Sesak (+) batuk tampak sesak dan CHF naik 99%)
(-) berdebar (-) TD pagi 140/90 mmHg 2. Stop ISDN, furosemid,
nyeri dada (+) TD 11.00 = 80/60 mmHg spironolacton
demam (-). TD 14.00 = 80/palpasi 3. Inj. Vascon 0.1 mcg syringe
Advice konsulen HR = 46 x/m pump, naik 0.2 mcg
ISDN 5 mg prn RR = 20 x/m 4. Inj. Dopamin 12 mcg syringe
nyeri dada S = 36.8OC pump
Spironolacton SpO2 = 86% 5. Rujuk untuk peace maker
Inj. Furosemid 1 Mata = konjungtiva 6. Awasi tensi, nadi, EKG
 amp/8 jam anemis (+/+), sklera
Inj. Digoksin ikterik (-/-)
Leher = KGB membesar
(-), arteri carotis tampak
prominen
Thorak = simetris, otot
pernafasan prominen
Cor = BJ I,II ireguler,
bising (+)
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) RBH (+/+) 1/3 basal,
RBK (+/+)
Abdomen = BU (+)
normal timpani supel
asites (-)
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (+), akral dingin
(+) oedem (-/-)
EKG pagi = infark
anterior, inferior, lateral
EKG sore = Av block
derajat 3
41 28/1/2020 Tn.S, 85 th, 50 Konsulan bangsal AVPU  unrespon Apneu dan Arrest RJPO
kg, 150 cm  apneu Arteri Carotis tidak PPOK, Bronchitis akut
teraba
Mata = pupil 2 mm/2 mm
42 28/1/2020 Tn. A, 40 th, 165 Konsulan bangsal KU =composmentis Hemateskezia post 1. Infus RL 20 tpm
cm, 70 kg  perdarahan dari TD = 110/70 mmHg hemoroidectomi Advice dr. Syamsir Sp.B
bekas operasi HR = 78 x/m 2. Diet bubur kecap
hemoroid sampai 4 RR = 20 x/m 3. Inj. Kalnex 1 amp/8 jam
gelas belimbing S = 36.9OC 4. Inj. Moxifloxacin 1 amp/24
warna merah SpO2 = 95% jam
segar, lemas, Mata = konjungtiva 5. Posisi tidur kedua paha rapat
 belum diberikan anemis (-/-), mata 6. Puasa jam 04.00
terapi. cowong (-/-) 7. Pro op besok pagi
Leher = KGB membesar
(-).
Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-).
Abdomen = BU (+)
normal timpani supel.
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin
(-), kulit anemis (-)
Anus = tampak bekas
operasi bertampon (+)
dengan perdarahan aktif
(+)
HB 13.7
Hct 37.9%
AL 14.25rb
AT 362rb
43 30/1/2020 Ny. M, 57 th, Lemas, panas KU =composmentis DHF gr 2 1. Infus asering loading 500 cc 
167 cm, 62 kg dingin sudah 7 TD = 110/70 mmHg 30 tpm
hari, mual (+) HR = 80 x/m 2. Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
muntah (-), RR = 20 x/m 3. Inj. Ondansentron 4 mg/12
mimisan (-) gusi S = 37.8OC jam
berdarah (-) SpO2 = 97% 4. PCT tab 500 mg/8 jam
muncul bintik Mata = konjungtiva
merah di lengan anemis (-/-), mata
kanan kiri tadi cowong (-/-)
pagi, pusing (+), Leher = KGB membesar
BAB BAK dbn (-).
Thorak = simetris
 Cor = BJ I,II reguler
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-).
Abdomen = BU (+)
normal timpani supel,
hepatomegali (-)
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin
(-), bercak eritem di volar
dextra sinistra
AT 48 rb
Hct 53%
44 30/1/2020 Tn. S, 61 th, 150 Mata kiri tiba – KU =composmentis HT Emergency dg penurunan 1. Infus RL 20 tpm
cm, 60 kg tiba tidak bisa TD = 220/120 mmHg visus mendadak 2. Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
melihat 1-2 jam HR = 105 x/m 3. Candesartan 16 mg/24 jam
SMRS, leher RR = 20 x/m 4. Amlodipin 10 mg/24 jam
cengeng, pusing, S = 37.0OC 5. Konsul Sp.M di bangsal
mual (-) muntah SpO2 = 96%
(-), Riw HT (+) Riw Mata = konjungtiva
gangguan mata (-) anemis (-/-), mata
cowong (-/-) visus 3/60 //
1/~
Leher = KGB membesar
(-).
Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler,
bising (-) cor melebar (-)
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-).
Abdomen = BU (+)
normal timpani supel.
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin (-)
 EKG = OMI
45 30/1/2020 Nn. WZ, 18 th, Nyeri perut KU =composmentis, Colic abdomen ec susp 1. Infus Asering 20 tpm
167 cm, 58 kg terutama kanan tampak nyeri Appendicitis akut dd KET 2. Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
bawah sejak 1 jam TD = 110/70 mmHg 3. Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
SMRS, mual (+) HR = 74 x/m 4. Pro Operasi CITO
muntah (-) makan RR = 20 x/m 5. Pasang DC
(-) demam (-). Haid S = 36.0OC
terakhir 8 Des SpO2 = 97%
2019, riw Mata = konjungtiva
berhubungan anemis (+/+), mata
seksual aktif (+). cowong (-/-)
BAB BAK dbn Leher = KGB membesar
(-).
Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler,
intensitas normal, cor
melebar (-)
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-).
Abdomen = BU (+)
normal timpani supel,
nyeri tekan di iliaca
dextra et sinistra. Mc
burney sign (+) rovsing
sign (-) obturator sign (+)
VT = nyeri goyang portio
(-)
RT = nyeri di jam 9 dan
12
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (+), akral dingin
(-), kulit anemis (+)
PP test (-)
 HB 11.9 g/dL
AL 23.14rb
Hct 33.8%
AT 197
AE 4.29
USG tampak appendicitis
infiltrat
46 3/2/2020 Tn. S, 47 th, 169 Pasien jatuh 1 jam KU =composmentis 1. Vulnus laceratum 1. Hecting dan wound toilet
cm, 79 kg SMRS saat TD = 115/75 mmHg regio parietal sinistra 2. Cefadroxyl 2x500 mg
memanjat pohon HR = 75 x/m 2. Fractur costae 7 3. Analsik 3x1
kelapa, jatuh ke RR = 22 x/m anterior dextra 4. Pasien APS rajal unt dibawa ke
sungai, S = 36.7OC Purwodadi
membentur beton SpO2 = 98%
pinggir sungai, Mata = konjungtiva
tidak tau bagian anemis (-/-)
mana yang Kepala regio parietal
terbentur. Pingsan sinistra tampak VL
(-) amnesia (-) 1x0.5x0.8 cm perdarahan
muntah (-) aktif (-) dasar kotor (-).
pandangan kabur Leher = KGB membesar
(-) dada ampeg (-).
dan nyeri sebelah Thorak = simetris, jejas
kanan (-), krepitasi (-)
Cor = BJ I,II reguler,
bising (-) cor melebar (-)
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-).
Abdomen = BU (+)
normal timpani supel.
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin (-)
Rontgen thorax PA =
tampak garis fractur dan
 diskontinuitas costae 7
anterior dextra
47 3/2/2020 Ny. IS, 35 th, 65 Nyeri perut kanan KU =composmentis Colic abdomen ec susp 1. Kaltrofen supp II
kg, 160 cm bawah nembus ke TD = 120/80 mmHg nefrolithiasis dd 2. Analsik 3x1 prn nyeri
punggung kanan, HR = 105 x/m ureterolithiasis dextra 3. Batugin elixir 2xC I
sudah 3 bulan, RR = 20 x/m 4. Edukasi minum 3-5 L/ hr
memberat S = 36OC
beberapa hari SpO2 = 97%
terakhir, minum air Mata = konjungtiva
sedikit, BAB BAK anemis (-/-)
tidak ada kuluhan, Leher = KGB membesar
Riw operasi (-).
appendicitis 2014, Thorak = simetris,
Riw ginjal kanan Cor = BJ I,II reguler,
ada tumpukan bising (-) cor melebar (-)
pasir 5 th yll tidak Pulmo = SDV (+/+), Whz
dioperasi, tidak (-/-).
diobati lebih Abdomen = BU (+)
lanjut. normal timpani supel.
Sedang tidak haid Nyeri tekan kuadran
karena memakai kanan bawah, Mc burney
KB suntik 3 (-) rebound tenderness
bulanan (-) rovsign (-) obturator
(-), nyeri ketok
costovertebra (+/-)
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin (-)

48 3/2/2020 Tn. K, 70 th, 158 Pasien datang KU =composmentis 1. Obs. Dyspnea ec susp 1. O2 3 lpm
cm, 60 kg dengan batuk dan TD = 140/90 mmHg TB Paru tidak 2. Infus RL 20 tpm
sesak sudah HR = 68 x/m pengobatan dd PPOK 3. Nebulixer combivent/flexotide
kurang lebih 3 hari, RR = 24 x/m dd Pneumonia 1:1 resp extra
demam (-) pilek (-) S = 36.9OC 2. HT St 1 4. Nebulizer ventolin/8 jam
 berat badan turun SpO2 = 95% 5. Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
(?), sesak saat Mata = konjungtiva 6. Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
beraktivitas, untuk anemis (-/-) 7. NAC 200 mg/8 jam
istirahat membaik, Leher = KGB membesar 8. Rontgen thorak
terbangun saat (-).
tidur karena sesak Thorak = simetris,
(-), berdebar (-), tampak barrel chest
makan minum mau Cor = BJ I,II reguler,
sedikit, mual (-) bising (-) cor melebar (-)
muntah (-). Riw HT Pulmo = SDV (+/+), Whz
(+), DM (-) Riw flek (+/+) minimal, RBK (+/+)
paru di ambarawa semua lapang paru
tapi tidak pernah Abdomen = BU (+)
pengobatan. Riw normal timpani supel.
merokok (+) Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin (-)

49 3/2/2020 Tn. AB, 43 th, Tergigit ular saat di KU =composmentis Snake bite dorsal pedis dextra 1. IVFD RL 20 tpm
158 cm, 78 kg sawah kurang lebih TD = 110/70 mmHg 2. Medikasi luka
1 jam SMRS di kaki HR = 108 x/m 3. Inj. ABU 2 amp
kanan sebelah RR = 20 x/m 4. Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
punggung kaki, lalu S = 37.9OC 5. Rawat inap
nyeri dan mati rasa SpO2 = 97%
menjalar sampai Mata = konjungtiva
ke paha kanan, anemis (-/-)
menggigil (+), mual Leher = KGB membesar
(-) muntah (-) (-).
Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler,
bising (-) cor melebar (-)
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) minimal
Abdomen = BU (+)
 normal timpani supel.
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin (-)
St lokalis pedis dextra :
tampak oedem di dorsal
pedis dg 2 luka masuk
(gigitan), eritem (+)
nekrosis (-) nyeri tekan
(+)

50 3/2/2020 Nn. DS 15 th, Muka, mata dan KU =composmentis 1. Angioedema 1. Inj. Dexa 1 amp
157 cm, 40 kg bibir bengkak TD = 110/70 mmHg 2. Urtikaria 2. Inj. Diphenhidramin 1 amp
setelah minum HR = 88 x/m 3. Localized skin 3. Cetirizin 10 mg 1 tab/12 jam
obat vitamin RR = 18 x/m eruption due to drug 4. MP 4 mg 1 tab/8 jam
(metamizole+B S = 37.5OC
comp) kurang lebih SpO2 = 98%
2 jam SMRS, bibir Mata =oedem palpebra
mengelupas (-) (+/+) hingga tidak bisa
demam (+) mual (-) membuka mata,
muntah (-). Sudah konjungtiva anemis (-/-),
dibawa ke PKM, mukosa intak (+)
disuntik tidak tau Bibir = tampak oedem,
apa, tapi tidak ada mukosa intak (+), eritem
perbaikan (+)
Wajah = tampak UKK
urtika dg dasar eritem
UKK generalisata =
tampak urtika di tangan,
kaki, badan dg dasar
eritem
Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler,
bising (-) cor melebar (-)
 Pulmo = SDV (+/+)
Abdomen = BU (+)
normal timpani supel.
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin (-)
51 3/2/2020 An. AR, cowok, 1 Pasien datang ke KU =composmentis Kejang demam simplek 1. IVFD Asering 10 tpm
th, 11kg, 90 cm IGD saat kejang HR = 124 x/m 2. PCT suppositoria 120 mg extra
kelonjotan mata RR = 24 x/m 3. Diazepam suppositoria 10 mg
melirik ke atas, S = 41.2OC extra
anak tidak SpO2 = 95% 4. Inj. Antrain ¼ amp prn demam
menangis kurang Mata = konjungtiva T>38.5
lebih 2-3 mnt, anemis (-/-) 5. PCT syr 125 mg 3xCth 1
setelah selesai Leher = KGB membesar 6. Diazepam pulv 1,1 mg po 2x1
anak menangis (-) tonsil faring eritem (-) unt maintenance
sadar. Awalnya Thorak = simetris 7. Cek lab DR rutin dan widal
anak demam 2 hari Cor = BJ I,II reguler,
tidak turun diberi bising (-) cor melebar (-)
Parasetamol sirup, Pulmo = SDV (+/+)
batuk (-) pilek (-) Abdomen = BU (+)
menyusu mau tapi normal timpani supel.
sedikit, muntah (-) Ekst = CRT < 2 dtk, ADP
diare (-) (+/+) anemis (-)
52 6/2/2020 Tn. T, 61 th, 85 Sesak memberat 2 KU =composmentis 1. CHF NYHA III 1. O2 3 lpm nasal canul
kg, 170 cm hari SMRS, sesak TD = 170/100 mmHg 2. HT st II 2. IVFD RL 12 tpm
terutama saat HR = 78 x/m 3. Susp cardiomegali 3. Inj. Furosemid 1 amp/24 jam
aktivitas ringan, RR = 28 x/m 4. Inj. Omeprazole 40mg/12 jam
membaik dengan S = 37.0OC 5. Candesartan 16 mg/24 jam
istirahat, tidur SpO2 = 92% 6. Amlodipin 10 mg/21 jam
harus 3 bantal, Mata = konjungtiva 7. Pasang DC
saat tidur anemis (-/-) sklera ikterik 8. Cek Lab DR rutin, ur,cr,
terkadang sering (-) elektrolit
terbangun krn Leher = KGB membesar 9. Rontgen Thorax PA
sesak, batuk (-) (-) JVP meningkat.
 demam (-) muntah Thorak = simetris
(-), kaki bengkak Cor = BJ I,II reguler,
(+). bising (-) cor melebar
RPD HT (+) caudolateral
Pembengkakan Pulmo = SDV (+/+), RBH
jantung (+) (+/+) 1/3 – 2/3 basal paru
Abdomen = BU (+)
normal timpani supel
asites (-)
Ekst = CRT < 2 dtk, akral
dingin (-), pitting oedem
(+/+)
EKG = LVH
GDS 132
53 6/2/2020 Tn. M, 71 th, 168 Pusing berputar KU =composmentis 1. Vertigo perifer 1. IVFD RL 20 tpm
cm, 67 kg sejak 12 jam SMRS, TD = 160/95 mmHg 2. HT st II 2. Inj. Ondansentron 4 mg/12
membuka mata HR = 98 x/m jam
pusing, mual (+) RR = 20 x/m 3. Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
muntah (+) 5 kali, S = 36.7OC 4. Inj. Diphenhidramin 1 amp/8
demam (-) SpO2 = 97% jam
RPD HT (+) DM (-) Mata = konjungtiva 5. Candesartan 16 mg/24 jam
anemis (-/-) sklera ikterik 6. Amlodipin 10 mg/24 jam
(-/-) 7. Histigo 3x1 tab
Leher = KGB membesar 8. Flunarizin 2x1 tab
(-).
Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler,
bising (-) cor melebar (-)
Pulmo = SDV (+/+)
Abdomen = BU (+)
normal timpani supel.
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-)
54 6/2/2020 Tn. R, 39 th, 170 Jari tangan kiri KU =composmentis Vulnus laceratum digiti V 1. Wound toilet dan hecting
cm, 78 kg terkena mesin TD = 120/80 mmHg sinistra dg skin loss 2. Inj. ATS 1500 IU
kayu saat bekerja, HR = 80 x/m 3. Rontgen manus sinistra
nyeri di jari RR = 18 x/m 4. Cefadroxyl 500 mg/12 jam
kelingking, S = 36.6OC 5. Na diclofenac 50 mg/12 jam
berdarah, mati SpO2 = 98%
rasa (-) masih bisa Mata = konjungtiva
digerakkan. anemis (-/-)
Leher = KGB membesar
(-).
Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler,
bising (-) cor melebar (-)
Pulmo = SDV (+/+)
Abdomen = BU (+)
normal timpani supel.
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin (-)
St. Lokalis digiti V manus
sinistra distal ventral
tampak VL 2x1x0.3 cm,
dasar otot (+)
perdarahan aktif (+)
dasar kotor (-) dg skin
loss
55 6/2/2020 An. L, prp, 1 th, Pasien datang KU = CKR 1. O2 nasal canul 2 lpm
88 cm, 9 kg bersama ibunya GCS jam 15.00 E2V4M4 2. IVFD Asering 10 tpm
tidak sadarkan GCS jam 15.51 E4V4M4 3. Inj. Mecobalamin 500 mcg ¼
diri/pingsan TD = 140/90 mmHg amp/12 jam
setelah terjatuh HR = 114 x/m 4. Inj. Citicolin 125 mg/12 jam
dari kasur dg RR = 22 x/m 5. PCT syr 3xCth 1 prn nyeri
ketinggian < 1 S = 36.4OC 6. Konsul dr. Akhad Sp.A advice
meter 30 mnt SpO2 = 97% terapi dilanjutkan, evaluasi
 SMRS, tidak Mata = konjungtiva TTV dan GCS/6 jam
menangis, anemis (-/-) 7. Ranap  menolak ranap
terdapat benjolan Leher = KGB membesar
di dahi anak, (-).
muntah (-) demam Thorak = simetris
(-). Cor = BJ I,II reguler,
bising (-)
Pulmo = SDV (+/+)
Abdomen = BU (+)
normal timpani supel.
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin (-)
ADP (+/+)
56 6/2/2020 Ny. A, 42 th, 80 Pasien datang KU =composmentis Obs vomitus dengan dehidrasi 1. Rajal
kg, 162 cm dengan keluhan TD = 110/70 mmHg dd GER 2. Metoclopramid 10 mg 3x1 ac
muntah sehari 5 HR = 92 x/m 30 mnt
kali, tidak makan RR = 20 x/m 3. Sucralfat susp 3xCth 1 ac 30
dari pagi, tidak S = 36.8OC mnt
nafsu makan SpO2 = 99% 4. Omeprazole 20 mg 2x1
karena mual, Mata = konjungtiva
demam (-) batuk anemis (-/-)
(-) pilek (-) pusing Leher = KGB membesar
(-) lemes (+) diare (-).
(-) Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler,
bising (-)
Pulmo = SDV (+/+)
Abdomen = BU (+)
normal timpani supel
nyeri tekan epigastrium
(+)
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin (-)
57 6/2/2020 An. Ayla, prp, 5 Demam 2 hari, KU =composmentis Tonsilitis akut 1. Rajal
th, 25 kg, 110 cm nyeri telan 2 hari, HR = 104 x/m 2. Amoxicillin 500 mg tab 5,
batuk 2 hari, pilek RR = 20 x/m paracetamol 500 mg tab 5, MP
(-) mual (-) muntah S = 38.1OC 4 mg tab 4, asvek tab 5,
(-), diare (-), jika SpO2 = 98% cetirizin 10 mg tab 3  pulv
tidur mendengkur, Mata = konjungtiva 3x pulv 1
sering menguap anemis (-/-)
Leher = KGB membesar
(-) tonsil T4-T3 hiperemis
(+) oedem (+) detritus (-)
kripta melebar (-)
Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler,
bising (-)
Pulmo = SDV (+/+)
Abdomen = BU (+)
normal timpani supel.
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin (-)
58 6/2/2020 Ny. N, 90 th, 149 Tidak bisa kencing KU =composmentis Retensio urine ec susp 1. Pasang DC
cm, 40 kg sejak 10 jam SMRS, TD = 140/90 mmHg vesicolithiasis 2. Edukasi unt kontrol di Sp.B/
menahan kencing HR = 80 x/m SP.U di solo
(+) nyeri perut RR = 20 x/m
bawah tengah (+) S = 36.8OC
demam (-) mual (-) SpO2 = 95%
muntah (-) Mata = konjungtiva
Riw minum kurang anemis (-/-)
(+), sering Leher = KGB membesar
menahan kencing (-).
(+) anyang- Thorak = simetris
anyangan (-) BAK Cor = BJ I,II reguler,
nyeri (-) BAK panas bising (-) cor melebar (-)
(-). Pulmo = SDV (+/+)
 Riw batu saluran Abdomen = BU (+)
kemih (+), gagal normal, bulging di
ginjal (-) suprapubik
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (+/+), akral dingin
(-) oedem (-/-)
59 6/2/2020 Ny. S, 56 th, 69 Kaki kanan terkena KU =composmentis 1. Vulnus punctum pada 1. Wound toilet
kg, 155 cm paku pinus saat TD = 130/90 mmHg plantar pedis dextra 2. Inj. ATS 1500 IU
memakai sandal, HR = 78 x/m 2. Hiperglikemia pd DM 3. Ciprofloxacin 2x500 mg
tidak terasa jika RR = 18 x/m tipe II dg neuropati 4. Antalgin 3x500 mg prn
terkena, sudah 3 S = 36.9OC perifer demam/nyeri
jam SMRS, baru SpO2 = 97% 5. Metformin 3x500 mg
ketahuan saat ada Mata = konjungtiva 6. Glimepirid 1x2 mg mane
darah yg menetes, anemis (-/-)
paku pinus bisa Leher = KGB membesar
dilepaskan dari (-).
kaki, nyeri (-) Thorak = simetris
demam (-) Cor = BJ I,II reguler,
Riw DM (+) mati bising (-) cor melebar (-)
rasa (+) sebelum Pulmo = SDV (+/+)
terkena paku. Abdomen = BU (+)
Minum obat rutin normal timpani supel.
metformin 1x500 Ekst = CRT < 2 dtk,
mg anemis (-), akral dingin (-)
Sensorik plantar dan
dorsal pedis menurun
pada kedua kaki, tampak
1 luka masuk di plantar
pedis dextra, perdarahan
aktif (-) dasar kotor (-)
GDS 296
60 8/2/2020 Tn. S 57 th, 164 Sesak sejak 3 jam KU = composmentis PPOK eksarsebasi akut dd 1. IVFD RL 20 tpm
cm, 70 kg SMRS, batuk (+) TD = 140/90 mmHg asma attack 2. Nebulizer combivent/flexotide
 dahak kuning,pilek HR = 106 x/m extra
(-) demam (-), RR = 24 x/m 3. Nebulizer ventolin/8 jam
sesak memberat S = 37.3OC 4. Inj. Omeprazole 40 mg/12jam
dg aktivitas berat SpO2 = 94% 5. NAC 200 mg/8 jam po
dan cuaca dingin, Mata = konjungtiva 6. PCT 500 mg/8 jam po
membaik jika unt anemis (-/-) 7. Cek lab DR rutin
istirahat. Sesak Leher = KGB membesar 8. EKG
memberat dari (-). 9. Rontgen thorak PA
tahun ke tahun. Thorak = simetris
Riw merokok (+) Cor = BJ I,II reguler,
jantung (-) HT (-) bising (-) cor melebar (-)
DM (-) Pulmo = SDV (+/+), Whz
(+/+)
Abdomen = BU (+)
normal timpani supel NT
(-)
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin (-)
Clubbing finger (-)
61 8/2/2020 Tn SG, 68 th, 170 Demam 1 minggu KU = composmentis DHF Gr 2 1. IVFD Asering 20 tpm
cm, 68 kg naik turun, badan TD = 120/80 mmHg 2. Infus PCT 1 gr extra
linu, batuk (-) pilek HR = 88 x/m 3. Inj. Ondansentron 4 mg/12
(-) mual (+) RR = 20 x/m jam
muntah (-) S = 38.7OC 4. Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
mimisan (-) gusi SpO2 = 97% 5. PCT 3x500 mg
berdarah (-) BAB Mata = konjungtiva 6. Cek DR ulang pagi
hitam (-) BAK anemis (-/-)
merah (-) muncul Leher = KGB membesar
bintik merah di (-).
kulit (-) Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler,
bising (-) cor melebar (-)
Pulmo = SDV (+/+)
 Abdomen = BU (+)
normal timpani supel
hepatomegali (-)
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin (-)
AT 89rb
HCT 49%
62 8/2/2020 Ny. R, 35 th, 158 Demam sudah 3 KU = composmentis GEA dg febris hari ketiga 1. IVFD RL 20 tpm
cm, 60 kg hari, sore ke TD = 120/80 mmHg 2. Drip Neurosanbe 1 amp
malam tambah HR = 98 x/m 3. Inj. Ondansentron 4 mg/12
tinggi, mual (+) RR = 20 x/m jam
muntah (-) BAB S = 37.8OC 4. Infus PCT 1 gr extra
cair sehari 4 kali SpO2 = 98% 5. New diatab 1 tab tiap BAB
ampas (+) sedikit, Mata = konjungtiva
kuning, lendir (-) anemis (-/-)
darah (-). BAK dbn, Leher = KGB membesar
makan minum (-).
tidak nafsu, lemas Thorak = simetris
(+) Cor = BJ I,II reguler,
bising (-) cor melebar (-)
Pulmo = SDV (+/+)
Abdomen = BU (+)
meningkat, timpani,
supel, nyeri tekan
epigastrium (+)
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin (-)
Lab tidak ada kelainan
63 8/2/2020 An. R, cowok, 5 Demam sudah 5 KU = composmentis 1. DHF gr 2 1. IVFD Asering 12 tpm
th, 120 cm, 28 kg hari tidak turun HR = 102 x/m 2. Rhinofaringitis 2. Inj. Antrain ½ amp jika suhu >
turun, batuk (-) RR = 20 x/m 38.5
pilek (+) nyeri telan S = 38.5OC 3. PCT syr 4x Cth 2
(+) mimisan (-) gusi SpO2 = 98% 4. Tremenza tab 6, asvek tab 6,
 berdarah (-) BAB Mata = konjungtiva amoxicillin tab 6  pulv 3x
hitam (-). Sudah di anemis (-/-) mata pulv 1
cek lab oleh dr. cowong (-/-)
Agnes Sp.A Leher = KGB membesar
didapatkan DHF (-), faring hiperemis,
dan rhinofaringitis, conca eritem sembab (+/
sudah diberikan +)
obat. Diare (-), Thorak = simetris
makan minum mau Cor = BJ I,II reguler,
sedikiti bising (-)
Pulmo = SDV (+/+)
Abdomen = BU (+)
normal timpani supel,
turgor kembali cepat
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin (-)
ADP (+/+) teraba lemah
64 10/2/2020 Ny. I, 65 th, 69 Pasien datang KU = composmentis Hiperglikemia pada DM tipe 2 1. Infus RL 20 tpm
kg, 158 cm dengan mengeluh TD = 140/80 mmHg tidak terkontrol obat 2. Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
lemas, tidak nafsu HR = 72 x/m 3. Inj. Novorapid 10 IU sc 
makan, badan RR = 20 x/m sliding scale cek 1 jam lagi
panas dingin, mual S = 36.5OC 4. Aspilet 1x80 mg
(-) muntah (-) BAB SpO2 = 98% 5. Ranap Sp.PD
BAK dbn. Riw DM GDS = 405
(+) minum Mata = konjungtiva
metformin 2x500 anemis (-/-)
mg, jarang kontrol Leher = KGB membesar
bulanan. Riw HT (-)
(-), Riw sakit Thorak = simetris
jantung (-) Cor = BJ I,II reguler,
bising (-)
Pulmo = SDV (+/+) RBK
(-/-)
 Abdomen = BU (+)
normal timpani supel
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin (-)
EKG = OMI
65 10/2/2020 AN. K,cowok, 8 Mual (+) muntah KU = composmentis Obs vomitus dan GEA dg 1. Infus Asering loading 50 cc 
bln, 89 cm, 13 kg (+) sehari sudah 5 HR = 122 x/m dehidrasi ringan sedang 12 tpm
kali, muntah sudah RR = 22 x/m 2. Inj. Ondansentron ¼ amp / 12
berlangsung 3 hari, S = 37.9OC jam
kemarin muntah 3 SpO2 = 97% 3. Inj. Ranitidin ¼ amp / 12 jam
kali. Muntah isi Mata = konjungtiva 4. L-bio 2 x ½ sachet
makanan dan air anemis (-/-) mata 5. PCT dry syr 125 mg prn
yang dimakan. Hari cowong (-/-) demam 4xCth 1
ini tidak mau Leher = KGB membesar
makan, minum (-)
sangat kehausan. Thorak = simetris
BAB cair 5 kali Cor = BJ I,II reguler,
ampas (-) kuning, bising (-)
lendir (-) darah (-), Pulmo = SDV (+/+)
BAK bisa banyak. Abdomen = BU (+)
Demam sumer – meningkat timpani supel,
sumer baru saja. turgor kembali cepat
Riw alergi (-) Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin (-)
ADP (+/+) teraba lemah
66 10/2/2020 An. ML cewek 9 Pasien datang KU = composmentis Asma eksarsebasi akut derajat 1. Nebulizer combivent 1 resp +
th, 129 cm, 25 kg dengan sesak sejak HR = 118 x/m sedang flexotide 1 resp diulang 2 kali
1 hari SMRS, RR = 28 x/m yang kedua hanya ventolin 1
memberat 4 jam S = 36.5OC resp
SMRS, sesak SpO2 = 97% 2. Rajal
disertai batuk tidak Mata = konjungtiva 3. Salbutamol 2 mg tab 3, MP 4
berdahak. Saat anemis (-/-) mg tab 3, asvek tab 5, cetirizin
sesak bisa Leher = KGB membesar 10 mg tab 3  pulv 3x1
 berbicara kata per (-)
kata, enak jika Thorak = simetris
posisi duduk atau Cor = BJ I,II reguler,
tidur setengah bising (-)
duduk. Demam (-) Pulmo = SDV (+/+) Whz
pilek (-). Riw asma (+/+)
(+) Riw alergi Abdomen = BU (+)
dingin (+) setiap normal timpani supel
kena dingin asma Ekst = CRT < 2 dtk,
kambuh. Riw alergi anemis (-), akral dingin (-)
obat (-)
67 10/2/2020 An. D, cewek, 2 Pasien datang KU = composmentis Obs vomitus ec motion 1. Dimenhidrinat tab 3  pulv
th, 95 cm, 17 kg dengan pusing, HR = 98 x/m sickness 3x1
muntah – muntah RR = 20 x/m 2. Domperidon syr 3xCth 1 ac 30
sudah 3 kali, perut S = 36.5OC mnt
kembung setelah SpO2 = 98% 3. PCT dry syr 3xCth 1 ½ prn
dari perjalanan Mata = konjungtiva demam/pusing
jauh, mual (+) anemis (-/-)
batuk (-) pilek (-) Leher = KGB membesar
demam sumer (+) (-)
makan minum Thorak = simetris
masih mau sedikit Cor = BJ I,II reguler,
sedikit. Riw alergi bising (-)
(-) Pulmo = SDV (+/+)
Abdomen = BU (+)
normal timpani
meningkat supel, turgor
kembali cepat
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin (-)
ADP (+/+)
68 10/2/2020 Tn. S, 55 th, 165 Tidak bisa kencing KU = composmentis Retensi urin dengan 1. Pasang DC  produk 500 cc,
cm, 78 kg sejak kurang lebih TD = 130/85 mmHg hematuria ec susp hematuria saat awal dipasang
 6 jam SMRS, perut HR = 72 x/m vesicolithiasis dd 200 cc
nyeri, awalnya BAK RR = 18 x/m uretrolithiasis 2. Inf. RL 20 tpm
nyeri (+) S = 36.8OC 3. Inj. Asam tranexamat 500
mengedan saat SpO2 = 95% mg/12 jam
awal (-) VAS 7-8 4. Inj. Ketorolac 30 mg/12 jam
menggoyangkan GDS 110 5. Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
posisi BAK (+) Mata = konjungtiva 6. Rawat Sp.B
pancaran tidak anemis (-/-)
panjang (-) Leher = KGB membesar
pancaran (-)
tersendat (-) Thorak = simetris
menetes di akhir Cor = BJ I,II reguler,
(-). Riw minum air bising (-) melebar (-)
putih kurang sehari Pulmo = SDV (+/+) RBK
tidak ada 1 liter, (-/-)
suka menahan Abdomen = BU (+)
kencing. Riw batu normal timpani supel,
ginjal 3 th yang bulging di suprapubic,
lalu, tidak nyeri tekan di
dioperasi, tidak suprapubic.
minum obat Ekst = CRT < 2 dtk
EKG = sinus ritmis
69 10/2/2020 Tn. M, 49 th, 163 Pasien datang KU = composmentis, 1. Obs dyspnea ec efusi 1. O2 3 lpm nasal canul
cm, 85 kg dengan sesak tampak sesak pleura 2. Inf. RL 8 tpm
sudah 2 hari SMRS TD = 140/90 mmHg 2. CKD stage V on HD 3. Inj. Lasix 1 amp/24 jam
memburuk 3 jam HR = 120 x/m 4. Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
SMRS. Sesak RR = 28 x/m 5. Asam folat 1x1 po
terutama saat S = 36.5OC 6. Pasang DC  menolak  urin
posisi tidur dan SpO2 = 92% tampung
saat beraktivitas. Mata = konjungtiva
Perut mbeseseg, anemis (+/+)
BAK sedikit. Leher = KGB membesar
Riwayat HT (-) DM (-)
 (-) Gagal ginjal (+) Thorak = simetris
sudah rutin HD tiap Cor = BJ I,II reguler,
senin kamis. bising (-) cor kesan
melebar (-)
Pulmo = SDV (+/+) RBH
(+/+) 1/3 basal paru
Abdomen = asites (+)
pekak alih (+) undulasi (+)
BU (+) normal, supel (-)
timpani (-) NT(-)
hepatomegali (-) Nyeri
ketok costovertebra (-/-)
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (+), akral dingin
(-)
24/1/2020 Tn. B, 18 th, KLL dari motor KU = composmentis Closed fracture 1/3 medial 1. Pro OP Sp.OT
cowok, 68 kg, menabrak VAS = 6-7 femur dextra 2. Infus RL 20 tpm
168 cm pembatas jalan, TD = 120/90 mmHg 3. Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
kaki kanan nyeri HR = 117 x/m 4. Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
dan sulit RR = 18 x/m (premed)
digerakkan, S = 36.8OC 5. Cek DR rutin
bengkak (+) SpO2 = 98% 6. Pasang spalk
perdarahan (-) Mata = konjungtiva
anemis (-/-)
Leher = KGB membesar
(-)
Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler,
bising (-) cor kesan
melebar (-)
Pulmo = SDV (+/+)
Abdomen = BU (+)
normal, supel (-) timpani
 (-) NT(-) hepatomegali (-)
Nyeri ketok
costovertebra (-/-)
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin (-)
St. Lokalis femur dextra
tampak deformitas (+)
memar (+) oedem (-)
perdarahan (-) hangat (-)
nyeri tekan (+) krepitasi
(+) ROM genu (+)
terbatas nyeri, ROM
femur (-)
24/1/2020 Ny. S, 65 th, Pasien datang KU = composmentis, Hematemesis melena dg 1. Infus NaCl 0.9% 20 tpm
cewek, 155 cm, dengan keluhan tampak anemis anemia gravis 2. Inj. Ondansentron 4 mg/12
48 kg muntah darah TD = 100/70 mmHg jam
merah gelap sudah HR = 89 x/m 3. Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
4x hari ini, BAB RR = 18 x/m 4. Inj. Asam tranexamat 500
darah spt petis 2x. S = 36.7OC mg/12 jam
Nyeri pada ulu SpO2 = 97% 5. Pasang NGT
hati, makan (-) Mata = konjungtiva 6. Pasang DC
minum (-) demam anemis (+/+) 7. Pro PRC 2 kolf
(-). Riw keluhan Leher = KGB membesar
serupa (-), minum (-)
jamu racik di toko Thorak = simetris
(+) sdh 1 bln, riw Cor = BJ I,II reguler,
HT (-) DM (-)J bising (-) cor kesan
Jantung (-) Ginjal melebar (-)
(-) AO (-) Pulmo = SDV (+/+)
Abdomen = BU (+)
normal, supel (-) timpani
(-) NT(-) hepatomegali (-)
Nyeri ketok
 costovertebra (-/-)
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (+), akral dingin
(-)

HB 5.5 gr/dl
Hct 28%
AT 224
24/1/2020 An.F, 12 th, Anak merasa sesak KU = composmentis, Serangan asma derajat ringan 1. Nebulizer combivent 2x
cewek, 136 cm sudah 4 jam SMRS, tampak sesak sedang 2. Salbutamol 2 mg 3x ½ tab
28 kg tidak membaik TD = 100/60 mmHg 3. MP 4 mg 3x ½ tab
dengan pemberian HR = 128 x/m 4. Loratadin 10 mg 1x ½ tab
obat minum, sesak RR = 26 x/m 5. Ambroxol 30 mg 3x ½ tab
muncul saat anak S = 36.6OC
kedinginan. Saat SpO2 = 97%
sesak, anak bisa Mata = konjungtiva
bicara kalimat, anemis (-/-)
posisi yg nyaman Leher = KGB membesar
ialah setengah (-)
duduk, batuk (+) Thorak = simetris
demam (-) pilek (-) Cor = BJ I,II reguler,
bising (-) cor kesan
melebar (-)
Pulmo = SDV (+/+) Whz
(+/+)
Abdomen = BU (+)
normal, supel (-) timpani
(-) NT(-)
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (-), akral dingin (-)
24/1/2020 Tn.P, 60 th, Pasien datang KU = composmentis, Susp. Bronkopneumonia dd 1. Infus RL 20 tpm
cowok, 157 cm, dengan keluhan tampak sesak PPOK eks akut 2. O2 3 lpm
65 kg sesak sudah 2 jam TD = 130/85 mmHg 3. Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 SMRS, batuk (+) HR = 116 x/m 4. Nebu combivent 2x 
mual (-) muntah (-) RR = 28 x/m membaik sedikit
pilek (-) demam (-) S = 36.9OC 5. Program nebu ventolin / 8 jam
AO (-). Pasien SpO2 = 90% 6. NAC 3 x 200 mg
merasa sesak Mata = konjungtiva
semakin parah dari anemis (-/-)
hari ke hari, riw Leher = KGB membesar
merokok (+) (-) JVP dbn
pengobatan 6 Thorak = simetris
bln/1 th (-) Cor = BJ I,II reguler,
bising (-) cor kesan
melebar (-)
Pulmo = SDV (+/+) Whz
(+/+) RBK (+/+) minimal
Abdomen = BU (+)
normal, supel (-) timpani
(-) NT(-) hepatomegali (-)
Nyeri ketok
costovertebra (-/-)
Ekst = CRT < 2 dtk,
anemis (+-, akral dingin
(-)
Ro thorax tampak
infiltrat di kedua lapang
paru
12/2/2010
14/2/2020
16/2/2020
18/2/2020
20/2/2020
22/2/2020
23/2/2020
25/2/2020
27/2/2020
29/2/2020 An. MR, 1 th 8 Pasien konsulan KU = somnolen, mulai
bln, cowok, 9 kg, bangsal anak. apatis
88 cm Sejak dini hari TD = 90/pelpasi mmHg
gagal dipasang HR = 164 x/m
akses infus, anak RR = 32 x/m
semakin lemas, S = 38.2OC  36.4
menangis tidak SpO2 = 98% dg O2 5 lpm
mengeluarkan air  86% dg O2 3 lpm 
mata, tangan kaki 99% dg O2 8 lpm
teraba dingin, Mata = konjungtiva
muntah darah 1x, anemis (-/-), mata
BAK jarang sejak cowong (+/+)
kurang lebih 10 Leher = KGB membesar
jam hanya ganti (-).
popok 1x Thorak = simetris
Cor = BJ I,II reguler,
takikardi, bising (-)
Pulmo = SDV (+/+), Whz
(-/-) RBK (-/-)
Abdomen = BU (+) turun,
tampak bulging semua
regio abdomen, timpani,
hepatomegali, turgor
kembali sedikit lambat
Ekst = CRT > 2 dtk,
anemis (+), akral dingin
(+), A. dorsalis pedis tidak
teraba, A. radialis dan
brachialis teraba lembut
cepat
29/2/2020
HB 16.7 g/dL
Dengue Syok Syndrome Konsul dr. Agnes Sp.A
1. Pasang NGT renalit drip 25tpm
 muntah darah 1x  20 tpm
 KU semakin somnolen 
30 tpm
2. Cari akses vena perifer 
gagal
3. Konsul dokter beddah untuk
vena seksi
Konsul dr. Wahid Sp.B
1. ACC vena seksi
2. Konsul anestesi untuk
persetujuan operasi,
menggunakan anestesi lokal
 Vena seksi dilakukan di
tungkai kanan dan kiri dan
vena brachialis kanan  gagal
 KU dan TTV makin turun 
advice dr. Agnes, Sp.A untuk
cari rujukan dan rujuk RSDK
 Di RSDK dilakukan intraosesus
kanan  gagal
 Dilakukan CVC
 AL 9.43rb
Hct 51.2%
AT 71rb
AE 6.88
1/3/2020
2/3/2020
4/3/2020
6/3/2020