IDENTITAS S A P

NAMA: S: A: P:
Tn.WP (25 PASIEN DATANG DENGAN ISPA KIE
THN) KELUHAN SAKIT KEPALA, TREMENZA 3X1
BATUK (+), PILEK (+) SEJAK 2 IMUNOS 1X1
HARI YANG LALU, MUAL IBUPROFEN 400 MG 3X1
(-),MUNTAH (-), NYERI ULU HATI N-ACE 3X1
(-), BAB/BAK DBN
RPO : NEOSEN
RPD: -

O:
KU : CM
TD : 125/80 MMHG
S : 36,2 C
N : 98 X/MNT
SPO2 : 99 %

ST GENERAL
K/L A/I/C/D -/-/-/-
THORAX : S1S2 TUNGGAL REG,
MURMUR (-)
PULMO : VES +/+, RH -/-,WH-/-
ABD : SOEFL + , BU + N, NT EPI
(-)
EKS : HANGAT +/+, CRT < 2DTK

NAMA: Ny.HN S: A: P:
USIA (19 THN) pasien datang dg keluhan mual Dypepsia syndr. + KIE rawat inap >> keluarga
muntah sejak kemarin, tiap makan GEA susp. Bakterial menolak
muntah, demam sejak tadi pagi, nafsu loading rl 1 flash
makan berkurang, tadi pagi sempat ke inj. pantoprazole 40mg iv
ugd dg keluhan yang sama, kemarin inj. ondansetron 4mg iv
sempat makan kerang, nyeri ulu hati observasi
(+). bab cair sejak tadi siang, hari ini keluhan membaik
kurang lebih 8 kali bab, ampas (+) krs
sedikit, lendir (-), darah (-). bak tidak p.o :
ada keluhan ranitidine lanjut 2x1
rpd : asam lambung (+) domperidon ganti dg
ondansetron 3x4mg
O: neciblok syr. 3xCI
ku cukup diagit lanjut 2 tab tiap diare
GCS 456 maks. 10 tab/hari
TD: 105/75 mmhg kie
S : 37.4C
N : 99X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :98%
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nte(+)
 Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

Ny.KASP S: A: P:
USIA (22 THN) pasien datang dg keluhan batuk Obs. dyspneu ec susp. nebul combivent 1cc +
disertai agak sesak sejak 2 hari yang BP + febris H2 bisolvon 5tts + ns jadikan 4 cc
lalu, pilek (+), demam sejak 2 harri, observasi >> rr 22, rh -/-
makan minum masih bagus, bab/bak keluhan membaik
tidak ada keluhan krs
rpd : kejang (+) diawali demam p.o :
rpo : sirup batuk pilek, paracetamol puyer 3x1 ( tremenza 1/10
terakhir tab, ambroxol 1/4 tab,
O: tremenza 1/4 tab, metyl pred.
ku cukup 4mg 1/4 tab, vit c 1/4 tab)
GCS 456 cefadroxyl syr. 2xcth 1/4
bb 9.6 kg paracetamol lanjut 3x3/4 cth
S : 38.9C kie
N : 135X/menit
Rr : 24 X/menit
SPO2 :97-98%
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh +/+ wh -/-,
Cor s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

Ny.IHM USIA S: A: P:
(18 THN) PASIEN DATANG DENGAN dyspepsia kie pasien
KELUHAN MUAL (+), MUNTAH 7 Injeksi ondancetron 4 mg
KALI SMRS, DI SERTAI DEMAM inj ranitidine
SEJAK TADI PAGI PUKUL 03.00 observasi
WITA, KELUHAN BATUK, PILEK po
DI SANGKAL, BAB/BAK DBN. - sumagesic 3x1
- antasyda syr 3xc1
RPO : PARACETAMOL - domperidone 3x1
RPD : - -prove-z 1x1
O:
GCS : 4/5/6
KESADARAN Composmentis
T: 130/80 MMHG
n: 125 X/MNT
rr: 20 X/MNT
suhu: 38,9 C
spo2 : 99; %

a/i/i/c/d : -/-/-/-
rh- wh- vesikuler
cor : s1s2 tunggal reguler
bu + soefl, met(-) NT + epigastrium
akral hngat +, edema - crt < 2dtk,

An.NDDM S: A: P:
USIA (8 THN) pasien datang dg keluhan bengkak di Insect bite reg. penis salep gentamisin mata
penisnya sejak 3 jam yang lalu, sumagesic 3x1/2 tab
muncul tiba, awalnya tidak terlau cetirizine 1x 1/2 tab
besar, sejak 1/2 jam yang lalu kompres hangat
bertambah besar, merah, terasa agak kie
gatal dan nyeri. pasien sering main di
rumput2. kencing masih biasa, tapi
agak merembes. lain-lain tidak ada
keluhan
rpd : -
rpo : alergi obat (-)
O:
ku baik
GCS 456
bb 35kg
S : 36.7C
N : 98X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :98%
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

status lokalis
reg. penis
L : hiperemi (+), edem (+)
F : nyeri (+) minimal, gatal

Tn.ASCK S: A: P:
USIA (35 THN) PASIEN DATANG DENGAN OBS FEBRIS H3 KIE
KELUHAN DEMAM HARI KE3 DI CEK DL
SERTAI BATUK PILEK SEJAK PO
HARI SABTU SIANG, TADI PAGI SUMAGESIC 3X1
PASIEN SEMPAT BATUK DI N-ACE 3X1
SERTAI DARAH SEGAR 1 KALI TREMENZA 3X1
NAMUN SEKARANG SUDAH IMUNOS 1X1
TIDAK. PASIEN JUGA
MENGATAKAN BADAN TERASA
LEMAS(+), PUSING (+),
MUAL/MUNTAH (-), BAB/BAK
DBN, MA/MI BAIK.

RPO : PARACETAMOL,
RPD : HT -, DM -
O:
ku baik
GCS 456
TD: 120/70 mmhg
S : 37.0C
N : 89 X/menit
Rr :20 X/menit
 SPO2 :98-99%

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

Ny.SAP USIA S: A: P:
(25 THN) pasien datang dg keluhan nyeri ulu Dyspepsia syndr. inj. pantoprazole 40mg iv
hati sejak tadi pagi, nyeri dirasakan inj. ketorolac 30mg iv
seperti perih, mual (-), muntah (-), observasi
pasien habis minum alkohol, demam keluhan membaik
(-), batuk (-), pilek (-), nafsu makan krs
berkurang, bab/bak tidak ada keluhan p.o :
rpd : asam lambung (+), lanzoprazole 2x1
rpo : - neciblok syr. 3xCI
O: diagit 2 tab tiap diare maks.
ku baik 10 tab/hari
GCS 456
TD: 120/80mmhg
S : 36.0C
N : 100X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :99%
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nte(+)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

Ny.SAP USIA (25 THN)

S:
pasien datang dg keluhan nyeri ulu
hati sejak tadi pagi, nyeri dirasakan
seperti perih, mual (-), muntah (-),
pasien habis minum alkohol, demam
(-), batuk (-), pilek (-), nafsu makan
berkurang, bab/bak tidak ada keluhan
rpd : asam lambung (+),
rpo : -
O:
ku baik
GCS 456
TD: 120/80mmhg
S : 36.0C
N : 100X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :99%
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nte(+)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk
Ny.NRH USIA S: A: P:
(22 THN) pasien datang dengan keluhan tangan pomfoliks kie
kanan terasa galat dan di sertai berisi cetirizine 1x1
air yang di alami lebih kurang 2 dexigen cream 3x1
minggu yang lalu. mual/muntah (-),
batuk/pilek (-), riw.alergi makanan (-)

rpo : -
rpd: -
O:
ku baik
GCS 456
TD: 110/70 mmhg
S : 36.0C
N : 80 X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :98%

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

Ny.HNP USIA S: A: P:
(23 THN) pasien datang dg keluhan nyeri ulu dyspepsia syndr. inj. omeprazole 40mg iv
hati sejak tadi pagi, mual (+), muntah inj. ondansetron 4mg
3 kali, nafsu makan berkurang, inj. ketorolac 30mg iv
tenggorokan terasa nyeri sejak 1 observasi
kemarin, demam disangkal, batuk (-), keluhan membaik
pilek (-), bab/bak tidak ada keluhan krs
rpd : ht (-), dm (-) p.o :
rpo : - omeprazole 2x1
O: ondansetron 3x4mg
ku baik sumagesic 3x1
GCS 456 imunos 1x
TD: mmhg
S : 37.5C
N : 88X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :98%
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nte (+)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

Ny.AFANM S: A: P:
USIA (22THN) PASIEN DATANG DENGAN DYSPEPSIA KIE
KELUHAN NYERI ULU HATI (+), INJ KETOROLAC
 MUAL (+), MUNTAH (-) DAN DI INJ RANITIDINE
SERTAI KEPALA PUSING. INJ ONDANCETRON
PASIEN MENGATAKAN HARI INI
TELAT MAKAN DAN PASIEN
MAKAN NASI PEDAS.
BATUK/PILEK (-),BAB/BAK DBN

O:
ku baik
GCS 456
TD: 120/70 mmhg
S : 36.0C
N : 85 X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :99%

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (+)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

Ny.ANW S: A: P:
USIA (50 THN) pasien datang dg keluhan nyeri perut colic abdomen ec inj. ketorolac 30mg iv
sejak 15 menit smrs, nyeri dirasakan susp. Cholelithiasis dd inj. ranitidine 50mg iv
tiba-tiba dan tembus ke punggung. cholecystitis observasi
demam (-), mual (-), muntah (-), keluhan membaik
kentut masih biasa, bab/bak tidak ada krs
keluhan. pasien senpat tidak makan p.o :
nasi kemarin siang, ta[i makan sayur spasmal 3x1 k/p
saja, jika asam lambung kumat, sucralfat syr. 3Xc1
nyerinya tidak seperti sekarang.
rpd : asam lambung (+), kolesterol
tinggi disangkal, ht (-), dm (-)
rpo : -
O:
ku cukup
GCS 456
TD: 140/90 mmhg
S : 36C
N : 74 X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :98%
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt
epigastrium (+), murphy sign (+)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk
Ny.IPWP USIA S: A: P:
(29 THN) pasien datang dengan keluhan nyeri dyspepsia kie
ulu hati yang di rasa dari jam 03.00 inj ranitidine
wita, jam 20.00 wita pasien inj ketorolac
mengatakan ada makan rujak pedas, observasi
 mual (+), muntah (-), batuk/pilek (-), po
bab/bak dbn omeprazole 2x1
sucralfat syr 3c1
rpo : omeprazole
rpd : ht (-), dm (-)
O:
ku baik
GCS 456
TD: 130/90 mmhg
S : 36.0C
N : 72 X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :99%

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt epi (+)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

Tn.KAPT (33 S: DYSPEPSIA P:

THN) PASIEN DATANG DENGAN KIE
KELUHAN SESAK YANG DI O2 NASAL KANUL 10 LPM
RASAKAN 20 MENIT SEBELUM INJ PANTOPRAZOLE
KE UGD. PASIEN JUGA INJ ONDANCETRON
MENGATAKAN KEPALA INJ KETOROLAC
TERASA PUSING, NYERI ULU PO
HATI (+), MUAL (+), MUNTAH (-), LANSOPRAZOLE 2X1
SEBELUMNYA PASIEN BARU ONDANCETRON 3X1
SAJA MINUM ALKOHOL. DADA NECI BLOK 3XC1
TERASA BERDEBAR, BAB/BAK
DBN
O:
KU : BAIK
TD : 100/60 MMHG
N : 114 X/MNT
S: 36,4 C
RR : 20 XMNT
SPO2 : 98-99 %

ST GENERAL
K/L A/I/C/D -/-/-/-
THORAX : COR S1S2 TUNGGAL
REG, MURMUR -
PULMO : VES +/+, WH -/-, RH -/-
ABD : SOEFL (+), BU+N, NT (+)
EKS : HANGAT +/+, CRT <2 DTK

Tn. IGKS (52 pasien datang dengan keluhan nyeri A: P:

THN) ulu hati dan terasa enek sejak tadi dyspepsia syndr. inj. ranitidine 50mg iv
sore, mual (+), muntah (-), nyeri dada inj. ondansetron 4mg
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), inj. ketorolac 30mg iv
kemarin sempat telat makan, bab/bak observasi
tidak ada keluhan keluhan membaik
rpd : ht (-), dm (-) krs
 rpo : - p.o :
O: ranitidine 2x1
ku baik sucralfat syr. 3xCI
GCS 456 ondansetron 3x4mg
TD: 120/80 mmhg kie
S : 36.0C
N : 67 X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :99%
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nte (+)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

Ny. NPES (43 S: A: P:

THN) PASIEN DATANG SADAR REAKSI KIE MRS DAN RAPID
DENGAN KELUHAN GATAL ANAFILAKTIK ANTIGEN > SETUJU
GATAL PADA SELURUH TUBUH RAPID TEST > NEGATIF
DAN SEMPAT SESAJ NAPAS 02 NK 5LPM
SETELAH DIGIGIT SERANGGA POSISI TENDELENBUG
KURANG LEBIH JAM 17.00 SAAT IVFD RL LOADING 500CC
NAIK MOTOR DIJALAN, PASIEN INJ EPINEPRIN
TIDAK TAHU JENIS INJ RANITIDINE
SERANGGANYA, PASIEN INJ DEXAMETHASONE
SEMPAT SESAK DIRUMAH IVFD LANJUT LOADING
NAMUN BERKURANG SETELAH LAGI 500ML, LANJUT
MINUM AIR HANGAT. KEDUA DENGAN IVFD RL 20 TPM
MATA BENGKAK (+)
OBSERVASI > MEMBAIK,
RPD : MAAG KRONIS +, SESAK URTIKARIA (-), WH -./-
(-), ALERGI OBAT TIDAK ADA. TD : 100/70, SPO2 : 95-96%
RIWAYAT GANGGUAN CEMAS, DENGAN 3 LPM
KARENA ORANG TUA
MENINGGAL 6BULAN YLL TAPI KONSUL DR EKA SP PD
PASIEN TIDAK ADA BEROBAT. ASS : REAKSI
ANAFILAKTIK
RPO : TERAPI :
O: - MRS
KES: CM - LANJUT RL 20 TPM
- DIET TKTP
TD:100/60 1800KCAL/HARI
N: 77X - HYSON 2X100MG
RR: 22X/MIN (MULAI BESOK SAJA)
TAX: 36 - OMEPRAZOLE 1X40MG
SPO2: 91-92% ROOM AIR - CETRIZINE 1X10MG (P.0)

ST. GENERALIS
THORAX: COR: S1S2 TUNGGAL,
REG, MURMUR -
PULMO: VES +/+ RH -/- WH +/+
ABDOMEN: DISTENSI - BU + N
AKRAL DINGIN +/+

ST DERMATOLOGIS
 URTIKARIA MULTIPLE WARNA
MERAH , BATAS TEGAS PADA
SELURUH TUBUH

Ny.DPDP (41 S: A: P:
THN) PASIEN DATANG DENGAN ABORTUS MENGHUBUNGI BIDAN
KELUHAN KELUAR DARAH INKOMPLIT VK ( MBOK INTAN )
DARI JALAN LAHIR SEJAK 4 BIDAN MELAKUKAN
HARI YANG LALU, DAN 2 HARI KONFIRMASI KE
TERAKHIR KELUAR DARAH DR.NUADA SP.OG
DAN DI SERTAI GUMPALAN ATAS PERINTAH
DAGING. HARI INI RENCANA DR.NUADA SP.OG RAPID
KURETASE DENAG DR.NUADA ANTIGEN (NEGATIF)
SP.OG KIRIM KE VK
O: P/ KURETASE ODC
KU : CM
TD : 140/90
N : 94 X/MNT
RR : 20 X/MNT
TEMP : 36,4 C
SPO2 : 96 %

ST GENERALIS
K/L A/I/C/D -/-/-/-
THORAX : COR S1 S2 TUNGG
REG
PULMO : VES +/+, WH -/-, RH -/-
ABD : BU +N
EKS : HANGAT +/+

Tn.IMWA (54 px datang dg kelugan nyeri perut
THN) melilit sejak jam 2 siang,nyri muncul
mndadak. Muntah + 2 kali, mual + ,
bab + 1 kali hari ini konsistensi biasa,
kentut tidak bsa hari ini.
Rpd: chf, hhd, cad, ht terkontrol
kontrol ke dr sudiarta, sp.jp
(clopidogrel 1x75mg, simvastatin
1x20mg
Ppok kontrol ke dr dayu, sp. P
( salbutamol 2x2mg, nac 2x200mg,
seretide diskus 2x1)
Ckd kontrol ke dr sutarka, sp. Pd
nefro(candesartan 1x8mg)
O:
Kes: cm
Td:110/60
N: 77
Rr:20
Tax: 36,9
Spo2: 100%
St. Generalis
Mata: an +/+
Thorax: cor: s1s2 tunggal, reg,
A: SUSP ILEUS P: kie mrs dan rapid antigen >
negatif
puasa
ivfd nacl 0.9% 14tpm makro
inj ondansentron 4mg
inj esomeprazole
parasetamol drip 1 gram flash
pasang ngt decompresi
Terapi dr. Sumantri, sp.b
Rujuk brsu tabanan untuk
penanganan lebih lanjut
Inj. Ondansentron 4mg
Inj. Esomeprazole 40mg
Paracetamol drip 1 gram flash
Puasa semntara
Pasang ngt-decompresi
Konsul dr interna
Terapi dr. Jarwa, sp.pd
Rujuk untuk penanganan ckd
kemungkinan keperluan Hd
dan penanganan hiperkalemia
Ca glukonas 1 gram iv
Kalitake sachet 3x1 po(tunda
smntara)
menghubungi mod brsu
 murmur - tabanan > acc dirujuk oleh dr
Pulmo: ves +/+ rh -/-wh -/- ari
Abdomen: distensi +, bu + meningkat, konfirmasi dr sumantri sp b
hipertimpani +nyeri tekan tidak dan dr jarwa sp pd
Akral hangat +

Tn.FAHR (25 S: A: P:
THN) pasien mengeluh sudah 3 hari keluar hemoroid kie
benjolan setiap kali bab namun faktu supp 1x1 > malam
benjolan dapat masuk sendiri tidak di
sertai darah. keluhan serupa sudah 1
bulan di alami pasien namun sempat
membaik. mual/ muntah (-),
batuk/pilek (-), bak dbn
rpo : -
rpd: ambayen (+), ht (-)

O:
ku baik
GCS 456
TD: 140/80 mmhg
S : 36,5C
N : 101 X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :99%

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

Tn.IMN (59 S: A: P:
THN) pasien datang dg keluhan batuk darah haemoptisis masif konsul dr. dayu, sp.p, advise :
sejak tadi pagi, kurang lebih stngh TB paru aktif on jika batuk darah >200cc >>
kantong plastik, batuk (+), mual (-), treatment ada indikasi untuk mrs
muntah (-), muntah darah (-), demam kie mrs >> keluarga setuju
(-), nafsu makan baik, bab/bak tidak cek rapid, dl
ada keluhan inf. nacl 0.9% 20tpm
rpd : TB (+) baru pulang rs 3 hari inj. omeprazole 40mg iv
yang lalu, harusnya besok kontrol poli sucralfat syr. p.o CI
paru untuk ambil obat, anemia (+), inj. asam traneksamat 500mg
stress ulcer (+) iv
rpo : cefixime 2x200mg, salbutamol
2x2mg, metyl pred. 2x8mg, OAT 4 lapor hasil lab ke dr. dayu,
tab 4FDC sp.p, advise :
O: ass: haemoptisis masif
ku cukup tb paru aktif an treatmeant
GCS 456
TD: 140/80 mmhg inf nacl 0,9 % 20 tpm
S : 36.4C inj kalrex 3x1 amp
N : 103 X/menit inj omeprazole 2x1 amp (iv)
 Rr :22X/menit sucralfat syr 3xc1
SPO2 :93% room air p.o : cefixime 2x200mg
salbutamol 2x2 mg
K/L : A/I/C/D +/-/-/- methypred stop
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor codein 3x10mg p.o
s1s2 tunggal reg obat tb OAT lanjut 1x4 tab
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-) rawat ruang khusus TB
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

Tn.IKRD (32 S: A: P:
THN) pasien datang dg keluhan kedua Insect bite reg. krs
kelopak mata bengkak sejak kemarin palpebra dextra dan p.o :
pagi baru bangun dan tiba-tiba, sinistra cetirizine 2x1
pengelihatan masih baik, kemerahan dexametason 3x1
di bola mata (-), ngeres (-), agak susah kie
untuk buka mata. lain-lain tidak ada
keluhan
rpd : ht (-), dm (-), alergi (-)
rpo : -
O:
ku baik
GCS 456
TD: 130/80 mmhg
S : 36C
N : 75 X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :99%
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

status lokalis
reg palpebra dextra & sinistra
L : edem (+) hiperemi (+)
F : nyeri minimal

Tn.SNW (70 S: A: P:
THN) pasien datang dengan keluhan demam DYSPEPSYA KIE
sejak 3 hari yang lalu dan di sertai INJ OMEPRAZOLE
batuk tidak berdahak 2 hari yang lalu, INJ ONDANCETRON
mual(+), muntah (-), bab bercampur PO
darah segar netes, didapati benjolan di OMEPRAZOLE 2X1
anus ukuran 2 cm dan tidak nyeri. DOMPERIDONE 3X1
sebelumnya pasien mengatakan AMBROXOL 3X1
pernah mengalami bab bercampur SUMAGESIC 3X1
darah segar.bak dbn. PROVE-Z 1X1
rpd : ht (-), dm (-), ambeyen (+)
rpo : -

O:
ku baik
 GCS 456
TD: 130/80 mmhg
S : 36.0C
N : 70X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :100%
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (+)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

Tn. LGIS (25 S: A: Hyperpirexia P: inj. dipenhidramin 1 amp

THN) pasien datang dg keluhan gatal-gatal (febris H5) + allergic inj. dexametasone 1 amp
di seluruh badan sejak kemarin, purpura?? kompres hangat >> observasi
awalnya sempat demam 5 hari yang cek dl
lalu selama 2 hari, pasien kemudian dexametasone 3x1
vaksin booster kedua (moderna) tgl cetirizine 2x1
5/8/2022, demam setelah vaksin (+), sumagesic 3x1
dan mulai muncul gatal di seluruh caviplex 2x1
badan dan terasa pegal2 di
pergelangan kedua kaki. mual (-),
muntah (-), nafsu makan baik,
mimisan (-), gusi berdarah (-),
bab/bak tidak ada keluhan
rpd : ht (-), dm (-), alergi obat (-)
rpo : vit d, sumagesic baru diminum
30 menit smrs
O:
ku cukup
GCS 456
TD: 110/70mmhg
S : 40.0C
N : 70X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :98%
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk
status lokalis
reg. seluruh tubuh
L : makulo papular hiperemi (+)
F : gatal (+)

NY.IMR/P/55 S: A: P:
THN pasien datang dengan keluhan nafsu obs febris h 1 kie
makan menurun sejak 2 hari ini setiap cek gds = 125
kali makan hanya 2-3 sendok saja, po
keluhan demam di rasa sejak kemarin imunos 1x1
malam, mual (+, muntah (-), sumagesic 3x1
batuk/pilek (-), sudah 3 hari tidak bab, sucralfat syr 3xc1
 bak dbn ondancetron 3x1

O:
ku baik
GCS 456
TD: 150/90 mmhg
S : 37.7C
N : 90 X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :98%

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

AN. S: A: P:
KAJK/L/10 pasien datang dikeluhan sempat susp. covid 19 + KDS kie rawat inap >> keluarga
BULAN kejang kurang lebih1 jam smrs, + febris H0 setuju
kejang di rumah dg posisi mata cek rapid, dl
melihat ke atas, kaku di kedua tangan pamol supp. 125mg
dan kaki, kejang tidak sampai 5 menit, inf. RL 12 tpm
hari ini kejang 1 kali, demam sejak
tadi siang, batuk (+), pilek (-), nafsu konsul dr. widnyani, sp.a,
makan baik, muntah (-), bab/bak tidak advise :
ada keluhan. rujuk ke rs lain, karena sedang
rpd : kejang (-) hamil belum bisa merawat
rpk : kakak pasien juga pernah kejang pasien covid
diawali demam
rpo : paracetamol terakhir jam 15.00 kie keluarga, keluarga
bersedia untuk dirujuk
O:
ku baik
GCS 456
bb 10.4 kg
S : 38.6C
N : 130X/menit
Rr :22X/menit
SPO2 :99%
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

AN. S: A: P:
NKWKY/P/7 pasien datang dg keluhan demam Hyperpirexia ec susp. kompres hangat, observasi >>
THN sejak tadi malam, batuk (-), pilek (-), prurigo + infeksi keluhan membaik
nafsu makan baik, muncul bintik sekunder tax 38.6
kemerahan secara bergantian di kedua sumagesic 3x1/2 tab
kaki sejak 3 hari yang lalu, sempat amoxicilin 3x1/2 tab
keluar nanah, kemerahan (+). lanjutkan salepnya
 rpd : urtika (+) kie kontrol ke poli kulit
rpo : nizagon salep., paracetamol baru
diminum 30 menit smrs

O:
ku baik
GCS 456
bb 22 kg
S : 40.0C
N : 98 X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :98%
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk
status lokalis
reg. angkle dextra
L : papul (+) hiperemi (+), pus (+)
F : nyeri (+)

GALES/P/12 S: A: P:
THN Pasien datang dengan keluhan nyeri Susp CF Pedis Rontgen pedis permintaan
pada telapak kaki atas kaki kiri sejak 3 Sinistra dd contusio sendiri
jam smrs, pasien awalnya mau moscolorum sinistra konsul dr. suartika, sp.ot,
sekolah berboncengan dengan kakek, advise :
saat boncengan kaki terpetok dengan tidak ada fraktur, hanya
rambu lalu lintas dan setelah itu kaki sprain, boleh dibandage
terasa nyeri saat berjalan, keluhan lain - bandage
:- - kie untuk kompres es, dan
O: diposisikan agak tinggi
ku : cm - jika 3 hari tidak membaik
n : 112 x/mnt kontrol poli bedah tulang
rr : 20 x/mnt p.o :
temp : 36 c paracetamol 3x1
spo2 : 100 %
bb: 41 kg

st interna
mata : anemis -/-
thorax : cor s1s2 tunggal reg
pulmo : ves +/+, wh -/-, rh -/-
abd : distensi (-), bu + n
eks : hangat +/+
Regio pedis sinistra
i : tidak tampak deformitas, edema (-)
p : nt +, krepitasi -
roam aktif + terbatas nyeri +

AN. IMPW/L/4 S: A: P: kie rawat inap >> keluarga

THN obs vomiting + setuju
pasien datang dengan keluhan muntah dehidrasi ringan- cek rapid, dl
setiap kali makan dan minum yang di sedang loading rl 70cc/kgbb/3 jam >>
 rasa sejak tadi malam. riw. demam 1000cc/3 jam
sebelumnya tidak ada, bab dbn, bak inj. ranitidine 20mg
terakhir jam 10 malam dan sampai inj. ondansetron 2mg
sekarang pasien belum dapat bak,
batu/ pilek (-), ma/mi baik. konsul dr. suwidja, sp.a,
rpd : - advise :
rpo : domperidon syr. terakhir jam ass. :
11.00 obs. vomiting + dehidrasi
O: GCS: 15 ringan-sedang
TD: / mmHg tx :
N: 125 x/mnt setelah loading habis, lanjut
T: 37.0 ^C inf. KAEN 3B atai Tridex
R: 20 x/mnt 27B 20tpm makro
Sat O2: 98% inj. cefotaxime 2x500mg iv
Kepala: K/L : A/I/C/D -/-/-/- inj. ondansetron 2x2mg
inj. ranitidine 2x1/2 amp.
Thorax: Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- l-bio 1xsach 1
wh -/-, Cor s1s2 tunggal reg
Abdomen: Abd. : soefl (+), bu (+) n,
nte (+), crt < 2 dtk
Extremitas: Ekstr. : akral hangat +/+,
crt < 2dtk

NWW/L/48 S: A: P:
THN pasien datang dengan keluhan sesak obs dyspnoea kie
yang di rasa sejak tadi pagi,pasien nebul = ventolin 1/2 + 10 tetes
juga mengeluh batuk pilek sejak 2 bisolvon + 2 cc nacl
minggu yang lalu. dahak berwarna observasi
putih tidak ada bercampur darah, tidak ambroxol 3x1
ada penurunan berat badan dan tidak salbutamol 3x1
ada keluhan keringat malam. mual (-), sumagesic 3x1
muntah (-), bab/bak dbn ceterizine 2x1

GCS : 4/5/6
Kes : CM
Tensi : 120/ 80 mmHg
Nadi : 85x/menit
Rr : 20x
Suhu : 36
SpO2 : 98-99 %

a/i/c/d : -/-/-/-
pupil iskor 3mm/3mm
Ves +/+, Rh -/- , Wh +/+
Cor : s1s2 tunggal reguler
murmur : -, gallop : -
Abd : BU +, Soefl, Met -, NT + epi
Ekstremitas : Akral Hangat : +/+

UMA/L/52 S: A: P:
THN Pasien datang dengan keluhan bicara Hemiparese dextra kie mrs > setuju > rapid test :
cadel sejak 2 hari dan memberat sejak grade 4+ ec SNH dd negatif
1 jam smrs, pasien juga mengeluh SH 02 2lpm
 lemah separuh tubuh kanan sejak 2 Head Up 30 derajat
hari dan memberat sejak 1 jam Ivfd Nacl 0.9% 8 tpm
sebelum masuk rumah sakit, kepala Cek DL, GDS
terasa agak nyeri +, mual (-) muntah Ekg : LVH
(-), demam (-) batuk (-) pilek (-) ,
gangguan pendengaran (-). Keluhan konsul dr Ayu, Sp.S
lain : - ass : hemiparese Dextra grade
iv ec snh dd sh
rpp : ht uncontroll, dm (-), jantung (-) terapi :
rpo : captopril - inj Neulin 2x500mg / inj
O: Brainact 2x500mg (dapat
gcs : 456 brainact)
td : 170/80 mmhg - Aspilet 320mg lanjut
r : 20x 1x80mg > diganti dengan
t : 36 c miniaspi
n: 86 x/mnt - Simvastatin 1x40mg
spo2 : 98%

st interna
mata : anemis -/-
thorak : cor : s1s2 tungg reg
pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
abd : distensi (-) bu +n
eks : hangat +/+

st neurologis :
leher : kaku kuduk : -
parese NVII : (+)
parese NXII : (+) dextra
motorik : 4+4+4+4+/5555
4+4+4+4+/5555
tonus : N/N
N/N
Reflek Patologis : -

Siriraj Score : -5

NPIP/P/22 S: A: P:
THN Pasien datang dengan keluhan keluar G1poao uk 38-39 menghubungi bidan vk (mb
air sejak 30 menit smrs, keluar air minggu + KPD yuli )
merembes, keluar darah + lendir +, konsul dr nuada sp og
nyeri perut + hilang timbul tiap 5 - cefadroxil 500mg
menit. Gerak bayi + baik - rapid test : negatif
pasien hamil g1poa0 uk 38-39 minggu pasien pindah ke vk
dan kontrol ke d rnuada sp og
O:
td : 120/80
n : 90x
r 20x
t 36
spo2 : 98%

vt : pembukaan 4cm, ketuban jernih

djj : 140x
AN.PPRD/L/6 S: A: P:
THN PASIEN DATANG DENGAN OBS FEBRIS HR 3 KIE
KELUHAN DEMAM SEJAK 3 CEK DL
HARI DAN DI BARENGI BATUK SANMOL FORTE SYR
(+).PILEK (+), DEMAM 3X7,5 MG
DIKATAKAN NAIK TREMENZA SYR 2XCTH1
TURUN,PASIEN SEMPAT DEMAM DEXTAMIN SYR 2XCTH1
SUHU 38C JAM 05.00 WITA VESTEIN SYR 3XCTH1
DICEK DI RUMAH, PASIEN
SEBELUMNYA SUDAH SEMPAT
BEROBAT NAMUN KELUHAN
BELUM MEMBAIK, BAB/BAK
DBN PASIEN BAK TERAKHIR
JAM 05.00 DAN SETELAH
SAMPAI DI UGD, MA/MI BAIK,
MUAL/MUNTAH (-),

RPO : PARACETAMOL, PUYER,

ANAKONIDIN
O:
KU : CM
N : 108
R 20X
T 37 C
SPO2 : 98%
BB : 39,9 KG

ST. INTERNA
MATA : ANEMIS -/-
THORAK : COR : S1S2 TUNGG
REG
PULMO : VES +/+, RH -/-, WH -/-
ABD : DISTENSI (-) BU +N
EKS : HANGAT +/+, CRT < 2 DTK

PAW/P/22 S: dyspepsia P:
THN Pasien datang dengan keluhan pusing inj ketorolac
dan nyeri kepala sejak 30 menit smrs, inj ranitidine
pasien tadi juga seperti mau pingsan inj ondansentron
berasa pusing, mual +, muntah + sejak parasetamol
kemarin malam,. 2x berupa cairan dan observasi :
makanan, keluhan lain : -. menstruasi - sumagesic 3x1
terakhir tgl 20 juli 22 dan sesuai - omeprazole 2x1
jadwal. - sucralfat 3x ci
- ondansentron 2x1
rpo : -
rpp : -
O:
td : 100/60
n : 90x
r 20x
t 37
spo2 : 99%
 st interna
mata : anemis -/-
thorak : cor : s1s2 tungg reg
pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
abd : distensi (-) bu +n, nt epigastrium
+
eks : hangat +/+
IKNAH/L/31 S: A: P:
THN pasien datang dengan keluhan ISPA kie
batuk,pilek dan nyeri tenggorokan p.o :
yang di alami sejak 3 hari yang lalu. sumagesic 3x1
di ikuti demam sejak kemarin siang, tremenza 3x1
sakit kepala (+), mual/muntah (-), methylprednison 4 mg 3x1
bab/bak dbn n-ace 3x1
rpd: ht(-), dm (-) prove z 1x1
rpo : paracetamol

O:
ku baik
GCS 456
TD: 110/80 mmhg
S : 38.1C
N : 89 X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :99%

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

IGPPJP/L/10 S: A: P:
THN pasien datang dg keluhan demam DHF gr 1 kie rawat inap >> keluarga
sejak minggu sore (H4), demam naik Thypoid fever setuju
turun, batuk (+), pilek (-), mual (+), cek rapid, dl, widal
muntah (-), nafsu makan berkurang, inf. rl 20tpm
pasien juga mengeluh timbul bercak2 pct flash 1 gr
di kulit kaki dan pantat, beberapa ada inj. ranitidine 50mg
yang keluar nanah. mimisan (-), gusi inj. ondansetron 4mg
berdarah (-), bab/bak tidak ada
keluhan konsul dr. suwidja, sp.a,
rpd : alergi telur ? advise :
rpo : kemarin pasien sudah ke rsdk ass. :
dan dicek darah, tapi masih demam DHF gr 1
O: Thypoid fever
ku cukup tx :
GCS 456 Inf. RL lanjut 20tpm
bb 61 kg cefxon 2x1gr
S : 39.9C sanmol 3x1 tab p.o
N : 125X/menit Aviter 2x1/2 sach.
Rr :20 X/menit Inj. ranitidine 2x50mg
SPO2 :97% Inj. ondansetron 2x4mg
 K/L : A/I/C/D -/-/-/- Benoson N cream 3x1 di kulit
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor yang timbul bercak2 luka
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

status lokalis
reg. dari paha ke bawah dextra &
sinistra, gluteus sinistra
L : krusta (+) ukuran bervariasi,
beberapa pus (+), hiperemi (+)
F : nyeri (+)

JMN/L/53 thn S: A: P:
pasien datang dengan keluhan demam OBS FEBRIS H0 + krs
menggigil sejak tadi sore, bab cair GEA p.o :
sejak kemarin hari ini pasien sumagesic 3x1
mengeluh bab cair 2 kali berisi ampas, omeprazole 2x1
tidak ada lendir dan darah. batuk/pilek diagit 2 tab tiap diare
(-), mual/muntah (-),ma/mi baik prove z 1x1
rpd: -
rpo: -
O:
ku baik
GCS 456
TD: 120/80 mmhg
S : 37.6C
N : 82 X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :98%

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk
NKSCY/P/16 S: A: P:
THN pasien datang dg keluhan terasa Reaksi konversi krs
seperti napasnya pendek2 sejak 15 p.o :
menit smrs, mual (-), muntah (-), nyeri alprazolam 0.5mg 1x1
perut (-), batuk (-), pilek (-), nafsu kie
makan baik. bab/bak tidak ada
keluhan
rpd : asma (-), asam lambung (+)
rpo : -
O:
ku baik
GCS 456
TD: 110/70 mmhg
S : 36.6C
N : 88X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :98%
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
 s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk
MARA/L/23 S: A: P:
THN pasien datang dengan keluhan demam, dyspepsia krs
kepala terasa berdenyut dari rabu po
malam, di sertai mual(+), muntah (+), sumagesic 4x1
muntah 1 kali hari ini, batuk(-), pilek imunos 1x1
(-), pasien mengeluh penurunan nafsu ondancetron 3x1
makan sejak 2 hari terakhir dan sudah omeprazole 2x1
2 hari tidak bab, bak dbn, nyeri tekan neciblok 3xc1
epigastrium (-)

O:
ku baik
GCS 456
TD: 120/80 mmhg
S : 36.6C
N : 87 X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :99%

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk
NY.PRSW/P/ S: A: P:
62 THN PASIEN DATANG DENGAN DYSPEPSIA + GEA KIE
KELUHAN BAB CAIR 2 KALI 15 + HT stg 1 INJ OMEPRAZOLE
MENIT SMRS,BAB CAIR BERISI INJ ONDANCETRON
AMPAS DAN TIDAK ADA OBSERVASI
LENDIR ATAU DARAH. MUNTAH CAPTOPRIL 25 MG 2X1
1 KALI SETELAH MINUM ONDANCETRON 3X1
ANTASIDA SYR. KELUHAN OMEPRAZOLE 2X1
BATUK/PILEK (-), PUSING (-), DIAGIT TAB 2 KALI TIAP
NYERI ULU HATI (-) DI DIARE MAX 10 TAB
SANGKAL PASIEN, MA/MI BAIK. PERHARI
RPD: -
RPO: PONSTAN, ANTASIDA SYR
O:
ku baik
GCS 456
TD: 160/80 mmhg
S : 36.0C
N : 76 X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :97%

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk
IMASPP/L/ 25 S: A: P: cek DL
THN pasien datang dg keluhan demam Obs. febris H5 ec inj. omeprazole 40mg iv
sejak senin subuh (H5), demam naik DHF grd 2 inj. ondansetron 4mg
turun, batuk jarang2, pilek (-), mual paracetamol 1gr
(+), muntah 1 kali, nafsu makan observasi >> keluhan
sedikit berkurang, gusi berdarah (+), membaik
mimisan (-), bab/bak tidak ada pasien mau rawat jalan
keluhan sumagesic 3x1
rpd : ht (-), dm (-) omeprazole 2x1
rpo : paracetamol ondansetron 3x4mg
O: ku cukup imunos 1x1
GCS 456 kie banyak minum
TD: 130/80 mmhg kie perburukan kondisi >>
S : 38.4C segera ke UGD
N : 102X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :96%
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nte (+)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

NGAPDA/P/7 S: A: P:
THN pasien datang dengan keluhan demam OBS FEBRIS H1 kie
sejak kemarin pagi dan di berengi pamol supp 3/4 250 mg
batuk (+) pilek (+), mual/muntah (-), po
ma/mi baik, bab/bak baik. bak teraktir sanmol syr 3xcth 1 1/2
jam 11 malam. tremenza 3xcth1/2
ambroxol 3xcth1/2
rpd: - caviplex 1xcth1
rpo: antasida
O:
ku baik
GCS 456
S : 38,5C
N : 126 X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :99%
BB : 18,6 KG

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

TINAAH/P/23 S: A: P:
THN Pasien datang dengan keluhan nyeri dyspepsia inj ketorolac
ulu hati sejak tadi sore, mual + inj omeprazole
muntah 2 x berupa makanan, demam inj ondansentron
-, batuk - pilek -, keluhan lain : - observasi
pasien riwayat makna sayur yang - omeprazole 2x1
berbumbu - domperidone 2x1
 menstruasi tgl 5/8/22 dan sesuai - swucralfat 3x ci
jadwal
rpp : maag +
rpo : obat lambung (pasien lupa
namanya)
O:
td : 120/80
n : 80x
r 20x
t 36
spo2 :98%

st interna
mata : anemis -/-
thorak : cor : s1s2 tungg reg
pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
abd : distensi (-) bu +, nt epigastrium
+
eks : hangat +/+

NNK/P/72 S: A: P:
THN pasien datang mengeluh nyeri ulu dyspepsia syndrome ekg- nsr
hati, menjalar kedada kanan, tembus inj omeprazole
kepunggung(-), nyeri menjalar inj ondancentron
(-)mual muntah -, demam (-), sesak paracetamol 1000mg po
(-), batuk/pilek (-), nafsu makan observasi- membaik
berkurang, nyeri ulu hati (+), ,
bak/bab dbn po
rpd ht dan dm disangkal, sirup sucralfat 3xc1
rpo- sumagesic 3x1 prn
O: omeprazole 2x1
stts present kie
td 110/70mmhg
suhu 37c
spo2 98% RA,
nadi 90 x/mnt
rr : 20 x/mnt
stts generalis
ku lemas gcs 456
k/l a/i/c/d -/-/-/-
dad cor s1s2 tunggal pulmo ves +/+
abdomen bu bdn
eks akral hangat

INL/L/85 THN S: A: P:
OBS. DYSPNEU EC NEBUL COMBIVENT 1
PX DATANG SADAR DG PPOK RESPUL+ NS 2CC +
KELUHAN SESAK NAPAS SEJAK EKSASERBASI BISOLVON 5TETES
KEMARIN MALAM MEMBERAT AKUT OBSERVASI :
SEJAK 30 MENIT SMRS. BATUK + METHYLPREDNISON 3X1
KADANG2. R. DEMAM + , DAN SALBUTAMON 3X1
KELUHAN LAIN DISANGKAL
RPD: SESAK +
RPO: KELUARGA PX TDK TAHU
 O:
KES: CM
TD: 160/90 MMHG
N: 102 x/mnt
RR: 22X/MIN
TAX: 37,3 c
SPO2: 98% RA

ST. GENERALIS
THORAX: RETRAKSI -
COR: S1S2 TUNGGAL, REG,
MURMUR -
PULMO: VES +/+ RH +/-
MINIMAL, WH +/+, VES
ABDOMEN: DISTENSI -

IPS/L/61 THN S: A: P:
pasien datang keluhan tiba2 tidak bisa susp snh dd sh kie mrs- setuju
bicara dan bibir mencong kekiri sejak chf inf ns 8tpm
1 jam smrs saat pasien tiduran ht inj brain act 500mg iv
dikamar, mual(+), muntah(-), nyeri simvastatin 40mg
kepala(-), bapil(-), sesak(-), nyeri dada inj ondancentron 4mg iv
(-), bedebar(-), lemas
separuh(-),bak/bab dbn konsul dr ayu sp.s
- ass ; cva infark
rpd chf ec vhd, ht terkontrol dr suma tx
sp.jp - loading aspilet 320mg lanjut
rpo : bisoprolol 2.5mg, spironolacton 1x80mg
25mg, cpg 75mg, simvastatin 20mg, - brain act 2x500mg iv
ramipril 5mg, furosemid 2x40mg - pct 3x500mg po
O: - obat jantung lanjut semua
stts present BISOPROLOL TAB
td 110/80 suhu 38.4 spo2 98% room 5MG:1/2-0-0:
air nadi 90 SPIRONOLACTON
25MG:1-0-0:
stts generalis BPJS CLOPIDOGREL 75MG
ku cukup gcs 4x6 @30:1-0-0:
k/l a/i/c/d -/-/-/- SIMVASTATIN 20MG:0-0-
dada cor s1s2 tunggal pulmo ves +/+ 1:
rhn -/- RAMIPRIL 5mg :0-1-0
abdoimen bu bdn furosemid 40mg 1-1-0
eks akrla hnagat - konsul jantung diruangan
motorik
4+/5
4+/5

stts neurologis
kaku kuduk(-)
parese nvii dan xii (+)
n vi dbn

IGMNP/L/1 S: A: P:
THN pasien datang dengan keluhan demam obs febris h3 cek dl
sejak 3 hari yang lalu, batuk (-), pilek po
(+) sejak tadi pagi,mual(-), muntah sanmol sirup 3xcth3/4
(-), bab/bak dbn, makan/minum baik cetirizine 2xcth1/2
kie
rpd : kejang(-)
rpo : paracetamol syr
O:

ku baik
GCS 456
bb 8,9kg
S : 37,2C
N : 120 X/menit
Rr :22 X/menit
SPO2 :100%

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

SRNY/L/70 S: A: P:
THN pasien datang keluhan sesak tadi jam obs dyspnoe ec atsma nebul combivent 1 respul +
30 menit smrs, awalnya pilek sejak attack buisolvon 5 tetes + ns 1.5cc
kemarin, batuk sejak tadi, demam (-), observasi- membaik
mual/muntah (-), makan/minum mau, SPO2 92-93%
bak/bab dbn KIE MRS- MENOLAK -
TTD PENOLAKAN
rpd asma
rpo - po
O: AMBROXOL SYR:3XC1:1
stts present METHYL PREDNISOLONE
TD 120/80 mmhg 4MG TAB:3X1:10
nadi 120x/mnt SALBUTAMOL 2 MG
suhu 36 c TAB:3X1:10
spo2 88% ANTACID SYR:3XC1 AC:1
rr 26 x/mnt KIE

stts generalis
ku cukup gcs 456
k/l a/i/c/d -/-/-/-
dada cor s1s2 tunggal pulmo ves +/+
rhn -/- whz +/+
abdomen bu dbn
eks akrla hngat

IMR/L/80 THN S: A: P:
pasien datang rencana oprasi dengan basal cell ca hidung konfirmasi dr.sumantri Sp.B
dr.sumantri Sp.B hari ini jam 18.00 ok undur jam 18.00 wita
wita tgl 15/8/2022. saat ini pasien ivfd rl 28 tpm
mengeluh gatal pada hidung(+), nyeri cefaxolin 2 gr dalam nacl 0,9
 (+), kadang keluar darah (+). makan/ % 100 cc habis dalam 1 jam
minum terakhir jam 10.00 wita, sebelum ok
keluhan lain tidak ada
rpd: ht (+) terkontrol, dm (-)
rpo :amlodipin 5 mg
O:
ku: baik
gcs: 456

td: 130/80mmhg
n: 98x/mnt
rr: 20x/mnt
tem: 36 x/mnt
spo2: 98%

k/l: a/i/c/d: -/-/-/-

cor: s1s2 tunggal reg
pul; ves+/+, wh-/-, rh-/-
abd: bu+n, nt -
ekst: akral hangat +/+

status lokalis:
L: kemerahan (-), pus (-), perdarahan
(-)
F: nyeri (-)

NLGYW/P/28 S: A: P:
THN pasien datang keluhan krluar darah vaginal bleeding konsul dr dewa sp.og
dari jalan lahir sejak tadi pagi, keluar - krs
tambah banyak, sudah sempat kontrol - bed rest total
ke poli dan di usg, pasien hamil 6 - asam mefenamat 3x1 k/p
minggu, ppt positif, ntyeri perut - obat lain lanjut
bawah, keluhan lain (-), bak/bab dbn
keluhan lain (-)
rpo -
rpo :asam folat, microgest
O:
ku cukup gcs 456

td : 110/90
n : 90x
r 20x
t 36
spo2 : 98%

st interna
mata : anemis -/-
thorak : cor : s1s2 tungg reg
pulmo : ves +/+, rh -/- wh -/-
abd : distensi (-) nt epigastrium (+)
eks : hangat +/+

SMSN/P/4 S: A: P:
THN Pasien datang diantar o,leh orang Febris Hari 3 + ISPA Pamol supp 250 mg
 tuanya dengan keluhan demam sejak Cek DL,
hari jumat pagi, pasien juga mengeluh Nebul Ventolin 1/2 respul +
batuk pilek, sesak disangkal, pasien nacl 2 cc + bisolvon 5 tts
juga diekluhan diare kemarin 2x, cair Observasi >> rh -/-
tapi warna kuning, lendir - darah -. p.o : sanmol syr. 3xcth 1 1/2
Hari ini belum BAB, Sempat muntah ambroxol syr. 3xcth 1/2
2x, Makan dan minum menurun. tremenza syr. 3xcth 1/2
Terakhir BAK jam 10 pagi. vitamin lanjut
RPO Sanmol jam stengah 8 dan kie jika 2 hari masih demam,
hufagrip kontrol poli anak
O:
Kes : CM
bb 13.2 kg
GCS : 4//5/6
nadi : 137x
Suhu : 39,1
RR : 26
Spo2 : 98 %
a/i/i/c/d : -/-/-/-
rh-/- wh-/- vesikuler
+/-
+/-
cor : s1s2 tunggal reguler
bu + soefl, met(-) NT -
akral hngat +, edema -/-
CRT < kurang 2 second

IMA/P/64 THN S: A: P:
pasien rencana operasi dg dr. wistya, Celulitis Cruris dextra tx dr. wistya, sp.b :
sp.b hari ini jam 12.00. saat ini pasien pro debridement ivfd rl 30tpm
mengeluh kemerahan di kaki kanan. ceftriaxone 2gr dlm nacl 0.9%
makan/minum terakhir jam 06.00. 100ml habis dlm 1 jam
lain-lain tidak ada keluhan sebelum OK
rpd : ht (+) rutin kontrol ke dr. eka,
sp.pd, dm (-) konfirmasi ulang ke dr.
rpo : ramipril 10mg 1x1, amlodipin wistya, sp.b dan dr. tjandra,
10mg 1x1 sp.an >> acc ok sesuai jadwal
O: jam 12.00
ku baik
GCS 456
TD: 150/70 mmhg
S : 36,2C
N : 82X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :99%

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

status lokalis
reg. cruris dextra
 L : kemerahan (+)
F : nyeri (+)

IGPK/L/29 S: A: P:
THN pasien datang dg keluhan mual susp. Cholecystitis kie rawa inap >> keluarga
muntah sejak 1 minggu ini, hari ini setuju
muntah 2 kali, tiap makan muntah, cek rapid, dl, gds, elektrolit,
demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri sgot/sgpt
ulu hati dan perut kanan atas (+), inf. nacl 0.9% 20 tpm
muntah darah (-), kencing seperti teh inj. ondansetron 4mg iv
(-), BAB sempat agak coklat inj. omperazole 40mg iv
kemerahan, tapi saat itu habis makan
buah naga, bak tidak ada keluhan. konsul dr. eka, sp.pd, advise :
riwayat makan tidak teratur disangkal, ass. : Cholecystitis akut
makan pedas/asam disangkal tx :
rpd : sakit kuning (-), asam lambung ivfd futrolit 20tpm
(-) diet tktp rendah lemak 2000
rpo : pasien sudah berobat ke dr. ari, kcal/hari
sp.pd >> disarankan untuk endoskopi inj. ondansetron 2x8mg
>> lamsoprazole, cefixime, inj. pantoprazole 1x40mg
ondansetron (mulai besok)
O: Pdx :
ku cukup USG abdomen (atas bawah)
GCS 456 tambahan cek bun, sc
TD: 110/70 mmhg
S : 36.0C lapor hasil bun/sc ke dr. eka,
N : 87 X/menit sp.pd >> tx lanjut
Rr :20 X/menit
SPO2 :99%
K/L : A/I/C/D -/+ minimal/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt
hipokondrium kanan (+), NTE (+),
hepar lien tidak teraba
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

IWB/L/75 THN S: A: P:
pasien datang mengeluh mual (+), obs vomiting kie
muntah (+) 5 kali sejak jam 3 pagi, inj omeprazole
muntah berisi makanan, pusing (-), inj ondancetron
nyeri dada(-), demam (-), bab/bak dbn observasi : membaik
- OMEPRAZOLE CP 20
rpd: - MG:2x1:10
rpo : - - BPJS SUCRALFAT SYR
O: 100ML:3x ci:1
stts present - ONDANCENTRON TAB
td 150/90 mmhg 4MG @ 30:2x1 k/p bila
suhu 36,7 c muntah
spo2 96%
nadi 78 x/mnt
K/L : A/I/C/D -/- /-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
 Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt epi (+)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk
IGKS /L/34 S: A: P:
THN Paasien datang dengan keluhan febris hr 2 TREMENZA TAB:3X1:10
demam sejak senin pagi, batuk + pilek SUMAGESIC TAB
+, sesak -, mual - muntah -, makan 600mg:@4JAM:15
minum masih baik, badan terasa nyeri. N-ACETYLCYSTEINE
keluhan lain : - 200MG:2X1:10
PROVE Z:1X1:5
rpo : hufagrip, ctm, ambroxol,
ciprofloxacin terapi lanjut : ciprofloxacin
rpp : - 2x1
O:
td : 120/80 mmhg
n : 90x/mnt
r 20x/mnt
t 36 c
spo2 : 98%

st interna
mata : anemis -/-
thorak : cor : s1s2 tungg reg
pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
abd : distensi (-) bu +n
eks : hangat +/+

INW/L/44 S: A: P:
THN Pasien datang dengan keluhan sesak obs dyspnoea nebul lasalcom 1 respul
sejak jam 3 dini hari diawali dengan observasi : spo2 : 96%, rr :
pilek dan batuk sejak kemarin, batuk 22x thorak : pulmo : wh +/+
berdahak, mual -, muntah -. demam -, nebul lasalcom 1/2 + flixotide
keluhan lain : - 1/2 +ns 1 cc
observasi : membaik
rpo : - - TREMENZA TAB:3x1
rpp : ht uncontroll, bronkitis th 2010 - METHYL
O: PREDNISOLONE 4MG
td : 160/90 TAB:3x1
r : 28x - SALBUTAMOL 2 MG
t 36 TAB:3x1
n :90 - N-ACETYLCYSTEINE
spo2 : 92-93% 200MG:2x1

st interna
mata : anemis -/-
thorak : cor : s1s2 tungg reg
pulmo : ves +/+, rh -/-, wh +/+
abd : distensi -, bu +n
eks : hangat +/+
NKKBC/P/13 S: A: P:
THN PASIEN DATANG DENGAN FEBRIS HR 1 KIE
KELUHAN DEMAM SEJAK SANMOL 3X1
KEMARIN PAGI, KEMUDIAN DI TREMENZA 3X1
IKUTI BATUK (+), PILEK (+), METHYLPREDNISON 3X1
MUAL (-), MUNTAH (-), MA/MI CAVIPLEX 1X1
BAIK, BAB/BAK DBN KIE : KONTROL SP.A JIKA
 DALAM 2 HRI MASIH
RPO : PARACETAMOL DEMAM
RPP :
O:
TD : 120/70 MMHG
N : 90 X/MNT
R 20X/MNT
T 37,9 C
SPO2 : 100%
BB 41KG

ST. INTERNA
MATA : ANEMIS -/-
THORAK : COR : S1S2 TUNGG
REG
PULMO : VES +/+, RH -/-, WH -/-
ABD : DISTENSI (-) BU +N
EKS : HANGAT +/+

NLPRD/P/27 A: P:
THN S: contusio of knee Bandage pada lutut
Pasien datang dengan keluhan kll mefinal 3x1
sejak 45 mnit smrs, pasien awlanya kie
mau berangkat kerja dan jatuh ke arah
kanan, kaki kanan tertindih motor,
pasien terpeleset di jalan raya, tidak
ada lawan (jatuh sendiri), riwayat
pingsan -, mual -, muntah -, lutut kaki
kanan nyeri +, tapi masih bisa
digerakkan.

rpp : pasien riwayat terpasang pen

pada pergelangan kaki kanan dan pada
kaki kiri dari 11 tahun belum dibuka
karena belum ada waktu.

tpo : -
O:
td : 110/90 mmhg
n : 90x/mnt
r 20xmnt
t 36c
spo2 : 98%

st lokalis
regio knee dextra
i : tidak tampak ad aluka terbuka,
edema +, deformitas -
p : nt +
roam aktif +

HRWT/L/48 S: A: P:
THN Pasien datang dengan keluhan demam Febris hr 8 ec thifoid cek DL, widal > WIDAL
sejak tgl 9 pagi (8hri) demam naik fever 1/160
turun, demam mulai jika malam hari - KRS
 dan dini hari, batuk -, pilek -, sesak -, - SUMAGESIC TAB
muntah kemarin 1x, berisi cairan, 600mg:@4JAM
mimisan -, gusi berdarah -, mencret - - OMEPRAZOLE CP 20
lemah separuh tubuh -, nyeri kencing MG:2X1
-, tapi bak sedikit keruh, bab berdarah - CEFIXIM
-, mencret -, padangan pasien juga 100MG@100:2X1
seperti buram /pusing. keluhan lain : - - PROVE Z:1X1

rpo : pct, amlodipin 10mg

rpp : ht terkontrol
O:
td : 130/90 mmhg
n : 112 x/mnt
r 20x/mnt
t 37.8 c
spo2 : 98%

st interna
mata : anemis -/-
thorak : cor : s1s2 tungg reg
pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
abd : distensi (-) bu +n
eks : hangat +/+

INGD/L/46 A: P:
THN S: Gg. Cemas konsul dr. mahayasa, sp.kj,
pasien harusnya kontrol ke dr. Menyeluruh advise :
mahayasa, sp.kj hari ini, tapi pasien alprazolam 0.5mg 2x1
lupa jadwal kontrol. saat ini mengeluh kontrol hari senin 22/8/22
kepala terasa pusing, lain-lain tidak krs
ada keluhan p.o :
demam (-) alprazolam 0.5mg 2x1
O: kie minum obat paracetamol
ku baik 3x1 >> pasien sudah punya
GCS 456 obat
TD: 110/70mmhg
S : 37.0C
N : 85X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :99%
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

NMN/P/40 S: A: P:
THN pasien datang dg keluhan luka di sela vulnus appertum digiti cek gds >> 130
jari kedua kaki kiri sejak 2 hari yang II pedis sinistra + krs
lalu, awalnya hanya gatal, sejak secondary infection p.o :
kemarin keluar nanah dan seperti ciprofloxacin 2x500mg
melepuh. sempat direndam di air obat paracetamol lanjut 3x1
panas dan berisi garam. kie kontrol luka 2 hari sekali
rpd : dm (-), ht (-) ke faskes 1
 rpo : paracetamol
O:
ku baik
GCS 456
TD: 110/70 mmhg
S : 36.6C
N : 90 X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :98%
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

IWH/L/47 S: A: P:
THN pasien datang dg keluhan benjolan di Abscess thorax pasien minta obat saja
dada kiri sejak 4 hari yang lalu, anterior
awalnya kecil, kemudian bertambah krs
besar dan terasa nyeri, tapi tidak p.o : cefixime 200mg 2x1
sampai menggangu aktivitas, nyeri sumagesic 3x1
terutama saat disentuh. meriang- kie kontrol poli bedah
meriang sejak hari ini, keluhan lain
disangkal
rpd : ht (-), dm (-)
rpo : sempat minum obat beli online
tapi tidak dibawa
O:
ku baik
GCS 456
TD: 150/90 mmhg
S : 37.0C
N : 88 X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :98%
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

status lokalis
reg. thorax anterior
L : abscess (+), hiperemi (+), pus (-)
F : nyeri (+)

NNW/P/39 S: A: P:
THN pasien datang dengan keluhan sesak obs dypnoe ec astma kie
yang di rasa 30 menit mrs. awalnya attack nebul
batuk (+), kemarin pasien sempat ventolin 1 amp + bisolvon 20
bersih-bersih rumah dan terpapar tts + ns 2 cc
debu. pasien mengatakan alergi observasi > membaik
terhadap debu, udara dingin, pilek (-), po
mual/muntah (-), ma/mi baik, bab/bak ambroxol 3x30 mg
 dbn. methylprednison 3x 4mg
rpd : ht (-), dm (-), astma (+) salbutamol 3 x 4 mg
rpo : alergi obat anti nyeri

O:
ku baik
GCS 456
TD: 110/70 mmhg
S : 36.0C
N : 90 X/menit
Rr :24 X/menit
SPO2 :99%

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh +/+
minimal, Cor s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

SWFT/L/30 S: A: P:
THN PASIEN DATANG DENGAN GEA TANPA KIE
KELUHAN DIARE SEJAK DARI DEHIDRASI CEK DL
HARI MINGGU (H7) HARI INI inj omeprazole 40 mg
PASIEN DIARE 7 KALI, inj ondancetron 4 mg
DARAH/LENDIR (-). MUAL (+), observasi
MUNTAH 1 KALI HARI INI keluhan membaik
BERISI MAKANAN, 1 HARI YANG p.o :
LALU PASIEN SUDAH BEROBAT diagit 2 tab tiap diare maks.
KE KLINIK NAMUN KELUHAN 12 tab/hari
BELUM HILANG. PASIEN JUGA omeprazole 2x1
MENGATAKAN DALAM 1 neciblok 3xCI
BULAN INI MENGALAMI ondansetron 3x4mg
PENURUNAN BERAT BADAN zinc lanjut 1x1
SEBANYAK 10 KG TANPA DIET metronidazole lanjut 3x1
DAN POLA MAKAN BIASA.
SAKIT KEPALA (+),
BATUK/PILEK (-)

RPD : HT (+), DM (-)

RPO : METRONIDAZOLE, ZINK,
ANTASID SYR

O:
ku baik
GCS 456
TD: 120/80 mmhg
S : 36.0C
N : 81 X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :99%

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
 Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt epi (+),
nyeri tekan mc burney (+)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

PEK/P/54 THN S: A: P:
pasien datang dengan keluhan demam obs febris h3 kie
sejak kamis pagi di sertai kepala cek dl
terasa berdenyut, batuk dan pilek (-), paracetamol tab 500 mg
sesak (-). mual (-), muntah (-), nafsu kompres air hangat
makan baik, bab/bak tidak ada observasi
keluhan. mimisan (-), gusi berdarah po
(-) prove z 2x1
obat sebelumnya lanjut
rpd : ht (-), dm (-)
rpo : alergi obat (-), paracetamol,
methylprednison, ceterizin, thianicol

O:
ku baik
GCS 456
TD: 120/70 mmhg
S : 38,3C
N : 90 X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :99%
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk
SMT/P/52 S: A: P:
THN pasien datang dengan keluhan sesak OBS DYSPNOE EC kie untuk MRS > pasien
sejak 1 jam smrs, batuk berdahak ATSMA ATTACK menolak
sejak kemarin, pasien kemarin malam nebul lasalcom + bisolvon 10
sempat datang ke ugd dengan keluhan tts+ ns 2 cc
sesak dan sudah sempat di nebul saat observasi rh +/+, wh +/+
itu keluhan sudah membaik. nebul lasalcom + flixotide +
mual/muntah (-), jantung berdebar (-), ns 2 cc
sakit kepala (-), bab/bak dbn observasi > wh+/+
kie kontrol ke poli dokter paru
rpd : asma (+), ht (-), dm (-)
rpo : salbutamol, ambroxol,
methylprednison, paracetamol
O:
ku baik
GCS 456
TD: 180/100 mmhg
S : 36,2C
N : 77 X/menit
Rr :27 X/menit
SPO2 :98%

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pul Ves +/+ rh +/+ wh +/+,
 Cor s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

IPASW/P/15 S: A: P:
THN pasien datang dg keluhan batuk pilek ISPA krs
sejak kemarin disertai demam, makan p.o :
minum masih baik, mual (-), muntah sumagesic 3x1
(-), mimisan (-), gusi berdarah (-), tremenza 3x1
bab/bak tidak ada keluhan nac 3x1
rpd : - vit c lanjut 1x1
rpo : neuralgin, vit c

O:
ku baik
GCS 456
TD: 120/80 mmhg
S : 37.0C
N : 88 X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :98%
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

GAPEP/P/I S: A: P:
THN pasien datang dengan keluhan muntah OBS VOMITING KIE
sebanyak 10 kali sejak jam 5 pagi, DOMPERIDONE SYR
muntah berisi makan dan air, batuk(-), 3XCTH 1/4
pilek ( ANTASIDA SYR 3XCTH
-), demam (-) 1/4
rpd : L-BIO 1X1 SACHET
rpo : alergi obat (-)

O:
ku baik
GCS 456
S : 36.0C
N : 90 X/menit
Rr :22 X/menit
SPO2 :99%
BB : 11,7 KG

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

IPCD/L/73 S: A: P:
(OTHER pasien datang untuk rencana eksisi STT PALNTAR KONFIR DR.WISTYA SP.B
BENIGN dengan dr.wistya sp.b hari ini tgl MANUS SINISTRA > TINDAKAN OPRASI DI
NEOPLASMS 23/08/2022 pk 13.30 wita. pasien PRO EKSISI TUNDA JADI JAM 13.30
OF datang dengan keluhan adanya WITA
CONNECTIV) benjolan di tangan kanan yang di rasa KONFIRMASI DR.
sejak 3 bulan terakhir. keluhan TJANDRA SP.AN > ACC
benjolan sempat hilang dan sekarang OK DI UNDUR JADI JAM
benjolan menetap. nyeri (-), gatal (-), 13.30 WITA
namun sekarang tidak ada keluhan, TX DR.WISTYA SP.B
mual (-), muntah (-), batuk/pilek (-), IVFD RL 30 TPM
nafsu makan baik, bab/bak dbn, CEFAZOLINE 2 GR
terakhir makn minum jam 06.00 wita DALAM NACL 0.9% 100
rpd : ht (-), dm (-) CC (HABIS DALAM 1
rpo : - JAM )
O: CEK DL, BT, CT, GDS,
ku baik RAPID, EKG (SUDAH)
GCS 456 PX SUDAH DI KONSUL KE
TD: 110/70 mmhg DR.SUMA SP.JP
S : 36.0C ASS > AF
N : 76 X/menit TX : V BLOK 1X1
Rr :20 X/menit ACC TINDAKAN
SPO2 :99% ECHO POST OP
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

PDMP/P/23 S: A:
THN pasien datang dengan keluhan mual, OBS VOMITING P:
muntah sebanyak 10 kali hari ini, kie
muntah berisi makanan, dan muntah inj ondancetron 4 mg
setiap kali makan dan minum. pasien inj ranitidine
kemarin merasa mengigil, demam (-), observasi >> membaik
batuk/pilek (-), bab/bak dbn, ma/mi po
baik. pasien riw op sc tgl 17 agustus. ranitidine 2x1
ondancentron 3x1
rpd : ht (-), dm (-)
rpo : paracetamol, ibu profen

O:
ku baik
GCS 456
TD: 100/60 mmhg
S : 36,7C
N : 74 X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :99%

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt epi (+)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk
IGPEGA/L/20 S: A: P:
THN pasien datang dg keluhan nyeri di Obs. abdominal pain cek DL
seluruh perut sejak kemarin, mual (+), ec appendicitis akut inj. ranitidine 50mg iv
muntah (+) 1 kali, badan terasa inj. ondansetron 4mg
meriang sejak tadi pagi, nafsu makan
berkurang, bab/bak tidak ada keluhan konsul dr. wistya, sp.b, advise
rpd : asam lambung (+) :
rpo : kemarin malam sudah sempat ke pro appendictomy cito jam
ugd rsdk >> inj. ketorolac 30mg, inj. 14.00, setelah OK sebelumnya
omeprazole inf. rl 30tpm
neciblok 3xCI, lanzoprazole 2x1 cefxon 2gr dlm ns 0.9% 100
cc
O: inj. tofedex 1 amp
ku cukup konsul anastesi
GCS 456 cek bt, ct, rapid
TD: 140/90mmhg
S : 36.0C kie keluarga >> keluarga
N : 63X/menit setuju
Rr :20 X/menit
SPO2 :98% konsul dr. tjandra, sp.an,
K/L : A/I/C/D -/-/-/- advise :
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor acc OK
s1s2 tunggal reg puasa lanjut
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt
epigastrium(+), nt mc burney (+)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

MANTRELS
1 1 1 2 1 0 1 1 >> 8

NLPA/P/40 S: A: P:
THN Pasien datang dengan keluhan demam Obs febris H-5 ec IVFD Nacl 0.9% loading
sejak 5 hari ygll, demam naiki turun Dengue Fever 500cc
disertai nyeri kepala terasa memberat, Inj Paracetamol 1 flash
kadang disertai telinga berdenging, Inj Omeprazole 40mg/iv
mual muntah sejak 3 hari ygll, hari ini Inj Ondancentron 4 mg/iv
muntah 2x, nyeri perut (-) BAB (+) Kie MRS >> Keluarga Setuju
lancar, badan lemas. Mimisan -, gusi Cek Rapid Antigen
berdarah -, sesak - pasien sudah lama
tidak haid, karena pakai KB 3 bulan. Konsul dr. Jarwa Sp.PD,
RPO : (-) Advise:
RPD : HT -, DM - Ass : Obs Febris H-5 ec
Vaksin sudah 4x Dengue Fever
O:
TD : 90/60 mmHg Terapi :
N : 86x/mnt - Drip Ondancentron 8 mg
RR : 20 x/mnt dlm RL 30 tpm
S : 37.9 C - Inj Omeprazole 1x 40 mg/iv
SpO 2 : 98 % - Sumagesic 4x 600 mg p.o
a/i/c/d -/-/-/- - Paracetamol flash 1 gr k/p
tht : dbn - Inj Vit C 1x 200 mg/iv
Thorax : cor : s1s2 tunggal reguler - Cek DL Besok pagi
Pulmo : rh - wh - (24/08/2022)
Abdomen : bu + meningkat , met - ,
 NT -
extremitas : akral hangat dan tidak ada
oedem

Cek DL : 22/08/2022
HB : 12.7
HCT : 40%
PLT : 134
WBC 2.4
NS 1 Antigen Positif

NPSD/P/14 S: A: P:
THN Pasien datang ke IGD diantar ibu-ibu, Susp Close Fracture - Inj Ketorolac 30 mg/iv
(FRAKTUR dengan keluhan jatuh dari motor Metacarpal Manus - Rontgen Manus dextra PA/
OF OTHER sekitar 15 mnt yang lalu. Kecelakaan Dextra Lateral
FINGER) terjadi di daerah bypass duku. pasien - KIE : hasil Rontgen
membawa motor keserempet mobil. - Kompres dingin selama 3
Pasien membawa motor, hari, dilanjutkan kompres
menggunakan helm, dan jatuh ke arah hangat.
kanan, mengenai aspal, tangan kanan - Elastic Bandage
luka lecet (+), nyeri saat - KRS
digerakan,Luka lecet pada kedua - PO :
lutut, pusing (-), sesak (-) nyeri kepala - Cefixim 2x1 tab
(-) muntah (-) demam (-), mual (-) - Asam mefenamat 3x1 tab
sadar.
RPD : -
RPO : -
Riw Alergi : -
O:
KU : Cukup
GCS : CM
TD : 100/70
N : 78x/mnt
T : 36 C
R : 22x

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Simetris, retraksi -, jejas -
- Pulmo : Ves +/+ rh-/- Wh-/-
- Cor : S1S2 reg Tunggal, murmur -,
gallop -
Abd : Soefl, BU (+) N, NT (-)
Distensi -
Eks : Akral Hangat, CRT < 2dtk
Edema -/-

St Lokalis:
R. Manus Dextra
I : vulnus laseratum +, perdarahan
aktif -, Edema -, deformitas +
P : Nyeri +, Krepitasi +
ROM : terbatas Nyeri

GAKTCP/P/2 THN S: A: p:
PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN OBS FEBRIS H2 KIE
BATUK (+), SEJAK HARI MINGGU SIANG CEK DL
 DI IKUTI DEMAM. KELUHAN PILEK sanmol syr 3xcth1
SEJAK 1 HARI YANG LALU, KEMARIN vestein 3xcth 1/2
SEMPAT BAB CAIR 1 KALI NAMUN HARI tremenza 3xcth1/3
INI BAB SUDAH SEPERTI BIASA, KEDUA cendo eyefresh 3x1 gtt ka/ki
MATA PASIEN KANAN/KIRI JUGA
KELUAR BELEAN (+)MUAL/MUNTAH (-),
BAK TERAKHIR JAM 12.OO WITA

RPO : PARACETAMOL SYR, AMBROXOL

SYR, DEXTAMIN SYR
RPD : (-)
O:
gcs : 4/5/6
BB : 10,9 KG
N : 93 X/MNT
RR : 22 X/MNT
S : 36 C
SpO 2 : 99 %

a/i/c/d -/-/-/-
tht : dbn
Thorax : cor : s1s2 tunggal reguler
Pulmo : rh - wh - , ves +/+
Abdomen : bu + , met - , NT -
extremitas : akral hangat dan tidak ada oedem

NWS/P/81 THN S: A: P:
Pasien datang dengan penurunan kesadaran DOC ec susp syok o2 NRM 15 lpm --> spo2 : 87 %
sejak tadi siang seluruh badan lemas. nafsu hipovolemik dd metabolik ivfd NACL 0.9% loading 250 cc -->
makan menurun menurun. batuk sejak hari ini AF NVR td : 70/50 --> loading 250 cc lagi -->
(+), demam (-) . bab cair sejak kemarin hipoglikemia td : 103/65 dengan monitor
sebanyak 5x , muntah (-), bak kemerahan (-), . susp covid 19 kie mrs --> setuju
pasien kemarin sempat kontrol ke dr. jarwa, cek gds : 83
sp.pd dan diberikan obat rawat jalan. dirumah
mulai tadi pagi obat tidak mau diminum. inj d40 1 flacon --> cek gds ulang 1
RPO : Omeprazole, diagit dan vit bc , jam lagi pk 14.41
furosemidnya terakhir hari sabtu lanjut infus nacl 0.9% 20 tpm
RPD: bronchitis kronis + susp oedem paru ekg , rapid ,
pernah mrs november 2021 dengan dr. jarwa, dl, bun, sc, ot, pt, elektrolit , thorax
sp.pd
O:
gcs 2/2/2 konsul dr jarwa sp.pd (dr bayu)
td : 70/40 - inf d10% 20 tpm
N : 82 ireguler lemah - omeprazole 2x40mg iv
RR : 28 - konsul neuro
S : 36 - nanti divaluasi ulang
spo2 : 79 % room air
konsul dr ayu sp.N
a/i/c/d +/-/-/- ass : obs DOC ec matabolik
Thorax : cor : s1s2 tunggal ireguler encefalopathy
Pulmo : rh +/+ kedua basal paru tx
Abdomen : bu + , met - , soefel + - brainact 2x500mg iv bila tensi diatas
extremitas : akral hangat , turgor menurun , 100, bila dibawah 100 tunda
ektremitas inferior oedem +/+
lapor rontgen dan jabawan konsul dr
kesan lateralisasi : - ayu spn ke dokter jarwa sp.pd
- rawat ruangn isolasi dengan monitor
- plan swab 1,2
- levofloxacin 1x750mg iv
- pct flash 1 gram k/p bila demam

kie kelurga mrs isolasi- setuju

kie kondisi jelek

permakluman ke dr yau sp.s (+)

 lapor TD pasien ke dr jarwa sp.pd
advice
vascon 0.1 mcg/kgbb/menit, naikan
tiap 0.05 setiap 15-30 menit, target
tensi >100/60 mmhg

NPNF/P/33 THN S: A: P:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut, nyeri Abdominal Pain ec Cek DL, UL
perut di pusat, awalnya terasa tertusu-tusuk Appendisitis Akut Konsul dr. Hermawan Sp. B :
dirasakan 2 hari yg lalu, nyeri perut hilang - Rencana appendictomy pukul 20.00
timbul, namun dari kemarin terasa sampe prut wita tgl 23/8/22
bawah kanan dan supra simfisis, mual (+) - Persiapan sesuai CP
muntah -, nafsu makan menurun, pasien juga - Cek BT, CT rapid test antigen
mengeluh meriang, namun ketika dicek suhu - Cefotaxime 1 gram, 1 jam sebelum
tidak lebih dari 37,3. BAk + tidak ada keluhan, OK
BAB + namun agak cair tadi 1x, sbelumnya - Konsul Anastesi
juga sempat bab agak cair, namun tidak ada
lendir dan darah, dan tidak lebih dari 3x. Paisen Konsul dr. Tjndra Sp.An :
pakai KB, pasien juga menstruasi sudah awal - Lanjut puasa
bulan. - ACC tindakan jam 8 malam
Pasien sempat berobat ke IGD 2 hari lalu, - IVFD RL 30 tpm
disuntikan obat membaik lalu pulang. - Laoding RL 500 cc 1 jam sebelum
Pasien terakhir makan jam 1 siang, terkahir pre op
minum 15 menit yg lalu/ jam stngah 4 sore. - Kencing 30 menit sebelum OK

RPO : Inj. Buscopan, Inj. Ranitidin, Sumagesci,

sucalfat sirup, omeprasol,
Riwayat vaksin + 4x
O:
Kes : CM
GCS : 4//5/6
Tensi : 110/70 mmHg
nadi : 79x/mnt
Suhu : 36,4 c
RR : 20 x/mnt
Spo2 : 97 %
a/i/i/c/d : -/-/-/-
rh-/- wh-/- vesikuler
cor : s1s2 tunggal reguler
bu + soefl, met(-) NT (+) pusat, inguuinal
dextra dan suprasimpisis
akral hngat +, edema -/-

MAN T R E L S:
1 1 1 2 1 0 2 1:9

NNW/P/57 THN S: A: P:
pasien datang mengeluh mual + , muntah sejak dyspepsia syndrome inj ondancentron
-, demam (-), sesak (-), batuk/pilek (-), nafsu inj omeprazole
makan berkurang, nyeri ulu hati (+), , bak/bab observasi
dbn
po
rpd ht dan dm disangkal, r vaksin 1x RANITIDIN TAB 150mg:2x1
rpo nadic OMEPRAZOLE CP 20 MG:2x1
O:

stts present
td 110/70 mmhg
suhu 36,5 c
spo2 98%
nadi 90 x/mnt
rr : 20 x/mnt

stts generalis
ku lemas gcs 456
k/l a/i/c/d -/-/-/-
dad cor s1s2 tunggal pulmo ves +/+
 abdomen bu bdn
eks akral hangat
Tn.IPAP USIA 15 S: A: P:
THN pasien datang dengan keluhan demam sejak obs febris h3 krs
senin malam, batuk dan pilek mulai tadi pagi. p.o :
batuk tidak berdahak, sesak (-). mual (-), paracetamol 3x1
muntah (-), nafsu makan baik, bab/bak tidak imunos 1x1
ada keluhan. mimisan (-), gusi berdarah (-) tremenza 3x1
rpd : - n-ace 3x1
rpo : sanmol

ku baik
GCS 456
BB : 40 KG
S : 36,8C
N : 92 X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :99%

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor s1s2
tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk
IGAASA USIA 2 S: A: P:
THN pasien datang dengan keluhan demam sejak OBS FEBRIS H5 KIE
sabtu siang, demam naik turun, 2 hari terakhir CEK DL --> RBC 4.47, HGB 12.5,
pasien mengeluh batuk dan pilek. sesak (-). PLT 220, WBC 6.02
mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun WIDAL --> sanmonela thphi H 1/80,
semenjak sakit, bab/bak tidak ada keluhan. salmonela typhi O 1/80, S. parathyphi
mimisan (-), gusi berdarah (-) AO 1/80, S. paratyphi BO 1/80
rpd : - PAMOL SUPP 125 MG
rpo : - KIE
KRS
O: PO:
ku baik - ambroxol syr 3xcth1
GCS 456 - caviplex syr 3x cth1/2
BB : 11,5 KG - sanmol syr 3xcth1
S : 38,3C
N : 104 X/menit
Rr :22 X/menit
SPO2 :100%

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor s1s2
tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk
IPNSS USIA 26 S: A: P:
THN pasien datang dengan keluhan kepala terasa cephalgia kie
sakit sejak kemarin, batuk (-), pilek (+),sesak inj ketorolac
(-). mual (+), muntah (-), nafsu makan baik, observasi> membaik
bab/bak tidak ada keluhan. mimisan (-), gusi po
berdarah (-) tremenza 3x1
rpd : ht (-), dm (-) methylprednison 3x4 mg
rpo :sumagesic sumagesic 3x600 mg
eperison 2x1
O:
ku baik
GCS 456
TD: 110/70 mmhg
S : 36,5C
N : 85 X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :100%

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

 Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor s1s2
tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

Ny.IGAGYA USIA S: A: P:
32 THN pasien datang dg keluhan nyeri perut sejak 4 KET pro laparotomi cito konsul dr. nuada, sp.og, advise :
jam yang lalu, nyeri dirasakan tiba-tiba, pro laparotomi cito
awalnya nyeri dirasakan di perut bawah, loading RL 1 flash, lanjut RL 30tpm
kemudian tambah berat dan dirasakan di anbacym 2 gr dlm ns 0.9% 100cc,
seluruh perut. muntah (+), demam (-). pasien skin test dulu
terakhir menstruasi tgl 20 juli 2022, biasanya cek rapid, dl, gds, bt, ct
mens teratur, pasien tidak pakai KB. riwayat konsul anastesi
keguguran (-), makan terakhir jam 09.00,
minum terakhir jam 18.30. keluar darah dari kie keluarga >> pasien dan keluarga
vagina saat periksa ke dr. nuada, sp.og setuju
rpd : keguguran (-), ht (-), dm (-), operasi
(-),alergi obat (-)
rpo : pasien sudah ke ugd rsdk, dicek kehamilan konsul dr. tjandra, sp.an, advise :
(+), disarankan ke dokter kandungan untuk usg siapkan prc 1 kolf
inf. rl lanjut 30tpm setelah loading
O:
ku cukup
GCS 456
TD: 105/65 mmhg
S : 36.4C
N : 68X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 : 98%
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor s1s2
tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt di seluruh lapang
perut
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

AN. IPGBDA S: A: P:
USIA 2 THN pasien datang sadar di bawak oleh obs dyspnoea ec susp -kie mrs dan rapid antigen =>
ibunya dengan keluhan batuk (+), bronchopneumonia keluarga setuju
pilek (+), sejak hari senin (h5), batuk low intake -cek dl, rapid
berdahak (+), sesak(+), mual/muntah -r.o thorax ap
(-), bab dbn, bak sedikit2, nafsu -ivfd RL makro 10 tpm
makan menurun, minum sedikit -nebul ventolin 1/2 respul +
berkurang. tgl 13/9/22 pasien sudah di bisolvon 5 tts + ns 1 cc
bawak ibu px berobat kepoli anak
namun keluhan belum membaik dan konsul dr, suwidja, sp.a :
pasien kemarin sudah sempat berobat ivfd RL makro 10 tpm
ke ugd namun keluhan belum inj ceftriaxone 2x 1/3 gr
membaik. inj dexametasone 3x1/3 ampul
rpo : tremenza syr, ambroxol syr, inj bisolvon 3x 1/3 ampul
puyer lapicef, caviplex nebul ventolin 1/2 respule +
rpd : sesak (-), kejang (-) nacl 1.5 cc
O: bisolvon 5 tetes @6 jam
gcs : 4/5/6 syr paracetamol 3xcth1
BB : 9,5 KG
N : 110 x/mnt
RR : 30 X/MNT
S: 37,2 C
SpO2 : 97%
 st interna
k/l : a/i/c/d -/-/-/-
thorax : cor s1s2 tunggal reguler
pulmo Rh +/+ , wh -/- retraksi -
abdomen : bu +. nt - soefel +
extremitas : keempat ektremitas
hangat, crt < 2 detik

AN.NMRSPS S:
USIA 3 THN Pasien datang dengan keluhan demam
sejak hari sabtu malam (H-2), keluhan
yang dirasakan naik turun, setiap
menjelang sore-malam. Keluhan
disertai badan-badan yang tersa nyeri,
batuk/pilek -, mual -, muntah-,
mimisan-, gusi berdarah-,nyeri perut -,
kejang -,nafsu makan baik, bab tidak
ada keluhan, BAK terakhir PK 19:30
WITA (1 jam smrs). Pasien sempat
datang ke IGD tgl 11-09-2022 dan
diberikan obatn
RPD : kejang -, dbd -, tiphoid -
RPO : - caviplex sirup 1x cth 1/2,
proris syrp 3xcth 1 1/2 cth
Imunisasi : teratur
O:
ku baik
GCS 456
BB : 13 Kg
S : 39.0C
N : 89 X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :98%
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-),
Turgor kulit DBN
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk
NY.IGAKW S:
USIA 15 THN Pasien datang dengan keluhan kll
sejak 1 jam smrs, pasien awalnya naik
motor bersama temannya, dan pasien
boncengan, pasien dari arah utara dan
ada orang laki laki bawa motor dari
selatan dan laki laki itu melirik
cewek , dia tidak melihat ada motor di
depannya dan motornya jauh ketengah
dan spion pasien dan spion lawan
terbentur, dan pasien jatuh ke arah
kanan dan tertindih motor, saat
melihat ke kaki, tiba tiba kaki pasien
luka, nyeri +, perdarahan +, pingsan -,
mual -, muntah -.
rpo : -
A: P:
Obs Febris H-2 KIE >> Demam saat hari 1-3
selalu tinggi, di kompres
hangat, tanda-tanda dehidrasi
maka bisa di bawa ke IGD,
jika masih lanjut demam
sampai hari ke-3 bisa di Cek
DL di IGD.
KRS
PO :
- Dextamin 2xcth 1/2
- Zemoxyl syr 3x cth 1/2
- Proris syr 3xcth 1 1/2 >>
lanjut bisa diulang setiap 4
jam
- Caviplex syr lanjut 1xcth 1/2
A: P:
Open fracture digiti V KIE rontgen pedis dextra >>
pedis dextra setuju
hasil rontgen >> fracture
pedis digiti 5 dextra
KIE konsul Sp.OT dan
pengurusan jasa raharja >>
berunding >> keluarga setuju
untuk dilakukan operasi
konsul dr. suartika, sp.ot,
advise :
cek rapid, dl, bt, ct
ivfd rl 20tpm
inj. tetagam
inj. ketorolac 30mg 3x1
 rpp : - cefxon 2gr dlm ns 0.9% 100
cc, selanjutnya cefxon 2x1 gr
O: iv
KU baik rencana tindakan besok
gcs 456 (13/9/2022) pk. 07.00) dg
TD 100/70 wire
N 114 cek rapid, dl, bt, ct
rr 22 konsul anastesi
spo2 99
K/L : a/i/c/d -/-/-/- (dr wahyu)
Thorax : pul ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor konsul dr. tjandra, sp.an,
s1s2 tunggal reg advise :
Abd. : soefl (+), BU (+) N, nt (-) acc OK jam 07.00
extr. : akral hangat +/+, crt <2 dtk puasa 6 jam sebelum OK
inf. RL 30tpm
st lokalis
regio pedis digiti 4/5 dextra konfirmasi dr. suartika, sp.ot
i : tampak luka terbuka +, perdarahan >> nggih suksma, printkan
+, bone ekspose +, deformitas - foro rontgennya
p : nt +, vascularisasi + roam

NY.IWPR S: A: TERAPI DR . MAHAYSA,

USIA 83 THN PX RUJUKAN DARI PKM PSIKOTIK AKUT SP. KJ
PUPUAN 2 RENCANA MAU KE STELOSI 2X5MG PO
POLI JIWA MEMBAWA RUJUKAN ARKINE 1X2MG PO
BPJS. TETAPI POLI SUDAH ALPRAZOLAM 2X0,5MG
TUTUP SEHINGGA PASIEN PO
DIARAHKAN KE UGD. PX BILA PX ADA YG
DIKELUHKAN NGUMIK SEJAK 3 MENUNGGU MRS BILA
HARI YANG SEHINGGA TIDAK TIDAK PX BISA RAWAT
TIDUR. PX JUGA DILAPORKAN JALAN
NGAMUK TADI MALAM KIE PX HARUS ADA YG
MELEMPAR PRABOTAN YG ADA MENGAWASI UNTUK
DIRUMAHNYA, SAMPAI MINUM OBAT
PERGELANGAN TANGAN PX TIDAK BOLEH PUTUS
KANAN TERLUKA. PX MINUM OBAT
MENGATAKAN TADI MALAM KONTROL POLI JIWA
ADA YANG MEGAJAKNYA
BERTENGKAR KEMUDIAN
MELEMPAR PERABOTAN. PX
MENGATAKAN TIDAK TAU
SIAPA ORANG TERSEBUT. PX
TDK ADA MENDENGAR
BISIKAN2. MAKAN MINUM
BIASA.

RPD: PX SEMPAT MENGALAMI

KELUHAN YG SAMA 5 TH YG
LALU, NAMUN TDK MINUM
OBAT SEJAK 5 TH , R. HT -, DM
TIPE 2 DISANGKAL.
O:
GCS: 15
TD: 130/80 mmHg
N: 72 x/mnt
 T: 36 ^C
R: 22 x/mnt
Sat O2: 98%
Kepala: MATA: AN -/-
Thorax: COR: S1S2 TUNGGAL,
REG, MURMUR -
PULMO: VES +/+ RH -/- WH -/-
Abdomen: DISTENSI-, BU+N
Extremitas: AKRAL HANGAT +/+
NY.NMWD S VERTIGO KIE MRS dan rapid antigen --
USIA 61 THN px datang dg keluhan pusing berputar SENTRAL > setuju
sejak kemarin, memberat sejak 2 jam SUSP STROKE Mrs
smrs. Kemarin pasien sudah smpt ke VESTIBULO
ugd dg keluhan yg sama. Px juga BASILER Ivfd Nacl 0,9% 20tpm
mengeluh mual + muntah hari ini tdk
ada. Px mengeluh badan lemas. Inj. dipenhidramin 1 ampul
Kelemahan separuh tubuh disangkal.
Px juga mengeluh lemas dan tidak Domperidone 10mg tab po
berani membuka mata karna pusing.
Sudah vaksin covid 19 3 kali flunarizine 5mg po
Rpd: Ht kontrol ke dr jarwa, Sp.pd konsul dr. Ayu, Sp. S
terapi: amlodipin 1x5mg po IVFD NACL 0,9% 20 TPM
Myofacial pain kontrol ke dr. Ayu, ASA 80MG PO
Sp. S terapi: meloxicam 1x1, NEULIN 2X500MG IV
eporisone 2x1 BETAHISTIN MESILAT
GAD2 kontrol dg dr Mahayasa, Sp. 1X24MG PO
KJ terapi alprazolam 0,5mg 2x 1/2 tab FLUNARIZINE 1X10MG PO
Kes: CM

TD: 150/90

N: 75x/min

Rr: 20x/min

Tax: 36

Spo2: 98% room air

St. Generalis

Mata: Rp+/+ isokor

Thorax: cor: s1s2 tunggal, reg,

murmur -

Pulmo: ves +/ + rh -/- wh -/-

Abdomen: distensi -,Bu + N

 Akral : Hangat+

St. Neurologis

Paresa NVII -
Paresa NXII -

Motorik 555/555
555/555

NY.IPTDS S: A: P:
USIA 14 THN PX DATANG DG KELUHAN ISPA KRS
DEMAM SEJAK TADI PAGI. PO
BATUK PILEK SEJAK 2 HARI YG AMBROXOL 3X1
LALU. KEPALA TERASA PUSING, SANMOL TAB 3X1 TAB
DEMAM (-), KELUHAN LAIN DEXTAMIN 3XCTH2
TIDAK ADA CAVIPLEX 1X1
R. SESAK, ANOSMIA
DISANGKAL. R. KONTAK DG PX
CURIGA COVID TDK ADA

RPD: SESAK (-)

O:
KES: CM

BB : 54,5 KG
TAX: 36,3
RR:20X
N: 115 X/MNT
SPO2: 98%

ST. GENERALIS
K/L: A/I/C/D : -/-/-/-
THORAX: COR: S1S2 TUNGGAL,
REG, MURMUR -
PULMO: VES +/+ RH -/- WH -/-
ABDOMEN: DISTENSI -
EKS : HANGAT +/+
NY.IMWRT S: A: P:
USIA 61 TH pasien datang dengan keluhan nyeri low back pain kie
pinggang sejak 2 hari ini, nyeri di rasa inj ketorolac 30 mg
hilang timbul, memberat 1 jam smrs, observasi >> membaik
riw. pasien sering mengangkat baban krs
berat, nyeri dirasa ketika pasien po
duduk, saat bangun tdr, dan berdiri mecobalamin 1x1
tiba-tiba,nyeri yang di rasakan ibuprofen 3x1
menjalar dari pinggang ke kaki kanan kie kontrol ke poli saraf
dan kiri, demam (-), mual/muntah (-),
batuk/pilek (-), sesak (-). pasien
sempat berobat ke ugd 4 hari yang
 lalu keluhan sudah membaik namun
skrg keluhan muncul lagi ketika
pasien mengangkat beban berat tadi
pagi.
rpd : ht (-), dm (-), rematik (+)
rpo :
O:
ku : cm
gcs: 456
td : 130/80 mmhg
n : 87 x/mnt
rr : 20 x/mnt
s : 36,5 c
spo2 : 98 %

st interna
k/l a/i/c/d : -/-/-/-
thorax : cor s1s2 tunggal reg
pulmo : ves +/+, wh -/-, rh -/-
abd : soefl (+), bu +n , nt epi (-)
eks : hangat +/+
motorik : 5555/5555
5555/5555
NY.AGSTM S: A: P:
USIA 36 YHN pasien mengeluh demam sejka 6 hari obs febris h6 ec dhf cek dl
yll, , sudah sempat berobat keluhan grd 2 kie mrs dan rapid => setuju
tetap, , demam naik turun, , mual +, inf RL 20 tpm
muntah (-), bapil(-), nyeri
tenggorokanc -, badan sakit semua konsul dr jarwa sp.pd
-,mimisan/gusi berdarah (-) timbul - inf RL lanjut 20 tpm
bintik merah diseluruh badan sejak - pct 3x500mg po
kemarin,pasien sekarang sedang haid - pct flash 1 gram k/p
hari ke-3, makan/minum baik, - prove z 1x1 po
bak/bab dbn pdx: besok cek dl ulang pagi
keluhan lain (-) jam 06.00
rpo -
rpo : pct
O:

ku cukup gcs 456

td : 120/80
n : 98x
r 20x
t 36
spo2 : 98%

st interna
mata : anemis -/-
thorak : cor : s1s2 tungg reg
pulmo : ves +/+, rh -/- wh -/-
abd : distensi (-) nt epigastrium (+)
eks : hangat +/+

NY.NNSTR S susp. Pneumonia + kie rawat inap >> keluarga

USIA 61 THN pasien datang dg keluhan sesak sejak CHF setuju
3 hari yang lalu, disertai batuk dan Hiponatremia cek rapid, dl, gds, bun, sc,
demam, mual (+), muntah (-), nafsu Transaminitis susp. sgot, sgpt, elektrolit
makan berkurang, nyeri dada (-), reaktif dd sepsis ekg
berdebar (+), kedua kaki juga bengkak Hiperglikemi ec stress inf. ns 0.9% 8 tpm
sejak 2 hari yang lalu, biasanya di hiperglikemi inj. pantoprazole 40mg iv
rumah tidur pakai 3 bantal bab/bak Cor pulmonale inj. ondansetron 4mg iv
tidak ada keluhan HT stg I rontgen thorax
rpd : sesak (+) 3 tahun yang lalu dg
dr. artika, sp.p >> tapi sudah tidak konsul dr. jarwa, sp.pd, advise
pernah kontrol lagi, ht (-), dm (-), :
jantung (-) ass. :
rpo : pasien sudah beberapa kali ke dr. susp. Pneumonia + CHF
umum >> tapi tidak membaik, obat Hiponatremia
tidak dibawa Transaminitis susp. reaktif dd
O: sepsis
ku tampak sesak Hiperglikemi ec stress
GCS 456 hiperglikemi
TD: 145/80 mmhg tx :
S : 36.5C drip nacl 3% 20tpm >>
N : 104X/menit permakluman ke ts kardio
Rr : 28X/menit pasang DC
SPO2 : 68-70% RA, dg o2 nassal inj. furosemid 2 amp.
5lpm >> 93-94% levofloxcacin 1x750mg (iv)
K/L : A/I/C/D -/-/-/+ pct flash 1gr k/p
Thorax : Pul Ves +/+ rh +/+ di seluruh Hyson 2x100mg iv
lapang paru, wh -/-, Cor s1s2 tunggal diet bubur
reg inj. pantoprazole 2x40mg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-) inj. ondansetron 3x4mg
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk, cek hbsag, anti HCV
edem +/+ GDS tiap 12 jam dengan stik
thorax rontgen
kemungkinan rawat ruang
isolasi
konsul ts kardio

konsul dr. suma, sp.jp,

advise :
ass. :
cor pulmonale
HT stg I
tx :
drip furosemid 5mg/jam

lapor hasil thorax dan HbsAg

dan anti HCV ke dr. jarwa,
sp.pd, advise :
- tetap rawat ruang isolasi
- plan swab 1.2
TN.IPGFR S: A: P:
USIA 28 THN pasien datang dg keluhan kaki Vulnus appertum reg. eksplore luka tusuk
tertusuk paku di kaki kiri 5 menit plantar pedis sinistra inj. ATS >> skint tes >>
smrs, paku berkarat. lain-lain tidak pasien alergi
ada keluhan inj. tetagam
rpd : alergi obat (-) p.o :
 rpo : sumagesic 3x1 , domperidon 3x1 amoxicilin 3x500mg
>> rencana kontrol ke poli interna sumagesic lanjut 3x1
pagi ini karena riwayat demam kie rawat luka tiap 2 hari di
O: faskes 1
ku baik
GCS 456
TD: 110/80 mmhg
S : 37.1C
N : 90X/menit
Rr :20 X/menit
SPO2 :98%
K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pul Ves +/+ rh -/- wh -/-, Cor
s1s2 tunggal reg
Abd. : soefl (+), bu (+) n, nt (-)
Ekstr. : akral hangat +/+, crt < 2dtk

status lokalis
reg. plantar pedis isnistra
L : vulnus puntum (+)
F : nyeri (+)
NY.SDARI S: A: P:
USIA 30 THN PASIEN DATANG DENGAN ISK REKURENT - CEK UL >
KELUHAN NYERI SAAT - KIE
KENCING SEJAK 3 HARI YANG - PO
LALU, PADA KEMALUAN - CEFEXIME 2X1 TAB
TERASA PERIH DAN KENCING - MEFINAL 3X1 TAB
SEDIKIT-SEDIKIT TAPI SERING,
PASIEN MENGATAK
SEBELUMNYA PASIEN SEMPAT
MENAHAN KENCING
SIANGNYA. MUAL (-), MUNTAH
(-). DEMAM (-), KELUHAN LAIN
TIDAK ADA. TERAKHIR
MENSTRUASI TGL 01 AGUSTUS
2022
RPO : MENIFAL DI BELI
SENDIRI
RRD : SUDAH SERING
MENGALAMI INFEKSI SALURAN
KEMIH, SEJAK 2019 DAN
TERAKHIR DIPERIKSA 1,5 THN
YGLL
O:
TD : 130/80 MMHG
N : 80X/MNT
R 20X/MNT
T 36 C
SPO2 : 98%

ST. INTERNA
MATA : ANEMIS -/-
THORAK : COR : S1S2 TUNGG
REG
PULMO : VES +/+, RH -/-, WH -/-
 ABD : DISTENSI (-) BU +N, NK
CVA -/-, NT SUPRASIMPISIS (+)
EKS : HANGAT +/+, CRT < 2 DTK
NY.IMASW S: A: P:
USIA 37 THN PX DATANG SADAR MENGELUH VERTIGO -INJ. OMEPRAZOLE 40MG
NYERI KEPALA DAN PUSING -INJ. DIPENHIDRAMIN
BERPUTAR SEJAK 3 HARI INI. -OBSERVASI: KELUHAN
MUNTAH (-). MUAL (+), BERKURANG
BATUK/PILEK (-), BAB/BAK DBN, RAWAT JALAN
MA/MI BAIK. -BETAHISTIN MESILAT
RPO : SUMAGESIC 3X 6MG
RPD : (-) - ONDANCETRON 3X4 MG
O: KONTROL FASKES I
KES: CM
TD: 120/80 MMHG
N: 87 X/MNT
RR: 20 X/MNT
TAX: 36,3 C
SPO2: 98%

ST. GENERALIS
THORAX: COR S1S2 TUNGGAL,
REG, MURMUR -
PULMO: VES +/+ RH -/- WH -/-
ABDOMEN: DISTENSI -