Tgl pelayanan :24/12/19

Tn.A; 71th; 168cm; 60kg

Dx: Retensi urine ec. Susp BPH

Rps : Tidak bisa BAK sejak 4 jam yll. Keluhan baru pertama kali dirasakan dan timbul tiba-
tiba. Keluhan disertai rasa penuh dan nyeri pada kandung kemih. Keluhan demam-. BAB
biasa.
Rpd : -
Rpk : -

Pem. Fisik :
Kesadaran compos mentis
TD 120/80mmhg
P 20x/menit
N 98x/menit
T 36’c
Kepala : ca-/- si-/-
Thorax: bj I/II regular ves+/+, rho-/-, whe-/-
Abdomen: Bu(+) NT (-) full balst (+)
Ekstremitas: crt<2s. akral hangat (-)

Talak :
Pasang kateter volley
ibuprofen 3x400mg
saran ke Sp.U

Tgl pelayanan :24/12/19

Ny.B; 41th; 150cm; 48kg
Dx: Obs Vomitus + GEA + dehidrasi sedang

Rps : Muntah lebih dari 20 kali sejak 2 jam SMRS. Muntah disertai BAB cair > 10x. BAB cair,
ampas+, lendir-, darah-. Keluhan disertai mual+, nyeri ulu hati+ dan lemas. Demam-. BAB
BAK biasa
Rpd : -
Rpk : -

Pem. Fisik :
Kesadaran compos mentis
TD 90/60mmhg
P 20x/menit
N 126x/menit
T 36’c
Kepala : ca-/- si-/- mukosa mulut kering (+)
Thorax: bj I/II regular ves+/+, rho-/-, whe-/-
Abdomen: Bu(+) NT (+)
Ekstremitas: crt<2s. akral hangat (-)
Talak :
Inj. Ondansentron 1 amp
Rawat inap :
IVFD RL 500cc loading selanjutnya 20tpm
Inj. ondansentron 1amp/8jam
Inj. Omeprazole 1amp/24jam
Arcapec tab 2x1
Ciprofloxacin 2x500mg tab

Tgl pelayanan :24/12/19

An.C; 8th; 110cm; 23kg
Dx: Obs febris h-3 + vomitus dan dehidrasi sedang

Rps : Muntah >10 kali sejak 6 jam SMRS. Muntah makanan+ kemudian cairan+. Setiap
makan dan minum pasien muntah. Keluhan disertai dengan demam naik turun sejak 3 hari
SMRS. nyeri ulu hati+, mual+ dan lemas. Keluhan mimisan- dan gusi berdarah-. BAB BAK
biasa. Pasien sempat berobat ke klinik dan dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan
hasil lab leukosit 18.000.
Rpd : -
Rpk : -

Pem. Fisik :
Kesadaran compos mentis
P 22x/menit
N 126x/menit
T 37,8’c
Kepala : ca-/- si-/-
Thorax: bj I/II regular ves+/+, rho-/-, whe-/-
Abdomen: Bu(+) NT (+)
Ekstremitas: crt<2s. akral hangat (+)

Talak :
Rawat inap lanjut Sp.A
IVFD RL 20 tpm makro dalam 4 jam. selanjutnya 16tpm
Inj. ondansentron 3x1/2 amp
inj. omeprazole 1x20mg
Inj. Ceftriaxone 3x250mg
Paracetamol syr 3x1cth
Tgl pelayanan :24/12/19
An.D; 11th; 124cm; 28kg
Dx: Obs febris h-4, ikterik ec susp hepatitis

Rps : Demam sejak 4 hari SMRS. Demam naik turun disertai nyesak di dada. Keluhan
mimisan dan gusi berdarah disangkal. Nyeri ulu hati+. BAB BAK biasa. Pasien sempat
berobat ke dr umum namun keluhan belum membaik.
Rpd : pasien memiliki riwayat penyakit liver sejak bayi
Rpk : -

Pem. Fisik :
Kesadaran compos mentis
P 20x/menit
N 80x/menit
T 36’c
Kepala : ca-/- si+/+
Thorax: bj I/II regular ves+/+, rho-/-, whe-/-
Abdomen: Bu(+) NT (-), hepar teraba membesar (+), tepi rata (+), permukaan halus (+)
Ekstremitas: crt<2s. akral hangat (+)

Talak :
Rawat inap lanjut Sp.A
IVFD KAEN 3B 20 tpm makro
Inj. Ceftriaxone 250mg-500mg-250mg
Paracetamol 3x250mg
Bila ada hasil lab, lapor dr.jaga/DPJP

Tgl pelayanan :24/12/19

An.E; 3th; 98cm; 10,5kg
Dx: Obs febris + vomitus dengan dehidrasi sedang

Rps : Demam sejak 5 hari SMRS. Demam naik turun disertai muntah. Muntah sejak hari ini
sebanyak 5x berisi makanan dan cairan. Setiap makan atau minum pasien muntah. Lemas+,
nafsu makan menurun, pasien rewel dan sulit minum. BAB BAK biasa
Rpd : -
Rpk : -

Pem. Fisik :
Kesadaran compos mentis
P 26x/menit
N 176x/menit
T 38,9’C
Kepala : ca-/- si-/- mukosa bibir kering (+)
Thorax: bj I/II regular ves+/+, rho-/-, whe-/-
Abdomen: Bu(+) NT (-)
Ekstremitas: crt<2s. akral hangat (-)
Talak :
Rawat inap lanjut Sp.A
IVFD RL 500cc loading dalam 4 jam 28tpm, selanjutnya KAEN 3B 15 tpm makro
Inj. Ondansentron 3x1mg
Inj. Ceftriaxon 1x500mg
Paracetamol 3x1cth
Zinc 1x20mg

Tgl pelayanan :24/12/19

Tn.A; 21th; 168cm; 70kg
Dx: Vulnus laseratum + sprain cruris dextra

Rps : Nyeri betis kanan sejak 1 hari yll memberat dalam 4 jam SMRS. Pasien terjatuh dari
motor dan terbentur benda keras. Kaki kanan bengkak+, tampak luka terbuka dan nyeri.
Lutut sulit digerakkan karena ngilu. Pasien terjatuh dari motor 1 hari yll namun tidak
berobat. Pasien memberikan kopi pada luka dan mengompres betis dengan air hangat
Rpd : -
Rpk : -

Pem. Fisik :
Kesadaran compos mentis
TD 100/70mmhg
P 20x/menit
N 98x/menit
T 37’c
Kepala : ca-/- si-/-
Thorax: bj I/II regular ves+/+, rho-/-, whe-/-
Abdomen: Bu(+) NT (-)
Ekstremitas: crt<2s. akral hangat (-)
Status lokalis :
Regio cruris dextra :
Look : edema+, vulnus laseratum 4cm kedalaman 2 cm, kotor+ dengan dasar otot,
perdarahan aktif-
Feel : nyeri tekan+, Nadi dorsalis pedis masih teraba.
Move : nyeri sumbu-
Pemeriksaan penunjang
Ro cruris dextra AP/Lateral : Sprain

Talak :
Hecting
Rawat jalan
inj. Tetagam 1 amp
Paracetamol 3x500mg
Amoxicilin 3x500mg
Tgl pelayanan :24/12/19
Tn. A; 45th; 168cm; 60kg
Dx: Vulnus punctum regio plantar pedis sinistra

Rps : Nyeri pada telapak kaki kiri sejak 2 hari yll memberat dalam 2 jam SMRS. Keluhan
disertai bengkak pada telapak kaki. Pasien sempat tertusuk duri 2 hari yang lalu, kemudian
dibersihkan menggunakan peniti dan tidak berobat. Keluhan demam-.
Rpd : -
Rpk : -

Pem. Fisik :
Kesadaran compos mentis
TD 110/70mmhg
P 22x/menit
N 87x/menit
T 36’c
Kepala : ca-/- si-/-
Thorax: bj I/II regular ves+/+, rho-/-, whe-/-
Abdomen: Bu(+) NT (-)
Ekstremitas: crt<2s. akral hangat (+)
Status lokalis :
Regio plantar pedis sinistra :
Look : edema+, hiperemis+, vulnus punctum+
Feel : nyeri tekan+, teraba hangat+
Move : nyeri sumbu-

Talak :
cross insition
Inj. tetagam 1 amp
As. Mefenamat 3x500mg
Amoxicilin 3x500mg
Tgl pelayanan :24/12/19
An.B; 1th; 98cm; 8kg
Dx: Kejang demam simpleks

Rps : Pasien datang dengan keluhan kejang 15 menit SMRS. Kejang kelojotan selama <15
menit 1x. Setelah kejang pasien menangis. Saat di RS kejang sudah berhenti. Kejang disertai
demam tinggi mendadak 1 hari yll. Keluhan batuk-, pilek-, mual-, muntah-. BAB BAK biasa.
Rpd : -
Rpk : ayah pasien memiliki riwayat kejang demam saat kecil

Pem. Fisik :
Kesadaran compos mentis
P 20x/menit
N 121x/menit
T 38,9’c
Kepala : ca-/- si-/- kaku kuduk (-), bruzinski i/ii (-)
Thorax: bj I/II regular ves+/+, rho-/-, whe-/-
Abdomen: Bu(+) NT (-)
Ekstremitas: crt<2s. akral hangat (-)

Talak :
Dumin 125mg supp
Rawat inap lanjut Sp.A
IVFD RL 8 tpm makro
inj. Ceftriaxone 1x500mg
inj. Diazepam 3x1,5mg prn
Paracetamol 3x1cth

Tgl pelayanan :24/12/19

An.S; 9th; 120cm; 23kg
Dx: Obs febris H-3 dengan hiperpireksia dengan tonsilitis akut.

Rps : Demam sejak 3 hari SMRS. Demam tinggi terus menerus dirasakan. Keluhan disertai
nyeri menelan sejak 2 hari yll. Batuk-, pilek-, mual-, muntah-. BAB BAK biasa. Pasien
sebelumnya suka jajan sembarangan.
Rpd : -
Rpk : -

Pem. Fisik :
Kesadaran compos mentis
P 22x/menit
N 80x/menit
T 38,8’c
Kepala : ca-/- si-/- tonsil T2-T3 hiperemis (+), detritus (-), faring hiperemis (+)
Thorax: bj I/II regular ves+/+, rho-/-, whe-/-
Abdomen: Bu(+) NT (-)
Ekstremitas: crt<2s. akral hangat (-)

Talak :
Rawat inap lanjut Sp.A
IVFD RL 20 tpm makro
Inj. dexamethason 3x4mg
inj. starson 2x600mg
Sanmol drip 3x250mg

Tgl pelayanan :24/12/19

Tn. T; 22th; 172cm; 67kg
Dx: Obs febris h-4 + tonsilitis kronik eksaserbasi akut + trismus dan disfagia

Rps : 4 hari yang lalu pasien megatakan sulit menelan. Keluhan disertai demam tinggi dan
nyeri tenggorokan. Nyeri terus menerus dirasakan dan memberat dalam 2 hari belakangan.
1 hari yll pasien semakin sulit menelan disertai tidak bisa membuka mulut. Keluhan nyeri
saat menelan sering dirasakan sebelumnya, namun sulit membuka mulut baru pertama kali
dirasakan. Setiap pasien makan atau minum akan keluar melalui hidung. Mual+, nyeri ulu
hati-, sesak-, benjolan di leher-, kaku pada bagian tubuh yang lain-, r/ tertusuk paku-. BAB
BAK biasa. Pasien sebelumnya berobat di IGD RS advent 1 hari yang lalu, disarankan untuk
dirawat, namun pasien menolak. Sekarang pasien merasa keluhan memberat dan ingin di
rawat.
Rpd : -
Rpk : -

Pem. Fisik :
Kesadaran compos mentis
TD 120/70mmhg
P 20x/menit
N 98x/menit
T 37,7’c
Kepala : ca-/- si-/- tonsil T2-T3 hiperemis+, detritus+, faring hiperemis+, trismus+
Thorax: bj I/II regular ves+/+, rho-/-, whe-/-
Abdomen: Bu(+) NT (-)
Ekstremitas: crt<2s. akral hangat (-)
Lab :
Leukosit : 15.200

Talak :
Pemasangan NGT
Rawat inap lanjut Sp. THT
IVFD RL 20 tpm
Inj. ondansentron 3x1amp
inj. omeprazole 1x1amp
Paracetamol 3x500mg/melalui NGT bila demam
Tgl pelayanan :24/12/19
Tn. A; 69th; 168cm; 70kg
Dx: obs chest pain ec STEMI anteroseptal

Rps : Nyeri dada tiba-tiba sejak 3 jam SMRS. Keluhan nyeri dada di bagian tengah tembus ke
punggung. Keluhan sesak-, nyeri ulu hati-, mual-, muntah-. PND-, DOE-, Orthopneu-. R/alergi
antalgin+, R/perdarahan sebelumnya-. BAB BAK biasa.
Rpd : HT (+) DM (-)
Rpk : -

Pem. Fisik :
Kesadaran compos mentis
TD 160/90mmhg
P 20x/menit
N 62x/menit
T 36,7’c
Kepala : ca-/- si-/-
Thorax: bj I/II regular ves+/+, rho-/-, whe-/-, M (-), G (-)
Abdomen: Bu(+) NT (-)
Ekstremitas: crt<2s. akral hangat (-)
EKG : STEMI anteroseptal

Talak :
IVFD NaCl 8tpm
Clopidogrel 4x75mg
Aspilet 4x80mg
ISDN SL 1x5mg
Rujuk RS tipe B untuk pelayanan lebih lanjut.

Tgl pelayanan :24/12/19

Ny. A; 54th; 148cm; 53kg
Dx: obs vomitus dan GEA dengan dehidrasi sedang

Rps : Pasien datang dengan keluhan muntah sejak 1 hari yll. Muntah sebanyak >10x,
makanan dan air. Muntah disertai BAB cair 5x sejak 6 jam SMRS. BAB cair, ampas+, lendir-,
darah-. Keluhan disertai nyeri ulu hati, mual dan lemas. Pasien sebelumnya tidak makan
setengah hari, setiap makan dan minum muntah+. Sudah berobat ke dokter namun keluhan
belum berkurang.
Rpd : HT (-) DM (+)
Rpk : -

Pem. Fisik :
Kesadaran compos mentis
TD 100/90mmhg
P 20x/menit
N 114x/menit
T 36,7’c
Kepala : ca-/- si-/- mukosa mulut kering (+)
Thorax: bj I/II regular ves+/+, rho-/-, whe-/-, M (-), G (-)
Abdomen: Bu(+) NT (-)
Ekstremitas: crt<2s. akral hangat (-)
Pemeriksaan penunjang :
UA
Keton : +2
Glukosa : +3
Leukosit : +1

Talak :
inj. ondansentron 1 amp
Rawat inap lanjut Sp.PD
IVFD RL loading 250cc selanjutnya 20tpm
Inj. ondansentron 1 amp
inj. omeprazole 1 amp
sukralfat syr 3x15cc
obat own lanjutkan :
-attalpugit 2x1 bila masih bab cair
-metformin 2x1

Tgl pelayanan :24/12/19

Ny. J; 51th; 157cm; 70kg
Dx: Chepalgia + HT gr II

Rps : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 hari yll. Nyeri kepala terus menerus
dirasakan disertai rasa berdebar-debar, keringat dingin dan berat di tengkuk. Batuk dan
pilek+ sejak 3 hari yll. Keluhan sesak-, nyeri dada-, lemas anggota gerak-.mual-, muntah-,
mulut merot (-)
Rpd : HT (+) tidak terkontrol sejak lama
Rpk : -

Pem. Fisik :
Kesadaran compos mentis
TD 160/90mmhg
P 20x/menit
N 140x/menit
T 36,7’c
Kepala : ca-/- si-/- nyeri kepala NRS 7
Thorax: bj I/II regular ves+/+, rho-/-, whe-/-, M (-), G (-)
Abdomen: Bu(+) NT (-)
Ekstremitas: crt<2s. akral hangat (+)
EKG : sinus aritmia + omi

Talak :
Captopril SL 25mg

Rawat Jalan
Concor 1x2,5
Captopril 2x25mg
Paracetamol 3x500mg
Ambroxol 3x1

Tgl pelayanan :24/12/19

Tn. B; 36th; 175cm; 75kg
Dx: Hipertensi emergency + epistaksis

Rps : Pasien datang dengan keluhan mimisan tiba-tiba 2 jam SMRS. Mimisan keluar dari
hidung dan mulut. Keluhan mimisan dirasakan saat tidur. Keluhan disertai dengan pusing
dan mual. Demam-. R/trauma-. BAB BAK biasa. Pasien sebelumnya sudah berobat ke klinik,
di tampon dan diberikan obat. Namun mimisan masih dirasakan
Rpd : HT (+) tidak terkontrol sejak lama
Rpk : -

Pem. Fisik :
Kesadaran compos mentis
TD 180/100mmhg
P 20x/menit
N 97x/menit
T 36,7’c
Kepala : ca-/- si-/- nasal : tampak darah +/+, faring : tampak darah +
Thorax: bj I/II regular ves+/+, rho-/-, whe-/-, M (-), G (-)
Abdomen: Bu(+) NT (-)
Ekstremitas: crt<2s. akral hangat (+)

Talak :
Captopril 25mg SL

Rawat inap lanjut Sp.PD

IVFD RL 20tpm
Inj. As. tranexamat 3x500mg
Captopril 3x25mg

Tgl pelayanan :24/12/19

Ny. M; 55th; 148cm; 50kg
Dx: Syndrome Obstruction Post Tuberculation

Rps : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yll. Sesak memberat dalam 2
hari disertai batuk. Batuk berdahak sejak 2 minggu yll. Keluhan disertai demam naik turun
sejak 5 hari yll. Nafsu makan menurun. Nyeri ulu hati setiap habis batuk. R/ pengobatan TB
selesai 5 tahun yll. R/ DM-. Pasien pernah berobat ke RS dengan keluhan yang sama 1
minggu yll namun keluhan belum membaik.
Rpd : R/ TB paru 5 th yll
Rpk : -

Pem. Fisik :
Kesadaran compos mentis
TD 1100/60mmhg
P 24x/menit
N 87x/menit
T 37,1’c
Kepala : ca-/- si-/-
Thorax: bj I/II regular ves+/+, rho+/+, whe-/-, crackles +/+
Abdomen: Bu(+) NT (-)
Ekstremitas: crt<2s. akral hangat (+)
Ro thorax PA : infiltrat lobus dextra inferior +

Talak :
O2 2l/m
Rawat inap lanjut Sp.P
IVFD KAEN 3B 20tpm
Fluimucyl 2x200mg
Ambroxol 3x15cc
Lanzoprazole 1x20mg
Inj. Ceftriaxone 2x1gr
Paracetamol 3x500mg bila demam