Tanggal 8 januari 2023

1. Ny.iaga; 36 tahun
S:
demam sejak hari kamis, naik turun
nyeri tenggorokan +
batuk - pilek -
mual + muntah +
diare -
sudah cek lab dan di injeksi di wangaya->hasil dbn
rpo : sanmol, vitamin, antasida
O:
GCS: 15
TD: 110/80 mmHg
N: 80 x/mnt
T: 39 ^C
R: 20 x/mnt
Sat O2: 98%
Kepala: a/i/c/d -/-/-/-
Thorax: thorax cor s1s2 tr, murmur -
pulmo ves +/+ rh -/- wh -/-
Abdomen: bu dbn, nt -
Extremitas: akral hangat, crt < 2 detik
A:
fever h-2
faringitis akut
dyspepsia
p:
santagesic 1 amp
pantoperazole 40 mg
ondancentron 4 mg

2. An. KMPP; 6TAHUN;P

S:
pasien datang dengan keluhan ruam seluruh tubuh
keluhan dirasakan setelah minum antibiotik amoxicilin
demam (-), batuk pilek (-)
sesak nafas (-)

bb : 21 kg
O:
GCS: 15
TD: / mmHg
N: 90 x/mnt
 T: 36,2 ^C
R: 18 x/mnt
Sat O2: 98%
Kepala: normochepali
tht : dbn
leher : kgb -
Thorax: pulmo : dada simetris, ves +/+, rh-/-, wh -/-
cor : s1s2 tunggal reguler, murmu-, gallop-
Abdomen: datar, supel, BU (+) Normal, nte -
Extremitas: akral hangat, sianosis -, edema-, CRT < 2 detik
status lokalis :papul eritematosa multipel, berbatas tegas dengan ukuran 0,2 cm
A:
allergi urticaria
P:
dextamine 3 dd 1 cth

3. TN. IWW;69 TAHUN

S:
Sesak sejak tadi pagi
Disertai batuk + pilek + demam disangkal
Merokok masih sampai sekarang
Rpd : sering sesak + dan kambuh jika cuaca dingin/hujan
Rpo : paratusin
O:
GCS: 15
TD: 170/80 mmHg
N: 104 x/mnt
T: 38 ^C
R: 28 x/mnt
Sat O2: 95%
Kepala: a/i/c/d -/-/-/-
Thorax: thorax cor s1s2 tr, murmur -
pulmo ves +/+ rh -/- wh +/+
Abdomen: bu dbn, nt -
Extremitas: akral hangat, crt < 2 detik
A:
Asthma
P:
Nebulizer combivent + Pulmicort
ACETYLCYSTEINE 200 MG 60 CAP#3 x 1#10
METHYLPREDNISOLONE 4 MG 100 TAB KALBE#3 x 1#10
TEOSAL TAB#3 x 1#10
TREMENZA TAB#2 x 1#6
4. AN. NMTPU; 16 TAHUN;P
S:
leher terasa kaku menoleh ke kiri sejak 30 menit sebelum ke rs
kaku dirasakan tiba-tiba
setelah muntah 1 kali dan bab (namun tidak encer)
sebelumnya keluhan mual muntah, diare disangkal
kedua tangan dan kaki bisa digerakkan secara aktif
sesak tidak ada
mual +
rpd : carsida, vosea, dan cimetidin krn haid tidak teratur

bb 40 kg
O:
GCS: 15
TD: 110/70 mmHg
N: 104 x/mnt
T: 36.2 ^C
R: 20 x/mnt
Sat O2: 98%
Kepala: a/i/c/d -/-/-/-
Thorax: thorax cor s1s2 tr, murmur -
pulmo ves +/+ rh -/- wh -/-
Abdomen: bu dbn, nt -
Extremitas: akral hangat, crt < 2 detik
A:
imbalance electrolit
hiponatremia
hipokalemia
P:
ivfd rl 20 tpm
diazepam oral 2 mg
pantoperazole 40 mg
ondancentron 4 mg
dl, na, k
KIE mrs keluarga mau plg berunding dulu
ANALSIK TAB#3dd1 kp#6
DIAZEPAM 2 MG 100 TAB#simm igd#1
5. TN. JD; 43 TAHUN
S:
pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan
keluhan dirasakan 1minggu ini
mual muntah (+), nyeri ulu hati +
demam -, batuk pilek-, diare-, bak normal
makan dan minum baik

rpd : DM (metformin), migrain

O:
GCS: 15
TD: 130/70 mmHg
N: 80 x/mnt
T: 36,2 ^C
R: 18 x/mnt
Sat O2: 98%
Kepala: normochepali
tht: dbn
kgb -

Thorax: pulmo : dada simetris, ves +/+, rh -/-, wh -/-

cor : s1s2 tunggal reguler, murmur-, gallop-
Abdomen: datar, supel, bu + normal, nte+
Extremitas: akral hangat, edema-, sianosis-, crt <2 detik
A:
dyspepsia + migrain
P:
 inj ketorolac
inj ondansetrone
inj pantoprazole

6. TN. YHW;19 TAHUN

S:
Pasien mengeluh batuk tidak berhenti2 dari tadi
nafas terasa berat
batuk sejak seminggu lalu
riw sesak yg sama sebelumnya +
O:
GCS: 15
TD: 120/80 mmHg
N: 88 x/mnt
T: 36 ^C
R: 24 x/mnt
Sat O2: 94%
Kepala: mata an -
Thorax: cor s1s2 tgl reg m -
po rh -/- wh +/+
Abdomen: dist - bu + n
Extremitas: hangat +
A:
Asthma attack
P:
nebuliser ventolin pulmicort NS
METHYLPREDNISOLONE 4 MG 100 TAB KALBE#3dd1#10
SALBUTAMOL 2 MG [IND]#3dd1#10

7. TN . IWN; 66 YAHUN
S:
demam sejak hari jumat
disertai dengan nyeri persendian
batuk - pilek - nyeri tenggorokan -
mual muntah -
mimisan gusiberdarah bab kehitaman -
rpd : ryzodeg 1 x 10 iu, miniaspi 1 x 80 mg

bsa 225 mg.dl

O:
GCS: 15
TD: 140/80 mmHg
N: 80 x/mnt
T: 37.9 ^C
 R: 20 x/mnt
Sat O2: 98%
Kepala: a/i/c/d -/-/-/-
Thorax: thorax cor s1s2 tr, murmur -
pulmo ves +/+ rh -/- wh -/-
Abdomen: bu dbn, nt -
Extremitas: akral hangat, crt < 2 detik
A:
fever h-3
P:
santagesic 1 amp
ondancentron 4 mg
dl
MALTOFER TAB#1 dd1#5
REMABREX 100 MG 30 CAP#2 dd 1#6
SANMOL TAB#3 dd 1#10

8. TN. KK; 46 TAHUN

S:
nyeri uluhati sejak jam 23.00
mual muntah -
keluhan lain -
rpd : dyspepsia +
O:
GCS: 15
TD: 140/80 mmHg
N: 80 x/mnt
T: 36.5 ^C
R: 20 x/mnt
Sat O2: 98%
Kepala: a/i/c/d -/-/-/-
Thorax: thorax cor s1s2 tr, murmur -
pulmo ves +/+ rh -/-
Abdomen: bu dbn, nt + epigastrium
 Extremitas: akral hangat, crt < 2 detik
A:
dyspepsia
P:
ketorolac 1 amp
ondancentron 4 mg
ranitidin 1 amp
LANSOPRAZOLE 30 MG 100 TAB ( BERNO )#1 x 1#5
ONDANSETRON 4mg 50 TAB#3 x 1#10

9. TN.IPBWU; 28 TAHUN
S:
luka pada telapak kaki kanan 15 menit sebelum ke rs
kaki terkena pecahan keramik di kamar mandi
keluhan lain tidak ada
O:
GCS: 15
TD: 110/70 mmHg
N: 80 x/mnt
T: 36.5 ^C
R: 20 x/mnt
Sat O2: 98%
Kepala: a.i.c.d -/-/-/-
Thorax: thorax cor pulmo dbn
Abdomen: bu dbn, nt -
Extremitas: akral hangat, crt < 2 detik
A:
open wound regio plantar pedis dextra
P:
wt
hecting 5 jahitan dengan prolene 3.0
kie kontrol luka tiap 2 hari
cefixim 2 x 1
asam mefenamat 3 x 1

TANGGAL 10 JANUARI 2023 (POLI)

1. TN. DPL; 17 TAHUN 9 BULAN

S:
pasien datang dengan keluhan sesak sejak kemarin
rw asthma

sudah sempat berobat nebu

 O:
GCS: 15
TD: 120/80 mmHg
N: 88 x/mnt
T: 36 ^C
R: 22 x/mnt
Sat O2: 96%
Kepala: ca- si- rp+/+ isokhor
Thorax: sn ves+/+ rh- wh+/+
s1s2 reg m- g-
Abdomen: bu+ n h/l ttb
Extremitas: hangat
A:
asthma bronkhiale
P:
nebu combi pulmi

ACETYLCYSTEINE 200 MG 60 CAP#3DD1 PC#10

METHYLPREDNISOLONE 8 MG 100 TAB#2DD1 PC#10
TEOSAL TAB#3DD1 PC PRN SESAK#10

2. TN. MY; 50 TAHUN

S:
pasien datang dengan bengkka pada tangan
sejak kemarin akibat digigit kelabang
O:
status lokalis at regio dorsum manus sinistra: edema +, eritema +, pus -, necrosis -, pustula
-,papul -, akral hangat+
A:
insecte bite

P:
kie
BUFACORT N 5 GR CRM#3 dd ue#1
METHYLPREDNISOLONE 8 MG 100 TAB#3 dd 1 tab pc#10

3. TN.IKL;64 TAHUN
S:
sakit kepala sejak kemarin
rpd : DM
rpo : glimepirid
O:
TD : 150/80
 S : 36,6
A:
tension headache

P:
KIE
NEUROSANBE TAB#1 dd 1 tab#6
SANTRAMOL 30 TAB#3 dd 1 tab prn nyeri kepala#6

4. Ny. LI; 62 TAHUN

S:
paisen datang dengan keluhan batuk tanpa dahak +, pilek +, suara serak +, tenggorokan gatal +,
bersin - bersin +
rpd : HT (amlodipine )
O:
TD : 130/80
S : 36,3

THT : hiperemis -/-

A:
common cold

P:
kie
CODEIN 10 MG 100 TAB#3 dd 1 tab#10
METHYLPREDNISOLONE 4 MG 100 TAB (NOVELL)#3 dd 1 tab#10
TREMENZA TAB#3 d 1 tab#10

5. NY. VGP; 35 TAHUN

S:
pasien datang dengan keluhan nyeri menelan
terasa seperti mau batuk dan pilek
demam- meriang-
O:
CM, Tenang
TD: 120/80 mmHg
N: 88 x/mnt
R: 20x/mnt
T: 36.7 C
kepala: dbn
faring hiperemis
Thorax: vbs +/+ rh/- wh-/-
bjm
 Abd: Bu + normal
soepel, nyeri tekan - epigastrium
distensi-
ekstremitas: dbn
A:
common cold

P:
BECOM C TAB#1x1#5
CROFED TAB#3x1#10
PREDNICORT 4 MG#3x1#10
SANMOL FORTE TAB#3x1 prn nyeri / pusing#10

6. TN. AMW; 37 TAHUN

S:
pasien datang dengan keluhan batuk berdhaak +, pilek + sejak 2 hari yang lalu
rpo : tuzalos
O:
TD : 110/70
S : 37
A:
common cold

P:
kie
AMBROXOL 30 MG 100 TAB ( INDO )#3 dd 1 tab#10
PREDNICORT 4 MG#3 dd 1 tab#10
TREMENZA TAB#3 dd 1 tab#10

7. TN. INGSP;32 TAHUN

S:
Nyeri di kepala belakang dan leher sejak 1 bulan yang lalu, terutama di sisi kanan. HT (-), DM (-)
gangguan tidur (-)

O:
T: 120/70 mmHg
GSC: E4V5M6
Meningeal sign (-)
N; kranialis: lesi n kranialis (-)
Tenaga: lateralisasi (-)
Sensork: normal
R. patologis: -/-
Keseimbangan: normal
A:
 Cervical myofacial pain
Tension-type headache
P:
KIE
Pro DN
ANTIPRESTIN 10 FB (PML)#2dd5mg (14)#1
FLUNARIZINE 5 mg 40 TAB#2dd2,5mg (14)#1
REMABREX 200 MG 30 CAP#1dd1 PC#7
VALISANBE 2 MG TAB#2dd2mg (14)#1

8. NY. NNK; 41 TAHUN

S:
pasien mengeluh nyeri pada kepala bagian kanan
muncul lenting pada kepala kanan hingga mata sering berair
rppo : acyclovir salep
menyusui bayi usia 3 bulan
O:

A:
herpes zooster optalmicus

P:
co sp.kk besok
ACYCLOVIR 400 MG [KF]#5x 800 mg (2tab)#30
CELECOXIB 100 MG 30 CAP#2dd1 pc prn nyeri#10
CENDO EYEFRESH 0,6 ML STRIP#6dd gtt 1 mata kanan#1
MECOBALAMIN 500 MG 100 CAP#1dd1 pc#10

9. NY. RA; 42 TAHUN

S:
sakit kepala sebelah kanan dari tadi sore spt mau pingsan kata px
muntah 3x
riwayat menggigil sejak sabtu
menggigil cenderung sore-malam
O:
td 140/80

stgen dbn
A:
migraine + dyspepsia + susp fever day 3

P:
inj santagesik 1 amp
 inj ondansetron 4 mg
inj ranitidin 1 amp
cek DL
flunarizin 5 mg po

ESTALEX 50 TAB#3 dd 1#10

FLUNARIZINE 5 mg 40 TAB#1 dd 1#10
GERDILIUM TAB#3 dd 1#15
TORAMINE 10 mg TABLET#3 dd 1#10

10.