Kepada

Yth. Petugas UTD PMI

di-

tempat

Bersama dengan ini kami kirimkan donor pengganti untuk pasien yang di rawat di RSU Surya Husadha
Ubung

Nama :

Golongan Darah / Rhesus :

DPJP :

Pasien tersebet memerlukan komponen PRC sebanyak : Kantong

Dengan ini kami mengirimkan pendonor pengganti sebanyak : orang

Nama Pendonor pengganti :

1.

2.

3.

4.

5.

NB : Form ini kembali ke RSU Surya Husadha Ubung sebagai lampiran pengembalian darah ke UTD
PMI

Komponen Darah baru dapat di ambil pada tgl/jam : ( Diisi oleh Petugas UTD PMI )

Perawat / Dokter Jaga Petugas UTD PMI

( ) ( )