Borang We

An.
Suryama
usia 8 bln
BB: 7 kg, S: 37,8C
HR 183/mnt, pernapasan 67x/mnt, spo2 99
S : KU pasien kejang selama 5 mnt
RPS : Pasien kejang sebanyak 1 x hari ini. Durasi kejang 5 mnt. Kejang seluruh tubuh, tangan tertekuk
disertai mata mendelik ke atas. Kejang hanya 1 kali sampai saat ini. Kejang di dahului demam selama 1
hari. Kejang demam terjadi pertama kali
Demam sepanjang hari tidak diukur dengan termometer, demam tidak di sertai batuk pilek, mual dan
muntah.
RImunisasi :Sesuai jadwal imunisasi
O: Anak tampak lemas, sakit sedang
Kepala : normocepal. Distribusi rambut merata. Tidak mudah rontok.
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), pupil isokor, mata cekung (-),
Tht : sekret (-)
- bibir lembab (+), tidak sianosis.
- Cuping hidung tidak ada
- Tonsil tidak membesar
- faring dan tonsil tidak hiperemis
- uvula simetris dan tidak hiperemis
Thorax : pergerakan dada simetris, retraksi tidak ada
Cor : bj I & II r normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara nafas vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : supel, bising usus +, turgor kulit baik kembali cepat

Ekstremitas : akral hangat, crt < 2 detik
Lab :
Terlampir
A: Kejang Demam Sederhana
- fokal inpeksi fimosis (tapi preputium tidak hiperemis/ balanitus (-))
P:
1. IVFD KaEn 1 B 30cc/jam
2. O2 1 lpm
3. Stesolid supp 5 mg
4. Paracetamol 70mg iv
[24/9/2018 17.07] RSU Malingping: Assalamualaikum dr. Endey, saya Yanti dokter IGD Malingping. Izin
konsul pasien igd RSUD Malingping
Tn. Waryat 40th
Keluhan :
Nyeri perut seluruh bagian ±1 hari SMRS. bab(+) kemarin, bak(+) pagi ini, buang gas(+) Demam(-),
mual(+) muntah(-).
Perut diurut (+)
KU : CM TSS
TD 139/86
HR 92
RR 21
t 36,1
Mata : CA(-/-), SI (-/-)
Thoraks : simetris (+), Retraksi (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : distensi(-), BU + 7x/menit. Perkusi timpani, nyeri tekan seluruh lapang abdomen.
Defans musculaire (-).
Ekstrimitas : CRT < 2s, Akral hangat, edema (-/-)
A/
-abdominal pain
-nefrolitiasis
Pasien di IGD sudah mendapat
-ivfd rl 20tpm
-inj OMZ 40mg
-Inj.ondancentron 4mg
-inf. PCT 500mg
Rencana terapi:
Injeksi ketorolac 3x1 amp
Injeksi ceftriaxon 2gr
Foto BNO, dan lab darah terlampir, dokter
Mohon advicenya, dok, terima kasih dokter.

[1/10/2018 08.07] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu
mau konsul pasien igd tn.suhartono 44thn
S: dada terasa panas sejak 2 hari yg lalu, nyeri dada kiri (+) tembus ke belakang, kesemutan ditangan (-)
nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah (-) sesak (-)
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung (+)
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat DM (-)
O:
Ku: tampak sakit sedang
kesadaran: compos mentis
Gcs: 15
TD: 123/88
N: 45/m
Rr: 20x/m
S: 36.7°C
Spo2: 99%
Mata: ca -/- si -/-
Pupil: isokor rc +/+
Tht: dbn
Thorax: retraksi (-)
Cor: s1-s2 regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikular+/+ rh -/- wh -/-
Abd: cembung, bu (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : akral hangat (+) crt < 2detik

A: - Chest pain susp UAP
- bradikardi simptomatis dengan av blok derajat 1
P: terapi yg sudah diberikan di igd:
- isdn 5mg SL --> nyeri dada berkurang
- ivfd RL 20 tpm
- inj. Ondansentron 4mg
- inj. Omeprazole 40mg
- sucralfate syrup 2 sendok
Pasien sudah diobservasi selama 6 jam keluhan nyeri dads berkurang tapi dada masih terasa panas dan
ga enak
Mohon advicenya dok,
Terima kasih
mau konsul pasien igd tn.warta 43 thn
S: bengkak dipipi kiri sejak 1 minggu yg lalu, nyeri (+) demam tinggi (+) pasien tidak bisa membuka
mulut, awalnya mengeluh sakit gigi sejak 2 bulan yg lalu, mual (-) muntah (-) sesak (-), pasien belum
pernah berobat ke dokter gigi sebelumnya
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
O:
Gcs: 15
TD: 117/86
N: 105/menit
Rr: 20x/m
S: 38.5°C
Mata: ca -/- si -/-
Tht: dbn
Abd: cembung, bu (+) normal, nyeri tekan (-)
St.lokalis submandibula sinistra: edema (+) hiperemis (+) terba hangat (+) nyeri (+)
A: - abses submandibula
- ivfd RL 20 tpm
- inj. Ranitidin
- inj. Ketorolac 30mg
- infus paracetamol 500mg
Mohon advicenya dok, Terima kasih
mau konsul pasien igd tn.inung 55th
S: lutut kiri di gigit ular tanah sejak 30menit sebelum masuk RS, nyeri (+), bengkak (-) demam (-) mual (-)
nyeri perut (-)
Riwayat DM (-)
O:
Gcs: 15
TD: 170/90
N: 95/menit
Rr: 22x/m
S: 36.2 C
Mata: ca -/- si -/-
Tht: dbn
St.lokalis genu sinistra: vulnus punctum (+) edema (+) minimal hiperemis (+) nyeri tekan (+)
A: - snake bite
- ivfd RL 20 tpm
- SABU 2 vial dalam 100cc nacl dalam 30menit
- inj. Dexametashon 1 ampul
- inj. Dipemhidramine 1 ampul
- inj. Ranitidin 1 ampul
- inj. ATS 1500 IU
Terima kasih
mau konsul pasien igd tn.sakri 54thn
S: nyeri ulu hati disertai jantung berdebar sejak 1.5 jam sebelum masuk rs, dada terasa sesak, sesak
napas (-) nyeri dada kiri (-) pusing (+). Pasien pernah dirawat di rsud malingping bulan mei 2018 dengan
diagnosa stemi
Riwayat keluhan yg sama (+)
Riwayat penyakit jantung (+)
Riwayat DM (-)
O:
Gcs: 15
TD: 158/126
N: 138x/menit iregular
Rr: 26x/m
S: 36.3C
Mata: ca -/- si -/-
Tht: dbn
Cor: s1-s2 iregular, murmur (-), gallop (-)
Abd: cembung, bu (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium
Ekstremitas : akral hangat (+) crt < 2detik edema (-)
A: - af rvr
- acs (nstemi)
- o2 nasal kanul 2-3 lpm
- ivfd RL 10 tpm
- ISDN 5mg SL
- aspilet 320mg
- clopidogrel 150mg
- bisoprolol 2.5mg
mau konsul pasien igd Ny.ijah 38thn
S: sesak napas sejak 1 hari yg lalu, sesak memberat sejak tadi sore. Batuk (+) mual (+) pusing (+) demam
(-) nyeri dada (-)
Riwayat asma (+)
Riwayat DM (-)
O:
Gcs: 15
TD: 158/113
N: 129/menit
Rr: 38x/m
S: 36 C
Mata: ca -/- si -/-
Tht: dbn
Thorax: retraksi (+)
Pulmo: vesikular+/+ rh +/+ wh +/+
A: - Asma bronkial
- O2 nasal kanul 3lpm
- Nebulizer salbutamol 1x
- Nebulizer ventolin + pulmicort 2x
- inj. Dexametason 1 ampul
Mohon advicenya dok, pasien sudah diberikan obat2an diatas tapi masih sesak, retraksi (+) wh +/+ Rh +/
+
Terima kasih
mau konsul pasien igd Tn.Pudel 87thn
S: pasien datang dengan keluhan tidak bisa bak sejak 3 hari yg lalu, perut sakit, kembung (+) nyeri perut.
Pasien tidak mau makan sejak 3 hari yg lalu, mual (+) muntah (-).
Riwayat penyakit dahululu:
Riwayat BPH (+)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat DM (-)
O:
Gcs: 15
TD: 160/100
N: 97x/menit ireguler
Rr: 20x/m
S: 36.4 C
Mata: ca +/+ si -/-
Tht: dbn
Cor: s1-s2 iregular, murmur (-), gallop (-)
Abd: cembung, bu (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium, vesika urinaria penuh
A: - intake sulit ec sindroma geriatri
- retensi urin ec bph
- pasang DC
- ivfd asering 20tpm
- inj. Ranitidine
Mohon advicenya dok, terima kasih
mau konsul pasien igd Tn.didi 58thn
S: sesak napas sejak 1 hari yg lalu, sesak disertai batuk berdahak sejak 3 hari yg lalu. Sesak dirasakan saat
istirahat, pasien sering sesak jika lelah. Kedua kaki bengkak sejak 3 hari yg lalu, Mual (+) muntah (-)
demam (-) pusing (+). Nyeri perut uluhati (+)
Bab dan bak lancar. Pasien perokok aktif sejak 20thn yg lalu sampai skrg
Riwayat keluhan yg sama (-)
Riwayat DM (+) tidak rutin minum obat
Riwayat hipertensi (+) tidak rutin minum obat
O:
Gcs: 15
TD: 180/100
N: 125x/menit ireguler
Rr: 46x/m
S: 36.4 C
Mata: ca +/+ si -/-
Tht: dbn
Leher: JVP meningkat
Cor: bj1 dan 2 regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikular+/+ rh +/+ wh +/+
Abd: cembung, bu (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium
Ekstremitas : akral hangat (+) crt < 2detik edema pretibial +/+
A: - dispneu ec CKD + CHF
P: Terapi yg sudah diberikan:
- O2 nasal kanul 4-5 lpm

- ivfd RL 10tpm
- Nebu ventolin + pulmicort (wh -/- rh +/+)
- inj. Furosemide 2 ampul
mau konsul pasien igd Tn.apit 29thn
S: nyeri perut sejak 1 minggu yg lalu, nyeri perut dirasakan memberat sejak hari ini. Pasien tidak bab
sejak 2 hari, tapi tadi pagi sudah bab satu kali. Flatus (+) mual (+) muntah (-) riwayat perut diurut (+).
Pasien sudah dua kali ke igd tetapi nyeri perut tidak berkurang
Riwayat Asma (-)
Riwayat TB paru (-)
Riwayat DM (-)
O:
Gcs: 15
TD: 128/80
N: 60x/menit reguler
Rr: 22x/m
S: 36.6 C
Mata: ca +/+ si -/-
Tht: dbn
Pulmo: vesikular+/+ rh -/+ wh -/-
Abd: supel, bu (+) kesan meningkat, nyeri tekan (+) seluruh bagian perut, defans (-)
A: - colic abdomen ec susp.ileus obstruktif
P: terapi yg diberikan:
- O2 nasal kanul 2 lpm
- ivfd RL 20 tpm
Mohon advice dok, Terima kasih
mau konsul pasien igd an.rodi 9thn BB: 35kg
S: pasien dateng rujukan dari klinik dr.agus sp.PD dengan apendicitis akut.
keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari yg lalu, mual (+) muntah (+) Demam (+) sesak napas (-)
bab normal bak normal
Pasien sudah di usg hasil positif apendicitis akut

Sudah diberikan terapi:
- cefixime 100mg 2x1
- metronidazole 500mg 3x1/2 tab
O: kesadaran : cm
Gcs: 15
HR: 140/menit
P: 22x/menit
Suhu: 37.7 C
Mata: ca -/- si -/-
Pupil: isokor
Tht: faring hip -/- tonsil t1/t1
Thorax: Retraksi (-)
Cor: bj1-bj2 (+) regular, murmur (-), gallop (-)
Abd: supel, bu (+) normal nyeri tekan perut kanan bawah (+)
Ekstremitas : akral hangat, crt <2dtk edema (-)
Psoas sign (+) obturator sign (+) blumberg sign (+)
Alvarado skor: 9
A: susp. Apendicitis akut
P: terapi yg sudah di berikan:
- ivfd RL 25 tpm makro

[23/12/2018 16.33] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari rsud malingping, maaf mengganggu mau
konsul pasien di tulip atas nama an.robi 9thn
S: nyeri perut kanan (+) berkurang demam (-) pasien belum bab sudah 4 hari
O: kesadaran : cm
Gcs:15
N: 100x/m reguler
Rr: 22/m
S: 35.7
St.generalis: DBN
St.lokalis abdomen:
Distensi (-) BU (+) 6x/menit
nyeri tekan (+) luka tertutup verban rembesan (-)
A: - wound dehiscence post apindektomi dd fistel enterokutan
P: terapi yg diberikan saat ini:
- ivfd Nacl 0.9% 500cc/6jam + aminofluid 500cc/ 12 jam
- inj.ceftriaxone 2x2gram
- inj. Metronidazole 3x250mg
- inj. Omeprazole 1x20mg
- infus paracetamol 3x300mg
- ksr tab 3x1
Hasil lab terbaru untuk elektrolitnya terlampir

[2/1 07.17] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu, izin
konsul pasien tn.supardi 41thn
S: pasien datang dengan keluhan tidak sadar sejak 6 jam sebelum masuk RS. Keluhan sakit kepala dan
muntah sebelumnya tidak ada. Pasien sedang menjalani pengobatan DM dan TB paru sejak kurang lebih
1 bulan yg lalu.
obat2an yg diminum:
- levemir 1x14 unit
- apidra 3x 8 unit
- rifampicin tab 1x450mg
- ethambutol tab 1x1000mg
- pyrazinamide tab 1x1000mg
- cefixime tab 2x200mg
- gabapentin 3x300mg
Riwayat keluhan yg sama (+)
Riwayat DM (+)
Riwayat TB paru (+)
O:
Ku: tampak sakit berat
kesadaran: coma
Gcs: 7
TD: 130/99
N: 110x/menit reguler
Rr: 18x/m
S: 36.3 C
Mata: ca -/- si -/-
Tht: dbn
Abd: supel, bu (+) normal
GDS: terbaca di alat: Sangat Rendah (<20mg/dl)
A: - Hipoglikemia
- TB paru dalam pengobatan
- DM tipe 2
P: terapi yg diberikan:
- O2 nasal kanul 3-4 lpm
- inj. D40% 2 flakon dilanjutkan infus D10% 500cc dalam 6 jam
GDS setengah jam post pemberian D40%: 167mg/dl
GDS 4 jam setalah pemberian D10%: 173mg/dl
Mohon advice dok, Terima kasih
[14/1 06.49] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu mau
konsul pasien igd an.eksa 13 bulan BB: 10kg
S: demam tinggi sejak tadi sore. Kejang 1 kali sekitar 6 jam yg lalu, kejang 1 kali selama sekitar 30menit.
Saat kejang anak kelojotan dengan mendilik ke atas (tonik klonik) setelah kejang anak langsung
menangis, kejang berulang tidak ada. Pilek sejak 3 hari yg lalu, batuk (-). Muntah sejak hari ini 2 kali.
Mencret (-) sesak napas (-)
Riwayat kejang sebelumnya (-)
Riwayat kejang di keluarga (-)
O:
HR: 120/menit
Rr: 28x/m
S: 39.2 C
Mata: konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-
Tht: faring hiperemis (+) tonsil T1/T1 NCH (-)
Cor: BJ1 dan 2 (+) regular, murmur (-), gallop (-)
Abd: cembung, bu (+) normal
A: - kejang demam kompleks
- faringitis akut
- ivfd KAEN 3B 50ml/jam

[19/1 22.16] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari rsud malingping, maaf mengganggu mau konsul
pasien baru di hcu atas nama ny.linda 29thn
S: pasien baru masuk di hcu pindahan dari vk, keluhan sesak napas sejak tadi pagi, pasien masuk ke rs 1
hari yg lalu dengan diagnosis ab incomplite dan PEB, sudah dilakukan kuretase. Bengkak pada muka,
tangan dan kaki sejak tadi pagi, 1 hari yg lalu bengkak hanya pada kaki, batuk (+). Demam (-) perdarahan
aktif (-)
- Riwayat sesak sebelumnya (-)
- Riwayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya (+)
O: kesadaran : cm
Gcs:15
TD: 161/97
N: 85×/menit reguler
Rr: 27x/menit (napas dalam)
S: 36.5
Spo2: 97%
Mata: ca +/+ si -/- edema palpebra +/+
Tht: dbn
Pulmo: vesikular+/+ rh +/+ basal wh -/-
Ekstremitas : akral hangat, crt <2dtk edema (-) edema ekstremitas atas dan bawah (+/+)
Balance cairan/6jam: -180ml
A: P1A1 post kuretase a.i retensio plasenta, dengan:
- Edema paru
- PEB
- CKD
P: terapi yg diberikan saat ini:
- O2 simple mask 6lpm
- Nifedipine 4x10mg po
- furosemide 10mg/jam
- MgSO4 1 gram/jam dalam 24 jam
dari obgyn rencana raber dengan ipd
Mohon advicenya dok
terima kasih
[26/1 10.56] Rayi: Assalamualaikum dok, maaf mengganggu saya rayi dari rsud malingping, izin lapor
pasien rawat inap tulip atas nama ny.rian 26thn
S: terdapat sedikit nyeri luka post op, mimisan tadi pagi 1 kali
O: Ku: sakit sedang
Kes: compos mentis
Td: 123/90
N: 55×/menit
Suhu: 36.5 C
RR: 20x/menit
Status generalis: DBN
Status lokalis: tampon terdapat sedikit pus perdarahan (-)
A: post insisi drainase ec. Abses submandibula
P: terapi saat ini:
- ivfd RL 20tpm
- inj.ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
- inj.metronidazole 500mg/ 8 jam
- inj.Ketorolac 30mg/ 12 jam
- inj. Ranitidine 50mg/ 12 jam
Mohon advicenya dok
Terima kasih
[26/1 17.12] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari rsud malingping, maaf mengganggu, izin konsul
pasien rawat inap di tulip atas nama an.ulpah 15thn
S: pasien datang dengan keluhan sesak napas dan nyeri dada sejak tadi pagi. Pasien juga mengeluh nyeri
perut kanan bawah sejak 1 hari yg lalu. Awalnya pasien mengeluh nyeri uluhati sejak 4 hari yg lalu.
Demam naik turun, tapi tidak terlalu tinggi. Mual tapi tidak ada muntah. BAB kadang mencret. BAK
lancar. Batuk pilek (-). Nafsu makan turun tapi pasien masih bisa makan dan minum.
O:
TD: 122/88
N: 100/menit
Rr: 38x/m
S: 37.5
Spo2: 99%
Mata: ca -/- si -/-
Tht: dbn
Abd: cembung, bu (+) normal nyeri tekan (+) perut kanan bawah dan uluhati (+)
Rovsings sign (+) psoas sign (+) obturator sign (+)
Alvarado skor: 8
A: - colic abdomen susp.appendisitis akut dd dispepsia syndrome
P: terapi yg sudah diberikan diruangan:
- ivfd RL 94ml/ jam
Pasien sudah diobservasi selama 4 jam di igd, keluhan sesak sudah tidak ada pasien hanya mengeluh
nyeri perut kanan bawah
Terima kasih
[3/2 08.03] Rayi: Assalamualaikum dok, maaf mengganggu saya rayi dari igd rsud malingping mau konsul
pasien igd An.Jeri 15thn BB: 40kg
S: luka pada kaki kanan setelah digigit ular tanah sejak 30 menit sebelum masuk rs, nyeri pada kaki (+)
bengkak (+) perdarahan aktif (-)
O:
kesadaran: Compos mentis
Gcs: 15
TD: 130/87
N: 92x/menit
Rr: 22/menit
S: 36.9
Mata: ca -/- si -/-
Tht: dbn
St.lokalis pedis dextra: vulnus punctum (+) edema (+) crt < 2 detik, kaki teraba agak keras, arteri dorsalis
pedis masih teraba kuat angkat
A: snake bite
- ABU 2 vial dalam 500cc nacl
- inj.dexametashone 1 ampul
- inj.ATS 1500 IU
- inj.ceftriaxone 2 gram
[3/2 08.15] Rayi: Selamat pagi dok, maaf mengganggu, saya rayi dari rsud malingping, izin melaporkan
pasien bayi di vk, by.ny.yuli BB: 3100gram PB: 50cm
S: bayi lahir kemarin sempat tidak nangis dan ketuban bercampur mekonium, lahir dengan vakum
dengan penyulit ibu distosia dan inersia uteri, kehamilan pertama. Kondisi skrg bayi stabil, tidak ada
sesak napas atau demam tinggi. Kulit kering di perut tangan dan kaki
O:
HR: 130x/menit
Suhu: 37.1 C
Pernapasan: 30x/menit
Mata: konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Tht: pernapasan cuping hidung (-)
Cor: BJ 1 dan 2 (+) regular murmur (-) gallop(-)
Pulmo: vesikular +/+ rhonki -/- whezing -/-
Abd: supel. Bising usus (+) turgor kulit baik
Ext: akral hangat, CRT< 2 detik
Tadi malem dari dr.dilla disuruh periksa dpl dan gds, hasil sekalian saya lampirkan dok
[3/2 08.22] Rayi: Selamat pagi dok, maaf mengganggu, saya rayi dari rsud malingping, izin melaporkan
pasien bayi di vk, by.ny.yuli BB: 3100gram PB: 50cm
S: bayi lahir kemarin sempat tidak nangis dan ketuban bercampur mekonium, lahir dengan vakum
dengan penyulit ibu distosia dan inersia uteri, kehamilan pertama (G1 P0 A0) usia kehamilan 40-41
minggu. Kondisi skrg bayi stabil, tidak ada sesak napas atau demam tinggi. Kulit kering di perut tangan
dan kaki
O:
HR: 130x/menit
Suhu: 37.1 C
Pernapasan: 30x/menit
Mata: konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Tht: pernapasan cuping hidung (-)
Cor: BJ 1 dan 2 (+) regular murmur (-) gallop(-)
Pulmo: vesikular +/+ rhonki -/- whezing -/-
Abd: supel. Bising usus (+) turgor kulit baik
Ext: akral hangat, CRT< 2 detik
Tadi malem dari dr.dilla disuruh periksa dpl dan gds, hasil sekalian saya lampirkan dok
konsul pasien igd tn.suhdi 25thn
S: nyeri kepala hebat sejak 1 jam sebelum masuk rs, nyeri kepala dirasakan dibagian tengah dan depan,
nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk. Mata merah dan berair
Pasien mengaku sesak napas. Batuk kering dan nyeri dada (+) Mual (+) muntah (-)
Demam (-) pingsan (-) kejang (-) pusing berputar (-). Pasien sering mengalami sakit kepala tetapi tidak
separah ini. Pasien 2 hari yg lalu ke igd dengan keluhan yg sama dan diobservasi, mendapat terapi:
- vit b complex 3x1
- clobazam 10mg 2x1

- codeine 10mg 3x1
- as.mefenamat 500mg 3x1
- epirisone 50mg 2x1
Pasien memiliki riwayat tb paru tetapi putus pengobatan
O:
Gcs: 15
TD: 130/80
N: 93x/menit regular
Rr: 40x/menit
S: 36.6
Mata: ca -/- si -/-
Tht: dbn
Abd: cembung, bu (+) normal
Ekstremitas : akral hangat (+) crt < 2 detik edema (-)
Kaku kuduk (-) bruzinski 1 (-) bruzinski 2 (-)
A: susp.cluster headache dd tension type headache
P: Terapi yg sudah diberikan di IGD:
- ivfd nacl + drip neurobion 20 tpm

- ergotamine + caffeine 1 tablet
Pasien sudah diobservasi di igd selama 6 jam tetapi masih mengeluh nyeri kepala
Mohon advicenya dok, apakah perlu dirawat atau ada tambahan terapi?
terima kasih
[7/3 11.26] RSU Malingping: Izin dok, saya dwi, ingin lapor pasien baru di ugd.
An. Putri usia 4bpn ttl 26/10/2018
S : anak datang dengan keluhan sesak sejak 3hari smrs. Terdapat batuk pilek. Terdapat bab cair hari
kemarin. Ortu mengatakan terdapat demam. Mual muntah tidak ada.
O : KU : Compos mentis
BB 8 kg
Spo2 tanpa o2 74%
Hr : 110x/m
Suhu : 38
Rr : 35x/m
Mata :CA -/-, SI -/-, cekung -/-
Thorax : simetris, retraksi -
Cor : BJ I II reguler, m -, g -
Pulmo : SD vesikuler -/-,ronkhi -/-, wheezing -/-
Abd : supel, BU +
Ext : akral hangat, crt <2"
A : ispa
P:
- kn 1b 41cc
-o2 nc 1 lpm
-cek darah rutin
-foto thorax
Mohon tatalaksana tambahan dok. Terima kasih
Hasil foto thorax terlampir dok
[13/3 22.11] Rayi: Assalalmualaikum dok, maaf mengganggu saya rayi dari igd rsud malingping mau
konsul pasien igd tn.epin suhendar 53thn
S: pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 hari ini, sebelumnya pasien mengeluh muntah sejak 2
hari yg lalu, muntah hari ini sebanyak 2 kali. Pasien sudah 2 hari tidak bab, awalnya pasien mengeluh
bab mencret tapi sudah hilang. Nyeri perut bagian uluhati dan perut bagian kiri, pasien mengeluh sesak
napas.
- riwayat keluhan yg sama sebelumnya (-)
- riwayat penyakit jantung (-)
- riwayat DM (+)
- riwayat hipertensi (-)
O:
Gcs: 15
TD: 119/61
Rr: 24×/menit regular
S: 36.7
Spo2: 99%
Mata: ca -/- si -/-
Leher: jvp meningkat (-)
Dada: retraksi (-)
Cor: bj1 dan 2 (+) regular, murmur (-) gallop (-)
Pulmo: vesikular+/+ ronki -/- whezing -/-
Abd: supel, bu (+) normal nyeri tekan epigastrium dan perut kiri (+)
A: - hiperkalemia
- obs.vomitus + intake sulit
-O2 nasal kanul 2 lpm
- ivfd Nacl 20 tpm
- inj.ondansentron 8mg
- inj.ranitidin 50mg
terima kasih
[13/3 22.16] Rayi: Selamat malam, saya dr.rayi dari igd rsud malingping ingin melaporkan pasien rencana
untuk rujuk dari rsud malingping
S: pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 hari ini, sebelumnya pasien mengeluh muntah sejak 2
hari yg lalu, muntah hari ini sebanyak 2 kali. Pasien sudah 2 hari tidak bab, awalnya pasien mengeluh
bab mencret tapi sudah hilang. Nyeri perut bagian uluhati dan perut bagian kiri, pasien mengeluh sesak
napas. Pasien mengaku bak sedikit.
- riwayat keluhan yg sama sebelumnya (-)
- riwayat penyakit jantung (-)
- riwayat DM (+)
- riwayat hipertensi (-)
O:
Gcs: 15
TD: 119/61
S: 36.7
Spo2: 99%
Mata: ca -/- si -/-
Leher: jvp meningkat (-)
Dada: retraksi (-)
Cor: bj1 dan 2 (+) regular, murmur (-) gallop (-)
Pulmo: vesikular+/+ ronki -/- whezing -/-
Abd: supel, bu (+) normal nyeri tekan epigastrium dan perut kiri (+)
A: - hiperkalemia + AKI
-O2 nasal kanul 2 lpm
- ivfd Nacl 20 tpm
- injeksi ondansentron 8mg iv
- injeksi ranitidin 50mg iv
- injeksi furosemide 40mg iv
- D40% 2 flakon dan apidra 10 unit
- ca glukonas 1 ampul iv
- injeksi ceftriaxone 2 gram iv
- sucralfate syrup 1 sendok po
Pasien sudah di konsultasikan ke dokter spesialis penyakit dalam kami, dan sangat dianjurkan untuk
dilakukan hemodialisa cito
Terima kasih
[27/3 16.35] Rayi: Assalalmualaikum dok, maaf mengganggu saya rayi dari igd rsud malingping mau
konsul pasien igd an.noval 15thn
S: luka pada mata kanan sejak 2 jam sebelum masuk rs, luka terkena besi. Nyeri (+) pandangan kabur (+)
O:
Gcs: 15
TD: 100/70
S: 36.4
St.generalis: dalam batas normal

St.lokalis optikus dextra: ruptur palpebra lateral (+) laserasi konjungtiva (+)
Visus: OD: 2/60
OS: >3/60
A: laserasi konjungtiva + ruptur palpebra OD
Mohon advicenya dok
Terima kasih
konsul pasien igd tn.komarudin 21thn
S: demam tinggi sejak 1 minggu yg lalu. Demam paling tinggi saat sore sampai malam, demam disertai
menggigil, demam hanya turun pada siang hari dan setelah minum obat penurun panas, tapi tidak lama
demam naik lagi. Mual kadang disertai muntah. Perut terasa panas dan nyeri, bab kadang disertai
mencret. Bak lancar, nafsu makan turun.
Pasien sudah di rawat di puskesmas selama 1 hari tapi tidak membaik.
O:
Gcs: 15
TD: 120/67
Rr: 22x/menit napas dalam
S: 40.3 C
Mata: ca -/- si -/-

Pulmo: vesikular -/+ rh -/- wh-/-
Abd: cembung bu (+) normal, nyeri tekan abdomen (+) bagian ulu hati dan perut kiri atas
Ekstremitas : akral hangat, crt 2 detik
A: febris hari ke 7 ec tifoid fever
- Ivfd RL 30 tpm
- inj. Ranitidin 50mg
konsul pasien igd tn.abdurahman 36thn
S: sesak napas sejak sekitar 3 hari yg lalu memberat sejak hari ini. Sesak disertai batuk. Demam
menggigil naik turun. Mual (+) muntah (-) nyeri ulu hati (+) nyeri dada (-). Bak sedikit 1 hari hanya sekitar
2-3 kali. Berat badan semakin turun. Pasien sudah dirawat di pkm selama 2 hari tapi tidak ada
perubahan.
Pasien memiliki riwayat dm sejak 2 tahun yg lalu, mengaku rutin kontrol dan mengkonsumsi obat2an
dm.
O:
Gcs: 15
TD: 102/80
Rr: 30×/menit napas dalam
S: 37.4 C
Mata: ca -/- si -/-
Pulmo: vesikular -/- rh -/- wh-/-
Abd: cembung bu (+) normal, nyeri tekan abdomen (+) bagian ulu hati
Ekstremitas : akral hangat, crt < 2 detik, edema (-)
A: - Ketoasidosis diabetik
- loading Nacl 1000ml dalam 1 jam dilanjutkan dengan NacL 1000ml dalam 2 jam berikutnya
- inj. Ranitidin 50mg
- sleding scale apidra
[18/4 08.27] Rayi: Assalamualaikum dok, maaf mengganggu saya rayi dari rsud malingping, izin konsul
pasien bayi azril tgl lahir: 11/03/2019 umur: 1 bulan 7 hari
S : sesak napas sejak 3 hari yg lalu, sesak di sertai batuk pilek. Awalnya anak batuk pilek dan demam
sejak 6 hari yg lalu. Demam naik turun. Muntah jika menyusui, mencret tidak ada. Kejang tidak ada.
Bayi lahir normal di bidan dengan berat 3.2 kg. Tidak ada penyulit saat hamil.
Saat ini bayi minum susu asi di campur dengan susu formula. Riwayat imunisasi lengkap
O : ku: tampak lemas
Kes : Compos mentis
BB 4.4 kg
Hr : 170×/menit
Suhu : 37.4
Rr : 84×/menit regular
Spo2: 74%
Kepala: normocephal, napas cuping hidung (+)
Mata :CA -/-, SI -/-
Thorax : gerakan dinding simetris, retraksi (+)
Cor : BJ I II (+) reguler, murmur (-) gallop (-)
Pulmo : vesikuler +/+, Ronkhi (+) di kedua lapang paru wheezing (-)
Abd : supel BU (+) N
Ext : akral hangat, crt 3 detik edema (-)
A : susp.pneumonia dd sepsis
P : terapi sementara di ugd:
- o2 nasal kanul 2 lpm
- ivfd kaen 3b 27ml/ jam
Mohon advicenya dok
Terima kasih
konsul pasien igd tn.asep 59thn
S: pasien datang dengan keluhan lemas dan tidak bisa diajak komunikasi sejak 6 jam yg lalu, awalnya
pasien mengeluh kaki bengkak, nyeri dan kemerahan 1 minggu lalu. Demam tinggi sejak 3 hari yg lalu.
Mual dan muntah setiap makan atau minum. Belum bab sejak 3 hari ini, Makan sedikit. Bak normal,
Batuk sudah sekitar 1 minggu, Sesak napas tidak ada, lemah pada anggota gerak tidak ada. Luka terbuka
tidak ada
Pasien memiliki riwayat hipertensi, DM dan asam urat. Pasien post op katarak sekitar 1 bulan yg lalu.
O:
KU: pasien tampak gelisah
kesadaran: somnolen
Gcs: 13
TD: 96/59
Rr: 40×/menit regular, napas dalam
S: 40.3 C
Mata: ca -/- si -/-
Abd: cembung bu (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, crt < 2 detik, edema (-) motorik baik
St lokalis pedis dextra dan sinistra: edema (+) hiperemis (+) teraba hangat
A: - susp. KAD dd HONK
- susp.syok sepsis
- SVT
- AKI
P: Terapi yg diberikan:
- loading NacL 1000cc dalam 1 jam dilanjutkan NacL 500cc dalam 2 jam selanjutnya ivfd nacl 20tpm
- infus paracetamol 1000mg jika demam
- inj. Ondansentron 4mg 3x1
- inj. Ranitidine 50mg 2x1
- inj. Ceftriaxone 2 gram 1x1
- drip insulin 1 unit/jam
Dari dr.nurul saran masuk HCU, apakah di acc dok? Terima kasih
konsul pasien igd ny.upit 80thn
S: pasien datang dengan keluhan lemas sejak tadi sore, pasien tampak mengantuk dan susah diajak
berkomunikasi. Sesak napas (+), Bab 1 kali berwarna hitam, sebelumnya bab cair. Pusing (+) Mual (+)
muntah (-), demam (-)
Pasien memiliki riwayat stroke sekitar 4 tahun yg lalu, sampai sekarang kaki dan tangan sebelah kiri tidak
bisa bergerak. Riwayat hipertensi (+) riwayat Dm (+)
O:
KU: sakit berat
kesadaran: apatis
Gcs: 14
TD: 87/48
Rr: 20×/menit regular napas dalam
S: 36.6
Mata: ca +/+ si -/-
Abd: cembung bu (+) normal nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : akral dingin, crt 3-4 detik edema (-)
A: - syok hipovolemik ec anemia berat
- gastritis erosif
- dm tipe 2
P: Terapi yg diberikan:
- loading NacL 500ml (TD:109/60) dilanjutakn infus Nacl 30 tpm
- inj. Asam traneksamat 500mg
- inj. Cefrtriaxone 2 gram
konsul pasien igd tn.jajang 53 thn
S: pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak sekitar jam 1 siang. Nyeri dada dirasakan diseluruh
dada, paling terasa di bagian kiri. Nyeri seperti di tekan. Nyeri dada menjalar ke punggung, kadang
disertai keringat dingin. Nyeri dada dirasakan setelah istirahat. Tangan kesemutan (-) Nyeri ulu hati (+)
mual (+) muntah (-). Sesak napas (-) batuk (-) bab dan bak lancar.
Riwayat hipertensi (+) tidak rutin minum obat. Riwayat penyakit jantung (-) riwayat dm (-)
O:
KU: sakit sedang
Gcs: 15
TD: 199/115
S: 37.0 C
Spo2: 99%
Mata: ca -/- si -/-
Abd: cembung bu (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : akral hangat, crt < 2 detik
A: - UAP
- Hipertensi emergency
- lvfd nacl 30 tpm
- isdn 5mg SL (nyeri dada berkurang)
- captopril 25mg
- inj. Ondansentron
- clopidogrel 75mg 4 tab po

- aspilet 80mg 4 tab po
TD terakhir: 159/97
konsul pasien igd ny.sumyati 30thn
S: sesak napas sejak sekitar 10 hari yg lalu, sesak dirasakan memberat sejak hari ini. Sesak disertai nyeri
dada dan jantung berdebar cepat. Batuk berdahak sejak 2 minggu yg lalu, batuk darah (-). Demam naik
turun. Mual (+) muntah (+) nyeri uluhati (+) lemas (+). Bab lancar, bak sedikit. Berat badan turun (+)
pasien mengaku sering sesak napas dan jantung berdebar jika lelah atau stress.
Riwayat keluhan yg sama (-) riwayat hipertensi (-) DM (-) riwayat penyakit jantung (-) riwayat tb paru (-)
O:
KU: sakit berat
Gcs: 15
TD: 44×/menit
Rr: 44×/menit regular napas dalam
S: 36.7 C
Mata: ca -/- si -/-
Pulmo: vesikular (-) di basal paru kanan
rh -/- wh-/-
Abd: cembung bu (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium
Ekstremitas : akral agak dingin, crt 2-3 detik edema (-) motorik baik
A: - SVT
- susp.efusi pleura dextra
- lvfd nacl 10 tpm
- vagal manuver (HR: 180/menit)
- valsava manuver (HR: 180/menit)
- inj. Ranitidineb50mg
Hasil Darah lengkap dan ur/cr menyusul dok
Mohon advicenya, terima kasih dok
konsul pasien igd ny.jubaedah 71 thn
S: sesak napas sejak sekitar 3 hari yg lalu, memberat sejak tadi sore. Sesak disertai batuk berdahak. Mual
(+) muntah (-) nyeri uluhati (+) pusing (+). Demam sejak 3 hari yg lalu. Demam naik turun. Nyeri dada kiri
(-). Bab dan bak lancar. Pasien sering sesak jika kelelahan. Pasien mengaku sering mengeluh sesak
seperti ini dan sering membaik jika di nebu.
Pasien post kontrol 3 hari yg lalu di rsud malingping dgn diagnosa chf. Riwayat hipertensi (+)
O:
KU: sakit sedang
Gcs: 15
TD: 119/87
S: 37.8
Mata: ca -/- si -/-
Pulmo: ves +/+ ronki basah +/+ basal paru whezing +/+
Ekstremitas : akral hangat, crt < 2detik edema (-)
A: - asma bronkial dd ppok
- CHF
- nebu ventolin + pulmicort
- lvfd nacl 10 tpm
- inj. Furosemide 40mg
- paracetamol tab 500mg po
konsul pasien igd ny.sarni 58thn
S: pasien datang dengan keluhan kesulitan makan sejak 2 hari yg lalu berbicara pelo dan lemah anggota
gerak kiri sejak 2 hari yg lalu. Pasien memiliki riwayat stroke 1 bulan yg lalu, dan mengaku sudah bisa
bergerak kembali walapun masih sedikit lemah dan berbicara sudah agak lancar, tetapi 2 hari yg lalu kaki
dan tangan kiri sama sekali tidak bisa bergerak. Mual (+) muntah (-) nyeri kepala (-) pingsan (-) kejang (-)
demam (-). Pasien saat ini hanya makan bubur dan makanan cair.
Pasien rutin kontrol ke poli saraf rsud malingping, terakhir kontrol hari senin. Riwayat hipertensi (+)
O:
KU: sakit sedang
Gcs: 15
TD: 153/92
S: 36.5
Mata: ca -/- si -/-
Pulmo: ves +/+ ronki -/- whezing -/-
Motorik ext.atas 555 | 0 0 0
Motorik ext bawah 555 | 0 0 0
A: - SNH

- lvfd nacl 10 tpm
- aspilet 80mg 4 tablet
- inj. Citicolin 500mg
konsul pasien igd tn.mamat 51thn
S: pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu ini, sesak dirasakan saat istirahat. Batuk
sudah sekitar 1 bulan yg lalu. Batuk berdahak. Batuk darah (-). Lemas (+) pasien sulit makan dan minum,
sering muntah jika makan atau minum. Berat badan semakin turun dalam 1 bulan terakhir. Demam (-)
keringat dingin saat malam hari (-). Pasien perokok aktif sudah sektar 20 tahun lebih.
Riwayat hipertensi (-) dm (-) riwayat tb paru (-)
O:
KU: sakit sedang
Gcs: 15
TD: 130/90
S: 37 C
Mata: ca -/- si -/-
Pulmo: ves +/- suara paru kiri melemah
ronki -/- whezing -/-

A: - susp.ca paru dd tb paru
- hipoglikemia ec intake sulit
- D40% 2 flakon dilanjutkan dengan ivfd D10% dalam 6 jam
- inj. Ranitidine 50mg
konsul pasien igd tn.mamat 51thn
S: pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu ini, sesak dirasakan saat istirahat. Batuk
sudah sekitar 1 bulan yg lalu. Batuk berdahak. Batuk darah (-). Lemas (+) pasien sulit makan dan minum,
sering muntah jika makan atau minum. Berat badan semakin turun dalam 1 bulan terakhir. Demam (-)
keringat dingin saat malam hari (-). Pasien perokok aktif sudah sektar 20 tahun lebih.
Riwayat hipertensi (-) dm (-) riwayat tb paru (-)
O:
KU: sakit sedang
Gcs: 15
TD: 130/90
S: 37 C
Mata: ca -/- si -/-
Pulmo: ves +/- suara paru kiri melemah
ronki -/- whezing -/- perkusi pada paru kiri pekak
A: - susp.tumor paru dd tb paru
- hipoglikemia ec intake sulit
- D40% 2 flakon dilanjutkan dengan ivfd D10% dalam 6 jam
konsul pasien igd tn. Ata 50thn
S: bengkak pada pipi kiri sejak 5 hari yg lalu, awalnya pasien mengeluh sakit gigi sudah 1 minggu.
Bengkak disertai nyeri dan demam yg naik turun. Pasien sulit untuk makan dan minum. Tetapi masih
bisa makan makanan lembek dan cair. Sesak napas tidak ada. Mual muntah tidak ada. Bab dan bak
lancar
O:
KU: sakit sedang

Gcs: 15
TD: 106/71
N: 93×/menit regular
S: 37.3 C
Spo2: 96%
Mata: ca -/- si -/-
Pulmo: ves +/+ ronki -/- whezing -/-
Abd: cembung bu (+) normal, nyeri tekan (-)
St.lokalis submandibula sinistra: edema (+) hiperemis (+) teraba hangat dan lembek nyeri tekan (+)
A: - abses submandibula sinistra
P: terapi sementara di igd:
- ivfd nacl 30 tpm
- inj. Ceftriaxone 2 gram
Pasien sebelum sudah di konsulkan ke dr.indah, saran konsul ke dr.juweni utk absesnya, dari dr.indah
tambahannya metronidazole 3x500mg dan rencana cabut gigi hari selasa.

Borang We

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang We

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

An.

BB: 7 kg, S: 37,8C

HR 183/mnt, pernapasan 67x/mnt, spo2 99

S : KU pasien kejang selama 5 mnt

RImunisasi :Sesuai jadwal imunisasi

O: Anak tampak lemas, sakit sedang

Kepala : normocepal. Distribusi rambut merata. Tidak mudah rontok.

Tht : sekret (-)

- bibir lembab (+), tidak sianosis.

- Cuping hidung tidak ada

- Tonsil tidak membesar

- faring dan tonsil tidak hiperemis

- uvula simetris dan tidak hiperemis

Thorax : pergerakan dada simetris, retraksi tidak ada

Cor : bj I & II r normal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : suara nafas vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : supel, bising usus +, turgor kulit baik kembali cepat

A: Kejang Demam Sederhana

- fokal inpeksi fimosis (tapi preputium tidak hiperemis/ balanitus (-))

1. IVFD KaEn 1 B 30cc/jam

Tn. Waryat 40th

Perut diurut (+)

Mata : CA(-/-), SI (-/-)

Thoraks : simetris (+), Retraksi (-)

Pulmo : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Defans musculaire (-).

Ekstrimitas : CRT < 2s, Akral hangat, edema (-/-)

Pasien di IGD sudah mendapat

-inj OMZ 40mg

-inf. PCT 500mg

Injeksi ketorolac 3x1 amp

Injeksi ceftriaxon 2gr

Foto BNO, dan lab darah terlampir, dokter

Mohon advicenya, dok, terima kasih dokter.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien memiliki riwayat penyakit jantung (+)

Riwayat hipertensi (+)

Ku: tampak sakit sedang

kesadaran: compos mentis

Mata: ca -/- si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Thorax: retraksi (-)

Cor: s1-s2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikular+/+ rh -/- wh -/-

Abd: cembung, bu (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas : akral hangat (+) crt < 2detik

- bradikardi simptomatis dengan av blok derajat 1

P: terapi yg sudah diberikan di igd:

- isdn 5mg SL --> nyeri dada berkurang

- inj. Ondansentron 4mg

- inj. Omeprazole 40mg

- sucralfate syrup 2 sendok

Mohon advicenya dok,

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat hipertensi (-)

Ku: tampak sakit sedang

kesadaran: compos mentis

Mata: ca -/- si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Thorax: retraksi (-)

Cor: s1-s2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikular+/+ rh -/- wh -/-

Abd: cembung, bu (+) normal, nyeri tekan (-)