Anda di halaman 1dari 49

An.

Suryama

usia 8 bln

BB: 7 kg, S: 37,8C

HR 183/mnt, pernapasan 67x/mnt, spo2 99

S : KU pasien kejang selama 5 mnt

RPS : Pasien kejang sebanyak 1 x hari ini. Durasi kejang 5 mnt. Kejang seluruh tubuh, tangan tertekuk
disertai mata mendelik ke atas. Kejang hanya 1 kali sampai saat ini. Kejang di dahului demam selama 1
hari. Kejang demam terjadi pertama kali

Demam sepanjang hari tidak diukur dengan termometer, demam tidak di sertai batuk pilek, mual dan
muntah.

RImunisasi :Sesuai jadwal imunisasi

O: Anak tampak lemas, sakit sedang

Kepala : normocepal. Distribusi rambut merata. Tidak mudah rontok.

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), pupil isokor, mata cekung (-),

Tht : sekret (-)

- bibir lembab (+), tidak sianosis.

- Cuping hidung tidak ada

- Tonsil tidak membesar

- faring dan tonsil tidak hiperemis

- uvula simetris dan tidak hiperemis

Thorax : pergerakan dada simetris, retraksi tidak ada

Cor : bj I & II r normal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : suara nafas vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : supel, bising usus +, turgor kulit baik kembali cepat


Ekstremitas : akral hangat, crt < 2 detik

Lab :

Terlampir

A: Kejang Demam Sederhana

- fokal inpeksi fimosis (tapi preputium tidak hiperemis/ balanitus (-))

P:

1. IVFD KaEn 1 B 30cc/jam

2. O2 1 lpm

3. Stesolid supp 5 mg

4. Paracetamol 70mg iv

[24/9/2018 17.07] RSU Malingping: Assalamualaikum dr. Endey, saya Yanti dokter IGD Malingping. Izin
konsul pasien igd RSUD Malingping

Tn. Waryat 40th

Keluhan :

Nyeri perut seluruh bagian ±1 hari SMRS. bab(+) kemarin, bak(+) pagi ini, buang gas(+) Demam(-),
mual(+) muntah(-).

Perut diurut (+)

KU : CM TSS

TD 139/86

HR 92
RR 21

t 36,1

Mata : CA(-/-), SI (-/-)

Thoraks : simetris (+), Retraksi (-)

Pulmo : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen : distensi(-), BU + 7x/menit. Perkusi timpani, nyeri tekan seluruh lapang abdomen.

Defans musculaire (-).

Ekstrimitas : CRT < 2s, Akral hangat, edema (-/-)

A/

-abdominal pain

-nefrolitiasis

Pasien di IGD sudah mendapat

-ivfd rl 20tpm

-inj OMZ 40mg

-Inj.ondancentron 4mg

-inf. PCT 500mg

Rencana terapi:

Injeksi ketorolac 3x1 amp

Injeksi ceftriaxon 2gr

Foto BNO, dan lab darah terlampir, dokter

Mohon advicenya, dok, terima kasih dokter.


[1/10/2018 08.07] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu
mau konsul pasien igd tn.suhartono 44thn

S: dada terasa panas sejak 2 hari yg lalu, nyeri dada kiri (+) tembus ke belakang, kesemutan ditangan (-)
nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah (-) sesak (-)

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien memiliki riwayat penyakit jantung (+)

Riwayat hipertensi (+)

Riwayat DM (-)

O:

Ku: tampak sakit sedang

kesadaran: compos mentis

Gcs: 15

TD: 123/88

N: 45/m

Rr: 20x/m

S: 36.7°C

Spo2: 99%

Mata: ca -/- si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Tht: dbn

Thorax: retraksi (-)

Cor: s1-s2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikular+/+ rh -/- wh -/-

Abd: cembung, bu (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas : akral hangat (+) crt < 2detik


A: - Chest pain susp UAP

- bradikardi simptomatis dengan av blok derajat 1

P: terapi yg sudah diberikan di igd:

- isdn 5mg SL --> nyeri dada berkurang

- ivfd RL 20 tpm

- inj. Ondansentron 4mg

- inj. Omeprazole 40mg

- sucralfate syrup 2 sendok

Pasien sudah diobservasi selama 6 jam keluhan nyeri dads berkurang tapi dada masih terasa panas dan
ga enak

Mohon advicenya dok,

Terima kasih

[3/10/2018 10.41] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu
mau konsul pasien igd tn.warta 43 thn

S: bengkak dipipi kiri sejak 1 minggu yg lalu, nyeri (+) demam tinggi (+) pasien tidak bisa membuka
mulut, awalnya mengeluh sakit gigi sejak 2 bulan yg lalu, mual (-) muntah (-) sesak (-), pasien belum
pernah berobat ke dokter gigi sebelumnya

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat DM (-)

O:

Ku: tampak sakit sedang

kesadaran: compos mentis

Gcs: 15
TD: 117/86

N: 105/menit

Rr: 20x/m

S: 38.5°C

Mata: ca -/- si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Tht: dbn

Thorax: retraksi (-)

Cor: s1-s2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikular+/+ rh -/- wh -/-

Abd: cembung, bu (+) normal, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral hangat (+) crt < 2detik

St.lokalis submandibula sinistra: edema (+) hiperemis (+) terba hangat (+) nyeri (+)

A: - abses submandibula

P: terapi yg sudah diberikan di igd:

- ivfd RL 20 tpm

- inj. Ranitidin

- inj. Ketorolac 30mg

- infus paracetamol 500mg

Mohon advicenya dok, Terima kasih

[3/10/2018 18.16] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu
mau konsul pasien igd tn.inung 55th
S: lutut kiri di gigit ular tanah sejak 30menit sebelum masuk RS, nyeri (+), bengkak (-) demam (-) mual (-)
nyeri perut (-)

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat hipertensi (+)

Riwayat DM (-)

O:

Ku: tampak sakit sedang

kesadaran: compos mentis

Gcs: 15

TD: 170/90

N: 95/menit

Rr: 22x/m

S: 36.2 C

Mata: ca -/- si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Tht: dbn

Thorax: retraksi (-)

Cor: s1-s2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikular+/+ rh -/- wh -/-

Abd: cembung, bu (+) normal, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral hangat (+) crt < 2detik

St.lokalis genu sinistra: vulnus punctum (+) edema (+) minimal hiperemis (+) nyeri tekan (+)

A: - snake bite
P: terapi yg sudah diberikan di igd:

- ivfd RL 20 tpm

- SABU 2 vial dalam 100cc nacl dalam 30menit

- inj. Ketorolac 30mg

- inj. Dexametashon 1 ampul

- inj. Dipemhidramine 1 ampul

- inj. Ranitidin 1 ampul

- inj. ATS 1500 IU

Mohon advicenya dok,

Terima kasih

[17/10/2018 06.31] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu
mau konsul pasien igd tn.sakri 54thn

S: nyeri ulu hati disertai jantung berdebar sejak 1.5 jam sebelum masuk rs, dada terasa sesak, sesak
napas (-) nyeri dada kiri (-) pusing (+). Pasien pernah dirawat di rsud malingping bulan mei 2018 dengan
diagnosa stemi

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat keluhan yg sama (+)

Riwayat penyakit jantung (+)

Riwayat hipertensi (+)

Riwayat DM (-)

O:

Ku: tampak sakit sedang

kesadaran: compos mentis

Gcs: 15

TD: 158/126
N: 138x/menit iregular

Rr: 26x/m

S: 36.3C

Mata: ca -/- si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Tht: dbn

Thorax: retraksi (-)

Cor: s1-s2 iregular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikular+/+ rh -/- wh -/-

Abd: cembung, bu (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium

Ekstremitas : akral hangat (+) crt < 2detik edema (-)

A: - af rvr

- acs (nstemi)

P: terapi yg sudah diberikan di igd:

- o2 nasal kanul 2-3 lpm

- ivfd RL 10 tpm

- ISDN 5mg SL

- aspilet 320mg

- clopidogrel 150mg

- bisoprolol 2.5mg

- inj. Ketorolac 30mg

- inj. Omeprazole 40mg

Mohon advicenya dok, Terima kasih

[17/11/2018 23.30] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu
mau konsul pasien igd Ny.ijah 38thn
S: sesak napas sejak 1 hari yg lalu, sesak memberat sejak tadi sore. Batuk (+) mual (+) pusing (+) demam
(-) nyeri dada (-)

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat asma (+)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat DM (-)

O:

Ku: tampak sakit sedang

kesadaran: compos mentis

Gcs: 15

TD: 158/113

N: 129/menit

Rr: 38x/m

S: 36 C

Mata: ca -/- si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Tht: dbn

Thorax: retraksi (+)

Cor: s1-s2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikular+/+ rh +/+ wh +/+

Abd: cembung, bu (+) normal, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral hangat (+) crt < 2detik

A: - Asma bronkial
P: terapi yg sudah diberikan di igd:

- O2 nasal kanul 3lpm

- Nebulizer salbutamol 1x

- Nebulizer ventolin + pulmicort 2x

- inj. Dexametason 1 ampul

Mohon advicenya dok, pasien sudah diberikan obat2an diatas tapi masih sesak, retraksi (+) wh +/+ Rh +/
+

Terima kasih

[20/11/2018 17.21] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu
mau konsul pasien igd Tn.Pudel 87thn

S: pasien datang dengan keluhan tidak bisa bak sejak 3 hari yg lalu, perut sakit, kembung (+) nyeri perut.
Pasien tidak mau makan sejak 3 hari yg lalu, mual (+) muntah (-).

Riwayat penyakit dahululu:

Riwayat BPH (+)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat hipertensi (+)

Riwayat DM (-)

O:

Ku: tampak sakit sedang

kesadaran: compos mentis

Gcs: 15

TD: 160/100

N: 97x/menit ireguler

Rr: 20x/m
S: 36.4 C

Mata: ca +/+ si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Tht: dbn

Thorax: retraksi (-)

Cor: s1-s2 iregular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikular+/+ rh -/- wh -/-

Abd: cembung, bu (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium, vesika urinaria penuh

Ekstremitas : akral hangat (+) crt < 2detik edema (-)

A: - intake sulit ec sindroma geriatri

- retensi urin ec bph

P: terapi yg sudah diberikan di igd:

- pasang DC

- ivfd asering 20tpm

- inj. Ranitidine

- inj. Ondansentron 4mg

Mohon advicenya dok, terima kasih

[24/11/2018 08.50] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu
mau konsul pasien igd Tn.didi 58thn

S: sesak napas sejak 1 hari yg lalu, sesak disertai batuk berdahak sejak 3 hari yg lalu. Sesak dirasakan saat
istirahat, pasien sering sesak jika lelah. Kedua kaki bengkak sejak 3 hari yg lalu, Mual (+) muntah (-)
demam (-) pusing (+). Nyeri perut uluhati (+)

Bab dan bak lancar. Pasien perokok aktif sejak 20thn yg lalu sampai skrg
Riwayat penyakit dahululu:

Riwayat keluhan yg sama (-)

Riwayat DM (+) tidak rutin minum obat

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat hipertensi (+) tidak rutin minum obat

O:

Ku: tampak sakit sedang

kesadaran: compos mentis

Gcs: 15

TD: 180/100

N: 125x/menit ireguler

Rr: 46x/m

S: 36.4 C

Mata: ca +/+ si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Tht: dbn

Leher: JVP meningkat

Thorax: retraksi (+)

Cor: bj1 dan 2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikular+/+ rh +/+ wh +/+

Abd: cembung, bu (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium

Ekstremitas : akral hangat (+) crt < 2detik edema pretibial +/+

A: - dispneu ec CKD + CHF

P: Terapi yg sudah diberikan:

- O2 nasal kanul 4-5 lpm


- ivfd RL 10tpm

- Nebu ventolin + pulmicort (wh -/- rh +/+)

- inj. Furosemide 2 ampul

- inj. Ondansentron 4mg

- inj. Omeprazole 40mg

Mohon advicenya dok, terima kasih

[1/12/2018 07.53] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu
mau konsul pasien igd Tn.apit 29thn

S: nyeri perut sejak 1 minggu yg lalu, nyeri perut dirasakan memberat sejak hari ini. Pasien tidak bab
sejak 2 hari, tapi tadi pagi sudah bab satu kali. Flatus (+) mual (+) muntah (-) riwayat perut diurut (+).

Pasien sudah dua kali ke igd tetapi nyeri perut tidak berkurang

Riwayat penyakit dahululu:

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Asma (-)

Riwayat TB paru (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat DM (-)

O:

Ku: tampak sakit sedang

kesadaran: compos mentis

Gcs: 15

TD: 128/80

N: 60x/menit reguler

Rr: 22x/m
S: 36.6 C

Mata: ca +/+ si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Tht: dbn

Thorax: retraksi (-)

Cor: s1-s2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikular+/+ rh -/+ wh -/-

Abd: supel, bu (+) kesan meningkat, nyeri tekan (+) seluruh bagian perut, defans (-)

Ekstremitas : akral hangat (+) crt < 2detik edema (-)

A: - colic abdomen ec susp.ileus obstruktif

P: terapi yg diberikan:

- O2 nasal kanul 2 lpm

- ivfd RL 20 tpm

- inj. Omeprazole 40mg

- inj. Ondansentron 4mg

- inj. Ketorolac 30mg

Mohon advice dok, Terima kasih

[11/12/2018 18.46] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu
mau konsul pasien igd an.rodi 9thn BB: 35kg

S: pasien dateng rujukan dari klinik dr.agus sp.PD dengan apendicitis akut.

keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari yg lalu, mual (+) muntah (+) Demam (+) sesak napas (-)
bab normal bak normal

Pasien sudah di usg hasil positif apendicitis akut


Sudah diberikan terapi:

- cefixime 100mg 2x1

- metronidazole 500mg 3x1/2 tab

O: kesadaran : cm

Gcs: 15

HR: 140/menit

P: 22x/menit

Suhu: 37.7 C

Mata: ca -/- si -/-

Pupil: isokor

Tht: faring hip -/- tonsil t1/t1

Thorax: Retraksi (-)

Cor: bj1-bj2 (+) regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikular+/+ rh -/- wh -/-

Abd: supel, bu (+) normal nyeri tekan perut kanan bawah (+)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2dtk edema (-)

Psoas sign (+) obturator sign (+) blumberg sign (+)

Alvarado skor: 9

A: susp. Apendicitis akut

P: terapi yg sudah di berikan:

- ivfd RL 25 tpm makro

- inj. Ondansentron 4mg


Mohon advicenya dok, Terima kasih

[23/12/2018 16.33] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari rsud malingping, maaf mengganggu mau
konsul pasien di tulip atas nama an.robi 9thn

S: nyeri perut kanan (+) berkurang demam (-) pasien belum bab sudah 4 hari

O: kesadaran : cm

Gcs:15

N: 100x/m reguler

Rr: 22/m

S: 35.7

St.generalis: DBN

St.lokalis abdomen:

Distensi (-) BU (+) 6x/menit

nyeri tekan (+) luka tertutup verban rembesan (-)

A: - wound dehiscence post apindektomi dd fistel enterokutan

P: terapi yg diberikan saat ini:

- ivfd Nacl 0.9% 500cc/6jam + aminofluid 500cc/ 12 jam

- inj.ceftriaxone 2x2gram

- inj. Metronidazole 3x250mg

- inj. Omeprazole 1x20mg

- infus paracetamol 3x300mg

- ksr tab 3x1

Hasil lab terbaru untuk elektrolitnya terlampir


Mohon advicenya dok, terima kasih

[2/1 07.17] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu, izin

konsul pasien tn.supardi 41thn

S: pasien datang dengan keluhan tidak sadar sejak 6 jam sebelum masuk RS. Keluhan sakit kepala dan
muntah sebelumnya tidak ada. Pasien sedang menjalani pengobatan DM dan TB paru sejak kurang lebih
1 bulan yg lalu.

obat2an yg diminum:

- levemir 1x14 unit

- apidra 3x 8 unit

- rifampicin tab 1x450mg

- ethambutol tab 1x1000mg

- pyrazinamide tab 1x1000mg

- cefixime tab 2x200mg

- gabapentin 3x300mg

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat keluhan yg sama (+)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat DM (+)

Riwayat TB paru (+)

O:

Ku: tampak sakit berat

kesadaran: coma

Gcs: 7

TD: 130/99

N: 110x/menit reguler

Rr: 18x/m
S: 36.3 C

Mata: ca -/- si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Tht: dbn

Thorax: retraksi (-)

Cor: s1-s2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikular+/+ rh -/- wh -/-

Abd: supel, bu (+) normal

Ekstremitas : akral hangat (+) crt < 2detik edema (-)

GDS: terbaca di alat: Sangat Rendah (<20mg/dl)

A: - Hipoglikemia

- TB paru dalam pengobatan

- DM tipe 2

P: terapi yg diberikan:

- O2 nasal kanul 3-4 lpm

- inj. D40% 2 flakon dilanjutkan infus D10% 500cc dalam 6 jam

GDS setengah jam post pemberian D40%: 167mg/dl

GDS 4 jam setalah pemberian D10%: 173mg/dl

Mohon advice dok, Terima kasih

[14/1 06.49] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu mau
konsul pasien igd an.eksa 13 bulan BB: 10kg
S: demam tinggi sejak tadi sore. Kejang 1 kali sekitar 6 jam yg lalu, kejang 1 kali selama sekitar 30menit.
Saat kejang anak kelojotan dengan mendilik ke atas (tonik klonik) setelah kejang anak langsung
menangis, kejang berulang tidak ada. Pilek sejak 3 hari yg lalu, batuk (-). Muntah sejak hari ini 2 kali.
Mencret (-) sesak napas (-)

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat kejang sebelumnya (-)

Riwayat kejang di keluarga (-)

O:

kesadaran: compos mentis

HR: 120/menit

Rr: 28x/m

S: 39.2 C

Mata: konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-

Pupil: isokor rc +/+

Tht: faring hiperemis (+) tonsil T1/T1 NCH (-)

Thorax: retraksi (-)

Cor: BJ1 dan 2 (+) regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikular+/+ rh -/- wh -/-

Abd: cembung, bu (+) normal

Ekstremitas : akral hangat (+) crt < 2detik edema (-)

A: - kejang demam kompleks

- faringitis akut

P: terapi yg sudah diberikan di igd:

- ivfd KAEN 3B 50ml/jam

- infus paracetamol 100mg


Mohon advicenya dok, Terima kasih

[19/1 22.16] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari rsud malingping, maaf mengganggu mau konsul
pasien baru di hcu atas nama ny.linda 29thn

S: pasien baru masuk di hcu pindahan dari vk, keluhan sesak napas sejak tadi pagi, pasien masuk ke rs 1
hari yg lalu dengan diagnosis ab incomplite dan PEB, sudah dilakukan kuretase. Bengkak pada muka,
tangan dan kaki sejak tadi pagi, 1 hari yg lalu bengkak hanya pada kaki, batuk (+). Demam (-) perdarahan
aktif (-)

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat sesak sebelumnya (-)

- Riwayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya (+)

O: kesadaran : cm

Gcs:15

TD: 161/97

N: 85×/menit reguler

Rr: 27x/menit (napas dalam)

S: 36.5

Spo2: 97%

Mata: ca +/+ si -/- edema palpebra +/+

Pupil: isokor rc +/+

Tht: dbn

Thorax: retraksi (+)

Cor: s1-s2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikular+/+ rh +/+ basal wh -/-

Abd: supel, bu (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, crt <2dtk edema (-) edema ekstremitas atas dan bawah (+/+)
Balance cairan/6jam: -180ml

A: P1A1 post kuretase a.i retensio plasenta, dengan:

- Edema paru

- PEB

- CKD

P: terapi yg diberikan saat ini:

- O2 simple mask 6lpm

- Nifedipine 4x10mg po

- furosemide 10mg/jam

- MgSO4 1 gram/jam dalam 24 jam

dari obgyn rencana raber dengan ipd

Mohon advicenya dok

terima kasih

[26/1 10.56] Rayi: Assalamualaikum dok, maaf mengganggu saya rayi dari rsud malingping, izin lapor
pasien rawat inap tulip atas nama ny.rian 26thn

S: terdapat sedikit nyeri luka post op, mimisan tadi pagi 1 kali

O: Ku: sakit sedang

Kes: compos mentis

Td: 123/90

N: 55×/menit

Suhu: 36.5 C

RR: 20x/menit
Status generalis: DBN

Status lokalis: tampon terdapat sedikit pus perdarahan (-)

A: post insisi drainase ec. Abses submandibula

P: terapi saat ini:

- ivfd RL 20tpm

- inj.ceftriaxone 1 gram/ 12 jam

- inj.metronidazole 500mg/ 8 jam

- inj.Ketorolac 30mg/ 12 jam

- inj. Ranitidine 50mg/ 12 jam

Mohon advicenya dok

Terima kasih

[26/1 17.12] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari rsud malingping, maaf mengganggu, izin konsul
pasien rawat inap di tulip atas nama an.ulpah 15thn

S: pasien datang dengan keluhan sesak napas dan nyeri dada sejak tadi pagi. Pasien juga mengeluh nyeri
perut kanan bawah sejak 1 hari yg lalu. Awalnya pasien mengeluh nyeri uluhati sejak 4 hari yg lalu.
Demam naik turun, tapi tidak terlalu tinggi. Mual tapi tidak ada muntah. BAB kadang mencret. BAK
lancar. Batuk pilek (-). Nafsu makan turun tapi pasien masih bisa makan dan minum.

O:

Ku: tampak sakit sedang

kesadaran: compos mentis

TD: 122/88

N: 100/menit

Rr: 38x/m

S: 37.5
Spo2: 99%

Mata: ca -/- si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Tht: dbn

Thorax: retraksi (-)

Cor: s1-s2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikular+/+ rh -/- wh -/-

Abd: cembung, bu (+) normal nyeri tekan (+) perut kanan bawah dan uluhati (+)

Ekstremitas : akral hangat (+) crt < 2detik edema (-)

Rovsings sign (+) psoas sign (+) obturator sign (+)

Alvarado skor: 8

A: - colic abdomen susp.appendisitis akut dd dispepsia syndrome

P: terapi yg sudah diberikan diruangan:

- ivfd RL 94ml/ jam

- inj. Omeprazole 40mg

- inj. Ondansentron 4mg

- infus paracetamol 500mg

Pasien sudah diobservasi selama 4 jam di igd, keluhan sesak sudah tidak ada pasien hanya mengeluh
nyeri perut kanan bawah

Mohon advicenya dok,

Terima kasih

[3/2 08.03] Rayi: Assalamualaikum dok, maaf mengganggu saya rayi dari igd rsud malingping mau konsul
pasien igd An.Jeri 15thn BB: 40kg
S: luka pada kaki kanan setelah digigit ular tanah sejak 30 menit sebelum masuk rs, nyeri pada kaki (+)
bengkak (+) perdarahan aktif (-)

O:

kesadaran: Compos mentis

Gcs: 15

TD: 130/87

N: 92x/menit

Rr: 22/menit

S: 36.9

Mata: ca -/- si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Tht: dbn

Thorax: retraksi (-)

Cor: s1-s2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikular+/+ rh -/- wh -/-

Abd: supel, bu (+) normal

Ekstremitas : akral hangat (+) crt < 2detik edema (-)

St.lokalis pedis dextra: vulnus punctum (+) edema (+) crt < 2 detik, kaki teraba agak keras, arteri dorsalis
pedis masih teraba kuat angkat

A: snake bite

P: terapi yg sudah diberikan di igd:

- ABU 2 vial dalam 500cc nacl

- inj.dexametashone 1 ampul

- inj.ATS 1500 IU
- inj.ceftriaxone 2 gram

- inj. Ketorolac 15mg

Mohon advicenya dok, terima kasih

[3/2 08.15] Rayi: Selamat pagi dok, maaf mengganggu, saya rayi dari rsud malingping, izin melaporkan
pasien bayi di vk, by.ny.yuli BB: 3100gram PB: 50cm

S: bayi lahir kemarin sempat tidak nangis dan ketuban bercampur mekonium, lahir dengan vakum
dengan penyulit ibu distosia dan inersia uteri, kehamilan pertama. Kondisi skrg bayi stabil, tidak ada
sesak napas atau demam tinggi. Kulit kering di perut tangan dan kaki

O:

HR: 130x/menit

Suhu: 37.1 C

Pernapasan: 30x/menit

Mata: konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)

Tht: pernapasan cuping hidung (-)

Thorax: retraksi (-)

Cor: BJ 1 dan 2 (+) regular murmur (-) gallop(-)

Pulmo: vesikular +/+ rhonki -/- whezing -/-

Abd: supel. Bising usus (+) turgor kulit baik

Ext: akral hangat, CRT< 2 detik

Tadi malem dari dr.dilla disuruh periksa dpl dan gds, hasil sekalian saya lampirkan dok

Mohon advicenya dok, terima kasih

[3/2 08.22] Rayi: Selamat pagi dok, maaf mengganggu, saya rayi dari rsud malingping, izin melaporkan
pasien bayi di vk, by.ny.yuli BB: 3100gram PB: 50cm
S: bayi lahir kemarin sempat tidak nangis dan ketuban bercampur mekonium, lahir dengan vakum
dengan penyulit ibu distosia dan inersia uteri, kehamilan pertama (G1 P0 A0) usia kehamilan 40-41
minggu. Kondisi skrg bayi stabil, tidak ada sesak napas atau demam tinggi. Kulit kering di perut tangan
dan kaki

O:

HR: 130x/menit

Suhu: 37.1 C

Pernapasan: 30x/menit

Mata: konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)

Tht: pernapasan cuping hidung (-)

Thorax: retraksi (-)

Cor: BJ 1 dan 2 (+) regular murmur (-) gallop(-)

Pulmo: vesikular +/+ rhonki -/- whezing -/-

Abd: supel. Bising usus (+) turgor kulit baik

Ext: akral hangat, CRT< 2 detik

Tadi malem dari dr.dilla disuruh periksa dpl dan gds, hasil sekalian saya lampirkan dok

Mohon advicenya dok, terima kasih

[1/3 07.51] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu mau
konsul pasien igd tn.suhdi 25thn

S: nyeri kepala hebat sejak 1 jam sebelum masuk rs, nyeri kepala dirasakan dibagian tengah dan depan,
nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk. Mata merah dan berair

Pasien mengaku sesak napas. Batuk kering dan nyeri dada (+) Mual (+) muntah (-)

Demam (-) pingsan (-) kejang (-) pusing berputar (-). Pasien sering mengalami sakit kepala tetapi tidak
separah ini. Pasien 2 hari yg lalu ke igd dengan keluhan yg sama dan diobservasi, mendapat terapi:

- vit b complex 3x1

- clobazam 10mg 2x1


- codeine 10mg 3x1

- as.mefenamat 500mg 3x1

- epirisone 50mg 2x1

Pasien memiliki riwayat tb paru tetapi putus pengobatan

O:

kesadaran: compos mentis

Gcs: 15

TD: 130/80

N: 93x/menit regular

Rr: 40x/menit

S: 36.6

Mata: ca -/- si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Tht: dbn

Thorax: retraksi (-)

Cor: bj1 dan 2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikular+/+ rh -/- wh -/-

Abd: cembung, bu (+) normal

Ekstremitas : akral hangat (+) crt < 2 detik edema (-)

Kaku kuduk (-) bruzinski 1 (-) bruzinski 2 (-)

A: susp.cluster headache dd tension type headache

P: Terapi yg sudah diberikan di IGD:

- O2 nasal kanul 2 lpm

- ivfd nacl + drip neurobion 20 tpm

- inj. Ketorolac 30mg


- inj. Ondansentron 4mg

- inj. Omeprazole 40mg

- ergotamine + caffeine 1 tablet

Pasien sudah diobservasi di igd selama 6 jam tetapi masih mengeluh nyeri kepala

Mohon advicenya dok, apakah perlu dirawat atau ada tambahan terapi?

terima kasih

[7/3 11.26] RSU Malingping: Izin dok, saya dwi, ingin lapor pasien baru di ugd.

An. Putri usia 4bpn ttl 26/10/2018

S : anak datang dengan keluhan sesak sejak 3hari smrs. Terdapat batuk pilek. Terdapat bab cair hari
kemarin. Ortu mengatakan terdapat demam. Mual muntah tidak ada.

O : KU : Compos mentis

BB 8 kg

Spo2 tanpa o2 74%

Hr : 110x/m

Suhu : 38

Rr : 35x/m

Mata :CA -/-, SI -/-, cekung -/-

Thorax : simetris, retraksi -

Cor : BJ I II reguler, m -, g -

Pulmo : SD vesikuler -/-,ronkhi -/-, wheezing -/-

Abd : supel, BU +

Ext : akral hangat, crt <2"

A : ispa
P:

- kn 1b 41cc

-o2 nc 1 lpm

-cek darah rutin

-foto thorax

Mohon tatalaksana tambahan dok. Terima kasih

Hasil foto thorax terlampir dok

[13/3 22.11] Rayi: Assalalmualaikum dok, maaf mengganggu saya rayi dari igd rsud malingping mau
konsul pasien igd tn.epin suhendar 53thn

S: pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 hari ini, sebelumnya pasien mengeluh muntah sejak 2
hari yg lalu, muntah hari ini sebanyak 2 kali. Pasien sudah 2 hari tidak bab, awalnya pasien mengeluh
bab mencret tapi sudah hilang. Nyeri perut bagian uluhati dan perut bagian kiri, pasien mengeluh sesak
napas.

Riwayat penyakit dahulu:

- riwayat keluhan yg sama sebelumnya (-)

- riwayat penyakit jantung (-)

- riwayat DM (+)

- riwayat hipertensi (-)

O:

kesadaran: compos mentis

Gcs: 15

TD: 119/61

N: 79×/menit reguler
Rr: 24×/menit regular

S: 36.7

Spo2: 99%

Mata: ca -/- si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Leher: jvp meningkat (-)

Dada: retraksi (-)

Cor: bj1 dan 2 (+) regular, murmur (-) gallop (-)

Pulmo: vesikular+/+ ronki -/- whezing -/-

Abd: supel, bu (+) normal nyeri tekan epigastrium dan perut kiri (+)

Ekstremitas : akral hangat (+) crt < 2detik edema (-)

A: - hiperkalemia

- obs.vomitus + intake sulit

P: terapi yg sudah diberikan di igd:

-O2 nasal kanul 2 lpm

- ivfd Nacl 20 tpm

- inj.ondansentron 8mg

- inj.ranitidin 50mg

Mohon advicenya dok,

terima kasih

[13/3 22.16] Rayi: Selamat malam, saya dr.rayi dari igd rsud malingping ingin melaporkan pasien rencana
untuk rujuk dari rsud malingping

S: pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 hari ini, sebelumnya pasien mengeluh muntah sejak 2
hari yg lalu, muntah hari ini sebanyak 2 kali. Pasien sudah 2 hari tidak bab, awalnya pasien mengeluh
bab mencret tapi sudah hilang. Nyeri perut bagian uluhati dan perut bagian kiri, pasien mengeluh sesak
napas. Pasien mengaku bak sedikit.

Riwayat penyakit dahulu:

- riwayat keluhan yg sama sebelumnya (-)

- riwayat penyakit jantung (-)

- riwayat DM (+)

- riwayat hipertensi (-)

O:

kesadaran: compos mentis

Gcs: 15

TD: 119/61

N: 79×/menit reguler

Rr: 24×/menit regular

S: 36.7

Spo2: 99%

Mata: ca -/- si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Leher: jvp meningkat (-)

Dada: retraksi (-)

Cor: bj1 dan 2 (+) regular, murmur (-) gallop (-)

Pulmo: vesikular+/+ ronki -/- whezing -/-

Abd: supel, bu (+) normal nyeri tekan epigastrium dan perut kiri (+)

Ekstremitas : akral hangat (+) crt < 2detik edema (-)

A: - hiperkalemia + AKI
P: terapi yg sudah diberikan di igd:

-O2 nasal kanul 2 lpm

- ivfd Nacl 20 tpm

- injeksi ondansentron 8mg iv

- injeksi ranitidin 50mg iv

- injeksi furosemide 40mg iv

- D40% 2 flakon dan apidra 10 unit

- ca glukonas 1 ampul iv

- injeksi ceftriaxone 2 gram iv

- sucralfate syrup 1 sendok po

Pasien sudah di konsultasikan ke dokter spesialis penyakit dalam kami, dan sangat dianjurkan untuk
dilakukan hemodialisa cito

Terima kasih

[27/3 16.35] Rayi: Assalalmualaikum dok, maaf mengganggu saya rayi dari igd rsud malingping mau
konsul pasien igd an.noval 15thn

S: luka pada mata kanan sejak 2 jam sebelum masuk rs, luka terkena besi. Nyeri (+) pandangan kabur (+)

O:

kesadaran: compos mentis

Gcs: 15

TD: 100/70

N: 84×/menit reguler

Rr: 20×/menit regular

S: 36.4

St.generalis: dalam batas normal


St.lokalis optikus dextra: ruptur palpebra lateral (+) laserasi konjungtiva (+)

Visus: OD: 2/60

OS: >3/60

A: laserasi konjungtiva + ruptur palpebra OD

Mohon advicenya dok

Terima kasih

[14/4 20.28] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu mau
konsul pasien igd tn.komarudin 21thn

S: demam tinggi sejak 1 minggu yg lalu. Demam paling tinggi saat sore sampai malam, demam disertai
menggigil, demam hanya turun pada siang hari dan setelah minum obat penurun panas, tapi tidak lama
demam naik lagi. Mual kadang disertai muntah. Perut terasa panas dan nyeri, bab kadang disertai
mencret. Bak lancar, nafsu makan turun.

Pasien sudah di rawat di puskesmas selama 1 hari tapi tidak membaik.

O:

kesadaran: compos mentis

Gcs: 15

TD: 120/67

N: 98x/menit regular

Rr: 22x/menit napas dalam

S: 40.3 C

Mata: ca -/- si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Thorax: retraksi (-)


Cor: bj1 dan 2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikular -/+ rh -/- wh-/-

Abd: cembung bu (+) normal, nyeri tekan abdomen (+) bagian ulu hati dan perut kiri atas

Ekstremitas : akral hangat, crt 2 detik

A: febris hari ke 7 ec tifoid fever

P: Terapi yg sudah diberikan di IGD:

- Ivfd RL 30 tpm

- infus paracetamol 500mg

- inj. Ranitidin 50mg

- inj. Ondansentron 4mg

Mohon advicenya dok, terima kasih

[18/4 08.25] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu mau
konsul pasien igd tn.abdurahman 36thn

S: sesak napas sejak sekitar 3 hari yg lalu memberat sejak hari ini. Sesak disertai batuk. Demam
menggigil naik turun. Mual (+) muntah (-) nyeri ulu hati (+) nyeri dada (-). Bak sedikit 1 hari hanya sekitar
2-3 kali. Berat badan semakin turun. Pasien sudah dirawat di pkm selama 2 hari tapi tidak ada
perubahan.

Pasien memiliki riwayat dm sejak 2 tahun yg lalu, mengaku rutin kontrol dan mengkonsumsi obat2an
dm.

O:

kesadaran: compos mentis

Gcs: 15

TD: 102/80

N: 97x/menit regular
Rr: 30×/menit napas dalam

S: 37.4 C

Mata: ca -/- si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Thorax: retraksi (-)

Cor: bj1 dan 2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikular -/- rh -/- wh-/-

Abd: cembung bu (+) normal, nyeri tekan abdomen (+) bagian ulu hati

Ekstremitas : akral hangat, crt < 2 detik, edema (-)

A: - Ketoasidosis diabetik

P: Terapi yg sudah diberikan di IGD:

- O2 nasal kanul 3 lpm

- loading Nacl 1000ml dalam 1 jam dilanjutkan dengan NacL 1000ml dalam 2 jam berikutnya

- inj. Ranitidin 50mg

- inj. Ondansentron 4mg

- sleding scale apidra

Mohon advicenya dok, terima kasih

[18/4 08.27] Rayi: Assalamualaikum dok, maaf mengganggu saya rayi dari rsud malingping, izin konsul
pasien bayi azril tgl lahir: 11/03/2019 umur: 1 bulan 7 hari

S : sesak napas sejak 3 hari yg lalu, sesak di sertai batuk pilek. Awalnya anak batuk pilek dan demam
sejak 6 hari yg lalu. Demam naik turun. Muntah jika menyusui, mencret tidak ada. Kejang tidak ada.

Bayi lahir normal di bidan dengan berat 3.2 kg. Tidak ada penyulit saat hamil.

Saat ini bayi minum susu asi di campur dengan susu formula. Riwayat imunisasi lengkap
O : ku: tampak lemas

Kes : Compos mentis

BB 4.4 kg

Hr : 170×/menit

Suhu : 37.4

Rr : 84×/menit regular

Spo2: 74%

Kepala: normocephal, napas cuping hidung (+)

Mata :CA -/-, SI -/-

Thorax : gerakan dinding simetris, retraksi (+)

Cor : BJ I II (+) reguler, murmur (-) gallop (-)

Pulmo : vesikuler +/+, Ronkhi (+) di kedua lapang paru wheezing (-)

Abd : supel BU (+) N

Ext : akral hangat, crt 3 detik edema (-)

A : susp.pneumonia dd sepsis

P : terapi sementara di ugd:

- o2 nasal kanul 2 lpm

- ivfd kaen 3b 27ml/ jam

Mohon advicenya dok

Terima kasih

[21/4 07.34] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu mau
konsul pasien igd tn.asep 59thn
S: pasien datang dengan keluhan lemas dan tidak bisa diajak komunikasi sejak 6 jam yg lalu, awalnya
pasien mengeluh kaki bengkak, nyeri dan kemerahan 1 minggu lalu. Demam tinggi sejak 3 hari yg lalu.
Mual dan muntah setiap makan atau minum. Belum bab sejak 3 hari ini, Makan sedikit. Bak normal,
Batuk sudah sekitar 1 minggu, Sesak napas tidak ada, lemah pada anggota gerak tidak ada. Luka terbuka
tidak ada

Pasien memiliki riwayat hipertensi, DM dan asam urat. Pasien post op katarak sekitar 1 bulan yg lalu.

O:

KU: pasien tampak gelisah

kesadaran: somnolen

Gcs: 13

TD: 96/59

N: 155x/menit regular

Rr: 40×/menit regular, napas dalam

S: 40.3 C

Mata: ca -/- si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Thorax: retraksi (-)

Cor: bj1 dan 2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikular -/- rh -/- wh-/-

Abd: cembung bu (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, crt < 2 detik, edema (-) motorik baik

St lokalis pedis dextra dan sinistra: edema (+) hiperemis (+) teraba hangat

A: - susp. KAD dd HONK

- susp.syok sepsis

- SVT
- AKI

P: Terapi yg diberikan:

- o2 nasal kanul 3 lpm

- loading NacL 1000cc dalam 1 jam dilanjutkan NacL 500cc dalam 2 jam selanjutnya ivfd nacl 20tpm

- infus paracetamol 1000mg jika demam

- inj. Ondansentron 4mg 3x1

- inj. Ranitidine 50mg 2x1

- inj. Ceftriaxone 2 gram 1x1

- drip insulin 1 unit/jam

Dari dr.nurul saran masuk HCU, apakah di acc dok? Terima kasih

[6/5 05.04] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu mau
konsul pasien igd ny.upit 80thn

S: pasien datang dengan keluhan lemas sejak tadi sore, pasien tampak mengantuk dan susah diajak
berkomunikasi. Sesak napas (+), Bab 1 kali berwarna hitam, sebelumnya bab cair. Pusing (+) Mual (+)
muntah (-), demam (-)

Pasien memiliki riwayat stroke sekitar 4 tahun yg lalu, sampai sekarang kaki dan tangan sebelah kiri tidak
bisa bergerak. Riwayat hipertensi (+) riwayat Dm (+)

O:

KU: sakit berat

kesadaran: apatis

Gcs: 14

TD: 87/48

N: 120x/menit regular

Rr: 20×/menit regular napas dalam

S: 36.6
Mata: ca +/+ si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Thorax: retraksi (-)

Cor: bj1 dan 2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikular -/- rh -/- wh-/-

Abd: cembung bu (+) normal nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas : akral dingin, crt 3-4 detik edema (-)

A: - syok hipovolemik ec anemia berat

- gastritis erosif

- dm tipe 2

P: Terapi yg diberikan:

- o2 nasal kanul 3 lpm

- loading NacL 500ml (TD:109/60) dilanjutakn infus Nacl 30 tpm

- inj. Ondansentron 4mg

- inj. Omeprazole 40mg

- inj. Asam traneksamat 500mg

- inj. Cefrtriaxone 2 gram

[10/5 07.33] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu mau
konsul pasien igd tn.jajang 53 thn

S: pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak sekitar jam 1 siang. Nyeri dada dirasakan diseluruh
dada, paling terasa di bagian kiri. Nyeri seperti di tekan. Nyeri dada menjalar ke punggung, kadang
disertai keringat dingin. Nyeri dada dirasakan setelah istirahat. Tangan kesemutan (-) Nyeri ulu hati (+)
mual (+) muntah (-). Sesak napas (-) batuk (-) bab dan bak lancar.

Riwayat hipertensi (+) tidak rutin minum obat. Riwayat penyakit jantung (-) riwayat dm (-)
O:

KU: sakit sedang

kesadaran: compos mentis

Gcs: 15

TD: 199/115

N: 84x/menit regular

Rr: 30×/menit regular

S: 37.0 C

Spo2: 99%

Mata: ca -/- si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Thorax: retraksi (-)

Cor: bj1 dan 2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikular -/- rh -/- wh-/-

Abd: cembung bu (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas : akral hangat, crt < 2 detik

A: - UAP

- Hipertensi emergency

P: Terapi yg sudah diberikan di IGD:

- lvfd nacl 30 tpm

- isdn 5mg SL (nyeri dada berkurang)

- captopril 25mg

- inj. Omeprazole 40mg

- inj. Ketorolac 30mg

- inj. Ondansentron

- clopidogrel 75mg 4 tab po


- aspilet 80mg 4 tab po

TD terakhir: 159/97

Mohon advicenya dok, terima kasih

[18/5 19.44] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu mau
konsul pasien igd ny.sumyati 30thn

S: sesak napas sejak sekitar 10 hari yg lalu, sesak dirasakan memberat sejak hari ini. Sesak disertai nyeri
dada dan jantung berdebar cepat. Batuk berdahak sejak 2 minggu yg lalu, batuk darah (-). Demam naik
turun. Mual (+) muntah (+) nyeri uluhati (+) lemas (+). Bab lancar, bak sedikit. Berat badan turun (+)
pasien mengaku sering sesak napas dan jantung berdebar jika lelah atau stress.

Riwayat keluhan yg sama (-) riwayat hipertensi (-) DM (-) riwayat penyakit jantung (-) riwayat tb paru (-)

O:

KU: sakit berat

kesadaran: compos mentis

Gcs: 15

TD: 44×/menit

N: 190x/menit regular

Rr: 44×/menit regular napas dalam

S: 36.7 C

Mata: ca -/- si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Thorax: retraksi (-)

Cor: bj1 dan 2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikular (-) di basal paru kanan

rh -/- wh-/-
Abd: cembung bu (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium

Ekstremitas : akral agak dingin, crt 2-3 detik edema (-) motorik baik

A: - SVT

- susp.efusi pleura dextra

P: Terapi yg sudah diberikan di IGD:

- O2 nasal kanul 4 lpm

- lvfd nacl 10 tpm

- vagal manuver (HR: 180/menit)

- valsava manuver (HR: 180/menit)

- inj. Ranitidineb50mg

- inj. Ondansentron 4mg

Hasil Darah lengkap dan ur/cr menyusul dok

Mohon advicenya, terima kasih dok

[20/5 03.53] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu mau
konsul pasien igd ny.jubaedah 71 thn

S: sesak napas sejak sekitar 3 hari yg lalu, memberat sejak tadi sore. Sesak disertai batuk berdahak. Mual
(+) muntah (-) nyeri uluhati (+) pusing (+). Demam sejak 3 hari yg lalu. Demam naik turun. Nyeri dada kiri
(-). Bab dan bak lancar. Pasien sering sesak jika kelelahan. Pasien mengaku sering mengeluh sesak
seperti ini dan sering membaik jika di nebu.

Pasien post kontrol 3 hari yg lalu di rsud malingping dgn diagnosa chf. Riwayat hipertensi (+)

O:

KU: sakit sedang

kesadaran: compos mentis

Gcs: 15
TD: 119/87

N: 105x/menit regular

Rr: 40×/menit regular

S: 37.8

Mata: ca -/- si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Thorax: retraksi (-)

Cor: bj1 dan 2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: ves +/+ ronki basah +/+ basal paru whezing +/+

Abd: cembung bu (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium

Ekstremitas : akral hangat, crt < 2detik edema (-)

A: - asma bronkial dd ppok

- CHF

P: Terapi yg sudah diberikan di IGD:

- O2 nasal kanul 3 lpm

- nebu ventolin + pulmicort

- lvfd nacl 10 tpm

- inj. Furosemide 40mg

- inj. Ondansentron 4mg

- inj. Omeprazole 40mg

- paracetamol tab 500mg po

Mohon advicenya, terima kasih dok

[25/5 20.32] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu mau
konsul pasien igd ny.sarni 58thn
S: pasien datang dengan keluhan kesulitan makan sejak 2 hari yg lalu berbicara pelo dan lemah anggota
gerak kiri sejak 2 hari yg lalu. Pasien memiliki riwayat stroke 1 bulan yg lalu, dan mengaku sudah bisa
bergerak kembali walapun masih sedikit lemah dan berbicara sudah agak lancar, tetapi 2 hari yg lalu kaki
dan tangan kiri sama sekali tidak bisa bergerak. Mual (+) muntah (-) nyeri kepala (-) pingsan (-) kejang (-)
demam (-). Pasien saat ini hanya makan bubur dan makanan cair.

Pasien rutin kontrol ke poli saraf rsud malingping, terakhir kontrol hari senin. Riwayat hipertensi (+)

O:

KU: sakit sedang

kesadaran: compos mentis

Gcs: 15

TD: 153/92

N: 93x/menit regular

Rr: 24×/menit regular

S: 36.5

Mata: ca -/- si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Thorax: retraksi (-)

Cor: bj1 dan 2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: ves +/+ ronki -/- whezing -/-

Abd: cembung bu (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium

Ekstremitas : akral hangat, crt < 2detik edema (-)

Motorik ext.atas 555 | 0 0 0

Motorik ext bawah 555 | 0 0 0

A: - SNH

P: Terapi yg sudah diberikan di IGD:


- lvfd nacl 10 tpm

- aspilet 80mg 4 tablet

- inj. Ondansentron 4mg

- inj. Citicolin 500mg

Mohon advicenya, terima kasih dok

[6/6 19.25] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu mau
konsul pasien igd tn.mamat 51thn

S: pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu ini, sesak dirasakan saat istirahat. Batuk
sudah sekitar 1 bulan yg lalu. Batuk berdahak. Batuk darah (-). Lemas (+) pasien sulit makan dan minum,
sering muntah jika makan atau minum. Berat badan semakin turun dalam 1 bulan terakhir. Demam (-)
keringat dingin saat malam hari (-). Pasien perokok aktif sudah sektar 20 tahun lebih.

Riwayat hipertensi (-) dm (-) riwayat tb paru (-)

O:

KU: sakit sedang

kesadaran: compos mentis

Gcs: 15

TD: 130/90

N: 90x/menit regular

Rr: 36×/menit regular

S: 37 C

Mata: ca -/- si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Thorax: retraksi (-)

Cor: bj1 dan 2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: ves +/- suara paru kiri melemah

ronki -/- whezing -/-


Abd: cembung bu (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium

Ekstremitas : akral hangat, crt < 2detik edema (-)

A: - susp.ca paru dd tb paru

- hipoglikemia ec intake sulit

P: Terapi yg sudah diberikan di IGD:

- o2 nasal kanul 3 lpm

- D40% 2 flakon dilanjutkan dengan ivfd D10% dalam 6 jam

- inj. Ranitidine 50mg

- inj. Ondansentron 4mg

Mohon advicenya, terima kasih dok

[6/6 19.28] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu mau
konsul pasien igd tn.mamat 51thn

S: pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu ini, sesak dirasakan saat istirahat. Batuk
sudah sekitar 1 bulan yg lalu. Batuk berdahak. Batuk darah (-). Lemas (+) pasien sulit makan dan minum,
sering muntah jika makan atau minum. Berat badan semakin turun dalam 1 bulan terakhir. Demam (-)
keringat dingin saat malam hari (-). Pasien perokok aktif sudah sektar 20 tahun lebih.

Riwayat hipertensi (-) dm (-) riwayat tb paru (-)

O:

KU: sakit sedang

kesadaran: compos mentis

Gcs: 15

TD: 130/90

N: 90x/menit regular

Rr: 36×/menit regular

S: 37 C
Mata: ca -/- si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Thorax: retraksi (-)

Cor: bj1 dan 2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: ves +/- suara paru kiri melemah

ronki -/- whezing -/- perkusi pada paru kiri pekak

Abd: cembung bu (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium

Ekstremitas : akral hangat, crt < 2detik edema (-)

A: - susp.tumor paru dd tb paru

- hipoglikemia ec intake sulit

P: Terapi yg sudah diberikan di IGD:

- o2 nasal kanul 3 lpm

- D40% 2 flakon dilanjutkan dengan ivfd D10% dalam 6 jam

- inj. Ranitidine 50mg

- inj. Ondansentron 4mg

Mohon advicenya, terima kasih dok

[8/6 05.34] Rayi: Assalamualaikum dok, saya rayi dari igd rsud malingping, maaf mengganggu mau
konsul pasien igd tn. Ata 50thn

S: bengkak pada pipi kiri sejak 5 hari yg lalu, awalnya pasien mengeluh sakit gigi sudah 1 minggu.
Bengkak disertai nyeri dan demam yg naik turun. Pasien sulit untuk makan dan minum. Tetapi masih
bisa makan makanan lembek dan cair. Sesak napas tidak ada. Mual muntah tidak ada. Bab dan bak
lancar

O:

KU: sakit sedang


kesadaran: compos mentis

Gcs: 15

TD: 106/71

N: 93×/menit regular

Rr: 24×/menit regular

S: 37.3 C

Spo2: 96%

Mata: ca -/- si -/-

Pupil: isokor rc +/+

Thorax: retraksi (-)

Cor: bj1 dan 2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: ves +/+ ronki -/- whezing -/-

Abd: cembung bu (+) normal, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt < 2detik edema (-)

St.lokalis submandibula sinistra: edema (+) hiperemis (+) teraba hangat dan lembek nyeri tekan (+)

A: - abses submandibula sinistra

P: terapi sementara di igd:

- ivfd nacl 30 tpm

- inj. Ketorolac 30mg

- inj. Ranitidine 50mg

- inj. Ceftriaxone 2 gram

Pasien sebelum sudah di konsulkan ke dr.indah, saran konsul ke dr.juweni utk absesnya, dari dr.indah
tambahannya metronidazole 3x500mg dan rencana cabut gigi hari selasa.