SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................................................

Tempat/tanggal lahir : .....................................................................................................

Agama : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya:

1. tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;

2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawi swasta;

3. tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;

5. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik, atau terlibat politik praktis.

Dengan Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila pernyataan
saya ini tidakbenar.

............., ..... Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000,-
..........................................
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................................................

Tempat/tanggal lahir : .....................................................................................................

Pendidikan : .....................................................................................................

Jurusan : .....................................................................................................

Jabatan yang dilamar : .......................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................

..........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus seleksi
Pengadaan CPNS Polri Tahun Anggaran 2021, bersedia:

1. bersedia menunaikan baktinya minimal 10 (sepuluh) tahun di wilayah formasi yang dilamar,
terhitung saat pengangkatan sebagai CPNS Polri;

2. bersedia mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan oleh negara apabila yang bersangkutan
mengundurkan diri sebagai CPNS Polri sebesar 20 (dua puluh) kali biaya seleksi dan 20 (dua
puluh) kali biaya pendidikan bagi CPNS Polri yaang telah mengikuti Latihan Dasar (Latsar);
3. bersedia ditempatkan pada satuan kerja dalam wilayah Polda yang sama sesuai formasi yang dilamar dan
tidak meminta perpindahan penempatan.

Demikian surat pernyataa ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia menerima tindakan
hukum sesuai peraturan perundangan-perundangan yang berlaku apabila pernyataan saya ini tidak benar.

............., ..... Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000,-
...........................................