LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.S DENGAN DIAGNOSA EPILEPSI

(Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Pencapaian Stase Keperawatan Anak)

OLEH:

Gebby Shantya Rahma Yanti 1490123143

Gevin Tabaru 1490123117

Gilbert Jose Tomasoa 1490123092

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XXXI

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

INSTITUT KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG

2023
1. Identitaas klien dan orang tua
A. Identitas Klien

Nama : An.S

Umur : 10th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Golongan Darah : A
Bahasa yang di pakai: Indonesia
Anak ke : 2
Alamat : Margahayu Raya
B. Identitas Orang Tua
1. Nama Ayah : Tn. A

Umur : 45TH

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Indonesia

2. Nama Ibu : Ny. S

Umur : 42th
Agama : Islam
Suku/Bangsa: Indonesia
3. Keluhan Utama : Demam dan kejang
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Orang tua pasien mengatakan anaknya demaam sejak 1 hari yang lalu, sebelum
kejang pasien tampak lelah keringat banyak, pandangan kosong. Pada saat kejang
pertama mulut mengeluarkan buih, anaknya gelisah, kedua tangannya kaku dan kaki
menendang-nendang, gigi terkunci hitam bola mata nya berpurta-putar. Pasien
tampak membiru, sesak nafas dan sempak tidak sadar sebentar. Kejaang 3 kali dengan
lama kejan kurang lebih 2 menit. Kemudian pasien dibawa ke IGD dan mendapatkan
 tindakan pemasangan oksigen nasal. Saat dikaji pasien tampak sianosis, gelisah tanda
tanda vital TD: 120/90mmHg, S:38OC. RR: 30 x/menit N: 100 x/menit.
b. Riayat Kesehatan Masalalu
Orang tua pasien mengatakana anaknya punya riwayat epilepsy, dan pernah dirawat
ketika umur 1 tahun, umur 2 tahun dan umur 5 tahun.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Orang tua pasien mengatakan tidak mempunyakit keturunan
5. Riwayat Imunisasi : Orang tua pasien mengatakan anaknya sudah imunisasi lengkap
BCG,Polio, Hepatitis B, Campak, DPT.
6. Pola aktivitas sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Ibu pasien mengatakan pasien makan 3 x/hari dengan porsi lauk, sayur,nasi
b. Pola Tidur
Tidur setiap hari kurang lebih 8 jam/hari. Terkadang pasien beristirahat dengan
menonton
c. Pola Aktivitas
Selama dirumah aktivitas pasien bermain dengan teman sebayanya
d. Pola Eliminasi
Pasien BAB 1x/hari konsistensi lunak berwarna kuning pasien BAK 3x/hari
e. Pola kognitif
Ibu pasien mengatkan bahwa anaknya sulit diajak komunikasi, jawabannya seting
tidak sesuai dan pandangan yang kosong
f. Pola koping
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya cenderung menangis tetapi tidak lama
kemudian kembali tenang
7. Tumbuh kembang anak
a. Kemandirian dan bergaul : Pasien mudah bergaul dan biasa main dengan teman
sebayanya
b. Motorik halus : Pasien bisa menggenggam bola dengan adekuat
c. Motorik kasar : Pasien bisa berjalan dan berpegangan
d. Kognitif dan bahasa: Pasien dapat berbicara tetapi kadang tidak jelas
8. Reflek (jika BBL) : -
9. Antropometri : -
10. Kesadaran : Compos Mentis
11. Pemeriksaan fisik head totoe
a. kepala dan rambut
bentuk kepala simetris, bersih, ada bekas luka dikening. Rambut berwarna hitam
b. mata
simetris. Kongjungtiva tidak anemis, pupil isokor, reflex cahaya positif, tidak cekung
c. hidung
terdapat pernafasan cuping hidung
d. telinga
tidak ada serumen, tidak terdapat gangguan pendengaran
e. mulut dan tenggorokan
tampak ada bekas air liur, mukosa pucat, lidah tidak kotor
f. tengkuk dan leher
tidak terdapat pembesaran kelenjar
g. pemeriksaan thorax/dada
auskultasi: tidak ada
inpeksi: bentuk dada simetris, frekuensi napas 30x/menit, irama napas tidak teratur, cepat
dandangkal, tidak terdapat retraksi dada, terlihat penggunaan otot bantu napas
perkusi: tidak terdapat pembesaran jantung
palpasi: tidak terdapat massa, tidak terdapat nyeri tekan
paru: ekspansi dada simetris
h. jantung:
inpeksi: tidak tampak pulsasi ictus cordis
palpasi: ictus cordis teraba
perkusi: tidak dilakukan
auskultasi: irama jantung regular bunyi s1 dan s2 reguler dan tidak terdapat bunyi tambahan
i. punggung
tegap, tidak ada kelainan tulang punggung dan tidak terdapat nyeri tekan
j. pemeriksaan abdomen
inpeksi: tidak distensi dan luka, bentuk perut datar
auskultasi: bising usus 2x/menit
perkusi: suara timpani
 palpasi: tidak ada nyeri tekan
k. genetalia dan anus
vagina bersih tidak terdapat lesi, anus bersih
l. musculoskeletal
klien tidak memiliki masalah pada kekuatan ototnya, tetapi dikaki pasien ada bekas luka/lecet
m. neurologi
Nervus karnial:
N I Nervus olfactory: hidung kanan kiri sesuai
N II Nervus optikus: mata kanan kiri mampu membaca, tidak ada gangguan penglihatan
N III Nervus Oculomotorius: reflex pupil kanan kiri terhadap cahaya ada
N IV Nervus troklear: klien dapat menggerakan mata ke atas dan kebawah
N V Nervus Trigeminus: terdapat sensasi sentuhan pada alis mata kanan dan kiri
N VI Nervus abdusen: klien dapat melotot dan melirik ke kanan dan kekiri
N VII Nervus facialis: mampu tersenyum dan mengerutkan dahi
N VIII Nervus acustikus: mampu berjalan dengan lurus
N IX Nervus glossofaringeal: klien dapat menelan makanan ataupun minuman dengan baik
N X Nervus Vagus: klien dapat menelan makanannya dengan baik
N XI Nervus accessories: sternocledomasrodeus terlihat
N XII Nervus hypoglosus: posisi lidah normal
n. integument
klien memiliki warna kulit sawo matang dan kuku bersih, turgor kulit normal
12. Pemeriksaan LAB
hasil laboratorium

Jenis pemeriksaan hasil Normal

Hemoglobin 12.4 Lk: 14-18gr%
Pr: 12-16gr%
Leukosit 7.500 Lk: 4700-10300
Pr: 4300-11400 u/l
Trombosit 341000 150.000-450.000
HCT/HMT 35 Lk: 44%
Pr: 37%
 13. Pemeriksaan Diagnostik
EEG
Pencitraan CFT: Type kejang EEG (riwayat hasil pemeriksaan dahulu

14. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Demam Risiko Cedera

- Ibu pasien mengatakan pada

Kebutuhan O2 meningkat sampai
saat kejang lengan anaknya
20%
kaku dan kakinya
menendan-nendang
Perubahan difusi Na+ dan K+

DO :
Perubahan beda potensial
- Pasien gelisah membrane sel neuron
- Mulut berbuih
- Gigi mengunci Pelepasan muatan listrik semakin
- Pasien tampak biru meluas ke seluruh sel maupun
- TD : 120/90 mmHg membrane sel sekitarnya dengan
Suhu : 38,2° C bantuan neurotransiter
Nadi : 100 x/menit
RR : 30 x/menit Kejang
- Pasien mengompol
Risiko Cedera

2. DS : Kejang Hipertermia

- Ibu pasien mengatakan

Singkat < 15 menit
anaknya demam
DO :
Hiperkapni
- Pasien gelisah
 - Suhu : 38,2° C
TD : 120/90 mmHg Demam meningkat
Nadi : 100 x/menit
RR : 30 x/menit Hipertermia

3. DS: Kejang Bersihan Jalan Nafas Tidak

Efektif
- Ibu paasien mengatakan
> 15 menit
pasien sempat sesak nafas
DO:
Denyut jantung meningkat
- Pasien tampak lemas
- Pasien terpasang oksigen
Kerusakan neuron otak
nasal canul 2 lpm

Gangguan saraf otonom

Bersihan jalan nafas tidak efektif

4. DS: Kejang Risiko Perfusi Perifer Tidak

Efektif
- Ibu pasien mengatakan
Kontraksi otot meningkat
anaknya kejang
- Ibu pasien mengatakan saat
Metabolisme meningkat
pertama kali kejang
mulutnya mengeluarkan
Evaporesis
buih
DO :
Hipotensi
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak gelisah
Syok

Risiko perfusi perifer tidak efektif

 15. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko Cedera
b. Hipertermi
c. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
d. Resiko Perfusi Perofer tidak efektif

16. Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Risiko Setelah dilakukan Manajemen Kejang Observasi
- Monitor terjadinya kejang
Cedera tindakan keperawatan Observasi
berulang
selama 3x24 jam - Monitor terjadinya kejang - Memonitor karakteristik
kejang (mis. Aktivitas motoric,
diharapakn tingkat cedera berulang
dan progresi kejang)
menurun dengan - Monitor karakteristik kejang - Memonitor status neurologis
- Memonitor tanda-tanda vital
Kriteria hasil : (mis. Aktivitas motoric, dan
- Membaringkan pasien agar
- kejadian cedera menurun progresi kejang) tidak terjatuh
- Memberikan alas empuk
- ketegangan otot - Monitor status neurologis
dibawah kepala, jika
menurun - Monitor tanda-tanda vital memungkingkan
- Mertahankan kepatenan jalan
- ekpresi wajah membaik Teraupeutik
napas
- kesakitan menurun - Baringkan pasien agar tidak - Melonggarkan pakaian,
terutama dibagian leher
- frekuensi nadi membaik terjatuh
- Mendampingi selama periode
- frekuensi nafas membaik - Berikan alas empuk dibawah kejang
- Menjauhkan benda-benda
kepala, jika memungkingkan
berbahaya terutama benda
- Pertahankan kepatenan jalan tajam
- Mencatat durasi kejang
napas
- Meorientasikan selama
- Longgarkan pakaian, periode kejang
-Mendokumentasikan periode
terutama dibagian leher
terjadinya kejang
- Dampingi selama periode - Memasang akses IV, jika
perlu
kejang
 - Jauhkan benda-benda - Memberikan oksigen, jika
perlu
berbahaya terutama benda
- Menganjurkan kepada
tajam keluarga menghindari
memasukkan apapun ke dalam
- Catat durasi kejang
mulut pasien saat periode
- Reorientasikan selama kejang
- Berkolaborasi pemberian
periode kejang
antikonvulsan, jika perlu
- Dokumentasikan periode
terjadinya kejang
- Pasang akses IV, jika perlu
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan kepada keluarga
menghindari memasukkan
apapun ke dalam mulut pasien
saat periode kejang
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antikonvulsan, jika perlu

2. Hipertermia Setelah dilakukan tidakan Manajemen Hipertermia - Untuk mengetahui penyebab

terjadinya hipertermia
keperawatan selama 3x24 Observasi
- Untuk mengetahui kenaikan
jam diharapkan - Identifikasi penyebab atau menurun suhu tubuh
- Untuk mengetahui volume
hipertermia dapat hipertermia (mis. dehidrasi,
urine yang keluar
menurun dengan terpapar lingkungan panas, - Untuk mengetahui adanya
komplikasi akibat hipertermia
Kriteria hasil : penggunaan inkubator)
- Untuk memberikan
- Menggigil menurun - Monitor suhu tubuh lingkungan yang nyaman bagi
pasien hipertermia
- Suhu tubuh membaik - Monitor haluaran urine
- Untuk membantu proses
- Suhu kulit membaik - Monitor komplikasi akibat penurunan suhu tubuh
- Untuk menurun suhu tubuh
- Tekanan darah membaik hipertermia
- Untuk memberikan
kenyamanan pasien saat
beristirahat
Terapeutik
 - Sediakan lingkungan yang
dingin
- Longgarkan atau lepaskan
pakaian
- Berikan cairan oral

Edukasi
- Anjurkan tirah baring

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena, jika
perlu
3. Bersihan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas - Untuk mengetahui apakah
adanya gangguan pada pola
Jalan Nafas tindakan keperawatan Observasi
napas
Tidak Efektif selama 3x24 jam masalah - Monitor pola napas - Untuk menegtahui apakah
terdapat bunyi napas tambahan
bersihan jalan nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
- Untuk mengetahui apakah
teratasi dengan napas) terdapat perubahan warna dan
aroma pada sputum
Kriteria hasil : - Monitor bunyi napas
- Agar kepatenan jalan napas
- Batuk efektif meningkat tambahan (mis. gurgling, tetap terjaga
- Agar pasien tidak terlalu
- Produksi sputum mengi, wheezing, ronkhi
merasakan sesak yang dialami
menurun kering) - Untuk mengurangi rasa sakit
yang di rasakan
- Dispnea menurun - Monitor sputum (jumlah,
- Untuk mengeluakan sputum
- Gelisah menurun warna, aroma) - Agar dapat diberikan obat
pernapasan sesuai anjuran
- Frekuensi napas
dokter
membaik Terapeutik
- Pola napas membaik - Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tlit dan
chin-lift (jaw-thrust jika curiga
trauma servikal)
- Posisikan semi fowler atau
 fowler
- Lakukan fisioterapi dada bila
perlu

Edukasi
- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
4. Risiko Setelah dilakukan tindaka Pencegahan Syok - Untuk mengetahui status
kardiopulmonal
Perfusi keperawatan selama 3x24 Observasi
- Untuk mengetahui status
Perifer Tidak diharapkan perfusi perifer - Monitor status oksigenasi
- Untuk mengetahui status
Efektif meningkat dengan kardiopulmonal (frekuensi dan
cairan
Kriteria hasil : kekuatan nadi, frekuensi nafas, - Untuk mengetahui tingkat
kesadaran dan respon pupil
- Kekuatan nadi TD, MAP)
- Untuk mengetahui jika ada
meningkat - Monitor status oksigenasi riawayat alergi
- Agar klien dapat memenuhi
- Warna kulit pucat (oksimetri nadi, AGD)
kebutuhan pernapasannya
menurun Monitor status cairan
- Pengisian kapiler (masukan dan haluaran, turgor
membaik kulit, CRT)
- Akral membaik -Monitor tingkat kesadaran
- Turgor kulit membaik dan respon pupil
- Pemeriksaan riwayat alergi
Terapeutik
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen > 94%
- Lakukanskin test untuk
mencegah reaksi alergi
Edukasi
- Jelaskan penyebab/factor
resiko syok
- Jelaskan tanda dan gejala
awal syok
- Anjurkan melapor jika
menemukan/merasakan tanda
dan gejala awal syok
- Anjurkan memperbanyak
asupan oral
- Anjurkan menghindari alergi

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian IV,
jika perlu
 17. Implementasi dan Evaluasi

No. Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Risiko Cedera -Memonitor terjadinya kejang S:
berulang - Ibu pasien mengatakan pada
- Memonitor karakteristik saat kejang lengan anaknya
kejang (mis. Aktivitas motoric, kaku dan kakinya menendan-
dan progresi kejang) nendang
- Memonitor status neurologis O:
- Memonitor tanda-tanda vital - Pasien gelisah
- membaringkan pasien agar - Mulut berbuih
tidak terjatuh - Gigi mengunci
-Memberikan alas empuk - Pasien tampak biru
dibawah kepala, jika - TD : 120/90 mmHg
memungkingkan Suhu : 38,2° C
- Mempertahankan kepatenan Nadi : 100 x/menit
jalan napas RR : 30 x/menit
- Pasien mengompol
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
2. Hipertermi -Mengidentifikasi penyebab S:
hipertermia (mis. dehidrasi, - Ibu pasien mengatakan
terpapar lingkungan panas, anaknya demam
penggunaan inkubator) O:
- Memonitor suhu tubuh - Akral teraba hangat
- Memonitor haluaran urine - S: 38OC
- Memonitor komplikasi akibat - Pasien tampak lemas
hipertermia
 A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan

3. Bersihan Jalan nafas -Memonitor pola napas S:

tidak efektif (frekuensi, kedalaman, usaha - Ibu pasien mengatakan
napas) anaknya sempat sesak
-Memonitor bunyi napas O:
tambahan (mis. gurgling, - Pasien terpasang oksigen nasal
mengi, wheezing, ronkhi canul 2lpm
kering) - Pasien tampak lemas
- Monitor sputum (jumlah, A:
warna, aroma) - Masalah belum teratasi
- Mempertahankan kepatenan P:
jalan napas dengan head-tlit - Intervensi dilanjutkan
dan chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma servikal)
- Memposisikan semi fowler
atau fowler

4. Resiko perfusi perifer -Monitonitor status S:

tidak efektif kardiopulmonal (frekuensi dan - Ibu pasien mengatakan
kekuatan nadi, frekuensi nafas, anaknya kejang
TD, MAP) - Ibu pasien mengatakan saat
-Memonitor status oksigenasi pertama kali kejang mulutnya
(oksimetri nadi, AGD) mengeluarkan buih
-Memonitor status cairan O:
(masukan dan haluaran, turgor - Pasien tampak lemas
kulit, CRT) - Pasien tampak gelisah
-Memonitor tingkat kesadaran A:
dan respon pupil - Masalah belum teratasi
- Melakukan pemeriksaan P: - Intervensi dilanjutkan
riwayat alergi