G.

NURSING CARE PLAN

1. Hipertermia berhubungan dengan penyakit ditandai dengan Ibu pasien mengatakan mulai panas 5 hari yang lalu, panasnya tinggi
secara mendadak dan naik turun. Kulit tampak bintik-bintik merah, pasien tampak lemah, konjungtiva anemis, TTV : Pulse : 98 x /
menit, Temp : 38,5 o C, Resp : 30 x/ menit

Patient out come Intervensi Rasional Jam Implementasi Evaluasi

Selama dilakukan Kaji keadaan Mengetahui kondisi 09.00 Melakukan pengukuran TTV 15.00 WITA
asuhan umum klien, awal pasien, Vital sign wita pasien dengan cara, menghitung
keperawatan serta tanda-tanda membantu denyut nadi arteri radialis kanan S:
selama 5 jam vital mengidentifikasi selama 1 menit, menghitung Ibu pasien mengatakan
diharapkan - fluktuasi cairan pernafasan selama 1 menit, tubuh ananknya terasa
hipertermia tidak intravaskuler mengukur suhu tubuh pasien hangat dan masi turun
terjadi dengan dengan thermometer digital naik rasanya pas
kriteria hasil : Hasil : TTV pasien tubuhnya
a. TTV pasien T : 37,3 0C, P : 102x/menit, R :
berada dalam 30x/menit O:
batas normal Kompres anak Agar terjadi proses 09.10 Mengompres anak dengan air - Hasil TTV : (T :
T = 36-37,5˚c dengan air hangat vasodilatasi sehingga wita hangat di area lipatan ketiak dan 37,6˚C, P : 98x/menit,
P = 90 – 150 demam turun diatas dahi. R : 28x/menit)
x/menit Hasil: - CRT 3 detik
R = 24 – 40 Anak tidak menolak untuk - Kulit tampak
x/menit dikompres kemerahan
b. Akral hangat Berikan banyak Membantu 09.12 Memberikan anak minum air putih - Inf RL terpasang 10
c. Capilarry refill minum air putih pengeluaran/penguapan wita sedikit-sedikit tapi sering dan tpm

68
< 2 detik dari dalam sehingga menganjurkan keluarga juga untuk
demam cepat turun memberikan anaknya minuman A:
seperti anak sebelum sakit Hipertemia belum
Hasil : teratasi
Anak mau minum air putih sedikit-
sedikit dan minum jus jambu biji P:
yang diberikan oleh keluarganya - Lanjutkan intervensi
Ganti pakaian Untuk meningkatkan 10.15 Membantu anak untuk mengganti
anak dengan evavorasi wita pakaian dengan yang lebi tipis
pakaian yang seperti baju kaos yang menyerap
tipis keringat
Hasil :
Anak berssedia untuk digantikan
bajunya dengan yang lebih tipis
Anjurkan Pakaian tipis akan 10.15 Menganjurkan keluarga untuk tidak
keluarga untuk membantu mengurangi wita memberikan selimut yang tebal dan
tidak penguapan tubuh pakaian yang tebal jika panas anak
memakaikan tinggi
anak selimut dan
pakaian yang
tebal

Kolaborasi dalam Untuk mempercepat 10.00 Berkolaborasi dalam pemberian

69
 pemberian obat proses turunnya panas wita obat antrain (antipiretik) via IV
penurun panas
(antipiretik)

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi ditandai dengan Ibu pasien mengatakan ananknya
minum tidak terlalu banyak Kurang lebih 300-500 cc. Mukosa mulut tampak kering dan anemis, demam 38,50C, tidak selera
makan, turgor kulit kering, CRT 3 detik, nilai hematokrit 37,5 % (33-35), nilai trombosit 121 x 103u/l (150-400).

Patient out come Intervensi Rasional Jam Implementasi Evaluasi

Selama dilakukan Ukur TTV pasien Mengetahui kondisi 09.00 Melakukan pengukuran TTV 15.00 WITA
asuhan awal pasien, Vital sign wita pasien dengan cara, menghitung
keperawatan 3x24 membantu denyut nadi arteri radialis kanan S:
jam kekurangan mengidentifikasi selama 1 menit, menghitung Ibu pasien mengatakan
volume cairan fluktuasi cairan pernafasan selama 1 menit, anaknya sudah mau
tidak terjadi intravaskuler mengukur suhu tubuh pasien minum sedikit-sedikit
dengan kriteria dengan thermometer digital biarpun dengan sedikit
hasil : Hasil : TTV pasien paksaan dan ancaman
d. TTV pasien T : 37,3 0C, P : 102x/menit, R : kalau tidak minum
berada dalam 30x/menit ditinggal sendiri di RS
batas normal Kaji capillary Indikasi keadekuatan 09.00 Mengkaji CRT pasien dengan
T = 36-37,5˚c Refill Time sirkulasi perifer wita melakukan penekanan pada ujung O:
P = 90 – 150 kuku, kemudian dilihat berapa lama - Hasil TTV : (T :
x/menit darah mengisi kembali seperti 37,6˚C, P : 98x/menit,
R = 24 – 40 semula R : 28x/menit)

70
 x/menit Hasil : CRT 3 detik - CRT 3 detik
e. Input dan output Kaji intake dan Intake yang sedikit, 09.10 Mengkaji intake dan output pasien - Intake cairan pasien
seimbang output. Catat penurunan haluaran wita dnegan bertanya kepada orang tua tadi pagi dapat
f. Tidak terjadi warna urine dan urine pekat diduga seberapa banyak pemasukan / menghabiskan 3 gelas
dehidrasi banyaknya urine dehidrasi. minum pasien dan BAK nya, 100cc
g. Akral hangat mencatat warna dan banyaknya - Warna urin kuning
h. Capilarry refill Hasil : pasien sudah menghabiskan muda
< 2 detik 3 botol dot susu 100cc, pasien - Pasien baru 2 kali
i. Mukosa bibir sudah 2 kali ganti popok dari tadi BAK sejak tadi pagi
lembab pagi, beratnya ditimbang kurang - Inf RL terpasang 10
j. Turgor kulit lebih 450 gram dengan berat 1 tpm
lembab popok kering kurang lebih 35 gram
Anjurkan untuk Untuk memenuhi 09.12 Menganjurkan untuk banyak A:
banyak minum kebutuhan cairan tubuh wita minum kepada pasien dengan Kekurangan volume
(850-1200 peroral menyarankan kepada orang tua cairan belum teratasi
ml/hari, sesuai untuk memberikan minum sedikit
toleransi ) demi sedikit tetapi dengan P:
frekuensi sering - Lanjutkan intervensi
Hasil : orang tua mengatakan,
pasien banyak minum, namun
sedikit demi sedikit
Kolaborasi : Dapat meningkatkan 10.00 Berkolaborasi dalam pemberian
Pemberian cairan jumlah cairan tubuh, wita cairan infus intravena yaitu RL
intravena untuk mencegah 10tpm

71
 terjadinya hipovolemic Hasil : inf RL terpasang 10 tpm
syok.

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi ditandai dengan Ibu pasien mengatakan cemas dan takut karena demam
turun naik. Keluarga masih belum memahami tentang penyakt anaknya

Patient out come Intervensi Rasional Jam Implementasi Evaluasi

Selama dilakukan Kaji tingkat Untuk memberikan 09.00 Mengkaji tingkat pengetahuan 15.00 WITA
asuhan keperawatan pengetahuan informasi pada wita keluarga tentang penyakit anaknya
5 jam, diharapkan klien/keluarga klien/keluarga dengan bertanya tentang penyakit S:
kurang pengetahuan tentang anaknya Ibu pasien mengatakan
dapat teratasi penyakitnya Hasil : sekarang saya sudah
dengan kriteria hasil Keluarga pasien hanya mengetahui sedikit memahami
: demam berdarah adalah penyakit tentang penyakit yang
1. Keluarga yang disebabkan oleh gigitan anak saya alami
tidak cemas nyamuk dan jika tidak diobati bisa
dan merasa meninggal O:
takut lagi - Keluarga pasien

72
2. Keluarga Tanyakan latar Agar perawat dapat 09.00 Mengkaji latar belakang mampu
tidak belakang memberikan penjelasan wita pendidikan keluarga dengan cara menyebutkan
bertanya- pendidikan sesuai dengan tingkat bertanya langsung kepada keluarga pengertian,
tanya lagi keluarga pendidikan Hasil : penyebab dan tanda-
Orang tua pasien memiliki latar tanda dari penyakit
pendidikan yang kurang, ayah yang diderita
pasien memiliki pendidikan anaknya
terakhir SMP dan Ibu memiliki - Keluarga sesekali
pendidikan terakhir SD masih sering
Jelaskan tentang Menambah wawasan 09.15 Menjelaskan kepada keluarga bertanya kepada
proses penyakit keluarga wita tentang proses penyakit mulai dari keluarga tentang
definisi, etiologi, tanda dan gejala kondisi anaknya
serta penanganannya A:
Jelaskan Dengan mengetahui 09.35 Menjelaskan kepada keluarga Kurang pengetahuan
prosedur yang kecemasan akan wita dengan sabar dan pelan-pelan agar teratasi sebagian
akan dilakukan memotivasi klien untuk keluarga pasien mudah memahami
dan manfaatnya kooperatif perawatan penyakit yang sedang diderita oleh P:
bagi klien dan penyembuhan. ananknya - Lanjutkan intervensi

73
Berikan Untuk mengetahui 09.35 Memberikan kesempatan keluarga
kesempatan pada prosedur atau tindakan wita untuk bertanya jika tidak ada yang
keluarga untuk dimengerti
menanyakan hak- Hasil :
haknya. Keluarga tidak ada yang bertanya
dan akan bertanya jika nanti ada
yang akan ditanyakan

74
 4. Resiko syok dengan faktor resiko hipovolemi ditandai dengan terdapat berak hitam, bintik-bintik merah pada kulit, nilai HB 11,2
g/dl (11,8 – 15,6), nilai hematokrit 37,5 % (33-35), nilai trombosit 121 x 103u/l (150-400)

Patient out come Intervensi Rasional Jam Implementasi Evaluasi

Selama dilakukan asuhan Ukur TTV Mengetahui kondisi awal 09.00 Melakukan pengukuran TTV Pukul 15.00 WITA
keperawatan, resiko syok pasien pasien, aktivitas berlebih wita pasien dengan cara,
hipovolemi tidak terjadi, dapat menyebabkan nyeri menghitung denyut nadi arteri S :
dengan kriteria hasil : yang dapat mempengaruhi radialis kanan selama 1
a. TTV pasien berada peningkatan TTV pasien menit, menghitung O:
dalam batas normal pada umumnya. pernafasan selama 1 menit, - Hasil TTV : (T :
T = 36-37,5˚c mengukur suhu tubuh pasien 37,6˚C, P :
P = 90 – 150 x/menit dengan thermometer digital 98x/menit, R :
R = 24 – 40 x/menit Hasil : TTV pasien 28x/menit)
0
b. Tidak terjadi tanda- T : 37,3 C, P : 102x/menit, R - Keadaan umum
tanda syok yaitu : 30x/menit pasien nampak
kulit dingin, muka Kaji keadaan Untuk memonitor kondisi 09.00 Mengkaji keadaan umum membaik, tidak
pucat, pernapasan umum pasien, pasien selama perawatan wita pasien dengan terdapat tanda
dangkal dan cepat, perhatikan terutama saat terjadi memperhatikan apakah syok, akral
denyut jantung apakah perdarahan. Perawat segera terjadi tanda-tanda syok yaitu teraba hangat,
cepat, sedikit atau terjadinya mengetahui tanda-tanda kulit dingin, muka pucat, muka tidak
tidak ada urin yang tanda – tanda presyok /syok. pernapasan dangkal dan pucat, denyut
dihasilkan, syok cepat, denyut jantung cepat, jantung teratur,
kebingungan, sedikit atau tidak ada urin tidak terjadi
kelemahan, nadi yang dihasilkan, kelemahan,
lemah, bibir biru dan kebingungan, kelemahan, mukosa bibir

75
 kuku, rasa nadi lemah, bibir biru dan lembap, pasien
melayang, kuku, rasa melayang, sadar
penurunan penurunan kesadaran. - Keluarga pasien
kesadaran. Hasil : tidak terjadi tanda- nampak
c. Nilai serum tanda syok pada pasien, akral memahami
elektrolit, natrium teraba hangat, muka tidak penjelasan yang
serum (3,50 – 5,00 pucat, denyut jantung teratur, diberikan
mmol/l), kalium tidak terjadi kelemahan, perawat
serum (135,0 – mukosa bibir lembap, pasien - Inf RL
450,0 mmol/l), sadar terpasang 10
clorida (96,0 – Jelaskan pada Dengan melibatkan psien 09.00 Menjelaskan pada keluarga tpm
106,0) mmol/l) pasien dan dan keluarga maka tanda- wita mengenai tanda perdarahan - nilai HB 11.3
dalam batas normal keluarga tanda tanda perdarahan dapat pada DBD seperti bintik- g/dl (11,8 –
d. Hematokrit dalam perdarahan, segera diketahui dan bintik merah dibawah kulit, 15,6), nilai
batas normal (33- dan segera tindakan yang cepat dan mimian, gusi berdarah, berak hematokrit 38 %
35), laporkan jika tepat dapat segera diberikan. darah, dan segera melapor (33-35), nilai
e. nilai trombosit terjadi jika terjadi perdarahan trombosit 90 x
dalam batas normal perdarahan Hasil : 103u/l (150-400)
(150-400 x 103u/l) Keluarga pasien nampak
memahami penjelasan yang A:
diberikan perawat Masalah teratasi
Kolaborasi : Cairan intravena diperlukan 09.30 Berkolaborasi dalam sebagian
Pemberian untuk mengatasi kehilangan wita pemberian cairan infus
cairan cairan tubuh secara hebat. intravena yaitu RL 10tpm

76
intravena Hasil : Inf RL terpasang 10 P :
tpm - Lanjutkan
intervensi
Kolaborasi : Untuk mengetahui tingkat 13.05 Berkolaborasi dengan bagian
pemeriksaan : kebocoran pembuluh darah Wita laboratorium untuk
HB, yang dialami pasien dan pemeriksaan darah rutin (HB,
hematokrit, untuk acuan melakukan hematokrit, dan trombosit)
trombosit tindakan lebih lanjut. Hasil :
- nilai HB 11.3 g/dl
(11,8 – 15,6)
- nilai hematokrit 38 %
(33-35)
- nilai trombosit 90 x
103u/l (150-400)

77