PEDOMAN

TATALAKSANA PENJAMINAN KENDALI MUTU

DI UNIT HEMODIALISIS

PERHIMPUNAN NEFROLOGI INDONESIA (PERNEFRI)

2019
 PEDOMAN
TATALAKSANA PENJAMINAN KENDALI MUTU
DI UNIT HEMODIALISIS

PENDAHULUAN
Untuk keseragaman dalam melaksanakan Penjaminan Kendali Mutu unit-unit
hemodialisis di Indonesia disusunlah sebuah pedoman yang dilatar belakangi oleh :
1. Pedoman Pelayanan Hemodialisis di Sarana Pelayanan Kesehatan yang
diterbitkan oleh Direktorat Bina Pelayanan Medik Spesialistik Direktorat Jendral
Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI th 2008
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
812/Menkes/Per/VII/2010
3. Kurikulum Pelatihan Dialisis untuk Dokter dan Perawat yang diterbitkan oleh
Perhimpunan Nefrologi Indonesia 2013
4. Konsensus Hemodialisis untuk Dokter dan Perawat yang diterbitkan oleh
Perhimpunan Nefrologi Indonesia 2013

SERTIFIKAT KOMPETENSI HEMODIALISIS

1. Dimaksud dengan Sertifikat Kompetensi HD adalah sertifikat yang dikeluarkan oleh
sebuah lembaga pendidikan yang terdiri dari Rumah Sakit Pendidikan, Divisi Ginjal
dan Hipertensi dan Perhimpunan Nefrologi Indonesia.
2. Bagi peserta pelatihan dokter spesialis penyakit dalam, sertifikat kompetensi
pelatihan dialysis diberikan oleh Kolegium Ilmu Penyakit Dalam yang ditanda
tangani oleh Direktur SDM dan Pendidikan, Instansi Diklat di pusat pelatihan
setempat, dan Kepala Divisi Ginjal dan Hipertensi
3. Bagi peserta pelatihan dokterm sertifikat kompetensi pelatihan dialysis ditanda
tangani oleh Direktur SDM dan Pendidikan, Instansi Diklat di pusat pelatihan
setempat dan Kepala Divisi Ginjal Hipertensi
4. Bagi peserta pelatihan perawat, sertifikat kompetensi pelatihan dialisis ditanda
tangani oleh Direktur SDM dan Pendidikan, Instansi Diklat di pusat pelatihan
setempat dan Ketua Peanitia Pelaksana Pelatihan
5. Untuk kendali mutu pelayanan, PERNEFRI bertugas menjaga dan mengawal
pelaksanaan pelayanan medik HD dan CAPD
6. Sertifikat pelatihan dialysis akan berlaku selama periode 5 tahun sejak tanggal
dikeluarkan. Selanjutnya peserta wajib mengikuti ujian kompetensi yang akan
dilaksanakan di masing-masing pusat pelatihan dialisis bersertifikat
7. Mengingat efisiensid an mutu pelayanan sangat tergantung pada aktivitas praktek di
lapangan, maka PERNEFRI merekomendasikan agar bagi mereka yang tidak aktif
memberikan pelayanan dialysis dalam jangka waktu 1 tahun untuk wajib mengikuti
pelatihan dialysis sebelum dapat aktif kembali memberikan pelayanan terhadap
masyarakat.

-1-
8. Mengingat sarana dan prasarana pelatihan yang tersedia di masing-masing pusat
pelatihan dialysis tidak merata, maka di dalams ertifikat perlu dicantumkan
kemampuan yang diperoleh peserta, apakah kemampuan HD dan CAPD atau salah
satu saja
9. Setiap pusat pelatihan yang telah mengeluarkan sertifikat pelatihan agar
memberikan laporan secara tertulis kepada PB PERNEFRI

II. KETENAGAAN
Sesuai dengan Pearturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
812/Menkes/Per/VII/2010 pasal 4 ayat 3 tentang ketenagaan dalam unit hemodilaisis,
ditetapkan bahwa : Dalam pelayanan hemodilalisis, dalam satu unit hemodialysis
sekurang-kurangnya ada dokter pelaksana, dokter penanggungjawab dan dokter
konsultan.
Berikut syarat, kewajiban dan hak masing-masing tenaga tersebut.

II.A. DOKTER PELAKSANA

Syarat :
1. Dokter Umum yang bersertifikat HD, Dokter SpPD yang bersertifikat HD atau
Dokter SpPD-KGH
2. Mempunyai SIP di RS tempat keberadaan Unit HD
3. Merupakan dokter tetap (house dokter) di RS tempat keberadaan Unit HD
4. Tidak boleh merangkap tugas sebagai dokter pelaksana di RS lain
5. Boleh merangkap tugas fungsional lain di RS yang sama (Misal dokter UGD,
dokter poliklinik) tapi setiap saat bisa dihubungi oleh perawat ruang HD pada
saat ada tindakan HD
6. Tidak boleh merangkap sebagai pejabat struktural di rumah sakit tersebut
7. Jumlah Dokter Pelaksana di satu RS, tergantung pada beban tugas yang ada di
unit tersebut dan diatur sebagai berikut :
- Jumlah tindakan HD kurang dari 300/bln : 1 orang
- Jumlah tindakan HD 300 – 500/bln : 2 orang
- Jumlah tindakan HD 500-1000 /bln : 3 orang
- Jumlah tindakan HD 1000-1500/bln : 4 orang
dst ditambahkan 1 orang pada setiap penambahan 500 tindakan/bulan

Kewajiban
1. Mengawasi secara langsung tindakan HD di Unit HD setempat dan setiap saat
bisa dihubungi
2. Melapor ke Dokter Penanggung Jawab pada :
a. Setiap pasien baru
b. Apabila terjadi masalah pada pasien yang sedang HD.
Apabila Dokter Penanggung jawab tidak bisa dihubungi, boleh melapor ke
Supervisor

-2-
 3. Membuat laporan IRR (Indonesian Renal Registry)
4. Mengisi status penderita/formulir-formulir yang terkait dengan pelaksanaan HD
5. Mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi HD pada khususnya/ nefrologi
pada umumnya

Hak
1. Untuk RS Swasta berhak atas honorarium pelaksanaan HD (di luar gaji sebagai
dokter tetap di RS setempat) sebesar 1,5% dari tarif HD
2. Untuk RS Pemerintah sesuai dengan ketetapan peraturan remunerasi RS
setempat
3. Bertindak /mengambil sikap pada keadaan gawat-darurat, tapi setelahnya harus
segera melapor ke Dokter Penanggung Jawab atau ke Supervisor

-3-
II.B. DOKTER PENANGGUNG JAWAB
Syarat :
1. Dokter Spesialis Penyakit Dalam (SpPD) yang bersertifikat HD atau SpPD-
Konsultan Ginjal dan Hipertensi (SpPD-KGH)
2. Mempunyai SIP di RS tempat unit HD tersebut berada
3. Boleh menjadi penanggung jawab Unit HD pada maksimal 3 (tiga) Unit HD di RS
berbeda
4. Boleh merangkap sebagai Dokter pelaksana di 1 Unit HD asal merupakan dokter
tetap (house doctor) di RS tersebut.
5. Jumlah Dokter Penanggung Jawab di satu RS, tergantung pada beban tugas yang
ada di RS tersebut dan diatur sebagai berikut :
- Jumlah tindakan HD kurang dari 500/bln : 1 orang
- Jumlah tindakan HD 500 – 1000/bln : 2 orang
- Jumlah tindakan HD lebih dari 1000 /bln : 3 orang
dst ditambahkan 1 orang pada setiap penambahan 500 tindakan/bulan

Kewajiban
1. Mengawasi dan bertanggung jawab pelaksanaan HD pada unit HD yang sudah
ditetapkan. Termasuk pengawasan terhadap dokter pelaksana, kinerja perawat,
mesin hemodialisis, water treatment, dan lain sebagainya.
2. Menentukan indikasi dan inisiasi HD pasien baru yang akan di HD
3. Membuat resep HD pada pasien baru yang akan di HD
4. Bertemu dan memeriksa pasien HD di RS setempat secara berkala dengan
frekuensi sesuai kesepakatan dengan dokter pelaksana / manajemen rumah
sakit setempat
5. Membimbing dan mengawasi Dokter Pelaksana di Unit HD setempat
6. Pada pasien gawat-darurat sedapat mungkin / harus berkonsultasi dengan
Dokter Supervisor tentang penanganan pasien tersebut
7. Apabila dokter supervisor tidak dapat dihubungi, boleh melakukan tindakan
sesuai prosedur dan kemampuannya, tetapi setelahnya harus melapor ke dokter
Supervisor
8. Mengawasi pelaporan IRR yang dibuat Dokter Pelaksana
9. Mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi HD dan nefrologi

Hak
1. Untuk RS Swasta berhak atas honorarium pelaksanaan HD (di luar gaji sebagai
dokter tetap di RS setempat) sebesar 6 % dari tarif HD
2. Untuk RS Pemerintah sesuai dengan ketetapan peraturan remunerasi RS
setempat

-4-
II.C. DOKTER SUPERVISOR
Syarat :
1. Dokter spesialis penyakit dalam konsultan ginjal dan hipertensi (SpPD KGH)
2. Mempunyai Surat Penugasan yang dikeluarkan oleh PERNEFRI untuk bekerja di
RS tempat terlaksananya HD
3. Tidak boleh merangkap menjadi dokter pelaksana
4. Tidak harus mempunyai SIP di RS tempat terlaksananya HD
5. Boleh merangkap sebagai dokter penanggung jawab pada maksimal 3 Unit HD,
tapi harus mempunyai SIP pada RS setempat
6. Boleh menjadi Supervisor pada Unit HD lain pada beberapa tempat sesuai
dengan kesepakatan yang dibuat oleh Pernefri Korwil Bali, NTB dan NTT

Kewajiban
1. Membimbing dan mengawasi secara tidak langsung (tidak merawat pasien)
pelaksanaan HD pada unit HD yang sudah ditetapkan meliputi :
- Kepatuhan dalam melaksanakan protap/consensus/pedoman hemodialisis
- Sumber Daya Manusia (SDM)/dokter pelaksana, penanggung jawab dan
perawat
- Teknis (mesin, water treatment)
2. Menerima konsultasi dari dokter penanggungjawab atau dokter pelaksana
3. Membimbing dan mengawasi Dokter Penanggung Jawab dan Dokter Pelaksana di
Unit HD setempat
4. Melakukan kunjungan secara berkala ke Unit HD di RS setempat sesuai dengan
kesepakatan kerjasama dengan pihak RS
5. Mengawasi pembuatan dan pelaporan IRR
6. Mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi HD dan nefrologi

Hak
1. Untuk RS Swasta berhak atas honorarium pelaksanaan HD, di luar gaji sebagai
dokter tetap (seandainya merupakan dokter tetap) di RS setempat sebesar 2,5%
dari tarif HD
2. Untuk RS Pemerintah sesuai dengan ketetapan peraturan remunerasi yang
berlaku di RS tersebut atau melalui perjanjian kerjasama antara Pernefri dengan
Manajemen RS Setempat
3. Berhak memberikan saran/masukan kepada pihak managemen rumah sakit
tentang hal-hal yang terkait dengan kualitas hemodialisis

-5-
II.D. PERAWAT HEMODIALISIS
Syarat :
1. Pendidikan minimal D3 Keperawatan
2. Bersertifikat HD
3. Mempunyai Surat Ijin Kerja Perawat (SIKP) di tempat bertugas
4. Khusus untuk awal pendirian Unit :
Terdapat 3 orang perawat HD yang menjadi tenaga tetap dan tidak merangkap
tugas di rumah sakit setempat atau rumah sakit lain.
5. Perbandingan antara jumlah tindakan pada satu sesi HD dan jumlah perawat
yang bertugas pada saat tsb sbb :
Pada 1-2 tindakan harus ada 1 perawat. Setiap 3-5 tindakan harus ada 2 perawat,
kemudian pada setiap penambahan 1-5 tindakan dilakukan penambahan 1
tenaga perawat.
Contoh table :
Jumlah tindakan/sesi HD Jumlah perawat minimal
1-2 1
3-5 2
6 – 10 3
11- 15 4
16- 20 5
20 - 25 6
Dst
6. Perbandingan antara jumlah total tenaga perawat dalam 1 unit HD dan jumlah
tindakan perbulan sbb:
Di awal pendirian minimal ada 3 perawat untuk 150 tindakan/bulan. Kemudian
pada setiap penambahan tindakan 50 /bulan, dilakukan penambahan 1 perawat.
Contoh tabel :
Jumlah tindakan/bulan Jumlah total perawat minimal
< 150 3 perawat.
150 - 200 4 perawat
200 –250 5 perawat
250 – 300 6 perawat
dst
7. Unit HD dibolehkan mepekerjakan tenaga perawat yang tidak bersertifikat
dengan syarat :
- perawat tersebut sudah mempunyai pengalaman kerja paling sedikit 1 tahun
- perbandingan antara perawat yang bersertifikat dan tidak bersertifikat
adalah 3 : 1 (3 orang bersertifikat berbanding 1 orang tidak bersertifikat)
- pada setiap sesi HD harus ada minimal 1 perawat bersertifikat yang bertugas
memantau.
- Rumah sakit harus segera melatih perawat baru sesuai dengan kebutuhan

-6-
Kewajiban :
1. Melaksanakan asuhan keperawatan pasien hemodialisis sesuai prosedur
2. Melapor ke dokter pelaksana atau dokter penanggungjawab apabila terjadi
masalah pada setiap tindakan HD yang sedang berlangsung
3. Membuat laporan insiden
4. Mengisi formulir-formulir yang terkait pelaksanaan HD secara lengkap.
5. Mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi HD pada khususnya / nefrologi
pada umumnya

Hak :
Berhak mendapatkan honorarium sesuai standar, di luar gaji tetap di RS setempat

-7-
III. MESIN HEMODIALISIS
1. Pada awal pendirian, jumlah mesin minimal 4 bh, dialokasikan utk maksimal 200
tindakan/bulan.
2. Kemudian pada setiap penambahan tindakan 50/bulan, dilakukan penambahan 1
mesin.
Contoh spt table berikut :
Jumlah tindakan/bulan Jumlah mesin
< 200 4 bh
200 - 250 5 bh
250 -300 6 bh
300 – 400 7 bh
Dst

3. Mesin harus disterilisasi dan dan diservice secara berkala.

Mesin disterilisasi (bleechst) setiap habis dipakai atau minimal setelah
hemodialisis terakhir pada hari tersebut. Metode sterilissi dengan :
- pemanasan
- kimia (Forlmadehide, Na Hipochlorit, Asam Parasetik)
4. Dilarang keras mengoperasikan mesin yang tidak layak pakai.
5. Fendor (pemasok mesin) harus bertanggung jawab terhadap pemeliharaan mesin.

IV. MESIN PENGOLAH AIR (WATER TREATMENT)

Air olahan yang dipergunakan untuk hemodialisis harus memenuhi syarat standar.
Pemantauan air harus dilakukan secara berkala oleh vendor (pemasok mesin)

V. SANKSI
Apabila pedoman ini tidak dipatuhi, PERNEFRI berhak menjatuhkan sanksi kepada yang
melanggar berupa :
1. Teguran lisan
2. Teguran tertulis
3. Pencabutan rekomendasi

VI. KESEPAKATAN KERJASAMA (MEMORANDUM OF UNDERSTANDING/MOU)

Diwajibkan untuk membuat kesepakatan Kerjasama antara Pernefri dengan pihak
direksi rumah sakit, tentang Pedoman Tatalaksana Penjaminan Mutu ini, untuk
menghindari terjadinya salah pengertian di kemudian hari.

LAIN-LAIN
Pedoman ini akan dievaluasi secara berkala atau setiap saat apabila diperlukan

-8-
PENUTUP
Pedoman ini dibuat semata-mata untuk tujuan “melaksanakan penjaminan
kendali mutu” tindakan hemodialisis di unit-unit HD ( terutama di Bali, NTB dan NTT).
Tujuan tersebut akan bisa terwujud apabila terdapat kemauan yang keras untuk
melaksanakannya dan kerja sama yang baik antara komponen pelaksana yaitu, pemilik
unit/rumah sakit, perusahaan pemilik sarana/fonder (mesin, water treatment), para
dokter (pelaksana, penanggung jawab, supervisor) para perawat, dan pihak-pihak yang
terkait. Betapapun baiknya sebuah pedoman/aturan, tidak akan bermanfaat apabila
tidak ada kemauan dan tindakan nyata untuk mewujudkannya. Semoga kita ber hasil.

A.N. PERNEFRI
Kelompok Kerja Dialisis

ttd

Prof DR Dr Ketut Suwitra, SpPD – KGH, FINASIM

-9-
 STRUKTUR ORGANISASI UNIT LAYANAN HEMODIALISIS
DI LUAR RUMAH SAKIT PEMERINTAH

Supervisor (Dr SpPD KGH)

Penanggungjawab
(Dr SpPD bersertikat)

Dokter Pelaksana  Adminisitrasi

(Dokter Umum bersertifikat)  Teknisi
 Pekarya
Perawat Mahir  Tenaga Pendukung
Hemodialisis Lainnya

- 10 -