Anda di halaman 1dari 24

FORMAT PENGKAJIAN STASE KMB

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Agama :
g. Suku/Bangsa :
h. Alamat :
i. Ruangan Dirawat :
j. Tanggal Masuk RS :
k. No.Register :
l. Diagnosa Medis :
m. Dokter yang Merawat :

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama (saat pengkajian) :

b. Riwayat Penyakit Sekarang :


c. Riwayat Penyakit Dahulu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

e. Riwayat Sosial

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum

b. Kesadaran

c. Tanda vital
BP : mmHg
R : x/menit
P : x/menit
o
T : C
SPO2 : %
d. Kepala

e. Mata

f. Hidung

g. Mulut

h. Telinga

i. Leher

j. Paru
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi
k. Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

l. Axila

m. Abdomen
Inspeksi

Auskultasi

Palpasi

Perkusi

n. Genetalia
Inspeksi

Palpasi

o. Ekstremitas

Kekuatan otot Odema :


4. 11 Pola Gordon
a. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan
 Sebelum masuk rumah sakit

 Saat di rumah sakit

b. Pola aktivitas dan latihan


 Sebelum masuk rumah sakit

 Saat di rumah sakit

c. Pola istirahat dan tidur


 Sebelum masuk rumah sakit

 Saat di rumah sakit


d. Pola nutrisi
 Sebelum masuk rumah sakit

 Saat di rumah sakit

e. Pola eliminasi
 BAB
Sebelum sakit :

Selama sakit :

BAK
Sebelum sakit :

Selama sakit :

f. Pola kognitif perseptual


 Saat di rumah sakit
 Pengelihatan :

 Pendengaran :

 Pengecapan :
 Penciuman :

 Sensasi :

g. Pola konsep diri


 Sebelum masuk rumah sakit

 Saat di rumah sakit

h. Pola koping
 Sebelum masuk rumah sakit

 Saat dirumah sakit

i. Pola seksualitas-reproduksi
 Sebelum masuk rumah sakit
 Saat dirumah sakit

j. Pola peran-hubungan
 Sebelum masuk rumah sakit

 Saat dirumah sakit

k. Pola nilai dan kepercayaan


 Sebelum masuk rumah sakit

 Saat dirumah sakit


B. PROSEDUR DIAGNOSTIK

No Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Analisa


C. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
D. NURSING CARE PLAN
Diagnosa keperawatan :

Patient Out Come Intervention Rational Implementation Evaluation


Diagnosa keperawatan :

Patient Out Come Intervention Rational Implementation Evaluation


CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Catatan Perkembangan Paraf
E. DRUGS STUDY

Name Of Indications Contraindications Drug Mechanism Adverse Effects Nursing


Drug Consideration