BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
Terlampir

3.2 Analisa data

No Data Masalah Kemungkinan penyebab

1 Ds: Nyeri Akut
- Pasien mengatakan seluruh badan terasa
nyeri leukemia
P : penyakit ↓
Q : Tertusuk Gangguan pembentukan
R: seluruh badan leukosit
S : Skala 6 ↓
T: Hilang Timbul leokositosis
Ds: ↓
- Ku : Lemah Nyeri Akut
- Tampak meringis
- Sesekali tampak memegang bagian yang
nyeri
- TTV
TD : 120/89 mmhg
S : 36,7
N :88
RR : 20

2 Ds: Resiko infeksi leukemia

- Pasien mengatakan gusi berdarah ↓
Do: Gangguan pembentukan
- Ku : Lemah leukosit
- Leukosit : 4,13 ↓
- TTV leukopeni
TD : 120/89 mmhg ↓
S : 36,7 Daya tahan menurun
N :88 ↓
RR : 20 Resiko infeksi
-
3 DS: Intoleransi aktivitas Leukemia
 Klien mengatakan badannya lemas ↓
Gangguan pembentukan
DO: komponen darah
 KU: Lemah ↓
 Hb : 9,2 Anemia
 TTV ↓
TD : 120/89 mmhg Lemah
S : 36,7 ↓
N :88 Intoleransi aktivitas
RR : 20
3.3 Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri
2. Resiko infeksi
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3.4 NURSING CARE PLAN
No Diagnosis Keperawatan Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

(Nursing Outcome Criteria) (Nursing Intervention Criteria)
1 Nyeri Akut Kontrol Nyeri (1605) Manajemen nyeri (1400)
berhubungan dengan skala target outcome :
Dipertahankan pada 3 di tingkatkan ke 5 Aktivitas-aktivitas:
post operasi 1=berat
5=tidak ada  Lakukan pengkajian nyeri khomresif yang
Indikator : meliputi lokasi, karakteristik, frequensi,
kualitas, intensitas, bertanya nyeri dan factor
(160502) Mengenali kapan nyeri 1 2 3 4 5
pencetus
terjadi
 Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
160504) Menggunakan tindakan 1 2 3 4 5
pengurangan nyeri tanpa  Gunakan strategi komunikasi terapeutik
analgesik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan
160505) Menggunakan analgesic 1 2 3 4 5 penerimaan pasien terhadap nyeri
yang di rekomendasikan
160511) Melaporkan nyeri yang 1 2 3 4 5  Mengajarkan penggunaan teknik nonfar-
terkontrol makologi seperti relaksasi nafas dalam, ter-
api musik

 Libatkan keluarga dalam modalitas

penurunan nyeri jika memungkinkan

 Ajarkan metode farmakologi untuk menu-

runkan nyeri
2 Resiko infeksi Kontrol Risiko (1902) Perlindungan Infeksi (8880)

Skala Target Outcome: Aktivitas – aktivitas :

Dipertahankan pada 2,
Ditingkatkan ke 5 1. Monitor kerentanan terhadap infeksi
1= Tidak pernah menunjukkan
2. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
5= Secara konsisten menunjukkan
3. Pertahankan asepsis pada pasien beresiko
190220 Mengidentifikasi 1 2 3 4 5 4. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digu-
 faktor risiko nakan

190201 Memonitor faktor 1 2 3 4 5 5. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan per-
resiko individu awatan
190204 Mengembangkan 1 2 3 4 5 6. Batasi jumlah pengunjung
strategi yang baik 7. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
dalam mengontrol
8. Jaga penggunaan antibiotik degan tepat
resiko

190211 Berpartisipasi 1 2 3 4 5
dalam skrining
risiko

190217 Memonitor 1 2 3 4 5
perubahan status
kesehatan

3 Intoleransi Aktivitas Toleransi Terhadap Aktivitas (0005) Terapi Aktivitas (4310)

Definisi : respon fisiologis terhadap pergerakan yang memerlukan Definisi : peresepan terkait dengan menggunakan
energi dalam aktivitas sehari-hari. bantuan aktivitas fisik, kognisi, sosial, dan spiritual untuk
Skala target outcome dipertahankan pada 3 ditingkatkan ke 5 meningkatkan frekuensi dan durasi dari aktivitas
1 = Sangat terganggu kelompok.
5 = Tidak terganggu Aktivitas-aktivitas :
Indikator : 1. Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur
000501 Saturasi oksigen ketika 1 2 3 4 5 (misalnya, ambulansi, transfer atau berpindah,
beraktivitas berputar dan kebersihan diri), sesuai dengan
000502 Frekuensi nadi saat 1 2 3 4 5 kebutuhan.
beraktivitas 2. Monitor respon emosi, fisik, social
000505 Tekanan darah ketika 1 2 3 4 5 danspiritual terhadap aktivitas
beraktivitas
3. Ajarkan keluarga untuk membantu
000506 Kekuatan tubuh 1 2 3 4 5 memenuhi kebutuhan ADL klien
000508 Kemudahan dalam 1 2 3 4 5 4. Ajarkan keluarga untuk personal hygien
melakukan ADL klien
5. Ajarkan keluarga klien untuk membantu
mobilasasi pasien dengan membantu
 memiringkan posisi kanan/kiri, memijat
jari-jari tangan dankaki klien

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE 1

No Hari/Tanggal No Jam Implementasi Evaluasi (sertai jam) Paraf
Dx
1 Selasa /22/11/22 1 14 : 00 S:
- Pasien mengatakan seluruh badan terasa
 Melakukan pengkajian nyeri khomresif yang nyeri
meliputi lokasi, karakteristik, frequensi, P : penyakit
kualitas, intensitas, bertanya nyeri dan factor Q : Tertusuk
pencetus R: seluruh badan
S : Skala 6
 Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
T: Hilang Timbul
 Menggunakan strategi komunikasi terapeutik O:
- Ku : Lemah
untuk mengetahui pengalaman nyeri dan
- Tampak meringis
penerimaan pasien terhadap nyeri - Sesekali tampak memegang bagian yang
nyeri
 Mengajarkan penggunaan teknik nonfar- - TTV
makologi seperti relaksasi nafas dalam, terapi TD : 120/89 mmhg
musik S : 36,7
N :88
 Melibatkan keluarga dalam modalitas RR : 20
penurunan nyeri jika memungkinkan A: Masalah nyeri belum teratasi
 Mengajarkan metode farmakologi untuk P: Lanjutkan intervensi
menurunkan nyeri Pemberian terapi obat :

2 Selasa /22/11/22 2 14:00  Memonitor kerentanan terhadap infeksi S:

 Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi - Pasien mengatakan gusi berdarah
O:
 Mempertahankan asepsis pada pasien beresiko
- Ku : Lemah
 Membersihkan lingkungan dengan baik setelah digu- - Leukosit : 4,13
nakan - TTV
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan per- TD : 120/89 mmhg
awatan S : 36,7
N :88
  Membatasi jumlah pengunjung RR : 20
 Meningkatkan asupan nutrisi yang cukup A: Masalah Resiko infeksi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Memberikan terapi antibiotik injeksi ceftriaxone

3 Selasa /22/11/22 14:00  Membantu dengan aktivitas fisik secara teratur S:

(misalnya, ambulansi, transfer atau berpindah,  Klien mengatakan badannya lemas
berputar dan kebersihan diri), sesuai dengan
kebutuhan. O:
 Mengajarkan keluarga untuk membantu memenuhi  KU: Lemah
kebutuhan ADL klien  Hb : 9,2
 Mengajarkan dan membantu keluarga klien untuk  TTV
personal hygien klien TD : 120/89 mmhg
 Memberikan terapi sesuai anfis dokter S : 36,7
N :88
RR : 20
A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE 2

No Hari/Tanggal No Jam Implementasi Evaluasi (sertai jam) Paraf
Dx
1 Rabu 23/11/22 1 14 : 00 S:
- Pasien mengatakan seluruh badan masih
 Melakukan pengkajian nyeri khomresif yang terasa nyeri
meliputi lokasi, karakteristik, frequensi, P : penyakit
kualitas, intensitas, bertanya nyeri dan factor Q : Tertusuk
pencetus R: seluruh badan
S : Skala 5
 Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
T: Hilang Timbul
 Menggunakan strategi komunikasi terapeutik O:
- Ku : Lemah
untuk mengetahui pengalaman nyeri dan
- Tampak meringis
penerimaan pasien terhadap nyeri - Sesekali tampak memegang bagian yang
nyeri
 Mengajarkan penggunaan teknik nonfar- - TTV
makologi seperti relaksasi nafas dalam, terapi TD : 119/90 mmhg
musik S : 36,2
 N :80
 Melibatkan keluarga dalam modalitas RR : 20
penurunan nyeri jika memungkinkan A: Masalah nyeri belum teratasi
 Mengajarkan metode farmakologi untuk P: Lanjutkan intervensi
menurunkan nyeri
 Pemberian terapi obat :

2 Rabu, 23/11/22 2 14:00  Memonitor kerentanan terhadap infeksi S:

 Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi - Pasien mengatakan gusi sudah tidak
berdarah
 Mempertahankan asepsis pada pasien beresiko
O:
 Membersihkan lingkungan dengan baik setelah digu- - Ku : Lemah
nakan - Leukosit : 4,13
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan per- - TTV
awatan TD : 119/90 mmhg
 Membatasi jumlah pengunjung S : 36,2
N :80
 Meningkatkan asupan nutrisi yang cukup RR : 20
 Memberikan terapi antibiotik injeksi ceftriaxone A: Masalah Resiko infeksi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

3 Rabu, 23/11/22 14:00  Membantu dengan aktivitas fisik secara teratur S:

(misalnya, ambulansi, transfer atau berpindah,  Klien mengatakan badannya masih
berputar dan kebersihan diri), sesuai dengan lemas
kebutuhan.
 Mengajarkan keluarga untuk membantu memenuhi O:
kebutuhan ADL klien  KU: Lemah
 Mengajarkan dan membantu keluarga klien untuk  Hb : 9,2
personal hygien klien  TTV
 Memberikan terapi sesuai anfis dokter TD : 119/90 mmhg
S : 36,2
N :80
RR : 20
A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi