ix.

Analisa data

Data Problem Etiologi

Ds: Trauma kepala
 Klien menyatakan merasa ↓
pusing dan mual Jaringan otak rusak
 Klien menyatakan setelah (kontusio, laserasi)
kecelakaan sempat pingsan ↓
selama ± 3 jam Perubahan auto regulasi
Do: ↓
 Berdasarkan hasil CT-Scan Aliran darah ke otak ↓
tampak perdarahan epidural ↓
Perfusi jaringan serebral
 TTV : TD 126/63 mmHg O2 ↓
tidak efektif
S 37°C, HR 75x/menit, ↓
N 20x/menit Gangguan metabolisme
↓
Asam laktat ↑
↓
Odema otak
↓
Perfusi jaringan serebral
tidak efektif
Ds: Peradangan jaringan
 Klien mengatakan mual serebral
 Klien mengatakan pusing ↓
Do: Aliran darah serebral ↓
 Klien tampak linglung ↓
Risiko peningkatan tekanan
 Klien tampak gelisah Perubah fisiologis intra
intra kranial
 Klien mengalami muntah- kranial
muntah ↓
TTV : TD 130/70 mmHg Edema serebral
↓
Peningkatan TIK
Ds: Trauma kecelakaan
 Klien mengatakan jatuh ↓
terseret dijalan Terjadi benturan dan
 Klien mengatakan merasa gesekan
perih dan nyeri pada beberapa ↓
permukaan kulitnya Pembedahan perdarahan
Do: dan lesi
 Terdapat luka lecet pada ↓
Kerusakan integritas kulit Kerusakan integritas kulit
tangan kanan dan kiri, pada
bagian frontal kepala, kaki dan
punggung bawah.
 Terdapat luka post op
sepanjang 21 cm dengan
jahitan
 Pada luka lecet tampak
kemerahan
Ds: Intake nutrisi tidak
 Klien mengatakan merasa adekuad
mual dan ingin muntah
 Klien mengatakan tidak nafsu
makan
 Klien mengatakan merasa
pusing dan mengalami muntah
Do:
 Klien tampak muntah-muntah
 Klien tampak mual saat sedang Risiko difisit nutrisi
makan
 Klien makan sedikit 1-2
sendok makan

Diagnosa keperawatan
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d oedema otak
2. Risiko peningkatan tekanan intrakranial b/d perfusi fisiologis intrakranial
3. Kerusakan integritas kulit b/d pembedahan op dan lesi pasca kecelakaan
4. Risiko difisit nutrisi b/d intake nutrisi tidak adekuad

Rencana keperawatan

Diagnosa
No Tujuan Intervensi
keperawatan

1 Perfusi jaringan NOC: NIC:

serebral tidak efektif  Status sirkulasi Manajemen sensasi perifer
b/d odema serebral  Jaringan perfusi : cerebral  Monitor adanya daerah
Kriteria hasil : tertentu yang hanya peka
 Tekanan sistol dan diastol terhadap
dalam rentang yang panas/dingin/tajam/tumpul
diharapakn  Batasi gerakan pada kepala,
 Tidak ada ortestestik hipertensi
leher dan punggung
 Tidak ada tanda-tanda
 Monitor kemampuan BAB
peningkatan TIK
 Kolaborasi pemberian
 Berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan kemampuan analgetik
 Menunjukkan sistem sensori  Monitor adanya
motorik kranial yang utuh: trombopletis
tingkat kesadaran membaik,  Monitor kesadaran klien
tidak ada gerakan-gerakan (GCS)
volunter

2 Risiko peningkatan NOC: NIC:

TIK b/d perubahan  Status sirkulasi Monitor tekanan intrakranial
fisiologis intrakranial  Jaringan perfusi: serebral  Monitor tekanan perfusi
Kriteria hasil : serebral
 Mendemonstrasikan status  Catat respon klien terhadap
 sirkulasi yang ditandai dengan: stimulasi
tekanan darah normal  Monitor respon neurologi
 Tidak ada ortostatik hipertensi terhadap aktivitas
 Dapat berkomunikasi dengan  Monitor jumlah cairan
jelas drainage serebrospinal
 Tingkat kesadaran membaik  Monitor intake dan output
 Tidak ada gerakan invaunter cairan
 Monitor suhu dan WBC
 Batasi gerak pada kepala,
leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian
analgetik
 Monitor adanya
trombopletis
 Monitor intake dan output
makanan
3 Kerusakan integritas NOC: NIC:
kulit b/d Kriteria hasil:  Anjurkan klien untuk
pembedahan op dan  Integritas kulit yang baik bisa menggunakan pakaian yang
lesi pasca kecelakaan dipertahankan longgar
 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Hindari kerutan pada
 Perfusi jaringan baik tempat tidur
 Menunjukkan pemahaman  Jaga kebersihan kulit agar
dalam mencegah terjadinya
tetap bersih dan kering
cedera berulang
 Monitor status nutrisi klien
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kulit dan  Monitor proses kesmbuhan
perawatan alami area pembedahan
 Monitor tanda infeksi pada
area pembedahan
 Bersihkan area sekitar
jahitan
 Ganti perban pada interval
waktu yang sesuai atau
biarkan luka tetap terbuka
sesuai program.
4 Risiko defisit nutrisi NIC: NIC:
b/d intake nutrisi Kriteria hasil:  Kolaborasi dengan ahli gizi
tidak adekuad  Tidak terjadinya penurunan untuk menentukan jumlah
berat badan yang berarti kalori dan nutrisi yang
 Tidak ada tanda-tanda dibutuhkan klien
malnutrisi  Yakinkan diet yang
 Menunjukkan peningkatan dimakan tinggi serat untuk
fungsi pengecapan dan mencegah konstipasi BB
menelan dalam batasan normal
 Monitor kulit kering dan
 perubahn pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat, kemerahan,
cek konjungtiva.