ANALISA DATA

Nama Klien : NY. E

Diagnosa Medis : Post Operasi Craniotomy

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

I DS : -- Incisi bedah Nyeri Akut
DO :
1. Skala nyeri CPOT 4 (nyeri
Adanya luka operasi
sedang)
2. Adanya luka operasi
Merangsang
craniotomy
hipotalamus
3. Terdapat drain pada kepala
(drain handscoon)
Menstimulus
4. Tanda-tanda vital reseptor nyeri
TD : 130/95 mmhg
RR : 24 x/m Nyeri di persepsikan
N : 100x/m
S: 37,3 0C
Nyeri akut
II DS : -- Hematoma cerebral Gangguan
DO : penyapihan
1. Klien post craniotomy Herniasi cerebral ventilator
2. Klien dirawat hari ke-9
Penurunan kesadaran
3. Klien terpasang ETT 7,5
Penekanan saluran
4. Tanda-tanda vital
pernapasan
TD : 130/95 mmhg, RR : 24
Pernapasan tidak
x/m, N : 100x/m, S: 37,3 0C
adekuat
SPO2 : 99%
Pemasangan
ventilator yang lama

Ketidak mampuan
tubuh beradaptasi
ventilator mekanik

Gangguan
penyapihan
ventilator

III DS : - Proses penyakit Penurunan kapasitas

DO : stroke Adaptif Intracranial
 1. Klien post craniotomy
2. Kesadaran menurun
Kerusakan sel pada
(Somnolen) otak
3. Tanda-tanda vital
TD : 130/95 mmhg, RR : 24 Gangguan
autoregulasi
x/m, N : 100x/m, S: 37,3 0C
4. SPO2 : 99%
Aliran darah ke otak
5. Respon pupil (+) dengan
menurun
ukuran kiri dan kanan 2mm

Penurunan suplay
O2&gangguan
metabolisme

Edema pada serebri

Penekanan pada intra

cranial

Penurunan kapasitas
adaptif intra cranial

IV DS : - Adanya perdarahan Perfusi perifer tidak

DO : efektif
1. CRT : >3dtk
Penurunan viskositas
2. Klien tampak pucat
darah ke jaringan
3. Konjungtiva anemis
4. Hb :
Penurunan suplay
5. Edema derajat 2 oksigen ke organ dan
jaringan
6. Turgor tidak elastis

Perifer terganggu

Pucat, perubahan
warna kulit,
elastsitas

Perfusi perifer tidak

 efektif

V DS : Incisi bedah Gangguan mobilitas

fisik
DO :
1. Terdapat luka post operasi Adanya luka operasi
craniotomy
2. Klien tampak berbaring lemah
di beda Merangsang
3. Kesadaran somnilen hipotalamus
4. Luka operasi 10cm
5. Kekuatan otot 1
Menstimulus
reseptor nyeri

Nyeri

Aktivitas terganggu

Gangguan mobilitas
fisik
VI DS : - Incisi bedah Gangguan integritas
kulit/jaringan
DO :
1. Terdapat luka post operasi Adanya luka sayatan
craniotomy pada kepala prosedur operasi
2. Luka operasi 10cm
3. Luka kemerahan
4. Skala branden skor 10 resiko Terputusnya
berat incontinuitas jaringa

Gangguan integrits
kulit/jaringan

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Gangguan penyapihan ventilator B.D Hambatan upaya napas

2. Penurunan kapasitas Adaptif Intracranial B.D edema Cerebral
3. Nyeri Akut B.D proses pembedahan
4. Perfusi Perifer tidak efektif B.D
 5. Gangguan mobilitas fisik B.D adanya luka operasi
6. Gangguan integrits kulit/jaringan B.D adanya luka operasi

RENCANA ASUHA KEPERAWATAN

NO DX KRITERIA HASIL INTERVENSI

I Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan selama 3 x 24  Periksa kemampuan untuk disapih
penyapinah ventilator meningkat (meliputi hemodinamik stabil, kondisi
Dengan kriteria hasil : optimal, bebas infeksi)
  Kesinkronan bantuan
ventilator meningkat
 Penggunaan otot bantu
napas menurun
 Frekuensi nafas membaik
 Nilai agd membaik
 Upaya napas membaik
 Warna kulit membaik
II Setelah dilakukan tindakan Observasi
 Monitor predictor kemampuan untuk
mentolerir penyapihan (missal: tingkat
kemampuan bernapas, kapasitas vital,
Vd/Vt, MVV, kekuaatan inspirasi,
FEV1, tekanan inspirasi negative)
 Monitor tanda-tanda kelelahan otot
pernafasan (missal: kenaikan PaCO2
mendadak, napas cepat dan dangkal,
gerakan dinding abdomen paradox),
hipoksemia, dan hipoksia jaringan saat
penyapihan
 Monitor status cairan dan elektrolit
Terapeutik
 Posisikan pasien semi fowler (30-45
derajat)
 Lakukan penghisapan jalan nafas, jika
perlu
 Berikan fisio terapi dada, jika perlu
 Lakukan uji coba penyapihan (30-120
menit) dengan nafas spontas yang
dibantu ventilator
 Gunakan tehnik relaksasi, jika perlu
 Hindari pemberian sedasi farmakologis
selama percobaan penyapihan
 Berikan dukungan pskiologis
Edukasi
 Ajarkan cara pengontrolan napas saat
penyapihan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat yang
meningkatkan kepatenan jalan napas
dan pertukaran gas
keperawatan selama 3 x 24
kapasitas adaptif intra cranial
meningkat
Dengan kriteria hasil :
 Tingkat kesadaran membaik
 Fungsi kognitif meningkat
 Sakit kepala menurun
 Bradikardia menurun
 Gelisah menurun
 Tanda-tanda vital membaik
 Pola napas membaik
 Reflex neurologis membaik
 Tekanan intra cranial
membaik
□ Identifikasi penyebab peningkatan TIK
(mis: lesi menempati ruang, gangguan
metabolisme, edema serebral,
peningkatan tekanan vena, obstruksi
aliran cairan serebrospinal, hipertensi,
intrakranialidiopatik)
□ Monitor peningknatamTD
□ Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih
TDS dan TDD)
□ Monitor penurunan frekuensi jantung
□ Monitor ireguleritas irama nafas
□ Monitor penurunan kesadaran
□ Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
□ Monitor kadar CO2 dan pertahankan
dalam rentang yang diindikasikan
□ Monitor tekanan perfusi serebral
□ Monitor jumlah, kecepatan dan
karakteristik drainase cairan
serebrospinal
□ Monitor epek stimulus lingkungan
terhadap TIK
Terapeutik
□ Ambil sampel drainase cairan
serebrospinal
□ Kalibrasi transduser
□ Pertahankan seterilitas sistem
pemantauan
□ Pertahankan posisi kepaladan leher
netral
□ Bilas sistem pemantauan, jika perlu
 □ Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
□ Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
□ Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
□ Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

III Setelah dilakukan tindakan Observasi

keperawatan selama 3 x 24 nyeri  Identifikasi lokasi karakteristik, durasi
berkurang frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Dengan kriteria hasil :  Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri menurun  Identifikasi respon nyeri non verbal
 Meringis menurun  Identifikasi factor yg memperberat dan
 Gelisah memperingan nyeri
 Frekuensi nadi  Identifikasi pengaruh budaya terhadap
 Pola napas respon nyeri
 Tekanan darah  Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
 Pola tidur kualitas hidup
 Monitor efek samping penggunaan
analgesic

Terapeutik
 Berikan tekhnik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(akupresur, imajinasi terbimbing,
relaksasi)
 Control lingkungan yang memperberat
nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemeliharaan strategi meredakan
nyeri

Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 Ajarkan tekhnik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri

Kolaborasi
 Koleborasi pembeerian analgetik
ketorolac 20mg/8jam
IV Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3 x 24  Periksa sirkulasi perifer (mis: nadi
Perfusi perifer meningkat perifer, edema, pengisian kapiler,
Dengan kriteria hasil : warna, suhu, anklebrachial indeks)
Tanda-tanda vital membaik  Identifikasi faktor resiko gangguan
 CRT < 3dtk sirkulasi (mis: diabetes, perokok, orang
 Anemis menurun tua, hipertensi dan kadar kolesterol
 Warna kulit pucat Pucat tinggi)
menurun 
 Tanda-tanda vital membaik  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
 Edema perifer menurun bengkak pada ekstermitas

 Penyembuhan luka membaik Terapeutik

 Akral membaik  Hindari pemasangan infus atau

 Turgor kulit membaik pengambilan darah di area keterbatasan

perfusi
 Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstermitas dengan keterbatasan perfusi
 Hindari penekanan dan pemasangan
tourniquet pada area yang cedera
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakuka perawatan luka
 Lakukan perawatan kaki dan kuku
 Lakukan hidrasi
 Berikan diit cair sesuai instruksi
Edukasi
 Anjurkan mengecek air mandi untuk
menghindari kulit terbakar
 Anjurkan menggunakan obat penurun
tekanan darah, antikoagulan, dan
penurun kolesterol, jika perlu
 Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur
 Anjurkan menghindari penggunaan obat
penyekat beta
 Anjurkan melakukan perawatan kulit
yang tepat (mis: melembabkan kulit
kering pada kaki)
 Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
 Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis: rendah
lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
 Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan (mis: rasa sakit
yang tidak hilang saat istirahat, luka
tidak sembuh, hilang rasa)