PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FIKES UNIVERSITAS BOROBUDUR

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

HARI/TANGGAL : KAMIS JAM 17.00 / 5 oktober 2020 Ruang Sukarni Rs Proklamasi

Karawang

I.IDENTITAS

A.PASIEN

Nama :Ny.E

JenisKelamin :Perempuan

Umur :57 th

Agama :Islam

StatusPerkawinan :Menikah

Pekerjaan :Iburumahtangga

Pendidikanterakhir :SD

Alamat :Kp.SirnamulyaKarawang

No. RM :017597

DiagnostikMedis :Hipertensi

TglmasukRS :04

november 2020 jam 09 wib

PENANGGUNGJAWAB

Nama :Ny. Hesti

Umur :25 th

Pendidikan :SMA

Pekerjaan :BURUH

Alamat :SDA
II.RIWAYATKEPERAWATAN

A.RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1.Riwayat Penyakit Sekarang

a.pasien datang keig d dengan keluhan sakit kepala, kepala terasa berat,mual,kepalaterasa berputar
dan sakit tengkuk keluhan dirasakan sejak 2 harisebelum masuk rumah sakit,tensi 190/110
Mmhg ,Nadi 88x/ menit,Suhu 36,50c ,Respirasi 26x/menit,infuse RL 20 Tts / menit. Akral dingin,
canul oksigen terpasang 4lt/ menit.

2.Riwayat Penyakit Masa Lalu

Pasien menderita penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu,pasien rutin berobat sebulan sekali
ke klinik terdekat, pasien mengkonsumsi obat amlodipin 10 mg dan candesartan 8 mg rutin di
minum setiap hari,klien pernah menjalani operasi mata ( katarak kanan ) 2 tahun yang lalu di
RS.Cicendo Bandung.

RIWAYATKESEHATANKELUARGA

Genogram(minimal3genera

5
PENGKAJIAN BIOLOGIS (Dikaji sebelum dan sesudah sakit)

RASA AMAN DAN NYAMAN:

Sebelum sakit pasien biasa melakukan kegiatan mengurus rumah dan memenuhi kebutuhan sendiri secara
mandiri

Sesudah sakit kebutuhan pasien di bantu oleh keluarga dan pasien merasa kurang nyaman karena takut
merepokan keluarga

AKTIFITASISTIRAHAT–TIDUR

AKTIFITAS :

Sebelum sakit : pasien terbiasa melakukan kegiatan rumah tangga seperti mencuci,
memasak,mengepel,serta mengikuti kegiatan mengaji seminggusekali

Sesudah sakit: Pasien hanya terbaring di tempat tidur,mengeluh lemas,kebutuhan di bantu keluarga

ISTIRAHAT :

Sebelum sakit :pasien tidak terbiasa tidur siang

Sesudah sakit :pasien tidak bisa tidur siang

TIDUR

Sebelum sakit :pasien biasa tidur jam 21.00 wib dan bangun pada waktu subuh jam 04.30 ,sesekali
terbangun untuk BAK,pasien tidak mengalami kesulitan tidur

Sesudah sakit :pasien sering terbangun karena sakit kepala dan tengkuk,pasien biasa tidur kuang lebih 6
jam dalam semalam

CAIRAN

Sebelumsakit :pasienminum kuranglebih 8 gelas air putih per hari ,tidak suka minumkopi,tidk
mengkonsumsi alcohol,tidak ada c pantangan dan alergi terhadap minuman.

Sesudah sakit :pasien terpasang infuse RL 20 tts/ menit, tidak ada program pembatasan cairan
NUTRISI

Sebelum sakit :pasien terbias amakan 3 x sehari dengan nasi putih,ikan, sayur,dan ikan asin, pasien tidak
memiliki pantangan dan alergi makanan,tidak ada masalah dalam pemenuhan nutrisi

Sesudah sakit :pasien makan 3 x sehari dengan diit nasi tim dan rendah garam, tidak ada gigi palsu dan
gangguan dalam mengunyah makanan.

ELIMINASI:URINEDANFESES

Eliminasi feses:

Sebelum sakit :Pasien BAB sehari sekali setiap pagi ,konsistensi lembek tidak ada gangguan defekasi.

Sesudah sakit :pasien di rawat hari ke 2 baru BAB 1kali

b )EliminasiUrine:

Sebelum sakit :pasien BAK 3-4 X dalam sehari,tidak ada keluhan BAK

Sesudah sakit :pasien BAK 4-5 X dalam sehari semalam ,tidak terpasang dower catheter ,warna urin
kuning jernih,tidak ada gangguan eliminasi, ketoilet di bantu oleh keluarga

KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBON DIOKSIDA

PERNAFASAN

Sebelum sakit :pasien dapat bernafas dengan normal

Sesudah sakit :pasien dapat bernafas di bantu oksigen, ada cuping hidung. Respirasi 26x/ menit

KARDIVASKULER :

Sebelum sakit :pasien menderita hipertensi sejak tahun 2015

Sesudah sakit ;pasien mengeluh sakit bagian tengkuk,pusing dan sebelum di rawat pasien mengkonsumsi
obat rutin hipertensi amlodipine 10 mg dan candesartan 8 mg

PERSONALHYGIENE :

Sebelum sakit :pasien mandi 3x/ hari, gosok gigi 2x/ hari

Sesudahsakit :pasien mandi 2x/ hari di bantu keluarganya, gosok gigi 1x/ hari. Pasien tampak bersih dan
terawat

SEX :

Sebelum sakit :pasien tidak mengalami gangguan hubungan suami isteri prekuensi 2x / minggu
Sesudah sakit :pasien tidak melakukan hubungan suami isteri selama di rawat di rumah sakit.

PENGKAJIANPSIKOSOSIALDANSPIRITUAL:

Psikologi :

StatusEmosi

Sebelum sakit :keluarga menyatakan pasien mempunyai kepribadian yang tenang.

Sesudah sakit :pasien terlihat tenang,kooperatif saat berdialog dengan perawat dan keluarga, pasien
merasa senang karena banyak dukungan dari keluarga.

Konsepdiri:

Sebelum sakit :pasien merasa puas dan bangga menjalani peran sebagai isteri dan ibu untuk
keluarganya,pasien memiliki hobby menanam bunga.

Sesudah sakit :pasien ingin segera,sembuh dan pulang agar bias menjalani perannya sebagai ibu dan
isteri

Hubungan sosial:

Sebelum sakit : pasien menpunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan lingkungan sekitar, pasien
mempunyai kegiatan pengajian rutin seminggu sekali.

Sesudah sakit :pasien merasa senang karena kelurga dan kerabat silih berganti mengunjungi pasien
selama dalam masa perawatan

Spiritual :

Sebelum sakit : pasien seorang muslim dan taat menjalani sholat 5 waktu dan mengikuti pengajian rutin.

Sesudah sakit : pasien masih bisa menjalani kewajiban sholat 5 waktu walau pun wudhu dengan cara
bertayamum.
PEMERIKSAANFISIK

A. KEADAANUMUM
1. Pasien sasat di lakukan pengkajian dalam keadaan sadar penuh,dapat berkomunikasi dengan
Baik, TD 190/ 110 mmhg,R. 26 x/ menit, terpasang canul oksigen 4 lt/ menit,nadi 88x/ menit, suhu
36,50C, tinggi badan 155 cm, berat badan 60 kg, berkulit sawo matang, mengeluh nyeri tengkuk
skala nyeri 5,menyebar ke punggung,lemas dan sesak,tidak tampak kelainan kulit.

B. PEMERIKSAAN CEPALOKAUDAL

1. Kepala

Bentuk simetris,tidak ada lesi,berambut hitam sebagian beruban

b.Mata:,Od pseudofakiapositif, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,reflekcahaya positif.

c.Telinga :bentuk simetris tidak ada gangguan pendengaran.

d.Hidung:bentuksimetris,tidak terdapat polip,tidak ada kelainan penciuman,tidak ada lesi, terpasang

selang oksigen.

e.Mulut : bentuk simetris,tidak adalesi,tidak terdapat gigi palsu,tidak ada kelainan suara

2.Leher: tidak terdapat benjolan

Bentuk simertis,tidak ada pembesaran thyroid,tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening,tidak ada
pembesaran tonsil ,tidak ada tekanan JVP, tidak,Nyer itelan.

3.Dada

a.Inspeksi:Bentuk dada simetris,,tidak ada retraksi otot dada,pernafasan meningkat

b.Auskultasi:Suara pernafasan reksonan,Bunyi jantung gallop (positif),murmur (positif)

c.Perkusi: tidak ada bunyi pekak

d.Palpasi: simetris,tidak ada nyeri tekan, tidak ada Massa, Pernafasan normal,
4.Abdomen

a. Inspeksi:bentuk simetris, terdapat stiae pada area perut,

b.Auskultasi:bising usus normal 5-34 kali/ menit

c. Perkusi: tidak ada bunyi pekak

d. Palpasi:tidak ada masa,tonus otot baik

5.Genetalia,Anusdanrektum

Tidakadakelainan,tidakterpasang dower chateter

6.Ekstremitas:

a.Atas: jaritangankirikananlengkap,tidakadalesi,tonusototbaik,lengankiriterpasanginfus,tidakadaalat bantu

jalan, akraldingin

b.Bawah:jari kaki kanankirilengkap,tidakadaoedematumgkai,pasien, tidakadalesi, tonus

ototbaik,pasienberjalankekamarmandi di bantu olehkeluarga

IV.PEMERIKSAANPENUNJANG

DataLab/DiagnostikyangSignifikan

Tanggal Test Hasil HasilNormal Alasanuntuk

5-11-2020 Darahrutin
 Hemoglobin 10,2 g/dl 12.0 -14.0

Trombosit 204ribu/ ul 150.0- 450.0

Leukosit 3.8 ribu/mm3 5.0 - 10.0

Limfosit 39% 20 - 40

Eosinophil 0% 0-3

Hematocrit 18,5 % 37.0 - 43,0

Basofil 0% 0-1

Hasil ekg : pembesaran atrium kanan

V.TERAPHIYANGDIBERIKAN

VI.DischargePlanning
 Lingkunganrumah Lainnya

……………………………………………………………………………………………………

…………………………………..……………………………………………………

TandatanganKo-nersTanggalpengkajianterlengkapi

Tulisdengantintamerahdefinisikarakteristikyangmendukungmasalahkeperawatanyangdiidentifikasidanper
ubahanyangditemukanpadainisialassesment.

FORMATPENCATATANASUHANKEPERAWATANANALISADATA
No TGL/JAM DATAFOKUS ETIOLOGI PROBLEM

5-11-2020 Ds:pasien mengeluh nyeri tengkuk skala Peningkatankontrak Penurunancurahja

nyeri 6,pusing,sesak nafas tilitasjantung ntung
1 Jam 16.30
Do: tensi 190/110 mmhg

Nadi 88x/ menit

Respirasi 26x/ menit

02 terpasang 4lt/menit Gangguantransport Perpusijaringan

2 5-11-2020 asioksigen cardio
Akraldingin pulmonaltidakefek
tif
DS: pasienmengeluhsesak,lemas

Do:respirasi 26x/ menit

Akraldingin

Terpasangcanuloksigen 4lt/ menit

Hb 10,2 g/dl
3. 5-11-2020 Ketidakseimbagans Intoleransiaktivitas
uplaioksigen
Ds: pasienmengeluhlemas

Pasienmengeluhcepat cape

Pasien di anjurkandruntukbanyak

istirahat

DIAGNOSAKEPERAWATANDANPRIORITASDIAGNOSA
No TGL/JAM DIAGNOSA PRIORITAS
1. 5-11-2020 Penurunancurahjantung b/d
kontraktilitasjantung

2.
Perfusijaringan cardio pulmonaltidakefektif b/d
5-11-2020 gangguan transport oksigen

3. Intoleransiaktivitas

RENCANAKEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Penurunan curah jantung b/d gangguan irama NOC : NIC :

jantung, stroke volume, pre load dan afterload,
kontraktilitas jantung. Cardiac Pump Evaluasi adanya nyeri
effectiveness dada

Circulation Status Catat adanya disritmia

DO/DS: jantung
Vital Sign Status
Aritmia, takikardia, bradikardia Catat adanya tanda dan
Tissue perfusion: perifer gejala penurunan cardiac
Palpitasi, oedem putput
Setelah dilakukan
Kelelahan asuhan selama……… Monitor status pernafasan
penurunan kardiak yang menandakan gagal
Peningkatan/penurunan JVP output klien teratasi jantung
dengan kriteria hasil:
Distensi vena jugularis
Monitor balance cairan
Tanda Vital dalam
Kulit dingin dan lembab
rentang normal Monitor respon pasien
Penurunan denyut nadi perifer (Tekanan darah, Nadi, terhadap efek pengobatan
respirasi) antiaritmia
Oliguria, kaplari refill lambat
Nafas pendek/ sesak nafas Dapat mentoleransi Atur periode latihan dan
aktivitas, tidak ada istirahat untuk
Perubahan warna kulit kelelahan menghindari kelelahan
Batuk, bunyi jantung S3/S4 Tidak ada edema paru, Monitor toleransi aktivitas
perifer, dan tidak ada pasien
Kecemasan
asites
Monitor adanya dyspneu,
Tidak ada penurunan fatigue, tekipneu dan
kesadaran ortopneu

AGD dalam batas Anjurkan untuk

normal menurunkan stress

Tidak ada distensi vena Monitor TD, nadi, suhu,

leher dan RR

Warna kulit normal Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau
berdiri

Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan
setelah aktivitas

Monitor jumlah, bunyi

dan irama jantung

Monitor frekuensi dan

irama pernapasan

Monitor pola pernapasan

abnormal

Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

Jelaskan pada pasien

tujuan dari pemberian
oksigen

Sediakan informasi untuk

mengurangi stress

Kelola pemberian obat

anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan
vasodilator untuk
mempertahankan
kontraktilitas jantung

Kelola pemberian
antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer

Minimalkan stress
lingkungan

NIC :

Monitor nyeri dada

(durasi, intensitas dan
faktor-faktor presipitasi)
 Observasi perubahan ECG

Auskultasi suara jantung

dan paru

Monitor irama dan jumlah

denyut jantung

Monitor angka PT, PTT

dan AT

Monitor elektrolit
(potassium dan
magnesium)

Monitor status cairan

Evaluasi oedem perifer

dan denyut nadi

Monitor peningkatan
kelelahan dan kecemasan

Instruksikan pada pasien

untuk tidak mengejan
selama BAB

Jelaskan pembatasan
intake kafein, sodium,
kolesterol  dan lemak

Kelola pemberian obat-

obat: analgesik, anti
koagulan, nitrogliserin,
vasodilator dan diuretik.

Tingkatkan istirahat
(batasi pengunjung,
kontrol stimulasi
lingkungan)

NOC : NIC :

Cardiac pump Pertahankan teknik aseptif

Effectiveness
Batasi pengunjung bila
 Circulation status perlu

Tissue Prefusion : Cuci tangan setiap

cardiac, periferal sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
Vital Sign Statusl
Gunakan baju, sarung
Setelah dilakukan tangan sebagai alat
asuhan selama……… pelindung
ketidakefektifan perfusi
jaringan kardiopulmonal Ganti letak IV perifer dan
Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d teratasi dengan kriteria dressing sesuai dengan
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi hasil: petunjuk umum
Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport
Tekanan systole dan Gunakan kateter
O2, gangguan aliran arteri dan vena
diastole dalam rentang intermiten untuk
yang diharapkan menurunkan infeksi
kandung kencing
DS: CVP dalam batas
normal Tingkatkan intake nutrisi
Nyeri dada
Nadi perifer kuat dan Berikan terapi
Sesak nafas simetris antibiotik:..........................
.......
DO Tidak ada oedem perifer
dan asites Monitor tanda dan gejala
AGD abnormal
infeksi sistemik dan lokal
Denyut jantung, AGD,
Aritmia
ejeksi fraksi dalam batas Pertahankan teknik isolasi
Bronko spasme normal k/p

Kapilare refill > 3 dtk Bunyi jantung abnormal Inspeksi kulit dan
tidak ada membran mukosa
Retraksi dada terhadap kemerahan,
Nyeri dada tidak ada panas, drainase
Penggunaan otot-otot tambahan
Kelelahan yang ekstrim Monitor adanya luka
tidak ada
Dorong masukan cairan
Tidak ada
ortostatikhipertensi Dorong istirahat

Ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan gejala
infeksi

Kaji suhu badan pada

pasien neutropenia setiap
 4 jam

NOC :

Self Care : ADLs

Toleransi aktivitas

Konservasi eneergi

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama …. Pasien
bertoleransi terhadap
aktivitas dengan
Kriteria Hasil :

Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan
RR

Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri

Keseimbangan aktivitas
dan istirahat

Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :

Tirah Baring atau imobilisasi

Kelemahan menyeluruh

Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan

kebutuhan

Gaya hidup yang dipertahankan.

DS:

Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau

kelemahan.

Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat

beraktivitas.

DO :

Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi

terhadap aktifitas

Perubahan ECG : aritmia, iskemia

IMPLEMENTASIDANEVALUASI
 EVALUASI TINDAKAN

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD/NAMA

1. Melakukan evaluasi adanya nyeri S.pasienmenyatakannyeriteng

tengkuk; kukberkurang,
6-11-2020 Yanti
O.Td 170/100mmhg

memonitor status pernafasan N.88x/ menit

-memonitor vital sign R.26 x / menit

-memonitortoleransi aktivitas A.masalahbelumteratasi

-memonitor balance cairan P. lanjutkanintervensi

Memoitor adanya nyeri dada S .pasien mengatakan sakit

dada berkurang
-memonitor irama dan jumlah denyut
jantung O.pasien tenang,

-menganjur kan pasien untuk tidak A.masalah belum teratasi

mengejan saat BAB-
membatasipengunjung P.lanjutkanintervensi

memonitorpeningkatankelelahandanke S.pasienmenyatakancepat
cemasan cape
2.
O. kebutuhanpasien di bantu
 -
memonitorpeningkatankelelahandanke
cemasan

- S.pasienmenyatakancepat
memonitoradanyapembatasanaktivitas cape

- O. kebutuhanpasien di bantu
memonitorakanadanyakelelahanfisikd keluarga
6-11-2020 anemosisecaraberlebihan A. masalahbelumteratasi
- P.lanjutkaninterven
memonitoradanyaresponkardiovaskule
rterhadapaktivitas

Yanti

2.

5-11 -2020

3.
CATATANPERKEMBANGAN

NO HR/TGL CATATANPERKEMBANGAN TANDA-TANGAN

1. 6 -11-2020 S: -pasienmengatakantekanandarahnyamulaiturun

Pasienmengatakannyeritengkuksudahjauhberkura
ng

O: pasientampaktenang

Pasientampaktidakmemggunakancanuloksigen.

Respirasi 22x/ menit

Akralhangat

A: masalahteratasi
6 -11 -2020 Yanti
P: hentikanimplementasi

S: pasienmenyatakankesehatannyajauhlebihbaik

Pasienmenyatakantidakmengedansaatbab

O: tensi 150/90 mmhg

Respirasi 22x/ menit

2.
A: masalahteratasi

P: hentikanimplementasi
6 - 11 -2020 Yanti

S: pasienmasih di bantu
keluargadalammemenuhikebutuhannya

O: keadaanumumpasienbaik

A:masalahteratasisebagian

P: lanjutkanintervensi