ANALISA DATA

Nama Klien : NY. E

Diagnosa Medis : Post Operasi Craniotomy

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

I DS : -- Incisi bedah Nyeri Akut
DO :
1. Skala nyeri CPOT 4 (nyeri
Adanya luka operasi
sedang)
2. Adanya luka operasi craniotomy
Merangsang
3. Terdapat drain pada kepala (drain
hipotalamus
handscoon)
4. Tanda-tanda vital
Menstimulus reseptor
TD : 130/95 mmhg nyeri
RR : 24 x/m
N : 100x/m Nyeri di persepsikan
S: 37,3 0C

Nyeri akut
II DS : -- Hematoma cerebral Gangguan penyapihan
DO : ventilator
1. Klien post craniotomy Herniasi cerebral
2. Klien dirawat hari ke-9
Penurunan kesadaran
3. Klien terpasang ETT 7,5
Penekanan saluran
4. Tindakan tracheostomy tgl 03
pernapasan
desember 2019
Pernapasan tidak
5. Tanda-tanda vital
adekuat
TD : 130/95 mmhg, RR : 24
Pemasangan
x/m, N : 100x/m, S: 37,3 0C
ventilator yang lama
SPO2 : 99%
Ketidak mampuan
tubuh beradaptasi
ventilator mekanik

Gangguan penyapihan
ventilator
III DS : - Proses penyakit stroke Penurunan kapasitas
DO : Adaptif Intracranial
1. Klien post craniotomy
Kerusakan sel pada
2. Kesadaran menurun
otak
(Somnolen)
3. Tanda-tanda vital
Gangguan
TD : 130/95 mmhg, RR : 24 autoregulasi
x/m, N : 100x/m, S: 37,3 0C
4. SPO2 : 99% Aliran darah ke otak
menurun
5. Respon pupil (+) dengan
ukuran kiri dan kanan 2mm
Penurunan suplay
6. CRT > 3dtk
O2&gangguan
metabolisme

Edema pada serebri

Penekanan pada intra

cranial

Penurunan kapasitas
adaptif intra cranial

IV DS : Incisi bedah Gangguan mobilitas

fisik
DO :
1. Terdapat luka post operasi Adanya luka operasi
craniotomy pada kepala hari ke 7
2. Klien tampak berbaring lemah di
beda Merangsang
3. Kesadaran somnilen hipotalamus
4. Luka operasi 10cm
5. Kekuatan otot 1
Menstimulus reseptor
nyeri

Nyeri
 Aktivitas terganggu

Gangguan mobilitas
fisik
V DS : - Incisi bedah Gangguan integritas
kulit/jaringan
DO :
1. Terdapat luka post operasi Adanya luka sayatan
craniotomy pada kepala hari ke prosedur operasi
7ka operasi 10cm
2. Luka kemerahan
3. Skala branden skor 10 resiko Terputusnya
berat incontinuitas jaringa
4. Edema derajat 2
5. Turgor tidak elastis
Gangguan integrits
6. Klien tampak pucat
kulit/jaringan

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Gangguan penyapihan ventilator B.D Hambatan upaya napas

2. Penurunan kapasitas Adaptif Intracranial B.D edema Cerebral
3. Nyeri Akut B.D proses pembedahan
4. Gangguan mobilitas fisik B.D adanya luka operasi
5. Gangguan integrits kulit/jaringan B.D adanya luka operasi
 RENCANA ASUHA KEPERAWATAN

NO DX KRITERIA HASIL INTERVENSI

I Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan selama 3 x 24  Periksa kemampuan untuk disapih
penyapinah ventilator meningkat (meliputi hemodinamik stabil, kondisi
Dengan kriteria hasil : optimal, bebas infeksi)
 Kesinkronan bantuan
 Monitor predictor kemampuan untuk
ventilator meningkat
 Penggunaan otot bantu napas mentolerir penyapihan (missal: tingkat
menurun
kemampuan bernapas, kapasitas vital,
 Frekuensi nafas membaik
 Nilai agd membaik Vd/Vt, MVV, kekuaatan inspirasi, FEV1,
 Upaya napas membaik tekanan inspirasi negative)
 Warna kulit membaik
 Monitor tanda-tanda kelelahan otot
pernafasan (missal: kenaikan PaCO2
mendadak, napas cepat dan dangkal,
gerakan dinding abdomen paradox),
hipoksemia, dan hipoksia jaringan saat
penyapihan
 Monitor status cairan dan elektrolit
Terapeutik
 Posisikan pasien semi fowler (30-45
derajat)
 Lakukan penghisapan jalan nafas, jika
perlu
 Berikan fisio terapi dada, jika perlu
 Lakukan uji coba penyapihan (30-120
menit) dengan nafas spontas yang dibantu
ventilator
 Gunakan tehnik relaksasi, jika perlu
 Hindari pemberian sedasi farmakologis
selama percobaan penyapihan
  Berikan dukungan pskiologis
Edukasi
 Ajarkan cara pengontrolan napas saat
penyapihan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat yang
meningkatkan kepatenan jalan napas dan
pertukaran gas
II Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3 x 24 □ Identifikasi penyebab peningkatan TIK
kapasitas adaptif intra cranial (mis: lesi menempati ruang, gangguan
meningkat metabolisme, edema serebral, peningkatan
Dengan kriteria hasil : tekanan vena, obstruksi aliran cairan
 Tingkat kesadaran membaik serebrospinal, hipertensi,
 Fungsi kognitif meningkat intrakranialidiopatik)
 Sakit kepala menurun □ Monitor peningknatamTD
 Bradikardia menurun □ Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih
 Gelisah menurun TDS dan TDD)
 Tanda-tanda vital membaik □ Monitor penurunan frekuensi jantung
 Pola napas membaik □ Monitor ireguleritas irama nafas
 Reflex neurologis membaik □ Monitor penurunan kesadaran
 Tekanan intra cranial membaik □ Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
□ Monitor kadar CO2 dan pertahankan
dalam rentang yang diindikasikan
□ Monitor tekanan perfusi serebral
□ Monitor jumlah, kecepatan dan
karakteristik drainase cairan serebrospinal
□ Monitor epek stimulus lingkungan
terhadap TIK
 Terapeutik
□ Ambil sampel drainase cairan
serebrospinal
□ Kalibrasi transduser
□ Pertahankan seterilitas sistem pemantauan
□ Pertahankan posisi kepaladan leher netral
□ Bilas sistem pemantauan, jika perlu
□ Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
□ Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
□ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
□ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

III Setelah dilakukan tindakan Observasi

keperawatan selama 3 x 24 nyeri  Identifikasi lokasi karakteristik, durasi
berkurang frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Dengan kriteria hasil :  Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri menurun  Identifikasi respon nyeri non verbal
 Meringis menurun  Identifikasi factor yg memperberat dan
 Gelisah memperingan nyeri
 Frekuensi nadi  Identifikasi pengaruh budaya terhadap
 Pola napas respon nyeri
 Tekanan darah  Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
 Pola tidur kualitas hidup
 Monitor efek samping penggunaan
analgesic

Terapeutik
  Berikan tekhnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (akupresur,
imajinasi terbimbing, relaksasi)
 Control lingkungan yang memperberat
nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemeliharaan strategi meredakan
nyeri

Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Ajarkan tekhnik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri

Kolaborasi
 Koleborasi pembeerian analgetik
ketorolac 20mg/8jam
IV Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3 x 24  Monitor karakterisik luka ( mis. Drainase,
integritas kulit dan jaringan ukuran, warna, bau )
meningkat  Monitor tanda-tanda infeksi
Dengan kriteria hasil : Terapeutik
 Elastisitas  Lepaskan balutan dan plester secara
 Hidrasi perlahan
 Perfusi jaringan  Cukur rambut disekitar daerah luka, jika
  Kerusakan jaringan perlu
 Kerusakan lapisan kulit  Bersihkan luka dengan cairan nacl atau
 Nyeri cairan nontoksik , sesuai kebutuhan
 Perdarahan  Bersihkan jaringan nekrotik
 Kemerahan  Berikan salep yang sesuai ke kulit atau
 Nekrosis lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan tehnik steril saat melakukan
perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat atau
drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi pasien
 Berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kgbb/hari dan protein 1,25-
1,5gkgbb/har
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antibiotic
ceftriaxone 1rg/8jam
V Setelah Dilakukan Tindakan Observasi
Keperawatan Selama 3 X 24  Indentifikasi adanya nyeri atau keluhan
mobilitas fisik meningkat dengan fiaik lainnya

kriteria hasil :  Identifikasi toleriransi fisik melakukan

 Pergerakan ekstremitas pergerakan

meningkat  Monitor frekuensi jantung dan tekanan

 Kekuatan otot meningkat darah sebelum memulai mobilisasi

 Rentang gerak ROM  Monitor kondisi umum selama melakukan

meningkat mobilitas

 Nyeri menurun
 Kaku sendi menurun Terapeutik
 Gerakan tidak terkoordinasi
menurun
 Gerakan terbatas menurun
 Kelemahan fisik menurun
Edukasi
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu (mis.pagar tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
di lakukan (mis.duduk di tempat tidur
duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : NY . E Ruangan : ICU

No Mr : 00.79.06.56 Nama Mahasiswa : Suherman

Hari/
Jam No. DX Tindakan
TGL Paraf
Rabu 16: 00 I Melakukan pengkajian pada pasien
13/11/ RH : terdapat luka post craniotomy
2019 16:30 II Menidentifikasi tingkat kesadaran pasien
RH : Kesadaran somnolen
16:40 I Mengidentifikasi kepatenan jalan napas pasien
RH: klien terpasang ventilator
17:00 II Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK (mis: lesi
menempati ruang, gangguan metabolisme, edema serebral,
peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran cairan
serebrospinal, hipertensi, intrakranialidiopatik)
RH : pasien edema serebral post craniotomi
17:00 II Melakukan observasi pemeriksaan TTV
RH : TTV : TD = 131/95mmhg, S = 37,3’C, R = 22x/m, N =
103x/m
17:00 III Melakukan pemeriksaan fisik pada pasien
RH : klien terpasan ventilator
17:20 II Mengidentifikasi skala nyeri CPOT
RH : skala nyeri 4 sedang
17:30 III Melakukan pemberian nutrisi diit cair lewat NGT
RH : diit cair masuk 300cc
17:40 IV Memberikan therapy obat
Ceftriaxone 1gr IV
Levoploxsasin 750mg IV
RH : klien terbaring lemah
17:40 IV Memonitor karakterisik luka ( mis. Drainase, ukuran, warna,
bau )
RH : Terdapat luka craniotomy 10cm
17:45 IV Memonitor tanda-tanda infeksi
RH : luka tampek kemerahan
17:50 I Memberikan posisi yang nyaman pada klien semi fowler (30-
45 derajat)
17:55 V Mengidentifikasi toleriransi fisik melakukan pergerakan
RH: Klien terbaring lemah
18:00 V Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
RH : klien tampak nyaman
18:05 V Mengajarkan keluarga klien cara mobilisasi ROM pasif
RH : keluarga tmpak bisa melatih
1820 V Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
RH: keluarga klien bisa melakukan
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : NY. E Ruangan : ICU

No Mr : 00.79.06.56 Nama Mahasiswa : Suherman
Hari / Tanggal / No. EVALUASI Paraf
Jam DX (SOAP)
Jumat, 06/12/2019 I S=-
20 :00 O=
 Klien on ventilator mode asis control hari ke 9
 Klien terbaring lemah
 TTV : TD = 1310/90mmhg, S = 37,3’C, R =
22x/m, N = 108x/m,
 SPO2 :99% FO2: 50%
A = Masalah teratasi sebagian
P = Intervensi dilanjutkan

Jumat, 06/12/2019 II S=-

20 :00 O=
 TTV : TD = 130/90mmhg, S = 37,3’C, R = 22x/m,
N = 109x/m
 Kesadaran somnolen
 Pupil +, kiri dan kanan 2mm
A = Masalah teratasi sebagian
P = Intervensi dilanjutkan

Jumat, 06/12/2019 III S=-

20 :00 O=
 TTV : TD = 130/90mmhg, S = 37,3’C, R = 22x/m,
N = 100x/m
 Skala nyeri CPOT 4 sedang
 Terdapat luka sayatan post operasi craniotomy
 Ekspresi wajah meringis
A = Masalah teratasi sebagian
P = Intervensi dilanjutkan
Jumat, 06/12/2019 IV S=-
20 :00 O=
 Terdapat luka post operasi craniotomy 10cm
 Luka tampak bersih kemerahan
 Balutan luka tampak bersih
A = Masalah teratasi sebagian
P = Intervensi dilanjutkan

Jumat, 06/12/2019 V S=-

20 :00 O=
 Terdapat luka post operasi craniotomy 10cm
 Klien terbaring lemah
 Kekuatan otot 2
 Kesadaran somnolen
A = Masalah teratasi sebagian
P = Intervensi dilanjutkan