RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kala I

NamaPasien : Ny .A No. RM :
Diagnosa : Partus Normal Ruang : Intranatal Care (INC) Bersalin

No DiagnosaKeperawatan Tujuan / Sasaran Intervensi Rasional

1. Nyeri berhubungan dengan Klien dapat menunjukkan 1. Kaji ulang tingkat nyeri melalui 1. Mengetahui tingkat nyeri yang
kontraksi uterus ditandai dengan : beradaptasi dengan nyeri, respon verbal dan non verbal dirasakan klien sehingga dapat
DS : dengan kriteria hasil : menentukan dan mengambil
- Klien mengatakan nyeri pada - Klien mengatakan nyeri intervensi selanjutnya
perut bagian bawah tembus berkurang 2. Bantu dalam penggunaan teknik 2. Memblok impuls nyeri dalam
belakang - Klien tampak rileks/ tenang pernapasan/relaksasi yang tepat korteks serebral melalui respon
DO : - Klien mengerti bahwa dan masase abdomen. kondisi dan stimulasi kulit
- Klien tampak meringis timbulnya rasa sakit 3. Bantu tindakan kenyamanan, 3. Meningkatkan higiene, relaksasi
kesakitan dan memegang area disebabkan karena kontraksi misal gosokan punggung, dan kenyamanan
yang sakit rahim. tekanan sakral, perubahan posisi
- Kontraksi 3 x dalam 10’ 4. Pantau frekuensi, durasi, dan 4. Mendeteksi kemajuan persalinan
lamany 45-55. intesitas kontraksi uterus dan mengamati respon uterus
- Perut tampak tegang saat his. abnormal
- Hasil pemeriksaan dalam : 5. Pantau dilatasi serviks. Catat 5. Tingkat kenyamanan meningkat
(13.45) penonjolan perineal atau sesuai dilatasi serviks, janin turun,
Pembukaan 5 cm. penampilan vagina dan ruptur pembuluh darah kecil
Ketuban Pecah. 6. Pantau DJJ dan tanda-tanda vital 6. Mengetahui perkembangan janin
Portio lunak dan melesap. ibu dan kondisi Ibu
Presentase kepala 7. Berikan informasi tentang 7. Memberikan dukungan emosi
Penurunan kepala H.IV kemajuan persalinan, penyebab yang dapat menurunkan rasa

Rinesye Saimima, S.Kep Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 132
 Pelepasan lender dan darah nyeri dan beritahu bahwa nyeri takut, tingkat ansietas, dan
- TTV itu adalah hal yang fisiologis meminimalkan nyeri
TD: 110/70mmHg N: 80x/mnt
S: 36oC P: 21x/mnt

2. Ansietas berhubungan dengan Klien dapat menunjukkan

proses persalinan, kekhawatiran cemas hilang atau berkurang, 1. Kaji tingkat ansietas melalui 1. Mengidentifikasi tingkat
terhadap keselamatan ibu dan bayi denga nkriteria hasil : isyarat verbal dan nonverbal intervensi yang diperlukan
ditandai dengan : 2. Kaji penyebab ansietas 2. Memberikan informasi dasar,
- Keluhan secara verbal ansietas memperberat persepsi
berkurang 3. Pantau pola kontraksi dan nyeri
DS : - Klien tampak rileks/ tenang
- Klien menanyakan kapan kemajuan persalinan 3. Peningkatan kontraksi dapat
bayinya lahir dan apakah meningkatkan masalah klien
prosesnya masih lama 4. Beri informasi yang jelas hasil tentang kemampuan pribadi dan
DO : pemeriksaan dan prosedur hasil persalinan
- Klien tampak cemas dan persalinan kepada pasien. 4. Meningkatkan pemahaman dan
gelisah pemecahan masalah dalam proses
- TTV persalinan
TD: 110/70mmHg N: 80x/mnt 5. Beri dukungan moril dan 5. Klien akan merasakan
S: 36oC P: 21x/mnt informasikan bahwa ia tidak diperhatikan oleh keluarga
akan ditinggalkan sendirian sehingga membuat klien dalam
mengurangi kecemasan
6. Anjurkan keluarga menemani 6. Keberadaan keluarga bersama
pasien sementara waktu klien dapat membuat klien lebih
tenang

Rinesye Saimima, S.Kep Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 132
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kala II

NamaPasien : Ny.A No. RM :

Diagnosa : Partus Normal Ruang :Intranatal Care (INC) Bersalin

No DiagnosaKeperawatan Tujuan / Sasaran Intervensi Rasional

1 Nyeri berhubungan dengan Klien dapat menunjukkan 1. Kaji tingkat nyeri melalui 1. Mengetahui tingkat nyeri yang
kontraksi uterus, tekanan mekanik nyeri berkurang, dengan isyarat verbal dan nonverbal dirasakan klien sehingga dapat
pada bagian presentasi, dilatasi kriteria hasil : menentukan dan mengambil
serviks ditandai dengan : - Klien mengatakan nyeri intervensi selanjutnya
DS : berkurang 2. Berikan tindakan kenyamanan, 2. Meningkatkan kenyamanan
- Klien mengatakan perut bagian - Klien tidak terlalu misal masase punggung psikologis dan fisik
bawah semakin sakit dan mengerang kesakitan. 3. Pantau aktivitas uterus setiap 3. Memberikan infirmasi tentang
sering datangnya disertai kontraksi kemajuan persalinan dan
dorongan untuk mengedan identinfikasi kontraksi abnormal
- Klien mengatakan nyeri pada 4. Anjurkan kepada klien untuk 4. Memaksimalkan upaya untuk
perenium dan jalan lahirnya mengatur upaya mengejan mengeluarkan janin
DO : dengan spontan, mendorong
- Klien tampak meringis dan selama kontraksi
mengedan 5. Pantau penonjolan perineal dan 5. Penonjolan perineal terjadi saat
- Nyeri dirasakan terus menerus rektal, pembukaan vagina janin turun, menandakan
terutama saat HIS kebutuhan untuk persiapan
- Kontraksi 3 x dalam 10’ persalinan
lamanya 45-55 6. Bantu klien memilih posisi yang 6. Posisi yang tepat
- Hasil pemeriksaan dalam : tepat untuk mengejan mengoptimalkan upaya
Pembukaan lengkap (10cm) mengejan, menurunkan

Rinesye Saimima, S.Kep Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 132
 pada jam 13.00 ketidaknyamanan
Portio melesap. 7. Pantau DJJ dan tanda- tanda 7. Mengetahui perkembangan janin
Presentase kepala. vital ibu dan kondisi Ibu
Penurunan kepala H.IV 8. Berikan informasi dan 8. Menguatkan bahwa upaya-upaya
Pelepasan darah dukungan yang berhubungan yang dilakukan itu berarti
- TTV dengan kemajuan persalinan
TD : 110/70mmHg N : 80x/mnt
S : 36oC P :21x/mnt

1. Menangani efek samping yang

2 Resiko kerusakan integritas kulit/ Klien dapat menunjukkan 1. Siapkan peralatan pertolongan
jaringan berhubungan dengan pola persalinan secara lengkap timbul pada saat persalinan
tidak adanya robekan yang
kontraksi, pencetusan persalinan berupa robekan perineum
dalam pada perineum, ditandai
ditandai dengan : 2. Bantu klien dengan posisi yang 2. Membantu meningkatkan
dengan :
Faktor resiko : tepat, pernapasan, upaya untuk peregangan bertahap dari
- Otot-otot perineal rileks
- Klien mengatakan perut bagian rileks perineal dan jaringan vagina
pada saat mengejan
3. Menurunkan regangan otot,
bawah semakin sakit dan - Bebas dari robekan yang 3. Tempatkan kaki dan telapak kaki
sering datangnya disertai dengan tepat pada posisi rendah mencegah tekanan pada betis
dapat dicegah
dorongan untuk mengedan yang dapat menimbulkan
- Hasil pemeriksaan dalam : tromboflebitis
Pembukaan lengkap (10cm) 4. Menurunkan trauma pada
Portio melesap. jaringan ibu
Presentase kepala.
Penurunan kepala H.IV
Pelepasan darah

Rinesye Saimima, S.Kep Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 132
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kala III

NamaPasien : Ny. A No. RM :

Diagnosa : Partus Normal Ruang : Intranatal Care (INC) Bersalin

No DiagnosaKeperawatan Tujuan / Sasaran Intervensi Rasional

1 Nyeri berhubungan dengan involusi Klien menunjukkan nyeri hilang 1. Kaji tingkat nyeri melalui 1. Mengetahui tingkat nyeri yang
plasenta, trauma jaringan ditandai atau berkurang dengan kriteria isyarat verbal dan nonverbal dirasakan klien sehingga dapat
dengan : hasil : menentukan dan mengambil
DS : - Klien tampak rileks/ tenang intervensi selanjutnya
- Klien mengatakan masih nyeri - Klien mengatakan nyeri 2. Bantu dengan penggunaan 2. Mengalihkan perhatian langsung
pada perut bagian bawah, berkurang teknik pernapasan dari ketidaknyamanan,
masih ada dorongan untuk meningkatkan relaksasi
mengedan 3. Bantu tindakan rasa nyaman 3. Menghambat hantaran impuls
- Klien mengatakan nyeri pada dengan usapan lembut pada nyeri melalui stimulasi kulit
daerah jalan lahir perut pasien
DO : 4. Berikan oksitoksin melalui rute 4. Mempercepat kelahiran plasenta
- Klien tampak meringis IM atau IV sesuai indikasi
- TTV 5. Observasi kualitas dan 5. Mengetahui perkembangan dan
TD :110/70mmHg N: 80x/mnt kuantitas his dan pengeluaran kemajuan persalinan
S : 36oC P:21x/mnt plasenta 6. Mengetahui perkembangan
6. Observasi tanda-tanda vital ibu kondisi ibu

Rinesye Saimima, S.Kep Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 132
2 Resiko kekurangan volume cairan Klien menunjukkan tidak 1. Kaji tanda-tanda vital ibu dan 1. Hemoragi dimanifestasikan
berhubungan dengan diaforesis, terjadi kekurangan volume gejala kehilangan cairan dengan peningkatan nadi,
terlapasnya plasenta ditandai cairan, dengan kriteria hasil : berlebih. penurunan TD, sianosis dan
dengan : - Perdarahan 150 cc penurunan kesadaran
Faktor Resiko : - Tanda-tanda vital dalam 2. Observasi serta catat pendarahan 2. Mengetahui jumlah pendarahan
- Klien mengatakan masih ada batas normal yang terjadi selama periode post yang terjadi
dorongan untuk mengedan partum
- Klien tampak lemah 3. Tempatkan bayi di payudara ibu 3. Penghisapan meningkatkan
- Klien tampak berkeringat bila merencanakan memberi kontraksi miometrik dan
- Perdarahan ±150ml ASI menurunkan kehilangan darah
- TTV 4. Masase uterus dengan perlahan 4. Miometrium berkontraksi
TD :110/70mmHg N:80x/mnt setelah pengeluaran plasenta sehingga menurunkan aliran lokia
S : 36oC P :21x/mnt dan menunjukkan bekuan darah
5. Catat waktu dan mekanisme 5. Lebih banyak waktu yang
pelepasan plasenta dibutuhkan bagi plasenta lepas,
lebih banyak darah yang hilang
6. Hindari menarik tali pusat 6. Menimbulkan putusnya tali pusat
secara berlebihan dan retensi fragmen plasenta,
meningkatkan kehilangan darah
7. Berikan cairan peroral atau 7. Mengganti cairan yang hilang,
parenteral memperbaiki volume sirkulasi
8. Berikan oksitoksin melalui rute 8. Mengontrol perdarahan setelah
IM atau IV sesuai indikasi pengeluaran plasenta
9. Kolaborasi pemberian Zat Besi 9. Mencegah terjadinya anemia
sesuai indikasi

Rinesye Saimima, S.Kep Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 132
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kala IV

Nama Pasien : Ny. A No. RM :

Diagnosa : Partus Normal Ruang : Intranatal Care (INC) Bersalin

No Diagnosa Keperawatan Tujuan / Sasaran Intervensi Rasional

1 Nyeri berhubungan dengan trauma Klien menunjukkan nyeri 1. Kaji tingkat nyeri melalui 1. Mengetahui tingkat nyeri yang
jaringan ditandai dengan : hilang atau berkurang dengan isyarat verbal dan nonverbal dirasakan klien sehingga dapat
DS : kriteria hasil : menentukan dan mengambil
- Klien mengatakan nyeri pada - Klien tampak rileks/ tenang intervensi selanjutnya
daerah jalan lahir - Klien mengatakan nyeri 2. Bantu dengan penggunaan 2. Mengalihkan perhatian langsung
- Klien mengatakan nyeri berkurang teknik pernapasan dari ketidanyamanan, dan
semakin terasa jika bergerak meningkatkan relaksasi
DO : 3. Bersihkan daerah perineum 3. Meningkatkan kenyamanan,
- Klien tampak meringis dan sekitarnya, ganti pakaian hangat dan kebersihan
- TTV pasien dengan yang bersih
TD : 110/70mmHg N : 80x/mnt 4. Observasi tanda-tanda vital ibu 4. Mengetahui perkembangan
S : 36oC P : 21x/mnt kondisi ibu

Rinesye Saimima, S.Kep Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 132
2 Intoleransi aktivitas berhubungan Klien menunjukkan 1. Kaji tingkat keletihan 1. Memastikan kebutuhan
dengan kelelahan, ditandai dengan : kemandirian dalam pemenuhan pemulihan energi
DS : kebutuhan sehari-hari, dengan 2. Observasi tingkat kemampuan 2. Sebagai data dasar dalam
- Klien mengatakan dirinya kriteria hasil : dalam melakukan aktivitas dan memberikan intervensi lanjut
merasa lelah setelah melahirkan - Klien tampak rileks pemenuhan kebutuhan sehari-
- Klien mengatakan nyeri - Klien beraktivitas mandiri hari
semakin terasa jika bergerak 3. Berikan cairan dengan glukosa 3. Melengkapi cadangan energi,
DO : secara oral jika diizinkan mencegah hipoglikemi setelah
- Klien tampak lemah persalinan
- TTV 4. Anjurkan istirahat yang cukup 4. Mengembalikan energi yang telah
TD : 110/70 mmHg N : 80x/mnt terpakai pada proses persalinan
S : 36oC P : 21x/mnt 5. Ciptakan suasana yang 5. Lingkungan yang kondusif dapat
kondusif untuk istirahat menigkatkan kenyamanan pada
saat istirahat

Rinesye Saimima, S.Kep Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 132