PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Julfandi Awumbas,S.Kep

Ruangan : ICU
Tanggal Pengkajian : 14 November 2018

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Na ma : Nona “I” Tgl. Masuk RS : 14/11/2018
No. RM : 862690
Umur : 24 Tahun
TTL : 09-10-1994
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Jl. Soekarno Hatta No 4
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pelajar
Sts. Perkawinan : belum menikah
Agama : Islam
Suku : Bugis

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasankunjungan/keluhan utama : Luka robek pada wajah
2. Riwayat Keluahan : klien mengalami kecelakaan lalu lintas, saat klien bersama adiknya
sedang mengendarai mobil di jalan tol, pasien duduk di sampig sambil tidur, tiba-tiba
adik pasien menginjak rem mobil, mobil menabrak kendaraan yang berada di depan dan
pasien terlempar kedepan dan kepala dan wajah klien menghatam kaca mobil sehingga
mengeluarkan darah dari kepala dan hidung.
3. Diangnosa Medik : Trauma Wajah (Maksilofasial)
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang PernahDialami
a.Kanak-kanak : Panas, Influensa, Demam
b. Kecelakaan : Tidak
c. Pernahdirawat : Tidak
d. Operasi : Tidak
2. Alergi : Tidak ada
3. Obat-obatan : Tidak ada
Lamanya : tidak pernah mengkonsumsi Obat-obatan
Orang lain (resep) : -
4. PolaNutrisi :
SebelumSakit :
 Berat badan : - Kg Tinggi badan : 155 Cm
 Jenis makanan : nasi, sayur, ikan
 Makananan yang disukai :semua jenis makanan
 Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
 Makanan pantangan : tidak ada
 Nafsu makan : () Baik
( ) Sedang – alasan ; mual / muntah / sariawan
( ) Kurang - alasan ;mual / muntah / sariawan
Porsimakan yang diberikan 1/3 piring yang dihabiskan
 Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak ada perubahan berat badan
Perubahan Setelah Sakit :
Jenis diet : - Nafsu makan : -
Rasa mual ( - ) Muntah ( - )
Intake cairan : Terpasang NGT
5. PolaEliminasi
 BAB : frekuensi : 1x/hari
Feses, lembek dan berwarna kuning
 BAK : 1500 cc/ hari
Warna kuning
6. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
 Waktu Tidur (jam) : Malam : 24.00 – 04.00
 Lama tidur / hari : 4 jam sehari
 Kebiasaan saat tidur : Tidak ada
 Kesulitan dalam tidur :-
( - ) Menjelang tidur
( - ) Sering / mudah terbangun
( - ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur
Perubahan Setelah Sakit :
 Waktu Tidur (jam) : Klien tidak sadar
 Lama tidur / hari : 8 jam sehari
 Sering terbangun sesekali

7. Pola aktifitas dan latihan

SebelumSakit :
A Kegiatan dalam pekerjaan : tidak ada
B Olah raga : -
C Kegiatan diwaktu luang : Bersama teman-temannya
PerubahanSetelahSakit :
Kien memerlukan bantuan dalam memenuhi aktifitas hariannya ; diberimakan dan
minum di tempat tidur dengan bantuan perawat
IV. RIWAYAT KELUARGA
(genogram 3 generasi)
G1

G2 ?

G3
24

Keterangan :

: Laki-Laki x : Meningga: Klien

: Perempuan : Kawin ? : Tidak Diketahui

Generasi I : Kakek dan nenek klien dari pihak ayah dan ibunya sudah meninggal
karena faktor usia
Generasi II : Ayah dan ibu klien masi hidup
Generasi III : Klien adalah anak kempat dari lima bersaudara,

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi :keluarga klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih,
tidak berbahaya, dan bebas dari polusi
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola Pikir&Persepsi
a. Alat Bantu yang digunakan : tidak ada
b. Kesulitan yang dialami :
( √ ) menurunnyasensitifitasterhadapsakit
( √ ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin
(√ ) membaca&menulis
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini :
1. Keluarga klien memikirkan agar anaknya cepat sadar dan wajahnya bisa sembuh
2. Ekspresi wajah murung bila menayakan kesembuhan klien kepada perawat
Harapan setelah perawatan : Segera pulih seperti semula dan dapat berkumpul dengan
keluarga lagi
Perubahan setelah sakit : Tidak mampu lagi beraktifitas sepertibiasanya, karena
penurunan kesadaraan
3. Hubungan / komunikasi
a. Bicara
( ) Jelas BahasaUtama : Indonesia
( ) Relevan BahasaDaerah :bugis
( ) Mampumengerti orang lain
b. TempatTinggal
(  ) Rumah milik sendiri, tinggal bersama keluarga
( ) Rumahkontrakan
c. KehidupanKeluarga
1. Adat istiadat yang dianut : Adat bugis
2. PembuatKeputusanKeluarga : keluarga
3. Pola komunikasi : Terjalin baik antar anggota keluarga,
4. Pola keuangan : (  ) Memadai ( ) Kurang
d. Kesulitan dalam keluarga
 ( - ) Hubugan dengan orang tua
( - ) Hububungan dengan sanak saudara
( - ) Hubungan perkawinan
4. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
( - ) Fertilitas ( - ) Mensturasi Lainnya : ………………………………
( - ) Libido ( - ) Kehamilan ……………………………….
( - ) Ereksi ( - ) Alat kontrasepsi ……………………………….
5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
( ) Sendiri
(  ) Dibantu orang lain :Keluarga
b. Yang dilakukan jika stres :
( ) Pemecahan ( ) Makan
( ) Tidur ( ) Makanobat
( ) Cari pertolongan
( √ ) Lain (diam/marah/dll) :Diam
Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :Perawat menjelaskan
prosedur dan tujuan setiap tindakan yang akan diberikan pada suaminya
6. Sistem nilai dan kepercayaan.
Siapa ataua pasumber kekuatan :Tuhan YME
a. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda ( √ ) Ya ( ) Tidak
b. Kegiatan agama yang dilakukan(macam dan frekuensi) : Melaksanakan sholat
c. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : Berdoa
VII.PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis Keadaan Umum : lemah
Tanda-tanda Vital : TD : 128/98 mmHg N : 102 x/menit
P : 11 x/menit S : 36,5o C
2. Kepala : tampak bengakak, rambut berwarna hitam dan lurus
Mata : merah dang bengkak
Konjungtiva : tidak anemis
FungsiPenglihatan : Belum bisa di nilai
Tanda-tanda radang : Tidak ditemukan
Pemeriksaan mata terakhir : Tidak ada
Operasi : Post operasi
3. Hidung : bengakak, dan ada jahitan kontruksi wajah , fraktur pada hidung
4. Mulut :
Sulit/ bicara ada, mukosa bibir kering, terpasang ETT,terapasang ventilator,
5. Abdomen :
Nyeri tekan ( - ) Pembesaran hati : Tidak teraba
Massa : Tidak ada Distensi abdomen : Tidak ditemukan
Inspeksi : tidak pembesaran abdomen
Palpasi : perut terasa keras
Perkusi : redup
Auskultasi : bising usus terdengar
Peristaltikusus 10 x/menit
6. Dada
Bentuk dada norma, simetris kiri dan kanan, retraksi tidak ada, nyeri tekan tidak ada,
massa tumor tidak ada
VIII. PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM
1. Sistem Pernapasan/Breathing ( B1 )
 Airway :-
 Breathing : RR : 11x/i
 SpO2 :99 %
2. Sistem Cardiovaskuler/Blood ( B2 )
 BP : 110/98mmHg
 HR : 70 x/i
 ST : 35,2oC
 CRT : >2 detik
3. Sistem Syaraf/Brain ( B3 )
 Status mental : Penurunan kesadaran
 Tingkat kesadaran : GCS 12 E4, M5, V 2 (Terpasang alat) :
 Temp : 36,2ºC
4. Sistem Perkemihan/Bladder ( B4 )
 Output : 250 cc per 7 jam
 Terpasang kateter urine
5. Sistem Pencernaan/Bowel ( B5 )
 Mulut :terpasang ETT
 Abdomen : Terpasang NGT
 Defekasi : tidak ada
6. Sistem Musculoskeletal-Integumen/Bone ( B6 )
 Edema : tidak
 Fraktur : tidak
 Sianotik : tidak
 Ektermitas : tidak
Kekuatan otot :

4 4
4 4
IX. DATA PENUNJANG
Laboratorium
Nama : Ny “i”
No RM : 862690
Tanggal 16 November 2018, Jam 07:34:19
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
KIMIA DARAH
Analisa Gas Darah
PH 7.405 7.35-7.45
SO2 99.3 95-98 %
PO2 200,4 80.0-100.0 MmHG
Cto2 12,4 15,8-22,3 Ml/dl
PC02 26,8 35,0-45,0 Mmhg
CtCO2 17,8 23-27 Mmo/l
HCO3 17.0 22-26 Mmo/l
BE -7.9 -2 s/d + 2 Mmo/l
Kesan : ALKOLOSIS RESPIRATORIK
TERKOMPISASI SEMPURNA
PARAMETER NILAI NILAI RUJUKAN
WBC 6,51 4.00-10.0
RBC 3,95 4.00-6.00
HGB 12,2 12.0-16.0
HCT 35,6 37.0-48.0
MCV 90,1 80.0-97.0
MCH 30,9 26,5-33,5
MCHC 34,3 31,5-35,0
PLT 84 150-400
RDW-SD 84,2 37,0-54,0
RDW-CV 14,5 10,0-15,0
PDW 9,8 10,0-18,0
MPV 9,7 6,50-11,0
P-LCR 20,8 13,0-43,0
PCT 0,08 0,15-0,5
NRBC 0,00 0,00-9,99
NEUT 5,76 52,0-75,0
LYMPH 0,19 20,0-40,0
MONO 0,55 2,00-8,00
EO 0,00 1,00-3,00
BASO 0,01 0,00-0,10
IG 0,05 0,0-72,0
RET 0,50-1,50
LFR 00,100
MFR 00,100
RET-He 00,100
HFR 00,100
IRF 00,100
IPF 1,1-6,1

X. TERAPI MEDIS
Obat – obatan :
Obat Dosis/Rute
Infus RL 20 Tetes / menit
Fentanyl 1 30mcs/jam / IV
Paracetamol2 1gr/8 jam / IV
Omeparazole4 40mg/ 8 jam/IV
Nebulizer 1 amp/ 8 jam
As. traneksamat 500 mg / 8 jm
cefttazidim 1 gram/ 12 jam
 DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
-
- -
-
- - Terpasang ventilator mode simv
- - Pola nafas pasien lambat (bradinea)
- - Pasien nampak gelisah
- - Nampak terpasang kateter urine
- - Terpasang infus
- - Nampak terpasang NGT
- - PH : 7.405
- PC02: 26,8
- CtCO2: 17,8
- HCO3: 17.0
- Terpasang ETT
- Tampak luka operasi di wajah
- Klien Nampak selalu dibantu perawat dalam
pemenuhan ADL (makan,minum,buang air)
- Nampak lemah
GCS 12 E4, M5, V 3
- TTV

TD : 128/98 mmHG
N : 102 x/menit
P : 11 x/menit
S : 36,5o C
 ANALISA DATA
No Data Diagnosakeperawatan
1 DS:
DO:
- Terpasang ventilator mode simv Bersiahan jalan nafas tidak efektif
- Pola nafas pasien lambat (bradinea)
- Pasien nampak gelisah
- Nampak terpasang ETT
- ttv
TD : 128/98 mmHG
N : 102 x/menit
P : 11 x/menit
S : 36,5o C
2. DS: -
DO
Gangguan Pertukaran Gas
- PH : 7.405
- PC02: 26,8
- CtCO2: 17,8
- HCO3: 17.0
- Hasi laboturium: alkalosis respiratorik
terkompisasi sempurna
- Pasien nampak lemah
- Gangguan Pertukaran Gas
- GCS 12 E4, M5, V 3

3. Faktor Resiko Resiko infeksi

- Terpasang ventilator
- Nampak terpasang kateter urine
- Terpasang infus
- Nampak terpasang NGT
- Tampak luka operasi di wajah
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Bersiahan jalan nafas tidak efektif b/d spasme jalan nafas

2. Gangguan Pertukaran Gas b/d ketidak seimbangan ventilasi-perfusi
3. Resiko infeksi
RENCANA KEPERAWATAN Ny“ I “ DENGAN TRAUMA WAJAH (MAKSILOFASIAL)
DI RUANG ICU
RS WAHIDIN SUDIRO HUSODO MAKASSAR

No DiagnosaKeperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan

( klasifikasi ) (klasifikasi )
1 NOC: NIC:
Bersihan jalan tidak efektif b/d
- Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien
sekresi yang tertahan untuk
tindakan Keperawatan
DS: memaksimalkan
selama 1x 7 jam pasien
DO: ventilasi
menunjukkan keefektifan 2. Lakuka suction
- RR 11x/m
jalan nafas dibuktikan sesuai indikasi.
- Terpasang ventilator
- Pola nafas pasien lambat dengan kriteria hasil: 3. Berikan tambahan
(bradinea) Respiratory status : oksigen.
- Pasien nampak gelisah Ventilation
- Nampak terpasang ETT - Respiratory status :
Airway patency
- Aspiration Control
 Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
 Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
 rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
 Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
penyebab.
 Saturasi O2 dalam batas
normal

2 Tujuan: 1.Posisikan pasien untuk

Gangguan pertukaran gas b.d Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan
kelemahan otot pernafasan keperawatan selama 1X7
ventilasi
DS: -
jam, gangguan pertukaran
pasien teratasi dengan 2.Pasang mayo bila perlu
DO kriteria hasil: 3.Monitor TTV,
- PH : 7.405  Pasien mengalami
4. Catat pergerakan
- PC02: 26,8 peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang dada,amati
- CtCO2: 17,8
- HCO3: 17.0 adekuat kesimetrisan,
- Hasi laboturium: alkalosis  Mendemonstrasikan penggunaan otot
respiratorik terkompisasi batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak tambahan, Monitor
sempurna
- Pasien nampak lemah ada sianosis dan dyspneu suara nafas tambahan,
 Tanda tanda vital dalam seperti ronchi, gurgling
- GCS 12 E4, M5, V 2 rentang normal (RR =
16-24 x/menit 5.Monitor pola nafas :
 AGD dalam batas bradipena, takipenia,
normal
pH = 7.35-7.45 kussmaul,
PCO2 = 35-45 mmHg hiperventilasi, cheyne
PO2 = 80-100 mmHg stokes
HCO3 = 22-26 mmol/L
6.Monitor AGD
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. observasi keadaan
Faktor Resiko keperawatan selama 1 x 7 umum dan tanda-tanda
- Terpasang ventilator
jam diharapkan klien tidak vital klien.
- Nampak terpasang kateter urine
terjadi infeksi,dengan 2. Monitor tanda-tanda
- Terpasang infus
kriteria hasil : infeksi.
- Nampak terpasang NGT
- Klien bebas dari 3. Pertahankan
- Tampak luka operasi di wajah
tanda dan gejala lingkungan aseptik
- Terpasang ETT
infeksi selama pemasangan
- Jumlah WBC dalam alat.
batas normal ( 4,8 – 4. ajarkan keluarga cuci
10,8. 103/uL ) tangan sebelum dan
- Kadar hemoglobin sesudah memegang
dalam batas normal klien.
(12-14 gr/dL) 5. Pantau jumlah WBC,
- Sistem pertahanan RBC dan TLS.
tubuh sekunder baik 6. Berikan terapi obat
antibiotik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Ny“ I “ DENGAN TRAUMA
WAJAH (MAKSILOFASIAL)
DI RUANG ICU
RS WAHIDIN SUDIRO HUSODO MAKASSAR
TANGGAL JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI
15-NOVEMBER -2018 21.32 I 1. Memposisikan pasien untuk P:
memaksimalkan ventilasi -
Hasil : O:
- RR 14x/m
- pasien di berikan posisi
denga kemiringan 35 derajat - Terpasang ventilator
- Pola nafas pasien masih
2. Melakuka suction sesuai lambat (bradinea)
indikasi. - Pasien nampak masih gelisah
21.33 Hasil : - Nampak terpasang ETT
- Pasien di lakukan suction, - Tidak terdengar suara
saat banyak sputum pada gurgling

A: Masalah Belum Tertasi

jalamn nafasnya, jalur nafas
P : Pertahanakan Intervensi
bebas
1. posisikan pasien untuk
3. Memberikan tambahan oksigen. memaksimalkan ventilasi
21.45 Hasil : 2. Lakuka suction sesuai
- Pasein saat ini terpasang indikasi.
ventilator 3. Berikan tambahan oksigen.
15-NOVEMBER -2018 21.45 II 1. Memposisikan pasien untuk P:
memaksimalkan ventilasi -
Hasil : O:
- RR 14x/m
- pasien di berikan posisi
21.15 denga kemiringan 35 derajat - PH : 7.405
2. Memonitor TTV, - PC02: 26,8
Hasil : - CtCO2: 17,8
- HCO3: 17.0
TD : 128/98 mmH
- Pasien nampak masih lemah
N : 102 x/menit - GCS 12 E4, M5, V 3
P : 11 x/menit
A: Masalah Belum Tertasi
S : 36,5o C P : Pertahanakan Intervensi
1. Keluarkan sekret dengan
21.30 batuk atau suction berkala
 mencatat pergerakan
dada,amati kesimetrisan, 2. Monitor TTV,
penggunaan otot tambahan, 3.Catat pergerakan dada,amati
Monitor suara nafas tambahan, kesimetrisan, penggunaan otot
seperti ronchi, gurgling tambahan, Monitor suara nafas
hasil : tambahan, seperti ronchi,
- pergerakan dada pasien gurgling
dalam, dan terdengar suara 4.Monitor pola nafas : bradipena,
gurgling takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes
21.30  Memonitor pola nafas : 5.Pemeriksaan AGD
bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes
Hasil :
- Pola nafas pasien bradipneu
(11xm)
22.00
 Mememeriksaan AGD
Hasil :
15-NOVEMBER -2018 21.15 III 1. observasi keadaan umum dan P :
-
tanda-tanda vital klien.
O:
Hasil : - Terpasang ventilator
- keadaan umum pasien lemah - Nampak terpasang kateter
- ttv : TD : 128/98 mmH urine
N : 102 x/menit - Terpasang infus
P : 11 x/menit - Nampak terpasang NGT
o
S : 36,5 C - Tampak luka operasi di
wajah
2. Monitor tanda-tanda infeksi. - WBC: 6,51
22.00
Hasil : - RBC 3,95

- Tidak adanya tanda-tanda

A: infeksi belum terjadi
infeksi , wbc dalam batas P : Pertahanakan Intervensi
1. observasi keadaan umum dan
21.20 normal
tanda-tanda vital klien.
3. Mempertahankan lingkungan
2. Monitor tanda-tanda infeksi.
aseptik selama pemasangan
3. Pertahankan lingkungan
alat.
aseptik selama pemasangan
Hasil :
alat.
- Selalu mencuci tangan
4. ajarkan keluarga cuci tangan
sebelum dan sesudah
sebelum dan sesudah
melakukan tindakan,
memegang klien.
menggunakan sarug tangan
22.22 5. Pantau jumlah WBC, RBC
4. Mengajarkan keluarga cuci
dan TLS.
tangan sebelum dan sesudah
6. Berikan terapi obat antibiotik
memegang klien.
Hasil :
- Tangan bebas bersih dari
kuman
22.22 5. Memantau jumlah WBC, RBC
dan TLS.
Hasil :
- WBC: 6,51
- RBC 3,95
6. Memberikan terapi obat
antibiotik
Hasil :
- - cefttazidim, 1 gram/ 12 jam