1.

Masalah keperawatan

a) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

b) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

c) Ketidakefektifan pola nafas

2. Prioritas masalah

a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

b) Ketidakefektifan pola nafas

c) Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral

3. Diagnosa Keperawatan

a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d Obtruksi jalan nafas ditandai

dengan:
 DS : tidak dapat dinilai

DO :

1. Ku: Penurunan kesadaran

2. Kesadaran: coma

3. GCS: E1V3M1

4. Terpasang

Ventilator, 5. RR:

30x/m,

N : 65 x/M

T : 37,50C

TD: 100/60 mmHg

6. Terdapat secret di selang ETT dan mulut

7. Suara nafas stridor

b) Ketidakefektifan pola nafas b/d Gangguan neurologis ditandai dengan :

DS : tidak dapat dinilai

DO :

1. Ku: Penurunan kesadaran

2. Kesadaran: coma

3. GCS: E1V3M1,

4. Terpasang

Ventilator, 5. RR:

30x/m,

N : 65x/M

T : 37,50C

TD: 100/60 mmHg

 6. Terdapat secret di selang ETT dan mulut

7. Suara nafas stridor

c) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral bd trauma di tandai

dengan DS : tidak dapat dinilai

DO :

1. Ku: penurunan kesadaran

2. Kesadaran: coma

3. GCS: E1V3M1,

4. Terpasang

Ventilator, 5. RR:

30x/m,

N : 65x/M

T : 37,50C

TD: 100/60 mmHg

6. Pupil anisokor

7. Kebiruan sekitar mata (jejas)

8. Kepala bengkak dan asimetris

 63

INTERVENSI

Rencana Tindakan Keperawatan

N DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN

O KEPERAWTAN
KEPERAWATA
NO NI
N
C C
1 Ketidakefektifan bersihan NOC: Status Pernapasan: NIC: manajemen jalan napas
jalan nafas b/d obtruksi jalan Kepatenan jalan nafas
1. Monitor status pernafasan dan
nafas ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan selama
oksigenisasi
DS : tidak dapat 2x12 jam status pernafasan klien
2. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
dinilai DO : tidak terganggu dengan kriteria hasil:
atau jaw thrust
1. Ku: 1. Tidak ada suara nafas
3. Identifikasi kebutuhan aktual/ potensial
tambahan
Penurunan kesadaran
untuk memasukkan alat membuka jalan
2. Frekuensi pernafasan normal
2. Kesadaran: somnolen
nafas
3. GCS: E1V3M1
4. Masukkan alat nasopharingeal airway
4. Terpasang
(NPA) atau oropharingeal airway (OPA)
Ventilator, 5. RR:
5. Posisikan klien untuk memaksimalkan
30x/m,
ventilasi
N : 65x/m
6. Lakukan penyedotan melalui endotrakea
T : 36,60C
 TD: 100/60mmHg dan nasotrakea
6. Terdapat cairan darah 7. Kelola nebulizer ultrasonik
di mulut 8. Posisikan untuk meringankan sesak napas
7. Suara nafas stridor 9. Auskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak ada dan
adnaya suara tambahan
10. Edukasi keluarga klien tentang keadaan
klien.
11. Kolaborasi dengan timdokter dala
pemberian obat
2 Ketidakefektifan pola nafas NOC: Status Pernapasan: NIC: manajemen jalan napas
b/d gangguan neurologis Kepatenan jalan nafas
1. Monitor status pernafasan dan
ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan selama
oksigenisasi
DS : tidak dapat dinilai 2x12jam status pernafasan klien tidak
2. Buka jalan nafas dengan teknik chin
DO : terganggu dengan kriteria hasil:
1. Tidak ada suara nafas lift atau jaw thrust
1. Ku: Penurunan kesadaran
tambahan 3. Identifikasi kebutuhan aktual/
2. Kesadaran: somnolen
2. Frekuensi pernafasan normal potensial untuk memasukkan alat
3. GCS: E1V3M1
membuka jalan nafas
4. Terpasang Ventilator,
 5. RR: 30x/m 4. Masukkan alat nasopharingeal airway
N: (NPA) atau oropharingeal airway
65x/m (OPA)
T: 5. Posisikan klien untuk memaksimalkan
36,60C ventilasi
TD: 100/60mmHg 6. Lakukan penyedotan melalui
6. Terdapat cairan darah endotrakea dan nasotrakea
di mulut 7. kelola nebulizer ultrasonik
7. Suara nafas stridor 8. posisikan untuk meringankan sesak
napas
9. auskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak ada
dan adnaya suara tambahan
10. Edukasi keluarga klien tentang
keadaan klien.
11. Kolaborasi dengan timdokter dala
pemberian obat
3 Ketidakefektian perfusi NOC: perfusi jaringan: cerebral NIC: Monitor tekanan intra kranial
jaringan serebral b/d trauma Setelah dilakukan tindakan selama 1. Monitor status neorologis
DS : tidak dapat dinilai 2x12jam perfusi jaringan serebral 2. Monitor intake dan ouput
klien
DO : tidak ada masalah dengan kriteria 3. Moniotr tekanan aliran darah ke otak
hasil:
1. Ku: 4. Monitor tingkat CO2 dan
1. Tekanan intra cranial normal
Penurunan pertahankan dalam parameter yang
2. Kesadaran normal
kesadaran ditentukan
3. Ukuran dan reaksi pupil
2. Kesadaran: somnolen 5. Periksa klien terkait adanya tanda
normal
3. GCS: E1V3M1 4. Tekanan darah normal kaku kuduk
4. Terpasang Ventilator, 6. Sesuaikan kepala tempat tidur untuk
5. RR: mengoptimalkan perfusi jaringan
30x/m serebral
N: 7. Berikan informasi kepada keluarga/
65x/m orang penting lainnya
T: 8. Beritahudokteruntukpeningkatan
36,60C TIK yang
TD: 100/60 mmHg tidakbereaksisesuaiperaturanperawa
6. Pupil anisokor ta n.
7. Kebiruan sekitar 9. Kolaborasi dengan tim dokter dalam
mata (jejas) pemberian obat
8. .Kepala bengkak
dan asimetris
IMPLEMENTASI

Tabel 3.7

Tindakan keperawatan (Implementasi Keperawatan)

N Diagnosa Hari/ Tindakan keperawtan Evalu para

o Keperawatan asi f
Tangg
al
1 Ketidak efektifan sela 1. Memonitor status pernafasan Selasa, 12-07-2019 Pukul

bersihan jalan nafas sa, dan oksigenisasi 14:30 S:-

b/d obtruksi jalan 11- R/: Respirasi : 28x/menit Spo2 : 80% O:

nafas ditandai dengan 7- 2. Memposisikan klien untuk 2. Ku: Tidak sadarkan diri

DS : tidak dapat 2019 memaksimalkan ventilasi  Pemasangan oksigen

dinilai DO : 09:40 R/: Posisi klien semi fowler  Tindakan suction

1. Ku: Wib 3. Melakukan penyedotan (suction)  Pemasangan alat monitor

melalui endotrakea
Penurunan
09:45
kesadaran
Wib
 2. Kesadaran: coma R/: Penumpukan secret di jalan nafas klien 3. Kesadaran: - coma

3. GCS: E1V:M1, berkurang setelah di suction 4. GCS: -

1. Terpasang 09:50 4. Memposisikan untuk meringankan sesak 5. Terpasang

monitor Wib napas monitor 6. RR:

4. RR: R/: Posisi tempat tidur klien di tinggi kan 28x/m,

30x/m, N : (semi fowler) N : 65-

65x/M 09:55 5. Mengauskultasi suara nafas, catat area x/M T :

T : 37,50C Wib yang ventilasinya menurun atau tidak ada 37- 0C

TD: 100/60 mmHg dan adanya suara tambahan TD: 100/60- mmHg

5. Terdapat secret R/:suara nafas tambahan stridor A: Ketidakefektifan bersihan jalan

ditenggorokan nafas belum teratasi

dan mulut 09:57 6. Mengedukasi keluarga klien tentang P: Intervensi di lanjutkan

6. Suara Wib keadaan klien.

nafas gargling R/: keluarga klien menerima keadaan

apapun
 yang terjadi pada klien karena suda
klien h
kritis

10:00 7. Berkolaborasi
timdokter dala
Wib dengan pemberian m

obat

a) Ceftriaxone

b) Omeprazole

c) Paracetamol

d) Ringer Fundin

e) Dobutamin

2 Ketidakefektifan pola selasa, Selasa, 11-07-2019 Pukul 14:30

nafas b/d gangguan 11-07- 1. Memonitor status pernafasa da S:-

n n
neurologis ditandai 2019 oksigenisasi O:
dengan 09:40 R/: Respirasi : 28x/menit Spo2 : 85% 1. Ku: tdk sadsr

DS : tidak dapat Wib 2. Memposisikan klien untuk 2. Kesadaran: CM

dinilai DO : memaksimalkan ventilasi 3. GCS: E1V3M1

1. Ku: R/: Posisi klien semi fowler 4. Terpasang Ventilator

Penurunan 09:55 3. Mengauskultasi suara nafas, catat area 5. RR:28x

kesadaran Wib yang ventilasinya menurun atau tidak ada N :

2. Kesadaran: coma dan adanya suara tambahan 70x.

3. GCS: E1V3M1, R/: suara nafas tambahan stridor T :

4. Terpasa 09:57 4. Mengedukasi keluarga klien tentang 360C

ng Wib keadaan klien. TD: 100/65mmHg

Ventilat R/: keluarga klien menerima keadaan A: Ketidakefektifan pola nafas

or, apapun yang terjadi pada klien karena belum teratasi

5. RR: klien sudah kritis P: Intervensi di hentikan

30x/m, N : 10:00 5. Berkolaborasi dengan tim dokter (klien meninggal)

dalam
65x/M

T : 37,50C

TD: 100/60 mmHg

6. Terdapat secret di
 selang ETT Wib pemberian obat

dan f) Ceftriaxone

mulut g) Omeprazole

7. Suara nafas stridor h) Paracetamol

i) Ringe Fundin

j) Dobutamin

3 Ketidak efektipan sela 1. Memonitor status selasa, 11-7-2019 Pukul

perfusi jaringan serebral sa, neorologis R/: GCS :2T, 14:30 S:-

b/d trauma 11- E:1 V:T M:1 O:

Di tandai dengan 7- 1. Ku: Plus

DS : tidak dapat 2019 2. Menyesuaikan kepala tempat tidur untuk 2. Kesadaran: -

dinilai DO : 10.15 mengoptimalkan perfusi jaringan serebral 3. GCS: -

1. Ku: Wib R/:posisi klien terlentang 4. Terpasang Ventlator,

penurunan
 kesadaran 09:57 3. Memberikan informasi kepada 5. RR:

2. Kesadaran: coma Wib keluarga/ orang penting lainnya keadaan -x/m, N

3. GCS: E1VtM1, klien : -x/M

4. Terpasa R/: Keluarga klien menerima dan pasrah T : - 0C

ng dengan keadaan klien yang semakin kritis TD: - mmHg

Ventilat 10:00 A: Ketidakefektifan perfusi jaringan

or, Wib 4. Kolaborasi dengan tim dokter serebral belum teratasi

5. RR: dalam pemberian obat P : Intervensi di hentikan

30x/m, N : a) Ceftriaxone (klien meninggal )

65x/M b) Omperazole

T : 37,50C c) Paracetamol

TD: 100/60 d) Ringe Fundin

mmHg
e) Dobutamin
6. Pupil anisokor

7. Kebiruan

sekitar mata

(jejas)

8. Kepala bengkak
dan asimetris