2.2.
3 Intervensi Keperawatan
Menurut Nurarif dan Kusuma (2015), Wilkinson (2016) pada pasien cedera kepala yaitu :
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Perfusi jaringan cerebral NOC :
berhubungan dengan a. Circulation status
gangguan afinitas Hb b. Tissueprefusion : cerebral
oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Setelah dilakukan tindakan
gangguan transport O₂, keperawatan selama 3 x 24 jam,
gangguan aliran arteri diharapkan perfusi jaringan
dan vena. cerebral klien berkurang dengan
kriteria hasil :
Definisi : penurunan a. Mendemonstrasikan status
pemberian oksigen sirkulasi yang ditandai dengan
dalam kegagalan : 3. Pertahankan suhu normal.
memberi makan 1. Tekanan sistole dan
jaringan pada tingkat diastole dalam rentang
kapiler. yang diharapkan.
2. Tidak ada ortostatik
hipertensi.
3. Tidak ada tanda-tanda
peningkatan intrakranial
(tidak lebih dari 150
mmHg).
b. Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran membaik,
tidak ada gerakan involuter.
Intervensi
NIC :
Peripheral Sensation Management
(Management sensasi perifer)
1. Berikan posisi elevasi 30°.
2. Monitor TD setiap 1 jam.
4. Kaji tingkat kesadaran dengan
GCS.
5. Evaluasi keadaan motorik dan
sensori pasien.
6. Berikan obat anti edema
Rasional
1. Dapat menurunkan TIK dan
memperbaiki aliran balik
jantung.
2. Adanya perubahan tanda vital
seperti hipertensi dan respirasi
menunjukkan kerusakan pada
batang otak.
3. Suhu tubuh yang meningkat
akan meningkatkan aliran
darah ke otak sehingga
meningkatkan TIK.
4. Tingkat kesadaran merupakan
indikator terbaik adanya
perubahan neurologi.
5. Gangguan motorik dan sensori
dapat terjadi akibat edema
otak.
6. Mencegah edema serebral
52
2. Ketidakefektifan NOC :
bersihan jalan nafas a. Respiratory status :
berhubungan dengan ventilation
obstruksi jalan nafas. b. Respiratory status : air way
patency
Definisi :
ketidakmampuan untuk Setelah dilakukan tindakan
membersihkan sekresi keperawatan selama 3 x 24 jam,
atau obstruksi dari diharapkan klien menunjukkan
saluran pernafasan keefektifan jalan nafas dengan
untuk mempertahankan kriteria hasil :
kebersihan jalan nafas. a. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah).
b. Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal).
c. Mampu mengidentifiksikan
dan mencegah faktor yang
dapat menghambat jalan nafas.
NIC :
Air way management
1. Buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift atau jau thrust
bila perlu.
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi.
3. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction.
4. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan.
5. Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab.
6. Monitor respirasi dan status O₂.
1. Memudahkan pemeriksaan
jalan nafas.
2. Untuk memudahkan ekspansi
paru/ventilasi paru dan
menurunkan adanya
kemungkinan lidah jatuh yang
menyumbat jalan nafas.
3. Membersihkan jalan nafas.
4. Untuk mengidentifikasi
adanya masalah paru seperti
atelektasis, kongestis, atau
obstruksi jalan nafas yang
membahayakan.
5. Berfungsi untuk memberikan
kelembapan pada kulit.
6. Peningkatan tekanan darah
sistemik yang diikuti oleh
penurunan tekanan darah
sistolik (nadi membesar)
merupakan tanda terjadinya
peningkatan TIK.
53
3. Kerusakan memori NOC :
berhuungan dengan a. Tissue perfusian cerebral
gangguan neurologis. b. Acute Confusion level
c. Environment intrepretation
Definisi : syndrome impaired
ketidakmampuan
mengingat beberapa Setelah dilakukan tindakan
informasi atau keperawatan selama 3 x 24 jam, 5.
keterampilan perilaku diharapkan nyeri klien dapat
berkurang dengan kriteria hasil:
a. a. Klien mampu untuk
melakukan proses mental yang
kompleks
b. b. Orientasi kognitif : mampu
untuk mengidentifikasi orang,
tempat, dan waktu secara akurat 8.
c. c. Konsentrasi : mampu fokus 9. 5. Memonitor tanda-tanda vital : 5. Pemantauan TTV.
pada stimulus tertentu
d. d. Ingatan (memori) : mampu
fokus pada stimulus tertentu.
4. Nyeri akut berhubungan NOC :
dengan terputusnya a. Pain Level
jaringan tulang. b. Pain Control
c. Comfort Level
Definisi : pengalaman
sensori dan emosional Setelah dilakukan tindakan
yang tidak keperawatan selama 3 x 24 jam,
menyenangkan yang diharapkan nyeri klien dapat
muncul akibat berkurang dengan kriteria hasil:
kerusakan jaringan yang a. Klien mampu mengontrol
aktual atau potensial nyeri (tahu penyebab nyeri,
NIC :
Neurologi Monitoring
1. 1. Memantau ukuran pupil, bentuk, 1. Untuk mengetahui ukuran
simetri, dan reaktivitas pupil dan respon pupil.
2.
3. 2. Memantau tingkat kesadaran 2. Untuk mengetahui sejauh
4. mana tingkat kesadaran.
6. 3. Memantau tren Glascow Coma 3. Pemantauan GCS untuk
Scale menentukan tingkat
kesadaran klien
7. 4. Memonitor memori baru, rentang 4. Membantu meningkatkan
perhatian, memori masa lalu, suasana memori klien.
hati, mempengaruhi, dan prilaku
suhu, tekanan darah, denyut nadi,
pernapasan.
NIC :
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Untuk mengetahui sejauh
komprehensif termasuk lokasi, mana tingkat nyeri dan
karakteristik, durasi, frekuensi, merupakan indikator secara
kualitas dan faktor presipitasi. dini untuk dapat memberikan
tindakan selanjutnya.
2. Observasi reaksi nonverbal dari 2. Reaksi nonverbal
ketidaknyamanan. menunjukkan adanya nyeri
pada pasien.
54
 atau digambarkan dalam mampu menggunakan tehnik 3. Kontrol lingkungan yang dapat 3. Suhu ruangan, pencahayaan
hal kerusakan non farmakologi untuk mempengaruhi nyeri seperti suhu dan kebisingan dapat
sedemikian rupa mengurangi nyeri, menvari ruangan, pencahayaan dan mempengaruhi nyeri.
(International bantuan). kebisingan.
Association for The b. Melaporkan bahwa nyeri 4. Kurangi faktor presipitasi nyeri. 4. Faktor presipitasi nyeri
Stady of Pain) : awitan berkurang dengan penting untuk dikurangi,
yang tiba-tiba atau menggunakan manajemen karena merupakan faktor
lambat dari intensitas nyeri. penyebab utama yang
ringan hingga berat c. Mampu mengenali nyeri menimbulkan nyeri.
dengan akhir yang dapat (skala, intensitas, frekuensi 5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk 5. Informasi yang tepat dapat
diantisipasi atau dan tanda nyeri). menentukan intervensi. menurunkan tingkat
diprediksi dan d. Menyatakan rasa nyaman kecemasan pasien dan
berlangsung kurang dari setelah nyeri berkurang. menambah pengetahuan
enam bulan. pasien tentang nyeri.
6. Ajarkan tentang tehnik non 6. Meningkatkan relaksasi dan
farmakologi : napas dalam, dapat menurunkan skala nyeri
relaksasi, kompres hangat atau pasien.
dingin.
7. Kolaborasi dengan tim medis 7. Analgesik dapat membantu
untuk terapi analgesik. menurunkan nyeri pada
pasien.
8. Monitor vital sign sebelum dan 8. Vital sign penting untuk
sesudah pemberian analgesik mengobservasi respon pasien
pertama kali. akan pemberian analgesik.
5. Resiko Cidera NOC : NIC :
berhubungan dengan a. Risk kontrol Environment Management
penurunan tingkat (Manajemen Lingkungan)
kesadaran. Setelah dilakukan tindakan 1. Sediakan Lingkungan yang aman 1. Agar pasien merasa nyaman
keperawatan selama 3 x 24 jam, untuk pasien. dilingkungannya.
Definisi : Beresiko diharapkan pasien tidak 2. Identifikasi kebutuhan keamanan 2. seseorang yang mengalami
mengalami cidera mengalami kekurangan volume pasien, sesuai dengan kondisi cidera membutuhkan

55
 sebagai akibat kondisi cairan dengan kriteria hasil :
lingkungan yang a. Klien terbebas dari cidera
berinteraksi dengan b. Klien mampu menjelaskan
sumber adaptif dan cara atau metode untuk
sumber defensif mencegah injuri /cidera
individu. c. Klien mampu menjelaskan
faktor resiko dari lingkungan /
perilaku personal
d. Mampu memodifikasi gaya
hidup untuk mencegah injuri
6. Resiko kekurangan NOC :
volume cairan a. Fluid balance
berhubungan dengan b. Hydration
kehilangan volume c. Nutritional status : food and
cairan aktif. fluid
d. Intake
Definisi : berisiko
mengalami dehidrasi Setelah dilakukan tindakan
vaskular,selular, atau keperawatan selama 3 x 24 jam,
intarselular. diharapkan pasien tidak
mengalami kekurangan volume
cairan dengan kriteria hasil :
a. Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi.
b. Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang
berlebihan.
fisik dan fungsi kognitif klien dan
riwayat penyakit terdahulu klien.
3. Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya dan kebisingan.
4. Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih.
5. Membatasi pengujung.
NIC :
Fluid management
1. Pertahankan catatan intake dan
output yang adekuat.
2. Monitor status hidrasi(
kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan.
3. Monitor masukan
makanan/cairan.
4. Dorong masukan oral.
5. Kolaborasikan pemberian cairan
intra vena.
keamanan diri dari bahaya
yang menyebabkan resiko
cidera bertambah.
3. Menghindari diri klien dari
lingkungan yang berbahaya
dan kebisingan.
4. Membuat klien merasa aman
dan nyaman serta bersih dari
lingkungan yang kotor
5. Agar terhindar dari
kebisingan.
1. Penting untuk keseimbangan
cairan tubuh pasien.
2. Kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik, menentukan
tanda depisit volume cairan
pasien.
3. Untuk memonitor
keseimbangan cairan tubuh
pasien.
4. Cairan oral membantu
pemenuhan kebutuhan cairan
pasien.
5. Penting untuk pemenuhan
kebutuhan cairan tubuh
pasien.
56
7. Resiko perdarahan NOC :
berhubungan dengan a. Blood lose severity
kontinuitas jaringan b. Blood koagulation
kulit, otot dan vaskuler.
Setelah dilakukan tindakan
Definisi : beresiko keperawatan selama 3 x 24 jam,
mengalami penurunan diharapkan pasien tidak
volume darah yang mengalami kekurangan volume
dapat mengganggu cairan dengan kriteria hasil :
kesehatan. a. Tidak ada hematuria dan
hematemesis.
b. Tekanan darah dalam batas
normal.
c. Hemoglobin dan hematrokrit
dalam batas normal.
8. Resiko infeksi NOC :
berhubungan dengan e. Immune status
prosedur infasif, f. Knowledge : infection control
kerusakan jaringan dan g. Risk control
peningkatan paparan
lingkungan, malnutrisi, Setelah dilakukan tindakan
pertahanan primer tidak keperawatan selama 3 x 24 jam,
adekuat (kerusakan diharapkan pasien tidak
kulit, trauma jaringan, mengalami infeksi dengan kriteria
gangguan peristaltik). hasil :
c. Menunjukkan kemampuan
Definisi : berisiko untuk mencegah timbulnya
NIC :
Bleeding precautions
1. Monitor tanda-tanda perdarahan.
2. Catat nilai Hb dan HT sebelum
dan sesudah terjadinya
perdarahan.
3. Monitor tekanan darah.
4. Monitor status cairan yaittu
meliputi intake dan output.
5. Berikan cairan intra vena.
6. Instruksikan pasien untuk
membatasi aktivitas.
NIC :
Infection control (control infeksi)
1. Pertahankan tehnik aseptik.
2. Batasi pengunjung bila perlu.
3. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan.
4. Berikan terapi antibiotik.
1. Untuk mengetahui status
kesehatan.
2. Indikator terjadinya
perdarahan aktif atau
terjadinya komplikasi.
3. Penurunan tekanan darah
dapat menunjukkan
kehilangan volume darah
sirkulasi.
4. Untuk mengetahui
keseimbangan cairan dalam
tubuh.
5. Mempertahankan volume
sirkulasi dan perfusi jaringan.
6. Untuk mencegah terjadinya
perdarahan.
1. Cara pertama untuk
menghindari terjadinya infeksi
nosokomial.
2. Menurunkan pemajanan
terhadap pembawa kuman
penyebab infeksi.
3. Menghindari terjadinya infeksi
nosokomial.
4. Terapi profilaktik dapat
57
terhadap invasi infeksi.
pathogen. d. Menunjukkan perilaku hidup
sehat.
5. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik lokal.
6. Monitor adanya luka.
7. Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi.
8. Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam.
digunakan pada pasien yang
mengalami trauma
(perlukaan), kebocoran CSS
atau setelah dilakukan
pembedahan untuk
menurunkan risiko terjadinya
infeksi nosokomial.
5. Deteksi dini perkembangan
infeksi mungkin untuk
melakukan tindakan dengan
segera dan pencegahan
terhadap komplikasi
selanjutnya.
6. Memantau adanya luka yang
dapat menyebabkan
perkembangan sepsis,
pertumbuhan bakteri atau
infeksi.
7. Pasien dan keluarga dapat
memahami dan mengetahui
tanda dan gejala terjadinya
infeksi.
8. Dapat mengidentifikasi
perkembangan sepsis yang
selanjutnya memerlukan
evaluasi atau tindakan dengan
segera.
58
9. Kerusakan integritas NOC : NIC :
kulit berhubungan a. Tissueintegrity : Skin and Pressure Management
dengan immobilitas Mucous Membranes 1. Anjurkan pasien untuk 1. Untuk pencegahan terjadinya
fisik. b. Hemodyalis akses menggunakan pakaian yang Lesi.
longgar.
Definisi : perubahan / Setelah dilakukan tindakan 2. Menjaga kebersihan kulit agar 2. Agar tubuh klien terasa segar
gangguan epidermis keperawatan selama 3 x 24 jam, tetap bersih dan kering. dan nyaman.
atau dermis. diharapkan pasien tidak 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi 3. Membuat pasien merasa
mengalami infeksi dengan kriteria pasien) setiap 2 jam sekali. nyaman dengan posisinya.
hasil : 4. Monitor kulit akan adanya 4. Untuk melihat keelastisitas
a. Integritas kulit yang baik bisa kemerahan. dan pencegahan lesi pada kulit
dipertahankan (sensasi, klien
elastisitas, temperatur, hidrasi, 5. Monitor status nutrisi klien. 5. Mengetahui intake dan output
pigmentasi). nutrisi
b. Tidak ada luka atau lesi pada 6. Memandikan klien dengan sabun 6. Agar klien bersih dan nyaman.
kulit. dan air hangat.
c. Perkusi jaringan baik.
d. Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
cedera berulang
e. mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
10. Resiko syok NOC : NIC :
berhubungan dengan a. Syok prevention Syok prevention
penurunan kesadaran. b. Syok management 1. Monitor suhu dan pernapasan 1. Mengobservasi TTV.
2. Monitor input dan output 2. Memantau cairan input dan
Definisi : Beresiko Setelah dilakukan tindakan output.
terhadap keperawatan selama 3 x 24 jam, 3. Monitor tanda dan gejala 3. Mengobservasi tanda dan
ketidakcukupan aliran diharapkan pasien tidak ansietas. gejala ansietas

59
darah kejaringan tubuh, mengalami infeksi dengan kriteria 4. Monitor tanda awal syok. 4. Mengetahui Tanda awal syok.
yang dapat hasil : 5. Berikan cairan IV dan oral yang 5. Pemberian cairan yang tepat
mengakibatkan a. Nadi dalam btas yang tepat dapat memulihkan klien
disfungsi seluler yang diharapkan. dengan cepat.
mengancam jiwa. b. Irama jantung dalam batas
yang diharapkan.
c. Irama pernapasan dalam batas
yang diharapkan

60