ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. S

Ruang Rawat : ICU Tulip
Diagnosa Medis : CKD
NO Data Subyektif/Obyektif Etiologi Masalah Keperawatan

1. Data Subyektif: klien sempat infark jaringan otak Ketidak efektifan

mengalami kejang saat sampai di perfusi
rumah sakit. jaringan
Data Objektif: serebral.
tekanan darah 140/100 mmHg,
pernafasan 25x/menit dan hasil
pemeriksaan ureum darah 151 mg/dl,
kreatinin darah 9,7 mg/dl.
2. Data Subjektif : - Obstruksi jalan Bersihan jalan nafas
Data Objektif : nafas :sekresi tidak efektif
- Klien terpasang nasal canul O2 3 yang tertahan
liter.
- Ada suara tambahan nafas ronchi

3. Data Sujektif : Gangguan Resiko kerusakan

Data Objektif : kulit klien bagian kaki metabolisme. integritas kulit.
kering dan bersisik.
- Turgor kulit kering
- capilerirefile > 3
detik.
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny .S
Ruang Rawat : ICU Tulip
Diagnosa Medis : CKD

No. Diagnosa keperawatan

1 Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark jaringan
otak
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Obstruksi jalan
nafas :sekresi yang tertahan
3 Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan metabolisme
 FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien: Ny.S Nama Mahasiswa : Fanny Maulida Rahma

Ruang : ICU TULIP NPM : 0432950920010
No. M.R : 09710495
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

1. Ketidak efektifan perfusi Setelah dilakukan O:

jaringan serebral Pengkajian selama - identifikasi peningkantan
berhubungan dengan infark 3x24 jam di dapatkan tekanan intracranial.
jaringan otak kriteria hasil : - monitor peningkatan TD.
-tingkat kesadaran - monitor penurunan frekuensi
meningkat. jantung
-gelisah menurun. - monitor ireguleritas irama nafas
-tekanan darah - monitor penurunan tingkat
membaik kesadaran.
- monitor perlambatan atau
ketidak simetrisan respon pupil.
- monitor kadar CO2 dan
pertahankan dalam rentang yang
diindikasikan
- monitor tekanan perfusi serebral
- monitor jumlah kecepatan,dan
karakteristik,drainase cairan
serebrospinal
- -monitor efek stimulus

T:
- ambil sampel drainase cairan
serebrospinal.
- kalibrasi transduser.
- pertahankan sterilitas system
pemantauan .
- pertahankan posisi kepala dan
leher netral.
- dokumentasikan hasil
pemantauan,jika perlu.
- atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien.
- doumentasi hasil pemantauan.
E:
- jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan Intervensi utama : Manajemen
efektif berhubungan dengan Pengkajian selama jalan napas
Obstruksi jalan 3x24 jam di dapatkan 1. Observasi
 No Diagnosa Keperawatan
nafas :sekresi yang tertahan
3. Resiko kerusakan integritas
kulit berhubungan dengan
gangguan metabolisme
SLKI SIKI
Kriteria Hasil: a. Monitor pola napas(frekuensi,
a. Batuk efektif kedalaman, usaha napas)
meningkat b. Monitor bunyi napas tambahan
b. Produksi sputum c. Monitor sputum(warna,
menurun jumlah)
c. Mengi menurun 2. Terapeutik
d. Gelisah menurun a. Pertahankan kepatenan jalan
e. Frekuensi napas napas
membaik b. Posisikan semi-fowler atau
f. Sulit bicara menurun fowler
c. Berikan minum hangat
d. Berikan oksigen
3. Edukasi : Ajarkan teknik batuk
efektif
4. Kolaborasi : Kolaborasi
pemberia bronkodilator, jika
perlu
Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan -Identifikasi penyebab gangguan
3 kali 24 jam, integritas kulit
diharapkan integritas Terapeutik
kulit dan jaringan -Lakukan masase punggung
meningkat dengan setiap setelah mandi
kriteria hasil : - Gunakan produk minyak pada
a. Sensasi kulit kulit kering
membaik. b. - Anjurkan menggunakan
Kemerahan menurun. pelembab Edukasi
c. Nyeri menurun. - Anjurkan minum air yang
(SLKI L.14125, 2019) cukup
Kolaborasi
-Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi.
 Lampiran
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Klien : Ny.S

Ruang Rawat : ICU Tulip
Diagnosa Medis : CKD

Tgl No Dx Paraf & Jam Evaluasi keperawatan paraf

IMPLEMENTASI
keperawatan nama
15/6 Ketidakefektifa O: Fanny 15/6/2 S : - Fanny
nperfusi - memonitor peningkatan 021 O: -Pasien tampak semua
/202
jaringan TD. 10:00 aktifitas di bantu perawat
1 serebral b/d - memonitor ireguleritas Pagi -TD : 118/75 mmHg
infark irama nafas -Suhu:36,8C
otak - memonitor penurunan -Nadi: 64 kali/menit
tingkat kesadaran. -Pernafasan 23 kali/menit.
- memonitor perlambatan -Irama nafas vesikuler
atau ketidak simetrisan (normal).
respon pupil. -Pupil isokor.
T: -hemoglobin (HGB) : 9.4
- mempertahankan posisi g/dL
kepala dan leher netral. -hematokrit (HCT ) : 28.6
- mendokumentasikan hasil %
pemantauan. -Pupil isokor diameter
- mengatur interval 2mm.
pemantauan sesuai kondisi A : - ketidak efektifan
pasien. perfusi jaringan
- mendoumentasi hasil serebral.
pemantauan. P : intervensi dilanjutkan.
E: O:
- menjelaskan tujuan dan - memonitor peningkatan
prosedur pemantauan. TD.
- memonitor ireguleritas
irama nafas
- memonitor penurunan
tingkat kesadaran.

16/6/2 S : -Pasien mengatakan Fanny

021 kepala sakit
09:30 O: -Pasien tampak semua
Pagi aktifitas di bantu
keluarga
-TD : 123/84 mmHg
-Suhu:36,9C
-Nadi: 64 kali/menit
-Pernafasan 23 kali/menit.
 -Irama nafas
vesikuler(normal).
-Pupil isokor.
- hemoglobin (HGB) :
7.7g/dL
-hematokrit(HCT) : 23.4%
-Pupil isokor diameter
2mm.
A : - Masalah belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan.

17/6/2 S : -Pasien mengatakan

021 kepala sakit
12:00 O: -Pasien tampak semua
Pagi aktifitas di bantu
keluarga
-TD : 135/7 2mmHg
-Suhu:36,8C
-Nadi: 85 kali/menit
-Pernafasan 14 kali/menit.
-Irama nafas vesikuler
(normal).
-Pupil isokor.
-Hemoglobin (HGB) : 8.4
g/dL
-Hematokrit (HCT) :
25.3%
-Pupil isokor diameter
2mm.
A : - ketidak efektifan
perfusi jaringan
serebral.
P : intervensi dilanjutkan.
Bersihan jalan  Memonitor pola napas Fanny 15/6/2 S:- Fanny
nafas tidak  Mengauskultasi adanya 021 O : -klien tampak keluar
15/6
efektif suara napas tambahan 09:30 keringat dingin.
/202 berhubungan  Memonitor adanya sputum Pagi A : masalah belum teratasi.
dengan  Memposisikan pasien P : lanjutkan intervensi.
Obstruksi jalan semi-fowler - Pasang O2 3 liter.
nafas :sekresi  Menganjurkan minum air - Posisikan semi fowler
yang tertahan hangat
 Mengajarkan teknik batuk
efektif
16/6/2 S:-
 Memberikan oksigen
021 O : -klien tampak lemas,
sebanyak 3 L
10:00 konjungtiva anemis
 Kelola pemberian
Pagi A : masalah belum teratasi.
 bronkodilator: combivent / P : lanjutkan intervensi.
3 jam - Posisikan semi fowler

17/2/2 S:-
021 O : -klien tampak terasang
11:00 O2,tidak ada otot bantu
Siang pernafasan
A : masalah belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi.
-tetap pasang canul oksigen
- Posisikan semi fowler
Resiko observasi Fanny 15/6/2 S:- Fanny
kerusakan -Identifikasi penyebab 021 O : kulit klien tampak
15/6
integritas kulit gangguan integritas kulit 10:00 kering dan
/202 berhubungan Terapeutik Pagi bersisik.
dengan -Lakukan masase punggung A : masalah belum teratasi.
1
gangguan setiap setelah mandi P : lanjutkan intervensi.
metabolisme - Gunakan produk minyak - Pantau kelembaban kulit
pada kulit kering klien.
- Anjurkan menggunakan -pakai kan minyak zaitun.
pelembab - tetap menjaga kebersihan
Kolaborasi kulit.
-Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
16/6/2 S:-
021 O : kulit klien tampak
11:00 kering dan
Siang bersisik.
A : masalah belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi.
- Pantau kelembaban kulit
klien.
-pakai kan minyak zaitun.
- tetap menjaga kebersihan
kulit.

17/6/2 S:-
021 O : kulit klien masih
12:00 tampak kering
Siang A : masalah belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi.
- Pantau kelembaban kulit
klien.
-pakai kan minyak zaitun.
- tetap menjaga kebersihan
kulit.
G. TERAPI YANG DIBERIKAN

TANGGAL JENIS RUTE

DOSIS INDIKASI
DAN JAM TERAPI TERAPI
-meropenem INJEKSI -2x1 gr -obat untuk menangani
15/6/2021 berbagai penyakit infeksi
10:00 pagi bakteri
-OMZ -1x40 mg - mengatasi ngangguan
asam lambung
-NB 500mg -1x1 amp - pengobatan pada
kerusakan se saraf
- takelin -2x500 mg - ngangguan kesadaran
akibat trauma dikepala
dan operasi otak atau
sebab non trauma
-phenytoin -3x100 mg - Untuk mencegah dan
meredakan kejang pada
penderita epilepsi
ORAL
-as.folat -3x1 tab -vitamin B kompleks
yang sangat penting bagi
tubuh
-Caco3 -3x1 tab -suplemen kalsium untuk
memenuhi kebutuhan
tubuh
-bicnat 3x1 tab -mengatasi asidosis
metabolik
-Candersarton 1x8 mg -untuk menangani
hipertensi
CAIRAN
-RL (100ML) 8 tetes/mnt -pengganti cairan
eksternl yang hilang atau
mengatasi dehidrasi
isotonik
-NACL 0.9% -mengganti cairan tubuh
yang hilang mengoreksi
ketidakseimbangan
elektrolit.

- Susu Ngt 4x250 cc

 -meropenem INJEKSI -2x1 gr
16/6/2021 -OMZ -1x40 mg
10:00 pagi -NB 500mg -1x1 amp
- takelin -2x500 mg
-phenitolin 3x100 mg

-as.folat ORAL -3x1 tab

-Caco3 -3x1 tab
-bicnat 3x1 tab
-Candersarton 1x8 mg

-RL (100ML) CAIRAN 8 tetes/mnt

-NACL 0.9%

-susu Ngt 4x250 cc

-meropenem INJEKSI -2x1 gr

17/6/2021 -OMZ -1x40 mg
10:00 pagi -NB 500mg -1x1 amp
- takelin -2x500 mg
-phenitolin 3x100 mg

-as.folat ORAL -3x1 tab

-Caco3 -3x1 tab
-bicnat 3x1 tab
-Candersarton 1x8 mg

-RL (100ML) CAIRAN 8 tetes/mnt

-NACL 0.9%

-susu Ngt 4x250 cc

 TANGGAL JENIS HASIL INTERPRETASI
PEMERIKSA PEMERIKSAAN
AN
15/6/2021 Darah rutin -Lekosit 14.3
-hemoglobin 8.8 g/dl
-hematokrit
27.2%
Fungsi ginjal -Ureum 121
-Keratin 5.41
- e GFR 8

16/6/2021 Darah rutin -Lekosit 14.3

-hemoglobin 7.7 g/dl
-hematokrit
23.4%
-Ureum 181
Fungsi ginjal -Keratin 5.46
-e GFR 12

17/6/2021 Darah rutin -Lekosit 14.3

-hemoglobin 9.4 g/dl
-hematokrit
28.6%
Fungsi ginjal -Ureum 186
-Keratin 5.32
-e GFR 8

F. DATA LABORATORIUM ABNORMAL