ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN TN.

E DENGAN

SELULITIS RUANGAN WIJAYA KUSUMA

Oleh:
FANNY MAULIDA RAHMAH
(0432950920010)

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH
TAHUN 2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Fanny Maulida Rahma

Tempat Praktek : Ruang Wijaya Kusuma
Tanggal : 12 April 2021

Tgl. & jam Pengkajian : 13 April 2021 No. Register : 03302472

Sumber Informasi : Wawancara
Tanggal masuk RS : 10 April 2021
Diagnose Medis : Selulitis
Ruang/Kelas : Wijaya kusuma

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
N a m a : Tn.E N a m a : Ny.N
U m u r : 48 Tahun U m u r : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
A g a m a : Islam A g a m a : Islam
Pendidikan : S1 Pekerjaan : IRT
Pekerjaan : Pegawai Swasta A l a m a t : Bekasi Kaum
Gol. Darah : O Hubungan dengan Klien : Istri
A l a m a t : Bekasi Kaum

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Klien diantar keluarga pada tanggal 10 April 2021 dengan keluhan badan lemas, pusing dan
ada luka terasa nyeri awalnya terdapat luka kecil pada kaki kanan 5 hari yg lalu lama lama
luka jadi bengkak dan terasa panas.

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian (OPQRSTUV)

Kaki bengkak nyeri terasa panas
Nyerinya sampai mengganggu tidak bisa tidur
Nyerinya seperti ditusuk tusuk
Nyerinya dalam skala 7
Nyerinya hanya dari lutut sampai mata kaki
Nyerinya munculnya terus menerus
III. DIAGNOSA MEDIS
Selulitis

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat penyakit dahulu
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder Klien mengatakan
bahwa memiliki riwayat Diabetes melitus Klien tidak rutin mengkonsumsi obat
2. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Alasan kunjungan/keluhan utama : nyeri dan
bengkak pada kaki kiri sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit
Faktor pencetus : awalnya luka kecil
Lamanya Keluhan : 5 hari sebelum masuk rumah sakit
b. Timbulnya Keluhan : terus menerus
c. Faktor yang memperberat : kalau di gerakin sakit
d. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri
: kaki sebelah kanan nya tidak digerakkin
Oleh orang lain: aktivitas dibantu
Diagnosa Medik : Selulitis

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : tidak pernah sakit
b. Kecelakaan : tidak pernah kecelakaan
a. Pernah dirawat : belum pernah, klien baru ini masuk Rumah Sakit
Penyakit : tidak ada
Waktu : tidak ada
Operasi : belum pernah dioprasi
Alergi : klien mengatakan tidak ada riwayat alegi makanan dan obat
2) Imunisasi : klien mengatakan tidak ingat waktu kecil sudah diimunisasi apa saja

4)Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien dan keluarganya mengatakan ada anggota keluarganya yang menderita penyakit
Diabetes melitus yaitu ibunya.
 (Klien merupakan anak ke Tunggal)

DM
80

48

Keterangan

: laki-laki sudah meninggal

: perempuan sudah meninggal

: Perempuan

: laki-laki

: pasien
V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL
Pola pemenuhan kebutuhan
nutrisi dan cairan (Makan
dan Minum )
Pola Eliminasi
BAK :
BAB :
Pola Istirahat Tidur
Pola Kebersihan Diri (PH)
Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan : 3 x sehari porsi Makan : makannya sedikit
Minum : 10-12 gelas tapi sering
Jenis : Minum : 5-6 gelas / hari
- Nasi : ya
- Lauk : ya Jenis :
- Sayur : ya - Nasi : ya
- Lauk : ya
Pantangan : tidak ada - Sayur : ya
Kesulitan Makan / Minum :
tidak ada Pantangan : tidak boleh
Usaha Mengatasi kesulitan merokok
:tidak ada Kesulitan Makan / Minum :
- klien tidak terlalu suka makannya disuapin atau
makan yang manis manis dibantu keluarga
-klien suka merokok 1 Usaha Mengatasi kesulitan :
bungkus bisa menghabiskan dibantu keluarga untuk makan
3 hari dan minumnya
BAB : 1 x 1 hari BAB
Warna : Coklat kekuningan Jumlah: : 1 x 1 hari
Konsistensi : Tidak ada Warna : Coklat
BAK : 4 x 1 hari kekuningan
Warna : Kuning bening Konsistensi : lembek
Pemasangan kateter : Tidak BAK
ada Jumlah : : 3 x 1 hari ( + 600
Masalah : Tidak ada cc )
masalah Warna : Kuning
bening
Pemasangan kateter : Tidak
ada
Masalah : Tidak ada
masalah
Pakai pispot dibantu keluarga
- Jumlah/Waktu :7 jam - Jumlah/Waktu : 6 jam
- Gangguan Tidur : tidak ada - Gangguan Tidur : apabila
- Upaya Mengatasi gangguan mengalami pusing
tidur : tidak ada - Upaya Mengatasi gangguan
- Hal-hal yang tidur : diolesin minyak
mempermudah tidur : - Hal-hal yang
mendengarkan murotalan dan mempermudah tidur :
zikir dengerin murotalan dan zikir
- Hal-hal yang - Hal-hal yang
mempermudah bangun: mempermudah bangun:
terdengar suara / dalam terdengar suara /dalam
keadaan bising keadaan bising
Mandi : 2 x / hari Mandi: 1 x / hari (hanya di
 Pola sikat gigi : 3 x / hari
Kebiasaan memotong kuku :
setiap minggu
Kebiasaan mencuci rambut: 2
x / hari
Kebiasaan mengganti
pakaian: 2 x / hari
Aktivitas Lain Aktivitas apa yang dilakukan
klien untuk mengisi waktu
luang ? kerja , menonton tv
,tiap subuh suka jalan pagi,
lap)
Pola sikat gigi : 1 x / hari
Kebiasaan memotong kuku :
selama di rumah sakit belum
memotong kuku
Kebiasaan mencuci rambut:
belum kramasa selama
dirumah sakit
Kebiasaan mengganti
pakaian:2x / hari
Aktivitas apa yang dilakukan
klien untuk mengisi waktu
luang ? semenjak sakit belum
bisa bekerja hanya tiduran
saja dan ngobrol sama istri

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien? Sedih
Tingkah laku yang menonjol ? ekspresi wajahnya sesuai
Suasana yang membahagiakan klien ? berkumpul dengan keluarga
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman ? klien mengatakan agak sulit
menyesuaikan diri dengan keadaan saat ini
b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya ), Apakah pola komunikasinya
(lambat), Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi (tidak ), Apakah
komunikasi klien jelas ( ya ), Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( tidak ).
Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka ).
c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya ? klien mengatakan jika ada
masalah selalu bercerita kepada istrinya
d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS ? klien merasa
agak sulit menyesuaikan diri dengan keadaan saat ini
e. Kondisi emosi / perasaan klien
Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) ? sedih
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) ?ekspresi wajahnya sesuai
3. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi klien :Kepada siapa klien berspon? Istri Siapa orang yang dekat dan
dipercaya klien ? keluarga nya (istri dan anak ) Bagaimanakah klien dalam berinteraksi
(aktif)? Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien ? kegiatan pengajian dirumah .

4. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi )? Pasien selama sakit bertayamum untuk
ibadahnya , Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual ? saat ini ibadah
dibantu keluarga karna bagian tubuhnya lemas, Upaya untuk mengatasi masalah
pemenuhan spiritual ? kebutuhan beribadahnya dilakukan ditempat tidur sambil duduk
dan k lien yakin dengan berdoa dan berikhtiar penyakitnya akan sembuh .

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Composmentis E4V5M6
mata pasien terbuka secara spontan dengan berkedip tanpa diberikan rangsangan, Poin GCS
yang didapat adalah 4.
pasien mampu menjawab semua pertanyaan yang ditanyakan dengan benar, maka poin GCS
yang didapat adalah 5.
Apabila pasien mampu menuruti dua perintah berbeda dari tim medis, maka poin GCS yang
didapat adalah 6.
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah (TD) :116/69 mmHg TB: 160CM BB: 65kg
- Heart Rate : 103 x/menit
- Suhu :36,2 0C
- Respiratory Rate (RR) :20 x/menit
C. Pemeriksaan Wajah
a) Kepala dan Leher
(1) Kepala
(a) Inspeksi : Kebersihan rambut dan kulit kepala baik, tidak ada lesi di kulit kepala.
(b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan dan massa.
(2) Mata
(a) Inspeksi : Bentuk simetris, sklera putih, kungjungtiva anemis +/+ , ikterik -/- ,
pergerakan bola mata terkoordinir, reflek pupil positif
(b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya massa
(3) Telinga
(a) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, kebersihan cukup.
(b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya massa
(4) Hidung
(a) Inspeksi : Bentuk simetris, kebersihan cukup, tidak terdapat kelainan septum nasal
(b) Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan dan tidak teraba adanya massa
(5) Mulut
(a) Insepeksi : Mukosa lembab, gigi lengkap, kebersihan gigi cukup, tonsil tidak
membesar, tidak ada lesi, tidak ada sianosis sentral
(b) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba adanya massa.
(6) Leher
(a) Inspeksi : Kebersihan cukup, tidak terdapat hiperpigmentasi, dan bentuk simetris
(b) Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak
terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba adanya massa, dan
reflek menelan baik
c) Dada
(a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi intercostae, tidak terdapat lesi
(b) Palpasi : Tidak teraba adanya masa dan nyeri tekan
(c) Perkusi :
- Jantung : Dulness
- Paru : Sonor
(d) Auskultasi
- Jantung : S1, S2 reguler
- Paru : Vesikuler : +/+
d) Abdomen
(1) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi
(2) Auskultasi : Bising usus: 12 kali per menit
(3) Palpasi : Tidak teraba adanya massa atau benjolan
(4) Perkusi : Terdengar suara tympani
e) Genetalia (tidak dikaji)
f) Ekstremitas
a) Atas :
(1) Inspeksi : edema (-), pergerakan baik, tidak terdapat lesi, tidak ada sianosis perifer
(2) Palpasi : teraba hangat, pergerakan dan kekuatan otot baik, tonus otot menurun, capillary
refill time 2 detik
b) Bawah :
(1) Inspeksi : edema (+), pergerakan tidak baik, terdapat lesi., tidak ada sianosis
perifer,pada kaki kanan dengan luka kemerahan dan terdapat pus yang terihat masih didaam
kulit
(2) Palpasi : teraba hangat, pergerakan dan kekuatan otot baik, tonus otot menurun, capillary
refill time 2 detik

1. Ekstremitas
 Ukuran : Atas : Simetris
Bawah: Simetris
 Fraktur : Atas : Tidak ada
Bawah : Tidak ada
 Hematoma : Atas : Tidak ada
Bawah : Ada
 Anastesi/kebas: Atas : Tidak ada
Bawah : Tidak ada
 Prostesi/alat bantu : Atas : Tidak ada
Bawah : Tidak ada
 Persendian :
ROM : Atas : Aktif
Bawah : Pasif
Kekakuan : Atas : Tidak ada
Bawah : Ada
 Luka : Ada di bagian kaki kanan / Dextra bawah
 Nyeri : Ada
 Skala nyeri :7
 Lokasi : Kaki kanan / dextra bawah
 Durasi : Sepanjang hari
 Frekuensi: terus menerus
 Postur : tidak ada masalah
 Lordosis (-)
 Kyphosis ( - )
 Scoliosis ( - )
 e. Pemeriksaan Penunjang
1) Tanggal 10 April 2021- 15 april 2021
a) Hasil pemeriksaan Kimia Klinik
No. Parameter Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Glukosa Darah 199 mg/ 60- 110
10 Sewaktu dl mg/dl
Apri
l
2021
2. Glukosa Darah 193 mg/ dl 60- 110
11 Sewaktu mg/dl
Apri
l
2021
3. Glukosa Darah 180 mg/ dl 60- 110
12 Sewaktu mg/dl
Apri
l
2021
4. Glukosa Darah 150 mg/ dl 60- 110
13 Sewaktu mg/dl
Apri
l
2021
5. Glukosa Darah 130 mg/ dl 60- 110
14 Sewaktu mg/dl
Apri
l
2021
6. Glukosa Darah 118 mg/dl
15 Sewaktu
April
2021
M. Pemeriksaan Kulit/Integumen
a. Integumen/Kulit
Pre Operasi Post Operasi
 Inspeksi  Inspeksi
 Warna : Pucat Jenis Luka : Luka excisi pembedahan
Kondisi Kulit: kemerahan dan bengkak, Lokasi luka : Kaki kanan/ Dextra
dan tampak seperti kulit jeruk bawah
yang mengelupas .ditemukan lepuhan Warna luka : Merah muda
kecil berisi cairan (vesikel) atau lepuhan Panjang luka : 12 cm
besar berisi cairan (bula), yang bisa Kedalaman luka : Diantara lapisan
pecah kulit epidermis dan subkutis
Nyeri : Ada Nyeri : Ada

 Palpasi
 Palpasi Suhu : Normal
Suhu : Normal Turgor : Tidak elastis
Turgor : Tidak elastis Kelembaban : Lembab
Kelembaban : Kering

b. Pemeriksaan Rambut
Rambut pendek,rambut hitam, terdapat uban, berambut tebal, rambut tertata rapi tidak ada nyeri
tekan.
c. Pemeriksaan Kuku
kuku pada jari kaki dan tangan terlihat bersih .

N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik (10 April 2021)

DARAH LENGKAP :
Leukosit : 50.800 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Trombosit : 464.000 ( N : 150.000 – 400.000 / µL )
Haemoglobin :13.0 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 37.7( N : 35.0 – 50 gr / dl )
Analisanya : Infeksi juga bisa memicu peningkatan pada produksi leukosit dan trombosit

FUNGSI GINJAL :
Ureum : 40 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 1.1 ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
FR : 100 (N: 90-120 ml/mnt)
Analisanya : tidak ada masalah
Glukosa Darah sewaktu : 199 ( N :60- 110 mg/dl )
Analisanya : Kadar gula darah yang tercatat pada 140-199 mg/dl, sudah masuk kategori prediabetes.

ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : 135 ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : 4.3 ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : 98 ( N : 98 – 106 mmol / l )
Analisanya: tidak ada masalah

D. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.
Rongent Thorax PA
(skeletal normal)
Cor, sinuses dan diagfragma normal.
Pulmo : corakan normal, tak tampak infiltrate.
Kesan : foto Thorak normal
 VII. TINDAKAN DAN TERAPI
Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan klien dan terapi
farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan.

Nama obat Tujuan Kontra Indikasi Efek samping Pemberian

Dexketoprofen untuk meredakanHipersensitivitas Pusing MelaluiOral
nyeri,dari intensitasdengan OAINSMual - Dexketoprofe 25
yang ringan hinggalainnya, asma,Muntah MG Tablet 3x
sedang. bronkhopasme, Diare sehari
rinitis akut, polipNyeri ulu hati
nasal, urtikaria,
edema
angioneurotik yang
dipicu OAINS
lainnya.
Perhatian
Inbumin fc Inbumin digunakanPasien yangBelum ada efekInbumin fc 250 mg
tab 3x sehari 2
untuk membantumemiliki samping yang
kapsul sesudah
mempercepat proseshipersensitif dilaporkan padamakan
penyembuhan lukaterhadap ekstrakobat inbumin
dan membantuikan gabus.
memelihara
kesehatan tubuh.
Lansoprazole obat yangulkus gaster, ulkusDiare Lansoprazole 30 mg
bermanfaat untukduodenum, danSakit perut cap 1x sehari 1
mengatasi gangguangastroesophageal Mual kapsul sebelum
pada lambung,reflux. Kembung makan
seperti tukak Sembelit
lambung Sakit kepala dan
pusing
Metronidazole untuk pengobatanHipersensitivitas mual, muntah, sakitMetronidazole 500
amubiasis, terhadap kepala, insomnia,mg tablet 3x sehari
trikomoniasis, danmetronidazol, pusing, mengantuk,1 tablet sesudah
infeksi bakterikehamilan trimesterdispepsia ataumakan
 anaerob. 1, menyusui,timbul ruam pada
riwayat penyakitkulit
darah, gangguan
SSP.
Cefixime Mengobati infeksiAlergi terhadapSakit kepala Cefixime 200 mg
bakteri cefixime atauPusing cap 2x sehari 2
antibiotik golonganGangguan kapsul sesudah
cephalosporin. pencernaan makan
Gangguan hati. Diare
Diare akibat infeksiSakit perut
bakteri ClostridiumMual
difficile.

ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. E
Ruang Rawat : Ruang Wijaya Kusuma
Diagnosa Medis : Selulitis
Pre Op (10-April-2021)
 Tanggal Data Subyektif/Obyektif Etiologi Masalah Keperawatan
penegakan
diagnosa
keperawatan
12April 2021 Data Subyektif: Agen cedera fisik Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri
pada kakinya yang luka
- Keluarga mengatakan
pasien tidak nyaman dengan
lukanya
Data Objektif:
- Klien meringis kesakitan
- Skala nyeri 7
- Klien tampak gelisah
-Terdapat nyeri tekan di
daerah kaki yang luka
-Klien tampak mengerakan
bagian yang nyeri saat
disentuh kakinya

12 april 2021 Data Subjektif : Kelemahan fisik gangguan mobilitas

- Pasien mengatakan dalam fisik
beraktivitas dibantu keluarga
- Pasien mengatakan sulit untuk
bergerak
- Pasien mengatakan tidak nyaman
- Pasien mengatakan letih
- Pasien mengatakan lemah
Data Objektif :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak sulit tidur

Data Sujektif : peningkatan Leukosit Resiko Infeksi

- klien mengatakan ada luka
12 april 2021
dikaki sebelah kiri
- klien mengatakan luka sejak
5 hari sebelum masuk
Data objektif :
-Terdapat pembengkakan dan
kemerahan pada area kaki kanan-
leukosit 50.800
13 april 2021 Kelemahan Defisit Perawatan Diri
Data Subjektif :
a. Pasien mengatakan sulit untuk
merawat diri karena keterbatasan
pergerakan
b. Pasien mengatakan sehari hanya 1
kali di seka
Data Objektif :
a. Pasien dalam memenuhi kebutuhan
personalhygiene dibatu oleh keluarga
b. Pasien untuk kebutuhan toileting
menggunakan pispot

b. Post Op (14 April 2021)

NO Data Subyektif/Obyektif Etiologi Masalah Keperawatan

14 april Data Subyektif: Agen cedera fisik Nyeri Akut

- Pasien mengatakan nyeri pada anus
2021
setelah operasi
-nyerinya seperti ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan dalam
beraktivitas dibantu keluarga
- Pasien mengatakan sulit untuk
duduk setelah operasi
- Pasien mengatakan tidak nyaman
- Pasien mengatakan letih
- Pasien mengatakan lemah

2) Data Objektif :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak sulit tidur
- Tampak disekitar mata pasien
hitam
-Pasien tampak terpasang cairan
infuse NaCl 3% 20 tetes/menit di
ekstremitas atas bagian kanan
- Pasien tampak dibantu dalam
beraktivitas
- Pasien tampak bedrest
- Skala nyeri 7
- TD : 100/90 mmHg
- Nadi : 95x/menit
16 april Data Subjektif : luka eksisi gangguan integritas
 2021 -Klien mengeluh nyeri pada luka pembedahan kulit/jaringan
Data Objektif:
-luka selulitis post debridement di
kaki sebelah kanan tampak bengkak
dan kemerahan diarea sekitar luka.

16 april2021 Data Sujektif : Kerusakan integritas Infeksi

-klien mengatakan nyeri pada lukanya kulit
- nyerinya seperti ditusuk-tusuk
Data objektif :
-luka nya pada hari ke 2 sudah
merembes darah

Data Subjektif :
14 april 2021
a. Pasien mengatakan sulit untuk Kelemahan Deficit perawatan diri
merawat diri karena keterbatasan
pergerakan
b. Pasien mengatakan sehari hanya 1
kali di seka
Data Objektif :
a. Pasien dalam memenuhi kebutuhan
personalhygiene dibatu oleh keluarga
b. Pasien untuk kebutuhan toileting
menggunakan pispot
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. E
Ruang Rawat : Ruang Wijaya Kusuma
Diagnosa Medis : Selulitis
a. Pre Op

No. Diagnosa keperawatan

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)

2 Ngangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik (D.0054)

3 Resiko Infeksi berhubungan dengan peningkatan Leukosit (D.0142)

4 Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik (D.0109)

b. post Op

No. Diagnosa keperawatan

1 Nyeri akut berhubungan dengan pasca operasi (D.0077)

2 gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan luka eksisi pembedahan

(D.0129)
3 Resiko Infeksi b.d kerusakan integritas kulit (D.0142)

4. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik (D.0109)

 FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn.E Nama Mahasiswa : Fanny Maulida Rahma

Ruang : Wijaya kusuma NPM : 0432950920010
No. M.R : 03302472
Pre oprasi
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

Nyeri akut Setelah dilakukan Intervensi Utama :

berhubungan dengan intervensi keperawatan Dukungan Nyeri Akut :
agen pencedera fisik selama 3 x 24 jam, Pemberian Analgesik
diharapkan tingkat Observasi
(diagnosa keperawatan nyeri a. Identifikasi
ditegakan pada tanggal menurun dan kontrol karakteristik nyeri
12 april 2021) nyeri meningkat (mis. pencetus, pereda,
dengan kualitas, lokasi,
kriteri hasil : intensitas, frekuensi,
a. Tidak mengeluh durasi)
nyeri b. Identifikasi riwayat
b. Tidak meringis alergi obat
c. Tidak bersikap c. Identifikasi kesesuaian
protektif jenis analgesik (mis.
d. Tidak gelisah narkotika, nonnarkotika, atau
e. Kesulitan tidur NSAID) dengan
menurun tingkat keparahan nyeri
f. Frekuensi nadi d. Monitor tanda-tanda
membaik vital sebelum dan
g. Melaporkan nyeri sesudah pemberian
terkontrol analgesik
h. Kemampuan e. Monitor efektifitas
mengenali onset analgesik
nyeri meningkat Terapeutik
i. Kemampuan f. Diskusikan jenis
mengenali analgesik yang disukai
penyebab nyeri untuk mencapai
meningkat analgesia optimal, jika
j. Kemampuan perlu
menggunakan g. Pertimbangkan
teknik penggunaan infus
nonfarmakologis kontinu, atau bolus
meningkat oploid untuk
mempertahankan kadar
dalam serum
h. Tetapkan target
efektifitas analgesik
untuk mengoptimalkan
respons pasien
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

i. Dokumentasikan
respons terhadap efek
analgesik dan efek
yang tidak diinginkan
Edukasi
j. Jelaskan efek terapi
dan efek samping obat
Kolaborasi
k. Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis
analgesik, sesuai
indikasi

Dukungan Nyeri Akut :

Manajemen Nyeri
Observasi
a. Identifikasi lokasi,
karakteristik durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respons
nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
e. Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
f. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri
g. Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
h. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
i. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
j. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi, teknik
 No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

imajinasi terbimbing,
kompres hangat dingin,
terapi bermain
k. Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
l. Fasilitasi istirahat dan
tidur
m. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
n. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
o. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
p. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
q. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
r. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
s. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Ngangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. DUKUNGAN AMBULASI
berhubungan dengan tintdakan keperawatan (1.06171)
kelemahan fisik (D.0054) selama 3x 24 jam makaObservasi
Mobilitas Fisik Identifikasi adanya nyeri atau
(diagnosa keperawatan meningkat (L.05042 keluhan fisik lainnya
ditegakan pada tanggal kriteria hasil: Identifikasi toleransi fisik
12 april 2021) -Nyeri menurun melakukan ambulasi
-. Kecemasan menurun Monitor frekuensi jantung dan
- Gerakan terbatas tekanan darah sebelum memulai
Menurun ambulasi
- Kelemahan fisik Monitor kondisi umum selama
menurun melakukan ambulasi
Terapeutik
Fasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu (mis. tongkat,
kruk)
Fasilitasi melakukan mobilisasi
fisik, jika perlu
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

Libatkan keluarga untuk

membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
Anjurkan melakukan ambulasi
dini
Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. berjalan
dari tempat tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai
toleransi)
3Infeksi b.d peningkatan Setelah dilakukan Pengcegahan Infeksi
Leukosit tintdakan keperawatan Observasi
.
(diagnosa keperawatan selama 3x 24 jam maka- Monitor tanda dan gejala infeksi
ditegakan pada tanggal tingkat infeksi lokal
12 april 2021) menurun dan sistematik
Kriteria Hasil : Terapetik
-Tingkat nyeri - Berikan perawatan kulit pada
menurun area
- integritas kulit dan edema
jaringan - Cuci tangan sebelum dan
membaik sesudah
- Kontrol resiko kontak dengan pasien dan
meningkat lingkungan
pasien
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Perawatan luka
Observasi :
- Monitor karakteristik luka
(drainase,
warna ukuran, bau)
- Monitor tanda tanda infeksi
Terapeutik :
- Lepaskan balutan dan plester
seccara perlahan
- Bersihkan dengan Nacl
- Bersihkan jaringan nikrotik
- Berikan salaf yang sesuai
kekulit
- Pertahan teknik steril saat
Melakukan perawatan luka
 No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

Edukasi:
- Jelaskan tanda,gejala infeksi
Kolaborasi:
- Kolaborasi prosedur
debridement.

(diagnosa keperawatan ditegakan pada tanggal 13 april 2021)

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn.E Nama Mahasiswa : Fanny Maulida Rahma

Ruang : Wijaya kusuma NPM : 0432950920010
No. M.R : 03302472
Post oprasi
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

Nyeri akut Setelah dilakukan Intervensi Utama :

berhubungan dengan intervensi keperawatan Dukungan Nyeri Akut :
agen pencedera fisik selama 3 x 24 jam, Pemberian Analgesik
diharapkan tingkat Observasi
(diagnosa keperawatan nyeri a. Identifikasi
ditegakan pada tanggal menurun dan kontrol karakteristik nyeri
14 april 2021) nyeri meningkat (mis. pencetus, pereda,
dengan kualitas, lokasi,
kriteri hasil : intensitas, frekuensi,
a. Tidak mengeluh durasi)
nyeri b. Identifikasi riwayat
b. Tidak meringis alergi obat
c. Tidak bersikap c. Identifikasi kesesuaian
protektif jenis analgesik (mis.
d. Tidak gelisah narkotika, nonnarkotika, atau
e. Kesulitan tidur NSAID) dengan
menurun tingkat keparahan nyeri
f. Frekuensi nadi d. Monitor tanda-tanda
membaik vital sebelum dan
g. Melaporkan nyeri sesudah pemberian
terkontrol analgesik
h. Kemampuan e. Monitor efektifitas
mengenali onset analgesik
nyeri meningkat Terapeutik
i. Kemampuan f. Diskusikan jenis
mengenali analgesik yang disukai
penyebab nyeri untuk mencapai
meningkat analgesia optimal, jika
j. Kemampuan perlu
menggunakan g. Pertimbangkan
teknik penggunaan infus
nonfarmakologis kontinu, atau bolus
meningkat oploid untuk
mempertahankan kadar
dalam serum
h. Tetapkan target
efektifitas analgesik
untuk mengoptimalkan
respons pasien
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

i. Dokumentasikan
respons terhadap efek
analgesik dan efek
yang tidak diinginkan
Edukasi
j. Jelaskan efek terapi
dan efek samping obat
Kolaborasi
k. Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis
analgesik, sesuai
indikasi

Dukungan Nyeri Akut :

Manajemen Nyeri
Observasi
a. Identifikasi lokasi,
karakteristik durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respons
nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
e. Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
f. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri
g. Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
h. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
i. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
j. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi, teknik
 No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

imajinasi terbimbing,
kompres hangat dingin,
terapi bermain
k. Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
l. Fasilitasi istirahat dan
tidur
m. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
n. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
o. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
p. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
q. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
r. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
s. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan Integritas Kulit
kulit/jaringan (d.0129) intervensi keperawatan Observasi
berhubungan selama 3 x 24 jam, 1. Identifikasi penyebab
dengan kerusakan jaringan maka gangguan integritas kulit
Integritas Jaringan (misalnya perubahan sirkulasi,
(diagnosa keperawatan meningkat dengan perubahan status nutrisi,
ditegakan pada tanggal kriteria hasil: penurunan kelembaban, suhu
16 april 2021) a. Kerusakan integritas lingkungan ekstrim,
jaringan menurun penurunan mobilitas)
b. Nyeri menurun Terapeutik
c. Perdarahan menurun 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika
d. Kemerahan menurun tirah baring
e. Hematoma menurun 2. Lakukan pemijatan pada
area penonjolan tulang, jika
perlu
3. Gunakan produk berbahan
petroleum dan minyak pada
kulit kering
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

4. Hindari produk berbahan

dasar alcohol pada kulit
kering
Edukasi
1. Anjurkan menggunakan
pelembab (misalnya lotion
serum)
2. Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
3. Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
4. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
PERAWATAN LUKA(I.14564 )

Observasi
Monitor karakteristik luka (mis:
drainase,warna,ukuran,bau
Monitor tanda –tanda inveksi
Terapiutik
lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
Cukur rambut di sekitar daerah
luka, jika perlu
Bersihkan dengan cairan NACL
atau pembersih non toksik,sesuai
kebutuhan
Bersihkan jaringan nekrotik
Berika salep yang sesuai di
kulit /lesi, jika perlu
Pasang balutan sesuai jenis luka
Pertahan kan teknik seteril saaat
perawatan luka
Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
Jadwalkan perubahan posisi
setiap dua jam atau sesuai kondisi
pasien
Berika diet dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan protein1,25-
1,5 g/kgBB/hari
Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis vitamin A,vitamin
C,Zinc,Asam amino),sesuai
indikasi Berikan terapi
TENS(Stimulasi syaraf
transkutaneous), jika perlu
Edukasi
Jelaskan tandan dan gejala
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

infeksi
Anjurkan mengonsumsi makan
tinggi kalium dan protein
Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi prosedur
debridement(mis: enzimatik
biologis mekanis,autolotik), jika
perlu Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
3Resiko Infeksi b.d Setelah dilakukan Pengcegahan Infeksi
peningkatan Leukosit tintdakan keperawatan Observasi
.
selama 1x 24 jam maka- Monitor tanda dan gejala infeksi
(diagnosa keperawatan tingkat infeksi lokal
ditegakan pada tanggal menurun dan sistematik
16 april 2021) KH : Terapetik
-Tingkat nyeri - Berikan perawatan kulit pada
menurun area
- Integritas kulit dan edema
jaringan - Cuci tangan sebelum dan
membaik sesudah
-Kontrol resiko kontak dengan pasien dan
meningkat lingkungan
pasien
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Perawatan luka
Observasi :
- Monitor karakteristik luka
(drainase,
warna ukuran, bau)
- Monitor tanda tanda infeksi
Terapeutik :
- Lepaskan balutan dan plester
seccara perlahan
- Bersihkan dengan Nacl
- Bersihkan jaringan nikrotik
- Berikan salaf yang sesuai
kekulit
- Pertahan teknik steril saat
Melakukan perawatan luka
Edukasi:
- Jelaskan tanda,gejala infeksi
Kolaborasi:
 No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

- Kolaborasi prosedur
debridement.

(diagnosa keperawatan ditegakan pada tanggal 14 april 2021)

 CATATAN TINDAKANKEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. E
Ruang Rawat : Ruang Wijaya Kusuma
Diagnosa Medis : Selulitis
Pre oprasi

Tgl No Dx Paraf &

IMPLEMENTASI
keperawatan nama
4/12 Nyeri akut Melakukan manajemen nyeri
berhubungan Observasi :
/202
dengan - Mengidentifikasi identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
1 agen pencedera kualitas nyeri
fisik - Mengidentifikasi skala nyeri (skala nyeri pada klien)
Terapeutik :
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Edukasi:
- Menjelaskan penyebab dan periode dan pemicu nyeri
Kolaborasi
- Melakukan olaborasi pemberian analgetik Melakukan
edukasi teknik nafas dalam
Observasi :
- Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
Terapeutik :
- Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan
Edukasi:
- Menjelaskan tujuan dan mamfaat teknik nafas dalam
- Menjelaskan prosedur teknik nafas dalam
Ngangguan Observasi
mobilitas fisik -Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
4/13
berhubungan -Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
/202 dengan -Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
kelemahan memulai ambulasi
1
fisik -Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
-Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat,
kruk)
-Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
-Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
-Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 -Anjurkan melakukan ambulasi dini
-Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. ----
-berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
Resiko Infeksi Melakukan Pengcegahan Infeksi
berhubungan Observasi
4/14
dengan - Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistematik
/202 peningkatan Terapetik
Leukosit - Membeerikan perawatan kulit pada area edema
1
(D.0142) - Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
Edukasi
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka
Kolaborasi
- Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
Melakukan Perawatan luka
Observasi :
- Memonitor karakteristik luka (drainase, warna ukuran, bau)
- Memonitor tanda tanda infeksi
Terapeutik :
- Melepaskan balutan dan plester seccara perlahan
- Memebersihkan dengan Nacl
- Membersihkan jaringan nikrotik
- Memberikan salaf yang sesuai Kekulit

4/15
Deficit
/202 perawatan diri Dukungan perawatan Diri
berhubungan Observasi
1
dengan - Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
kelemahan - Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, dan berhias.
Teraupetik
- Sediakan lingkungan yang teraupetik (mis. Privasi pasien)
-Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri.
-Bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. E
Ruang Rawat : Ruang Wijaya Kusuma
Diagnosa Medis : Selulitis
Post oprasi

Tgl No Dx Paraf &

IMPLEMENTASI
keperawatan nama
4/14 Nyeri akut  Melakukan manajemen nyeri
berhubungan Observasi :
/202
dengan - Mengidentifikasi identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
1 agen pencedera kualitas nyeri
fisik - Mengidentifikasi skala nyeri (skala nyeri pada klien)
Terapeutik :
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Edukasi:
- Menjelaskan penyebab dan periode dan pemicu nyeri
Kolaborasi
- Melakukan olaborasi pemberian analgetik
Melakukan edukasi teknik nafas
dalam
Observasi :
- Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
Terapeutik :
- Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan
Edukasi:
- Menjelaskan tujuan dan mamfaat teknik nafas dalam
- Menjelaskan prosedur teknik nafas dalam
gangguan O:
integritas - . Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
4/14
kulit/jaringan (misalnya perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi,
/202 (d.0129) penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrim, penurunan
berhubungan mobilitas)
1
dengan T:
kerusakan 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
jaringan 2. Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
3. Gunakan produk berbahan petroleum dan minyak pada
kulit kering
4. Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit
E:
1. Anjurkan menggunakan pelembab (misalnya lotion serum)
2. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
3. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
4. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
Resiko Infeksi  Melakukan Pengcegahan Infeksi
berhubungan Observasi
4/15
/202 dengan - Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistematik
peningkatan Terapetik
1
Leukosit - Membeerikan perawatan kulit pada area edema
(D.0142) - Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
Edukasi
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka
Kolaborasi
- Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
 Melakukan Perawatan luka
Observasi :
- Memonitor karakteristik luka (drainase, warna ukuran, bau)
- Memonitor tanda tanda infeksi
Terapeutik :
- Melepaskan balutan dan plester seccara perlahan
- Memebersihkan dengan Nacl
- Membersihkan jaringan nikrotik
- Memberikan salaf yang sesuai Kekulit
4/15
Dukungan perawatan Diri
/202 Deficit Observasi
perawatan diri 4.1 Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
1
berhubungan 4.2 Monitor tingkat kemandirian
dengan 4.3 Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
kelemahan berpakaian, dan berhias.
Teraupetik
4.4 Sediakan lingkungan yang teraupetik (mis. Privasi pasien)
4.5 Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai
mandiri.
4.6 Bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
4.7 Jadwalkan rutinitas perawatan diri

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. E
Ruang Rawat : Ruang Wijaya Kusuma
Diagnosa Medis : Selulitis
Pre oprasi
TGL No Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut
berhubungan dengan
agen pencedera fisik
2. Ngangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan kelemahan
fisik
SOAP Paraf &
Nama
Perawat
S:
-klien mengatakan nyeri pada
kaki yang luka
-klien mengatakan nyeri hilang
timbul
- klien mengatakan nyeri selama
30 detik
- Keluarga mengatakan pasien
tidak nyaman dengan lukanya
-Klien belum memahami tentang
teknik nafas dalam
O:
- klien tampak meringis skala
nyeri 7-8
- klien tampak gelisah
- nyeri pada kaki kanan
- klien tampak tidak bisa
melakukan aktivitas
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
S: Pasien mengatakan nyeri di
bagian kaki
(luka pasien)
O:
- dalam melakukan aktivitas
selama dirumah sakit pasien
dibantu oleh perawatuntuk seka,
pasien menggunakan pispot, untuk
makan pasien mampu untuk
makan sendiri, pasien mampu
berpindah posisi dari baring ke
duduk sambil berpegangan pada
sekitarnya, pasien tidak mampu
berdiri sendiri harus dibantu oleh
orang lain.
- Pergerakan terbatas
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
- identifikasi toleransi fisik dalam
melakukan ambulasi
- fasilitasi melakukan ambulasi,
bila perlu
 TGL No Diagnosa Keperawatan
3.
Resiko Infeksi berhubungan
dengan peningkatan Leukosit
4.
Deficit perawatan diri
berhubungan dengan kelemahan
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. E
SOAP Paraf &
Nama
Perawat
- libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
S:
- Klien mengatakan luka masih
basah
- Klien mengatakan ada luka
dikaki sebelah kanan
O:
- Tampak edema, terdapat (luka
terbuka)
A : Masalah belum teratasi
gangguan
integritas kulit
P : intervensi dilanjutkan
- Melakukan perawatan luka
- Melakukan edukasi perawatan
kulit
S:
- Pasien mengatakan sulit untuk
merawat diri karena keterbatasan
pergerakan
- Pasien mengatakan sehari 2 kali
di seka
O:
- Pasien dalam memenuhi
Kebutuhan personal hygiene
dibatu oleh keluarga
- Pasien untuk kebutuhan
Toileting menggunakan pispot
A : Masalah belum teratasi
gangguan
integritas kulit
P : intervensi dilanjutkan
- Bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
-Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Ruang Rawat : Ruang Wijaya Kusuma
Diagnosa Medis : Selulitis
Post Oprasi
TGL No Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut
berhubungan dengan
agen pencedera fisik
2. gangguan integritas kulit/jaringan S: -
(d.0129)
berhubungan
dengan kerusakan jaringan
3.
Resiko Infeksi berhubungan
dengan peningkatan Leukosit
SOAP Paraf &
Nama
Perawat
S:
- klien mengatakan nyeri pada
kaki yang luka
- klien mengatakan nyeri hilang
timbul
-klien mengatakan nyeri selama 30
detik
-Keluarga mengatakan pasien
tidak nyaman dengan lukanya
-Klien belum memahami tentang
teknik nafas dalam
O:
- klien tampak meringis skala
nyeri 7-8
-klien tampak gelisah
-nyeri pada kaki kanan
-klien tampak tidak bisa
melakukan aktivitas
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
O:
- Saat dilakukan perawatan luka
pasien
-tampak meringis dan mengeluh
sakit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- monitor karakteristik luka
- monitor tanda tanda infeksi
- lepaskan balutan dan plester
secara
perlahan
- bersihkan luka dengan cairan
NaCl,
sesuai kebutuhan
-bersihkan jaringan nekrotik
-pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
- kolaborasi pemberian antibiotic,
bilaperlu
S:
- Klien mengatakan luka masih
basah
TGL No Diagnosa Keperawatan
4.
Deficit perawatan diri
berhubungan dengan kelemahan
DAFTAR CHECK PRE OPERASI DAN POSTOPERASI
SOAP Paraf &
Nama
Perawat
- Klien mengatakan ada luka
dikaki sebelah kanan
O:
- Tampak edema, terdapat (luka
terbuka)
A : Masalah belum teratasi
gangguan
integritas kulit
P : intervensi dilanjutkan
- Melakukan perawatan luka
- Melakukan edukasi perawatan
kulit
S:
- Pasien mengatakan sulit untuk
merawat diri karena keterbatasan
pergerakan
- Pasien mengatakan sehari 2 kali
di seka
O:
- Pasien dalam memenuhi
Kebutuhan personal hygiene
dibatu oleh keluarga
- Pasien untuk kebutuhan
Toileting menggunakan pispot
A : Masalah belum teratasi
gangguan
integritas kulit
P : intervensi dilanjutkan
- Bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
-Jadwalkan rutinitas perawatan diri
LAPORAN OPERASI
KONDISI LUKA
Luka Pre oprasi

Luka post op hari ke 2