INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan kriteria intervensi

hasil
1. Risiko perfusi Setelah dilakukan Pemantauan Tekanan
serebral tidak tindakan keperawatan Intrakranial (I.06198)
efektif d.d klien selama 2 x24 jam Observasi
hipertensi diharapkan : - Identifikasi penyebab
- Tingkat kesadaran peningkatan TIK (mis. lesi
meningkat dengan menempati ruang, gangguan
skor 5 metabolisme, edema serebral,
- Kognitif peningkatan tekanan vena,
meningkat dengan obstruksi, aliran cairan
skor 5 serebrospinal, hipertensi,
- Tekanan intrakranial idiopatik)
intracranial - Monitor peningkatan TD
menurun dengan - Monitor pelebaran tekanan
skor 5 nadi (selisih TDS dan TDD)
- Kesadaran - Monitor penurunan frekuensi
membaik dengan jantung
skor 5 - Monitor ireguleritas irama
napas
- Monitor penurunan tingkat
kesadaran
- Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
- Monitor kadar CO2 dan
pertahankan dalam rentang
yang diindikasikan
- Monitor tekanan perfusi
serebral
- Monitor jumlah, kecepatan,
dan karakteristik drainase
cairan serebrospinal
 - Monitor efek stimulus
lingkungan terhadap TIK
Terapeutik
- Ambil sampel drainase cairan
serebrospinal
- Kalibrasi transduser
- Pertahankan sterilitas sistem
pemantauan
- Pertahankan posisi kepala dan
leher netral
- Bilas sistem pemantauan, jika
perlu
- Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi (I.05173)
fisik b.d penurunan tindakan keperawatan Observasi
kekuatan otot d.d selama 2x24 jam -Identifikasi adanya nyeri atau
kekuatan otot diharapkan : keluhan fisik lainnya
menurun - Pergerakan -Identifikasi toleransi fisik
ekstremitas melakukan pergerakan
meningkat dengan -Monitor frekuensi jantung dan
sor 5 tekanan darah sebelum memulai
- Kekuatan otot mobilisasi
meningkat dengan -Monitor kondisi umum selama
skor 5 melakukan mobilisas
 Terapeutik
-Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (misal. pagar
tempat tidu)
-Fasilitasi melakukan pergerakan,
Jika perlu
-Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan

Edukasi
-Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
-Anjurkan melakukan mobilisasi dini
-Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (misal. duduk di
tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari tempat
tidur ke kursi)
3. Defisit perawatan Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri:
diri b.d gangguan tindakan keperawatan BAB/BAK (I.11349)
muskuloskeletal d.d selama 2x24 jam Observasi
tidak mampu BAK diharapkan : - Identifikasi kebiasaan
sendiri - Kemampuan BAK/BAB sesuai usia
BAK/BAB - Monitor integritas kulit
meningkat pasien
dengan skor 5
- Kemampuan Terapeutik
mandi meningkat - Buka pakaian yang
dengan skor 5 diperlukan untuk
memudahkan eliminasi
- Dukungan penggunaan
toilet/commode/pispot/urinal
 secara konsisten
- Jaga privasi selama
eliminasi
- Ganti pakaian pasien setelah
eliminasi, Jika perlu
- Bersihkan alat bantu
BAK/BAB setelah
digunakan
- Latih BAK/BAB sesuai
jadwal, Jika perlu
- Sediakan alat bantu (mis.
kateter eksternal, urinal),
Jika perlu

Edukasi
- Anjurkan BAK/ BABsecara
rutin
- Anjurkan ke kamar mandi
atau toilet, Jika perlu