Rencana asuhan keperawatan keluarga (NANDA NIC-NOC 2013) dapat dilihat pada tabel dibawah ini :

Tabel 2.4 Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga Berdasarkan NANDA NIC-NOC 2013
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Penurunan curah jantung NOC NIC
Definisi : ketidakadekuatan Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
darah yang dipompa oleh Circulation Status - Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi)
jantung untuk memenuhi Vital Sign Status - Catat adanya disritmia jantung
kebutuhan metabolik tubuh Kriteria Hasil : - Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
Tanda vital dalam rentang - Monitor status kardiovaskuler
normal (Tekanan darah, Nadi, - Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
Respirasi). jantung
Dapat mentoleransi aktivitas, - Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
tidak ada kelelahan - Monitor balance cairan
Tidak ada edema paru, perifer - Monitor adanya perubahan tekanan darah
dan tidak ada asites - Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
Tidak ada penurunan kesadaran antiaritmia
- Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
- Monitor toleransi aktivitas pasien
- Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
- Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
 - Monitor adanya pulsus paradoksus
- Monitor adanya pulsus alterans
- Monitor jumlah dan irama jantung
- Monitor bunyi jantung
2 Intoleransi aktivitas NOC NIC
Definisi : Ketidakcukupan Energy conservation Activity Therapy
energi psikologis atau Activity tolerance - Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi Medik dalam
fisiologis untuk melanjutkan Self Care : ADLs merencanakan program terapi yang tepat
atau menyelesaikan aktivitas Kriteria Hasil : - Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
kehidupan sehari-hari yang Berpartisipasi dalam aktivitas dilakukan
harus atau yang ingin fisik tanpa disertai peningkatan - Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dilakukan tekanan darah, nadi, dan RR dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Mampu melakukan aktivitas - Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
sehari-hari (ADLs) secara yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Mandiri - Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti
Tanda tanda vital normal kursi roda,krek
Energy psikomotor - Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Level kelemahan - Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Mampu berpindah : dengan atau - Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
tanpa bantuan alat kekurangan dalam beraktivitas
Status kardio pulmunari adekuat - Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Sirkulasi status baik - Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
Status respirasi : pertukaran gas penguatan
dan ventilasi adekuat - Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual.
3 Nyeri Akut NOC NIC
Definisi : Pengalaman sensori Pain Level Pain Management
dan emosional yang tidak Pain Control - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
menyenangkan yang muncul Comfort level lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
akibat kerusakan jaringan Kriteria Hasil : presipitasi
 yang aktual atau potensial
atau digambarka dalam hal
kerusakan sedemikian rupa
(internatioal association for
the study of pain) : awitan
yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga
berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi
dan berlangsung <6 bulan.
4 Kelebihan volume cairan
Definisi : Peningkatan retensi
cairan isotonik
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mnecari
 bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
 manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala
intensitas, frekuensi dan tanda
 nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
NOC
 Electrolit and acid base balance Fluid management
 Fluid balance
 Hydration
Kriteria Hasil :
 Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
- Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
NIC
- Timbang popok/pembalut jika diperlukan
- Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Pasang urin kateter jika diperlukan
- Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN, Hmt, osmolalitas urin)
 Bunyi nafas bersih, tidak ada - Monitor status hemodinamik termasuk CVP,MAP,PAP,
dyspneu/ortopneu dan PCWP
Terbebas dari distensi vena - Monitor vital sign
jugularis, reflek hepatojugular - Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan (cracles, CVP,
(+) edema, distensi vena leher, asites)
Memelihara tekanan vena - Kaji lokasi dan luas edema
sentral, tekanan kapiler paru, - Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
output jantung dan vital sign Kalori
dalam batas normal - Monitor status nutrisi
Terbebas dari kelelahan, - Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
kecemasan atau kebingungan - Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi
Menjelaskan indikator kelebihan dengan serum Na<130 mEq/l
Cairan - Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
Memburuk
5 Resiko ketidakefektifan NOC NIC
perfusi jaringan otak Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi
Definisi : Berisiko mengalami Tissue Prefusion : celebral perifer)
penurunan sirkulasi jaringan Kriteria Hasil : - Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
otak yang dapat mengganggu Mendemonstrasikan status panas/dingin/tajam/tumpul
kesehatan sirkulasi yang ditandai dengan : - Monitor adanya paretese
Tekanan systole dandiastole - Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada
dalam rentang yang diharapkan isi atau laserasi
Tidak ada ortostatikkhipertensi - Gunakan sarung tangan untuk proteksi
Tidak ada tanda-tanda - Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
peningkatan tekanan intrakranial - Monitor kemampuan BAB
(tidak lebih dari 15 mmHg) - Kolaborasi pemberian analgetik
Mendemonstrasikan kemampuan - Monitor adanya trombo plebitis
kognitif yang ditandai dengan: - Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

6 Ketidakefektifan koping
Definisi : Ketidak mampuan
untuk membentuk penilaian
valid tentang stressor, ketidak
adekuatan pilihan respon
yang dilakukan dan/atau
ketidak mampuan untuk
menggunakan sumber daya
yang tersedia
 Berkomunikasi dengan jelas
 dan sesuai dengan kemampuan
 Menunjukkan perhatian,
 konsentrasi dan orientasi
 Memproses informasi

 Membuat keputusan
 dengan benar
 Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran membaik,
tidak ada gerakan gerakan
involunter
NOC NIC
 Decison making Decison making
 Role inhasmet
 - Menginformasikan pasien alternatif atau solusi
 Sosial support lain penanganan
Kriteria
 Hasil : - Memfasilitasi pasien untuk membuat keputusan
 Mengidentifikasi pola koping - Bantu pasien mengidentifikasi keuntungan, kerugian
 yang efektif dari keadaan
 Mengungkapkan secara verbal Role inhancement
 tentang koping yang efektif - Bantu pasien untuk identifikasi bermacam-macam
 Mengatakan penurunan stres
 nilai kehidupan
 Klien mengatakan telah - Bantu pasien identifikasi strategi positif untuk mengatur
 menerima tentang keadaannya pola nilai yang dimiliki
 Mampu mengidentifikasi Coping inhancement
strategi tentang koping - Anjurkan pasien untuk mengidentifikasi
gambaran perubahan peran yang realistis
- Gunakan pendekatan tenang dan meyakinkan

7 Defisiensi pengetahuan
Definisi : Ketiadaan atau
defisiensi informasi kognitif
yang berkaitan dengan topik
tertentu
8 Ansietas
Definisi : Perasaan tidak
nyaman atau kekawatiran
yang samar disertai respon
autonom (sumber sering kali
NOC
 Knowledge : disease process
 Teaching : disease Process
 Knowledge : health behavior
Kriteria
 Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
 pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur
 yang dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
NOC
 Anxiety self-control
 Anxiety level
 Coping
Kriteria Hasil :
- Hindari pengambilan keputusan pada saat pasien
berada dalam stress berat
- Berikan informasi actual yang terkait dengan diagnosis,
terapi dan prognosis
NIC
- Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
- Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana
hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang tepat
- Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan cara yang tepat
- Ganbarkan proses penyakit dengan cara yang tepat
- Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang
tepat
- Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
- Hindari jaminan yang kosong
- Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
- Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperluhkan untuk mencegah komplikasi dimasa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
NIC
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
- Gunakan pendekatan menenangkan
- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
 tidak spesifik atau tidak Klien mampu mengidentifikasi
diketahui oleh individu); dan mengungkapkan gejala
perasaan takut yang Cemas
disebabkan oleh antisipasi Mengidentifikasi,
terhadap bahaya. Hal ini mengungkapkan dan
merupakan isyarat menunjukkan teknik untuk
kewaspadaan yang mengontrol cemas
memperingatkan individu Vital sign dalam batas normal
akan adanya bahaya dan Postur tubuh, ekspresi wajah,
kemampuan individu untuk bahasa tubuh dan tingkat
bertindak menghadapi aktivitas menunjukkan
ancaman berkurangnya kecemasan
9 Risiko cidera NOC
Definisi : Beresiko Risk kontrol
mengalami cedera sebagai Kriteria Hasil :
akibat kondisi lingkungan Klien terbebas dari cedera
yang berinteraksi dengan Klien mampu menjelaskan
sumber adaptif dan sumber cara/metode untuk mencegah
defensif individu injury/cedera
Klien mampu menjelaskan factor
resiko dari lingkungan/perilaku - Memasang side rall tempat tidur
Personal
Mampu memodifikasi gaya
hidup untuk mencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan - Membatasi pengunjung
yang ada
- Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
Prosedur
- Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres
- Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
- Dorong keluarga untuk menemani anak
- Lakukan back/neck rub
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Identifikasi tingkat kecemasan
- Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
Kecemasan
- Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan,, persepsi
- Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
- Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
NIC
Environment Management (Manajemen Lingkungan)
- Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
- Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
- Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
- Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
- Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien
- Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
 Mampu mengenali perubahan - Mengontrol lingkungan dari kebisingan
status kesehatan - Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
- Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Sumber : NANDA NIC-NOC, 2013