3.

1 NANDA NOC NIC

No. NANDA NOC NIC

1. Ketidakefektifan Kemampuan Kognitif
perfusi jaringan Indikator :
cerebral b.d  Berkomunikasi jelas atau tidak  Konsultasi dengan dokter untuk menentukan parameter
intracranial hematom sesuai dengan usia dan
kemampuan.
 Perhatian, konsentrasi.
 Memori jangka panjang dan
saat ini.
 Pengolahan informasi.
 Membuat keputusan yang
tepat.
Status Neurologikal
Indikator :
 Status mental
 Kesadaran
 Kontrol motor pusat
(perubahan respon motorik).
 Sulit Menelan
Perfusi Jaringan : serebral
Kriteria Hasil :
Hasil yang diharapkan/Kriteria
evaluasi pasien akan :
Peningkatan Perfusi Serebral
Aktivitasnya:
hemodinamik dan mempertahankan parameter hemodinamik
dalam rentang tersebut.
 Atasi hipertensi dengan memperluas volume atau inotropik
atau agen vasokonstriksi sesuai indikasi untuk
mempertahankan parameter hemodinamik dan
mempertahankan atau mengoptimalkan tekanan perfusi
serebral.
 Berikan dan tentukan kadar obat vasoaktif sesuai indikasi
untuk mempertahankan parameter hemodinamik.
 Berikan agen untuk menambah volume intravaskular seperti
koloin, darah dan kristaloid, jika tersedia.
 Berikan penambahan volume untuk mempertahankan
parameter hemodinamik sesuai order.
 Pertahankan Ht 33% untuk hemodialisa.
 Jika perlu, phlebotomize pasien untuk mempertahankan Ht
tetap dalam rentang yang diinginkan.
 Pertahankan kadar glukosa dalam batas normal.
 Konsultasi dengan dokter untuk menentukan posisi kepala
dan monitor respon pasien terhadap posisi kepalanya.
 Mempertahankan tingkat kesadaran
biasanya/ membaik, fungsi kognitif
dan motorik/sensori
 Mendemonstrasikan tanda-tanda
vital stabil dan tak adanya tanda-
tanda peningkatan TIK.
 Menunjukkan tidak ada kelanjutan
deteriorasi/ kekambuhan defisit.
Monitor neurology
Aktivitas:
 Hindari fleksi leher atau fleksi panggul atau lutut yang
berlebihan.
 Berikan calcium channel blockers sesuai order.
 Berikan vasopressin sesuai order.
 Berikan anti nyeri jika tersedia.
 Berikan anttikoagulan sesuai order.
 Monitor efek samping terapi antikoagulan.
 Monitor tanda-tanda perdarahan.
 Monitor status neurologi.
 Hitung dan monitor tekanan perfusi serebral.
 Monitor TIK dan respon neurologis untuk aktiviitas
perawatan
 Monitor tekanan kardiovaskuler
 Monitor status respirasi: frekuensi, irama dan kedalaman,
pCO2, pO2, pH dan bikarbonat.
 Monitor tanda-tanda kelebihan cairan seperti edema, ronkhi,
dan lain-lain.
 Monitor hasil laboratorium untuk perubahan oksigenasi atau
keseimbangan asam basa.
 Monitor intake dan output.
 Monitor pupil: gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil
 Monitor kesadaran, orientasi, GCS dan status memori.
  Pengukuran vital sign
 Kaji peningkatan kemampuan motorik, persepsi sensorik
(respon babinski)
 kaji tanda-tanda keadekuatan perfusi jaringan cerebral
 Hindari aktivitas yg dapat meningkatkan TIK
 Laporkan pada dokter ttg perubahan kondisi klien
2. Gangguan rasanyaman a. Kontrol nyeri a. Manajemen nyeri
nyeri b.d peningkatan  Menilai factor penyebab  Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari
tekanan intracranial  Recognize lamanya nyeri lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
 Gunakan ukuran pencegahan dan penyebab.
 Penggunaan mengurangi nyeri  Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal, terutama untuk
dengan non analgesic pasien yang tidak bisa mengkomunikasikannya secara
 Penggunaan analgesic yang tepat efektif
 Gunakan tanda –tanda vital  Pastikan pasien mendapatkan perawatan dengan analgesic
memantau perawatan  Gunakan komunikasi yang terapeutik agar pasien dapat
 Laporkan tanda / gejala nyeri pada menyatakan pengalamannya terhadap nyeri serta dukungan
tenaga kesehatan professional dalam merespon nyeri
 Gunkan sumber yang tersedia  Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Menilai gejala dari nyeri  Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari-hari
 Laporkan bila nyeri terkontrol (tidur, nafsu makan, aktivitas, kesadaran, mood, hubungan
 Gunakan catatan nyeri sosial, performance kerja dan melakukan tanggung jawab
sehari-hari)
 Ajari untuk menggunakan tehnik non-farmakologi (spt:
b. Tingkatan nyeri biofeddback, tens, hypnosis, relaksasi, terapi musik,
 Melaporkan nyeri distraksi, terapi bermain, acupressure, apikasi
 Persen respon tubuh
 Frekuensi nyeri
 Panjangnya episode
 Nyeri
 Ekspresi nyeri lisan
 Melindungi bagian tubuh yang
nyeri
 Perubahan frekuensi pernapasan
 Kegelisahan
 Ketegangan otot
 Ekspresi wajah saat nyeri
hangat/dingin, dan pijatan ) sebelum, sesudah dan jika
memungkinkan, selama puncak nyeri , sebelum nyeri
terjadi atau meningkat, dan sepanjang nyeri itu masih
terukur.
 Kolaborasikan dengan pasien dan tenaga kesehatan lainnya
untuk memilih dan mengimplementasikan metoda dalam
mengatasi nyeri secara non-farmakologi.
 Menyediakan analgesic yang dibutuhkan dalam mengatasi
nyeri
 Menggunakan patient-controlled analgesia (pca)
b. Pemberian analgesik
 Menentukan lokasi , karakteristik, mutu, dan intensitas
nyeri sebelum mengobati pasien
 Periksa order/pesanan medis untuk obat, dosis, dan
frekuensi yang ditentukan analgesik
 Cek riwayat alergi obat
 Mengevaluasi kemampuan pasien dalam pemilihan obat
penghilang sakit, rute, dan dosis, serta melibatkan pasien
dalam pemilihan tersebut
 Tentukan jenis analgesik yang digunakan (narkotik, non
narkotik atau nsaid) berdasarkan tipe dan tingkat nyeri.
 Tentukan analgesik yang cocok, rute pemberian dan dosis
optimal.
 Utamakan pemberian secara iv dibanding im sebagai lokasi
penyuntikan, jika mungkin
 c. Pemberian obat penenang
 Kaji riwayat kesehatan pasien dan riwayat pemakaian obat
penenang
 Tanyakan kepada pasien atau keluarga tentang pengalaman
pemberian obat penenang sebelumnya
 Meninjau ulang tentang contraindikasi pemberian obat
penenang
 Beritahu keluarga dan/atau pasien tentang efek pemberian
obat penenang
 Mengevaluasi tingkatan kesadaran pasien dan refleks
normal sebelum pemberian obat penenang
 Memonitor tingkatan kesadaran pasien
 Memonitor pasien terhadap efek negatif obat, mencakup
peradangan, tekanan berhubungan dengan pernapasan,
somnolen yang tak pantas, hipoxemia, arrithmia, apnea

3. Ketidakseimbangan a. Status Nutrisi a. Manajemen Nutrisi

nutrisi kurang dari  Asupan zat gizi
kebutuhan tubuh b.d  Asupan makanan dan
anoreksia  cairan
 Energi
 Indeks masa tubuh
 Berat badan
b. Status Nutrisi: Intake Makanan
Dan Cairan
 Mengontrol penyerapan makanan/cairan dan
 menghitung intake kalori harian, jika diperlukan
 Memantau ketepatan urutan makanan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi harian
 Menentukan jimlah kalori dan jenis zat makanan yang
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, ketika
berkolaborasi dengan ahli makanan, jika diperlukan
 Menetukan makanan pilihan dengan mempertimbangkan
Indikator
 Intake makanan di mulut
 Intake di saluran makanan
 Intake cairan di mulut
 Intake cairan
budaya dan agama
 Menetukan kebutuhan makanan saluran nasogastric
 Anjurkan pasien untuk memilih makanan ringan, jika
kekurangan air liur mengganggu proses menelan
b. Monitor Nutrisi
 Timbang berat badan klien
 Monitor kehilangan dan pertambahan berat badan
 Monitor tipe dan kuantitas olah raga
 Monitor respon emosi klien terhadap situasi dan tempat
makan
 Monitor interaksi orang tua dan anak saat makan
 Jadwalkan perawatan, dan tindakan keperawatan agar tidak
mengganggu jadwal makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor adanya mual dan muntah
 Monitor nilai albumin, total protein, hemoglobin dan
hematokrit.
 Monitor nilai limfosit dan elektrolit
 Monitor menu makanan dan pilihannya
c. Manajemen Gangguan Makan
 Kolaborasi dengan anggota tim pelayanan kesehatah lainnya
untuk mengembangkan rencan pengobatan: meliputi pasien
dan /atau orang yang terkait, jika diperlukan
 Berunding dengan tim atau pasien untuk membuat sebuah
target berat, jiak pasien tidak sampai pada batas berat yang
 dianjurkan sesuai umur dan postur tubuh
 Membuat sejumlah catatan mengenai penambahan berat badan
sehari-hari yang diinginkan
 Berunding dengan ahli makanan untuk menentukan keperluan
intake kalori sehari-hari untuk mencapai dan /atau
mempertahankan target berat badan
 Mengajarkan dan memperkuat konsep nutrisi yang bagus
dengan pasien (dan orang terkait, jika diperlukan)
 Anjurkan pasien untuk mendiskusikan makanan pilihan dengan
ahli makanan
 Mengembangkan hubungan persahabatan yang mendukung
dengan pasien
d. Manajemen Cairan
 Hitung haluran
 Pertahankan intake yang akurat
 Monitor hasil lab. terkait retensi cairan (peningkatan BUN, Ht
↓)
 Monitor TTV
Monitor adanya indikasi retensi/overload cairan (seperti :edem,
asites, distensi vena leher)
e. Pemantauan Cairan
 Kaji tentang riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan pola
eliminasi
 Kaji kemungkinan factor resiko terjadinya imbalan cairan
(seperti : hipertermia, gagal jantung, diaforesis, diare,
 muntah, infeksi, disfungsi hati)
 Monitor BB, intake dan output
 Monitor nilai elektrolit urin dan serum
 Monitor osmolalitas urin dan serum
 Monitor denyut jantung, status respirasi
 Monitor TD ortostatik dan perubahan ritme jantung
 Monitor parameter hemodinamik invasive
 Monitor membrane mukosa, turgor dan rasa haus
 Monitor warna dan kuantitas urin
 Monitor distensi vena leher , edem perifer dan pengingkatan
BB
 Monitor tanda dan gejala asites
 Pertahankan keakuratan catatan intake dan output