No.

Diagnosa Intervensi Rasional

1 Ketidakefektifan perfusi jaringan 1. Tentukan faktor yang terkait dengan Mempengaruhi pilihan intervensi.
serebral berhubungan dengan emboli, situasi individu, penyebabnya koma,
aneurisma serebral, hipertensi, tumor penurunan perfusi otak, dan potensi
otak, abnormal prothrombin/partial peningkatan ICP.
thromboplastin time 2. Pantau dan dokumentasikan status Menilai tren dalam LOC dan potensi
neurologis sesering mungkin dan peningkatan ICP dan berguna dalam
Kriteria hasil : bandingkan dengan baseline. menentukan lokasi, luas, dan
Mempertahankan fungsi LOC, perkembangan atau resolusi
kognisi, dan motorik dan sensorik kerusakan SSP. Mungkin juga
yang biasa atau lebih baik. mengungkapkan TIA, yang dapat
Menjukkan tanda-tanda vital yang sembuh tanpa gejala lebih lanjut atau
stabil dan tidak adanya tanda-tanda dapat mendahului CVA trombotik.
peningkatan ICP.
Tidak menunjukkan kemunduran 3. Pantau tanda-tanda vital yang dicatat: Fluktuasi tekanan dapat terjadi
lebih lanjut atau defisit berulang.  Hipertensi atau hipotensi; bandingkan karena tekanan otak atau cedera di
tekanan darah di kedua lengan. daerah vasomotor otak.
No. Diagnosa Intervensi Rasional
 Denyut jantung dan ritme; Perubahan tingkat, terutama
auskultasi murmur. bradikardia, dapat terjadi karena
kerusakan otak.
 Respirasi, perhatikan pola dan Penyimpangan dapat menunjukkan
ritme — periode apnea setelah lokasi kerusakan otak atau
hiperventilasi, respirasi Cheyne- meningkatnya ICP dan kebutuhan
Stokes untuk intervensi lebih lanjut,
termasuk kemungkinan bantuan
pernapasan.
4. Evaluasi pupil, perhatikan ukuran, Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial
bentuk, kesetaraan, dan cahaya okulomotor (III) dan bermanfaat
reaktivitas. dalam menentukan apakah batang
otak masih utuh. Ukuran dan
persamaan pupil ditentukan oleh
keseimbanganantara saraf
parasimpatis dan simpatis.
No. Diagnosa Intervensi Rasional
Respons terhadap cahaya
mencerminkan fungsi gabungan
optik(II) dan saraf kranial
okulomotor (III).
5. Dokumentasikan perubahan dalam Perubahan visual spesifik
penglihatan, seperti laporan mencerminkan area otak yang
penglihatan kabur dan perubahan terlibat, mengindikasikanmasalah
dalam bidang visual atau persepsi keamanan, dan memengaruhi pilihan
kedalaman. intervensi.
6. Nilai fungsi yang lebih tinggi, Perubahan kognisi dan ucapan adalah
termasuk ucapan, jika klien waspada. indikator lokasi dan tingkat
keterlibatan otak dan mungkin
menunjukkan peningkatan ICP.
7. Nilai untuk kekakuan nuchal, Indikasi iritasi meningeal, terutama
berkedut, peningkatan kegelisahan, pada hemoragik. Kejang mungkin
lekas marah, dan timbulnya aktivitas mencerminkan peningkatan ICP atau
kejang. refleksilokasi dan tingkat keparahan
No. Diagnosa Intervensi Rasional
cedera otak, membutuhkan lebih
lanjut evaluasi dan intervensi.
8. Posisikan kepala sedikit terangkat dan Mengurangi tekanan arteri dengan
dalam posisi netral. mempromosikan drainase vena dan
dapat meningkatkan sirkulasi dan
perfusi otak.
9. Pertahankan tempat tidur, sediakan Stimulasi berkelanjutan dapat
lingkungan yang tenang, dan batasi meningkatkan ICP. Istirahat dan
pengunjung atau kegiatan, diperlukan untuk mencegah
sebagaimana ditunjukkan. Berikan terulangnya perdarahan, dikasus
waktu istirahat antara kegiatan stroke hemoragik.
perawatan, membatasi durasi
prosedur.
10. Cegah mengejan saat buang air besar Manuver Valsalva meningkatkan ICP
atau menahan nafas. dan meningkatkan risiko berdarah.
No. Diagnosa Intervensi Rasional
Kolaborasi
1. Berikan oksigen tambahan, sesuai Mengurangi hipoksemia.
indikasi.
2. Berikan obat, sesuai indikasi, Sebagai satu-satunya terapi yang
misalnya: Trombolitik intravena, terbukti untuk stroke iskemik akut
seperti jaringan plasminogenaktivator dini, tPA berguna dalam
(tPA), alteplase (Activase), dan meminimalkan ukuran area infark
rekombinanprourokinase dengan membuka pembuluh yang
(Prourokinase) tersumbat yang tersumbat dengan
gumpalan. Pengobatan harus dimulai
dalam 3 jam setelah gejala awal. tPA
tetap satu-satunya pengobatan yang
ditunjukkan dalam banyak penelitian
untuk mengurangi kecacatan 3 bulan
setelahnya