LAPORAN TUGAS MANDIRI

KEPERAWATAN ANAK I
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR RISIKO TINGGI:
BERAT BADAN LAHIR RENDAH

NAMA : ASTRI JUMIARI

NPM : 1806269871
KELAS :B

UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM EKSTENSI
2018
 DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
BAYI BARU LAHIR RISIKO TINGGI: BERAT BADAN LAHIR RENDAH

A. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas paru dan
neuromuscular, penurunan energi, dan keletihan
2. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan control suhu imatur
dan berkurangnya lemak tubuh subkutan
3. Risiko infeksi berhubungan dengan defek pertahanan imunologik
4. Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (risiko) berhubungan
dengan ketidakmampuan mengingesti nutrien karena imaturitas dan/ atau
sakit
5. Risiko kekurangan atau kelebihan volume cairan berhubungan dengan
karakterisyik fisiologis imatur bayi preterm dan/ atau imaturitas atau sakit
6. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan struktur kulit
imatur, imobilitas, penurunan status nutrisi, prosedur invasive
7. Nyeri berhubungan dengan prosedur, diagnosis, dan penanganan
8. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan
kelahiran preterm, lingkungan NICU tidak alamiah, perpisahan dengan
orang tua
9. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan krisis situasi/ maturasi,
defisiensi pengetahuan (kelahiran bayi preterm dan/ atau sakit), interupsi
proses pelekatan parental
10. Duka cita adaptif berhubungan dengan kelahiran bayi risiko tinggi yang
tidak diharapkan, prognosis kritis, dan/ atau kematian bayi
 B. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Hasil yang Intervensi

Keperawatan diharapkan
1. Ketidakefektifan pola Pasien 1. Jalan napas tetap 1. Posisikan untuk pertukaran udara yang optimal
napas berhubungan memperlihatkan paten a. Posisikan telungkup bila mungkin, karena
dengan imaturitas paru parameter 2. Pernapasan posisi ini menghasikan oksigenasi lebih baik
dan neuromuscular, oksigenasi yang memfasilitasi b. Posisikan telentang dengan leher sedikit
penurunan energi, dan adekuat oksigenasi dan ekstensi dan hidung menghadap ke atas untuk
keletihan pembuangan mencegah penyempitan jalan napas
CO2 yang 2. Hindari hiperekstensi leher karena akan
adekuat mengurangi diameter trakea
3. Frekuensi dan 3. Observasi adanya tanda gawat napas, pernapasan
pola respirasi cuping hidung, retraksi, takipneu, apnea, sianosis,
dalam batas saturasi oksigen rendah
memadai untuk 4. Isap untuk mengeluarkan mucus yang terkumpul
usia dan berat dari nasofaring, trakea dan pipa endotrakea
badan 5. Lakukan perkusi, vibrasi dan drainase postural
4. Gas darah arteri sesuai permintaan untuk memfasilitasi drainase
dan sekrsi
keseimbangan 6. Laksanakan program yang ditetapkan untuk terapi
asam-basa dalam suplemen oksigen (pertahankan konsentrasi O2
batas normal ruangan pada tingkat FiO2 minimal berdasarkan
untuk usia gas darah arteri dan SaO2)
gestasi 7. Pertahankan lingkungan termal netral untuk
5. Oksigenasi menghemat oenggunaan O2
jaringan 8. Pantau dengan ketat pengukuran gas darah arteri
memadai dan hasil SaO2
2. Ketidakefektifan Pasien akan Suhu aksilar bayi 1. Letakkan bayi dalam incubator, penghangat radiasi
 termoregulasi mempertahankan tetap dalam kisaran atau pakaian hangat dalam tempat tidur terbuka
berhubungan dengan suhu tubuh yang normal untuk usia untuk memperahankan kestabilan suhu tubuh
control suhu imatur dan stabil pascakonsepsi 2. Pantau suhu aksila bayi yang tidak stabil
berkurangnya lemak 3. Atur unit service/ control atau control suhu udara
tubuh subkutan sesuai kebutuhan untuk mempertahankan suhu kulit
dalam kisaran suhu yang dapat diterima
4. Pantau tanda hipertermia-kemerahan, semburat
merah, diafosesis
5. Hindari situasi yang mempredisposisikan bayi pada
kehilangan panas
6. Pantau kadar glukosa serum untuk menjamin
euglikemia
3. Risiko infeksi Pasien tidak Bayi tidak 1. Yakinkan bahwa semua pemberi asuhan telah
berhubungan dengan memperlihatkan memperlihatkan mencuci tangan sebelum dan setelah menangani
defek pertahanan tanda infeksi tanda infeksi bayi untuk meminimalkan pajanan organisme infesi
imunologik nosokomial nosokomial 2. Yakinkan semua peralatan yang kontak dengan
bayi bersih atau steril
3. Cegah personel yang mengalami infeksi saluran
napas atas atau infeksi menular untuk tidak kontak
langsung dengan bayi
4. Instruksikan orang tua dalam hal control infeksi
5. Berikan antibiotic sesuai permintaa
6. Yakinkan asepsis dan/ atau sterilitas ketat pada
prosedur invasive dan peralatan
4. Gangguan nutrisi: Pasien a. Bayi mendapat 1. Mempertahankan cairan parenteral atau terapi
kurang dari kebutuhan mendapatkan kalori dan nutrient nutrisi parenteral total sesuai permintaan
tubuh (risiko) nutrisi adekuat, esensial yang 2. Kaji kesiapan menyusu, terutama kemampuan
berhubungan dengan dengan asupan adekuat mengoordinasi penelanan dan pernapasan
ketidakmampuan kalori yang b. Bayi 3. Beri ASI bila bayi kuat mengisap, menelan, dan ada
 mengingesti nutrien mempertahankan menunjukkan refleks muntah, untuk meminimalkan resiko
karena imaturitas dan/ keseimbangan berat badan yang aspirasi
atau sakit nitrogen dan konstan normal 4. Gunakan selang orogastric bila bayi mudah
memperlihatkan (setidaknya 20-3- kelelahan atau refleks menghisap, muntah, atau
pertambahan berat gr/ hari) pasca menelan lemah
badan yang fase aktif penyakit 5. Bantu ibu memerah paudaranya untuk memastikan
bermakna dan mempertahankan laktasi sampai bayi dapat
menyusu pada payudara
6. Bantu Ibu memberikan ASI bila mungkin dan
diinginkan
5. Risiko kekurangan atau Pasien Bayi 1. Pantau cairan dan elektrolit dengan ketat pada
kelebihan volume memperlihatkan memperlihatkan terapi yang meningkatkan kehilangan air tidak
cairan berhubungan status hidrasi homeostasis cairan kasat mata (IWL, fototerapi)
dengan karakterisyik adekuat 2. Implementasikab strategi untuk meminimalkan
fisiologis imatur bayi IWL: seperti meningkatkan kelembapan udara
preterm dan/ atau 3. Kaji status hidrasi: turgor kulit, tekanan darah,
imaturitas atau sakit edema, berat badan, berat jenis urine, elektrolit)
4. Atur cairan parenteral dengan ketat untuk
menghindari dehidrasi, kelebihan hidrasi, atau
ekstravasasi
5. Hindari pemberian cairan hipertonis
6. Pantau haluaran urine dan hasil laboratorium
mengenai bukti adanya dehidrasi
6. Risiko kerusakan Pasien Kulit tetap bersih 1. Perawatan kulit umum
integritas kulit mempertahankan dan utuh tanpa bukti a. Bersihkan kulit dengan air hangat biasa.
berhubungan dengan integritas kulit iritasi atau cidera Gunakan sabun lembut, non-alkali atau
struktur kulit imatur, cleanser hanya bila benar-benar perlu
imobilitas, penurunan b. Lakukan pembersihan harian pada mata,
status nutrisi, prosedur mulut, daerah popok, serta daerah kulit lain
invasive yang luka dengan air hangat
c. Oleskan bahan pelembap pada kulit segera
setelah dibersihkan dengan air hangat untuk
mempertahankan kelembapan dan merehidrasi
kulit
2. Penggunaan perekat pada kulit
a. Gunakan seminimal mungkin plester/
perekat mengandung zink oksida
b. Lepaskan perekat dengan kasa yang
direndam air hangat, bukan dengan alcohol
atau pelepas perekat
3. Penggunaan zat
a. Evaluasi semua zat yang berkontak dengan
kulit bayo
b. Hindari zat yang berpotensi mengalami
absorbs perkutan dan efek sistemik
4. Penggunaan alat termal
a. Hindari penggunaan lampu pemanas karena
semakin meningkatkan potensi luka bakar
b. Dokumentasikan penggunaan alat
penghangat
5. Penggunaan pemantau terapi cairan/
hemodinamik
a. Yakinkan bahwa jari kaku tetap tampak bila
ekstremitas digunakan untuk jalur IV atau
arteri
b. Kaji tempat tersebut mengenai adanya tanda
iskemia, infiltrasi dan perfusi yang tidak
adekuat (periksa pengisian kapiler)
 c. Hindari penggunaan restrain, jika terpaksa
digunakan pastikan telah terpasang dengan
aman dan tidak mengganggu sirkulasi atau
gerakan (periksa adanya penekanan di
daerah tersebut)
7. Nyeri berhubungan Pasien tidak Bayi tidak 1. Kenali bahwa bayi, tanpa memperhitungkan usia
dengan prosedur, memperlihatkan memperlihatkan gestasi dapat merasa nyeri
diagnosis, dan nyeri atau tanda nyeri atau 2. Bedakan antara manifestasi klinis nyeri dan stress/
penanganan menunjukkan tanda nyeri minimal keletihan
pengurangan nyeri 3. Gunakan upaya control nyeri nin farmakologi yang
memadai sesuai usia dan kondisi bayi: pengubahan
posisi, membedong, menyamankan, menimang,
mengurangi rangsang lingkungan
4. Berikan analgesic sesuai resep atau anjurkan
control nyeri yang lebih efektif
5. Tunjukkan sikap sensitive dan kasih sayang pada
bayi yang gelisah
8. Gangguan pertumbuhan Pasien mencapai a. Bayi 1. Berikan nutrisi maksimal untuk menjamin
dan perkembangan potensial memperlihatkan pertambahan berat badan dan pertumbuhan otak
berhubungan dengan pertumbuhan dan pertambahan berat yang tetap
kelahiran preterm, perkembangan badan tetap segera 2. Berikan periode istirahat teratur tanpa gangguan
lingkungan NICU tidak normal setelah fase akut untuk mengurangi penggunaan O2 dan penggunaan
alamiah, perpisahan penyakit kalori yang tidak perlu
dengan orang tua b. Bayi hanya 3. Lakukan intervensi perkembangan sesuai umur,
terpajan rangsang termasuk pengubahan posisi
yang tepat 4. Kenali tanda stimulasi berlebih (menguap, terkejut,
c. Bayi iritabilitas, menangis) sehingga bayi harus dibiarkan
memperlihatkan beristirahat
keadaan waspada 5. Tingkatkan interaksi orang tua-bayi, karena penting
 tenang berganti untuk pertumbuhan dan perkembangan normal
dengan periode 6. Tingkatkan perilaku pengaturan diri (missal:
tidur tanpa telenatnag lurus, ekstremitas fleksi, tangan ke
gangguan selama mulut, dan “posisi dalam kandungan)
50 sampai 60
menit
9. Perubahan proses a. Pasien a. Orang tua 1. Prioritaskan informasi untuk membantu orang tua
keluarga berhubungan (keluarga) mengekspresikan memahami aspek terpenting asuhan, tanda
dengan krisis situasi/ mendapat perasaan dan perbaikan atau deteriorisasi kondisi bayi
maturasi, defisiensi informasi keprihatinan 2. Dorong orang tua untuk menanyakan pertanyaan
pengetahuan (kelahiran tentang mengenai bayi mengenai status anak
bayi preterm dan/ atau kemajuan dan prognosis 3. Jawab pertanyaan, fasilitasi ekspresi keprihatinan
sakit), interupsi proses bayinya serta mengenai asuhan dan prognosis
pelekatan parental b. Pasien memperlihatkan 4. Bersikap jujur, jawab pertanyaan dengan benar
(keluarga) pemahaman dan untuk membangun kepercayaan
memperlihatka keterlibatan 5. Dorong ibu dan ayah untuk sering mengunjungi
n tingkah laku dalam asuhan dan/ atau menghubungi unit sehingga mereka dapat
pelekatan b. Orang tua mengeathui kemajuan bayi
positif mengunjungi 6. Tekankan aspek positif status bayi untuk
bayi segera mendorong peraaan harapan
setelah kelahiran 7. Dorong orang tua berkunjung sesegra mungkin
dengan interval sehingga segera dapat dimulai proses pelekatan
yang sering 8. Dorong keluarga untuk:
a. Sering mengunjungi bayi
b. Menyentuh, menggendong dan memanja bayu
secukupya sesuai kondisi fisik bayi
c. Terlibat aktif dalam asuhan bayi
9. Bantu orang tua memahami respon bayi, komentar
mengenai setiap respon positif dan tanda stimulasi
 berlebih atau keletihan
10. Bantu orang tua mendemonstrasikan teknik asuhan
bayi dan pemberian dukungan
10. Duka cita adaptif a. Pasien a. Keluarga 1. Beri keluarga kesempatan untuk menggendong bayi
berhubungan dengan (keluarga) bisa mendiskusikan mereka sebelum meninggal, dan bila mungkin hadir
kelahiran bayi risiko menerima realitas kematian pada saat kematian
tinggi yang tidak kemungkinan dan berperilaku 2. Dukung keputusan keluarga untuk mengakhiri
diharapkan, prognosis kematian anak realistis dukungan kehidupan
kritis, dan/ atau dan b. Keluarga 3. Beri keluarga kesempatan untuk melihat,
kematian bayi memperlihatkan menunjukkan menyentuh, menggendong, memandikan, dan
perilaku duka duka cita atas berbicara dengan bayi secara pribadi sebelum dan
cita yang sehat kematian bayi setelah kematian
b. Pasien secara wajar 4. Identifikasi sumber daya untuk membantu
(keluarga) c. Keluarga pengaturan pemakaman untuk memfasilitasi
mendapat memperlihatkan kesedihan parental
dukungan emosi tingkah laku 5. Selalu siap bagi keluarga untuk memberikan
dan fisik yang duka cita yang dukungan
adekuat sesuai 6. Diskusikan penyakit bayi dan kematiannya dengan
(dipengaruhi keluarga
kultur, agama, 7. Lakukan kontak dengan keluarga mengenai
dan factor kematian untuk mengkaji proses koping dan status
social) terhadap duka cita
kematian bayi 8. Rujuk keluarga kepada kelompok pendukung yang
sesuai untuk dukungan berkelanjutan

DAFTAR REFERENSI

Wong, Donna L., Wison, Davd., Hockenberry, Marilyn., Winkelstein, Marilyn., & Schwartz, Patrici. (2002). Buku Aja
Keperawatan Pediatrik Volume 1 Edisi 6. Jakarta: EGC