RENCANA STRATEGI RONDE KEPERAWATAN

” PENGUKURAN LUKA DEKUBITUS ”

DI RUANG HCU PENYAKIT DALAM

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

Oleh :
Mayuni, S.Kep
Elditya Fransiska, S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2018
 RONDE KEPERAWATAN

A. Pengertian
Kozier, et al (2010) menyatakan bahwa ronde keperawatan merupakan
prosedur dimana dua atau lebih perawat mengunjungi pasien untuk mendapatkan
informasi yang akan membantu dalam merencanakan pelayanan keperawatan dan
memberikan kesempatan pada pasien untuk mendiskusikan masalah
keperawatannya serta mengevaluasi pelayanan keperawatan yang telah diterima
pasien.
Sedangkan menurut Saleh (2012) ronde keperawatan adalah suatu kegiatan
yang bertujuan untuk mengatasi masalah keperawatan klien yang dilaksanakan oleh
perawat, dengan pasien atau keluarga terlibat aktif dalam diskusi dengan membahas
masalah keperawatan serta mengevaluasi hasil tindakan yang telah dilakukan.

B. Tujuan
1. Tujuan bagi perawat
Menurut Armola et, al (2010) dalam Saleh (2012) tujuan ronde
keperawatan bagi perawat adalah (1) melihat kemampuan staf dalam
memanajemen pasien; (2) mendukung pengembangan professional dan
peluang pertumbuhan; (3) meningkatkan pengetahuan perawat dengan
menyajikan dalam format studi kasus; (4) menyediakan kesempatan pada staf
perawat untuk belajar meningkatkan penilaian keterampilan klinis; (5)
membangun kerjasama dan rasa hormat; serta (6) meningkatkan retensi
perawat berpengalaman dan mempromosikan kebanggaan dalam profesi
keperawatan.
2. Tujuan bagi pasien
Clement (2011) dalam Saleh (2012)menjelaskan tujuan ronde
keperawatan untuk pasien adalah untuk (1) mengamati kondisi fisik dan
mental pasien dan kemajuan dari hari ke hari; (2) mengamati pekerjaan staf;
(3) membuat pengamatan khusus pasien dan memberikan laporan ke dokter
mengenai kondisi pasien; (4) memperkenalkan pasien ke petugas dan
sebaliknya; (5) melaksanakan rencana yang dibuat untuk perawatan pasien; (6)
mengevaluasi hasil pengobatan dan kepuasan pasien; (7) memastikan bahwa
langkah-langkah keamanan yang diberikan pada pasien; (8) memeriksa kondisi
 pasien sehingga dapat dicegah seperti ulcus decubitus, foot drop, dsb; (9)
membandingkan manifestasi klinis penyakit pada pasien; serta (10)
memodifikasi tindakan keperawatan yang diberikan.

C. Karakteristik
Karakteristik ronde keperawatan adalah sebagai berikut:
1. Klien dilibatkan secara langsung
2. Klien merupakan fokus kegiatan
3. Perawat assosiate, perawat primer dan konsuler melakukan diskusi bersama
4. Konsuler memfasilitasi kreatifitas
5. Konsuler membantu mengembangkan kemampuan perawat asosiet, perawat
primer untuk meningkatkan kemampuan dalam mengatasi masalah.

D. Peran dalam ronde keperawatan

1. Peran Ketua Tim dan Anggota Tim
a) Menjelaskan keadaan dan data demografi klien.
b) Menjelaskan masalah keperawata utama.
c) Menjelaskan intervensi yang belum dan yang akan dilakukan.
d) Menjelaskan tindakan selanjutnya.
e) Menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang akan diambil.
2. Peran perawat primer (ketua tim) lain dan atau konsuler
a) Memberikan justifikasi
b) Memberikan reinforcement
c) Menilai kebenaran dari suatu masalah, intervensi keperawatan serta
tindakan yang rasional
d) Mengarahkan dan koreksi
e) Mengintegrasikan teori dan konsep yang telah dipelajari

E. Langkah-langkah Ronde Keperawatan

Menurut Ramani (2003) dalam Saleh (2012) tahapan ronde keperawatan
adalah (1) Pre-rounds: preparation (persiapan), planning (perencanaan),
orientation (orientasi); (2) Rounds: Introduction (pendahuluan), interaction
(interaksi), observation (pengamatan), instruction (pengajaran), summarizing
(kesimpulan); (3) post rounds: debriefing (tanya jawab), feedback (saran),
reflection (refraksi), preparation (persiapan).
 SATUAN ACARA RONDE KEPERAWATAN

Tema : Pengukuran Luka Dekubitus

Sasaran : Tn. D di Ruang HCU Penyakit Dalam RSUP Dr M Djamil
Padang
Hari / Tanggal : Selasa / 10 Juli 2018
Waktu : 10.30 -11.00

A. Latar Belakang
National pressure Ulcer Advisory panel (NPUAP), 1989 dalam Potter &
perry(2005) mengatakan dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung
terjadi ketika jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal
dalam jangka waktu lama. Luka dekubitus (luka tekan) adalah suatu masalah endemic
bagi populasi pasien yang dirawat di rumah sakit. Pasien-pasien tersebut memiliki
resiko untuk mengalami terjadinya luka dekubitus selama perawatan. Menurut
Syarifuddin (2012) luka tekan adalah rusaknya jaringan kulit yang disebabkan oleh
adanya penekanan yang lama pada daerah tersebut. Biasa juga disebut pressure ulcer,
bedsores, decubitus ulcers.
Ulkus Dekubitus disadari sebagai salah satu masalah yang harus dicegah karena
mempunyi dampak bagi penderita, berbagai dampak yang timbul adalah luka dirasakan
amat nyeri yang dirasakan oleh penderita untuk berbaring atau duduk dalam sikap yang
diinginkan. Pada Ulkus decubitus yang mulai bekembang kulit tampak memerah dan
kulit tampak memerah dan kulit dapat mengalami kerusakan sehingga dapat
mengganggu body image penderita, dan pada stadium decubitus lanjut akan muncul
ulkus, ulkus kecil yang lebih dalam (Suratin dalam Syarifuddin,2012 ).
Penatalaksanaan ulkus dekubitus harus dilakukan dengan baik dan terpadu,
karena proses penyembuhannya yang membutuhkan waktu yang lama. Ulkus decubitus
sebagai salah satu mutu pelayanan keperawatan dapat dicegah dengan menjaga
kebersihan kulit, masase punggung, sudut selang seling (merubah posisi), memasang
cincin angin pada pada daerah yang menonjol seperti bokong sehingga aliran darah ke
daerah yang menonjol meningkat ( Annas, dalam Syarifuddin,2012)
Berdasarkan hasil observasi, pasien yang dirawat diruang HCU Penyakit Dalam
RSUP Dr. M. djamil Padang, banyak ditemukan pasien dengan tirah baring yang lama
sehingga mengalami luka dekubitus. Hal ini tentunya memerlukan perhatian khusus
bagi tenaga kesehatan khususnya perawat agar bisa meminimalisir terjadinya dampak
lanjut dari luka dekubitus. Oleh sebab itu perlu diadakan ronde keperawatan berupa
pemberian informasi mengenai” Pengukuran Luka dekubitus” di Ruang HCU Penyakit
Dalam RSUP Dr M Djamil Padang.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti ronde diharapkan peserta mengetahui tentang ulkus decubitus
dan cara pengukurannya
 2. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti ronde diharapkan peserta mengetahui:

a. Pengertian luka dekubitus

b. Faktor resiko luka dekubitus
c. Derajat luka dekubitus
d. Pengkajian luka dekubitus

C. Pelaksanaan Kegiatan

1. Topik
Pengukuran luka dekubitus

2. Sasaran
Sasaran : Perawat primer, perawat associate di Ruang HCU Penyakit Dalam

RSUP Dr M Djamil Padang

3. Metode
 Ceramah
 Tanya jawab
 Diskusi

4. Media dan Alat

 Lembar Balik

5. Waktu dan Tempat

Hari / Tanggal : Selasa / 10 Juli 2018

Jam : 10.30 WIB s/d 11.00 WIB

Tempat : di Ruang HCU Penyakit Dalam RSUP Dr M Djamil Padang

6. Pengorganisasian
Penanggung jawab : Pembimbing klinik dan Pembimbing akademik
 Kepala Ruangan : Mayuni, S.Kep
Ketua Tim : Elditya Fransiska, S.Kep
Perawat Assosiate : Nency Aldani,S.Kep
Suci Nilam Sari,S.Kep
Rhadiatul Aulia Sari,S.Kep
Wilda Dahlia,S.Kep

7. Setting Tempat

Keterangan :

: Pembimbing : Perawat Assosiate

: Kepala Ruangan : Perawat Ruangan

: Ketua Tim

6. Proses Pelaksanaan Ronde

No Waktu Kegiatan Terapi Kegiatan Peserta
1 5 menit Pre rounds :
 Mengucapkan salam Menjawab salam
  Perkenalan kelompok dan pembimbing Memperhatikan
 Melakukan kontrak waktu Menyepakati kontrak
 Menjelaskan tujuan dan topik Memperhatikan
2 15 menit Rounds :
 Menggali pengetahuan tentang luka Memberi pendapat
dekubitus
 Menjelaskan tentang luka dekubitus Memperhatikan
 Menjelaskan faktor risiko luka dekubitus
 Menjelaskan derajat luka dekubitus Memperhatikan
 Menjelaskan pengkajian luka dekubitus Memperhatikan

3 10 menit Post rounds :

 Tanya jawab Memberikan pertanyaan
dan mejawab pertanyaan
 Memberikan saran Memperhatikan
 Mengucapkan salam Menjawab salam

7. Evaluasi
Evaluasi yang akan dilakukan adalah :
1. Evaluasi struktur
a. Pengorganisasian dilaksanakan sebelum pelaksanaan kegiatan
b. Kontrak dengan pasien pada H-1, diulangi kontak pada hari H
c. Pelaksanaan Kegiatan dilaksanakan sesuai satuan acara penyuluhan
2. Evaluasi proses
a. Peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde
b. Selama ronde berlangsung, semua peserta dapat mengikuti dengan penuh
perhatian
3. Evaluasi hasil
Setelah dilakukan ronde selama 30 menit peserta mampu :
a. Peserta dapat menyebutkan tentang luka dekubitus
 10

b. Peserta dapat menyebutkan tentang faktor risiko luka dekubitus

c. Peserta dapat menyebutkan tentang derajat luka dekubitus
d. Peserta dapat menyebutkan tentang pengkajian pada luka dekubitus

Lampiran

MATERI PENYULUHAN
PENGUKURAN LUKA DEKUBITUS

1. Pengertian Dekubitus

Dekubitus merupakan kerusakan kulit pada suatu area dan dasar

jaringan yang disebabkan oleh tulang yang menonjol, sebagai akibat

dari tekanan, pergeseran, gesekan atau kombinasi dari beberapa hal

tersebut (NPUAP, 2014). Dekubitus adalah kerusakan struktur

 anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan dari luar yang

berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan

urutan dan waktu yang biasa, gangguan ini terjadi pada individu yang

berada diatas kursi atau diatas tempat tidur, seringkali pada

inkontinensia, malnutrisi, ataupun individu yang mengalami kesulitan

makan sendiri, serta mengalami gangguan tingkat kesadaran (Potter &

Perry, 2005).

b. Faktor Resiko Dekubitus

Faktor resiko yang dapat menyebabkan terjadinya dekubitus

dibagi menjadi dua bagian, yaitu faktor intrinsik dan ekstrinsik

(Bansal, et al., 2005). Braden & Bergstorm (2000), mengembangkan

sebuah skema untuk menggambarkan faktor-faktor resiko terjadinya

dekubitus.

Mobilitas
 Aktivitas TEKANAN

Persepsi Sensori

PERKEMBANGAN
PRESSURE ULCER
Extrinsic Factors :
: Kelembaban
: Friction
: Shear

TOLERANSI
JARINGAN
Intrinsic Factors :
: Nutrisi
: Usia
: Tekanan Arteriolar
Merokok
Suhu Kulit
 Sumber : Braden dan Bergstorm, (2000)

c. Klasifikasi Dekubitus

National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) 2014

membagi derajat dekubitus menjadi enam dengan karakteristik sebagai

berikut :

1) Derajat I : Nonblanchable Erythema

Derajat I ditunjukkan dengan adanya kulit yang masih utuh

dengan tanda-tanda akan terjadi luka. Apabila dibandingkan

dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda

sebagai berikut : perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau

lebih hangat), perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau

lunak), dan perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Pada orang yang

berkulit putih luka akan kelihatan sebagai kemerahan yang

menetap, sedangkan pada orang kulit gelap, luka akan kelihatan

sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu. Cara untuk

menentukan derajat I adalah dengan menekan daerah kulit yang

merah (erytema) dengan jari selama tiga detik, apabila kulitnya

tetap berwarna merah dan apabila jari diangkat juga kulitnya tetap

berwarna merah.
Gambar 2.1. Dekubitus derajat I (Sumber : NPUAP, 2014)
2) Derajat II : Partial Thickness Skin Loss

Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis,

atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superfisial dengan warna

dasar luka merah-pink, abrasi, melepuh, atau membentuk lubang

yang dangkal. Derajat I dan II masih bersifat refersibel.

Gambar 2.2. Dekubitus derajat II (Sumber : NPUAP, 2014)

3) Derajat III : Full Thickness Skin Loss

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan

atau nekrosis dari jaringan subkutan atau lebih dalam, tapi tidak

sampai pada fasia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam.

Disebut sebagai “typical decubitus” yang ditunjukkan dengan

adanya kehilangan bagian dalam kulit hingga subkutan, namun

tidak termasuk tendon dan tulang. Slough mungkin tampak dan

mungkin meliputi undermining dan tunneling.

Gambar 2.3. Dekubitus derajat III (Sumber : NPUAP, 2014)

4) Derajat IV : Full Thickness Tissue Loss

Kehilangan jaringan secara penuh sampai dengan terkena

tulang, tendon atau otot. Slough atau jaringan mati (eschar)

mungkin ditemukan pada beberapa bagian dasar luka (wound bed)

dan sering juga ada undermining dan tunneling. Kedalaman

derajat IV dekubitus bervariasi berdasarkan lokasi anatomi, rongga

hidung, telinga, oksiput dan malleolar tidak memiliki jaringan

subkutan dan lukanya dangkal. Derajat IV dapat meluas ke dalam

otot dan atau struktur yang mendukung (misalnya pada fasia,

tendon atau sendi) dan memungkinkan terjadinya osteomyelitis.

Tulang dan tendon yang terkena bisa terlihat atau teraba langsung.

Gambar 2.4. Dekubitus derajat IV (Sumber : NPUAP, 2014)

5) Unstageable : Depth Unknown

Kehilangan jaringan secara penuh dimana dasar luka (wound

bed) ditutupi oleh slough dengan warna kuning, cokelat, abu-abu,

hijau, dan atau jaringan mati (eschar) yang berwarna coklat atau

hitam didasar luka. slough dan atau eschar dihilangkan sampai

cukup untuk melihat (mengexpose) dasar luka, kedalaman luka

yang benar, dan oleh karena itu derajat ini tidak dapat ditentukan.
 Gambar 2.5. Dekubitus unstageable / depth unknown (Sumber :

NPUAP, 2014)

6) Suspected Deep Tissue Injury : Depth Unknown

Berubah warna menjadi ungu atau merah pada bagian yang

terkena luka secara terlokalisir atau kulit tetap utuh atau adanya

blister (melepuh) yang berisi darah karena kerusakan yang

mendasari jaringan lunak dari tekanan dan atau adanya gaya geser.

Lokasi atau tempat luka mungkin didahului oleh jaringan yang

terasa sakit, tegas, lembek, berisi cairan, hangat atau lebih dingin

dibandingkan dengan jaringan yang ada di dekatnya. Cidera pada

jaringan dalam mungkin sulit untuk di deteksi pada individu

dengan warna kulit gelap. Perkembangan dapat mencakup blister

tipis diatas dasar luka (wound bed) yang berkulit gelap. Luka

mungkin terus berkembang tertutup oleh eschar yang tipis. Dari

derajat dekubitus diatas, dekubitus berkembang dari permukaan

luar kulit ke lapisan dalam (top-down), namun menurut hasil

penelitian saat ini, dekubitus juga dapat berkembang dari jaringan

bagian dalam seperti fascia dan otot walapun tanpa adanya adanya
 kerusakan pada permukaan kulit. Ini dikenal dengan istilah injury

jaringan bagian dalam (Deep Tissue Injury). Hal ini disebabkan

karena jaringan otot dan jaringan subkutan lebih sensitif terhadap

iskemia daripada permukaan kulit (Rijswijk & Braden, 1999).

Gambar 2.6. Dekubitus Suspected deep tissue injury : depth

unknown (Sumber : NPUAP, 2014)

e. PENGKAJIAN

Pengkajian komprehensif luka tekan meliputi beberapa langkah.

Dari anamnesis dapat ditentukan durasi, perawatan sebelumnya, dan

kemajuan luka tekan. Lokasi dan karakteristik dari masing-masing luka

perlu didokumentasikan secara jelas. Ukuran luka biasanya dinilai

meliputi linear pengukuran panjang dan lebar menggunakan kertas

pengukur atau pengukuran 3-dimensi meliputi panjang, lebar, dan

kedalaman menggunakan pengukur luka (misalnya, Kundin gauge).

Kedalaman luka juga dapat diukur dengan menggunakan

sarung jari dan kemudian mengukur kedalaman jari penyisipan;

metode ini adalah lebih baik daripada menggunakan kapas penyeka

atau aplikator, yang dapat menyebabkan trauma.

 Warna tempat terjadinya luka dapat merah (yang menunjukkan

kondisi relatif sehat), kuning (terdiri dari fibrin), atau hitam

(menunjukkan adanya nekrotik jaringan atau eschar). Harus ditentukan

jika luka berisi dasar nekrotik, granulasi, atau jaringan epitel. Semua

nekrotik jaringan, yang biasanya lembab, kuning, atau abu-abu, harus

dihilangkan. Sebaliknya, jaringan granulasi merah dan bergelombang,

dan jaringan epitel pucat atau merah muda gelap, biasanya terjadi di

perbatasan luka. Tepi luka tekan dan kulit di sekitarnya harus diperiksa

untuk kehangatan, indurasi, dan semua eritema tanda-tanda infeksi.

Adanya terowongan dan traktus sinus harus didokumentasikan, dan

warna, bau, jumlah, dan sifat dari eksudat luka harus ditentukan.

Penyembuhan luka tekan juga dapat diukur dengan

menggunakan langkah- langkah penilaian yang dijelaskan di atas. Semua

borok memerlukan reevaluasi periodik (setidaknya mingguan) oleh

seorang teknisi evaluator. Di samping itu, penilaian untuk rasa sakit harus

dilakukan secara teratur.

 DAFTAR PUSTAKA
Bansal, C., Scott, R., Stewart, D., & Cockerell, C. J. (2005). Decubitus Ulcers: A
Review Of The Literature. International Journal Of Dermatology, 44(10),
805-810.
Braden, B., & Bergstrom, N. (2000). A Conceptual Schema For The Study Of The
Etiology Of Pressure Sores. Rehabilitation Nursing, 25(3), 105-110.
Kozier, B., ERB, G., Berman,A., & Snyder, S.J. (2010). Buku Ajar Fundamental
Keperawatan, Konsep, Proses & Praktik. Edisi 7, Volume 2. Penerjemah
Wahyuningsih, E., Yulianti, D., Yuningsih, Y., Lusyana, A. Jakarta. EGC.
Maryunani,Anik.2015. Perawatan Luka Modern (Modern Woundcare) Terkini dan
Terlengkap sebagai Bentuk Tindakan Keperawatan Mandiri. Jakarta :
Penerbit IN MEDIA
Potter, P.A. & Perry, A.G. (2005). Fundamental Of Nursing. USA: Mosby Inc.