4.

Intervensi dan Rasional

NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
1 Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 - Observasi tanda-tanda vital
berhubungan dengan jam diharapkan pola nafas efektif, dengan - Observasi tanda dan gejala sianosis
penurunan ekspansi paru, kriteria hasil: - Observasi timbulnya gagal nafas.
pengambilan Oksigen tidak  Tidak terjadi hipoksia atau hipoksemia - Observasi adanya bantuan alat pernafasan
adekuat  Tidak sesak - Atur posisi semi fowler
 RR normal (16-20 × / menit) - Berikan terapi oksigenasi sesuai dengan kebutuhan klien
Tidak terdapat kontraksi otot bantu nafas - Berikan informasi pada pasien dan keluarga tentang
penyakitnya
- Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan
pengobatan
2 Gangguan pertukaran Gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 - Monitor respirasi dan status O2
berhubungan dengan jam diharapkan fungsi pertukaran gas dapat - Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
perubahan membran kapiler maksimal dengan kriteria hasil: otot tambahan, adanya retraksi dinding dada
alveolar sekunder terhadap  Tidak sesak - Monitor suara nafas
akumulasi cairan alveoli  RR normal (16-20 × / menit) - Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
 Tidak terdapat sianosis hiperventilasi, cheyne stokes, biot
- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan

21
 - Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut
jantung
- Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
- Observasi sianosis khususnya membran mukosa
- Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2,
Suction, Inhalasi)
Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan selanjutnya
3 Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 - Monitor tanda vital, bunyi jantung, edema, dan tingkat
berhubungan dengan jam diharapkan perfusi jaringan efektif, dengan kesadaran
penurunan suplai oksigen kriteria hasil: - Pantau terhadap indikator penurunan perfusi serebral
sistemik  kesadaran compos mentis - Hindari terjadinya valsava manuver seperti mengedan,
 tidak sianosis dan pucat, menahan napas, dan batuk
 akral hangat - Monitor denyut jantung dan irama

 TTV dalam batas normal - Berikan oksigen sesuai kebutuhan

- Berikan pendidikan kesehatan seperti proses terapi,
perubahan gaya hidup, teknik relaksasi, napas dalam, diet,
dan efek obat
Kolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan AGD,
elektrolit, dan darah lengkap

22
4 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24
berhubungan dengan jam diharapkan masalah teratasi, dengan
kelemahan kriteria hasil:
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah, nadi
dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat
5 Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24
berhubungan dengan jam diharapkan tidak terjadi kelebihan volume
mekanisme pengaturan lemah cairan, dengan kriteria hasil:
sekunder terhadap penurunan  Terbebas dari edema, efusi, anaskara
curah jantung, disfungsi ginjal  Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu /
ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis
23
- Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
- Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
- Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
- Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, pucat, perubahan
hemodinamik)
- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
- Anjurkan kepada keluarga untuk membantu aktifitas klien
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang tepat.
- Monitor vital sign
- Kaji lokasi dan luas edema
- Monitor tanda dan gejala dari odema
- Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN
, Hmt , osmolalitas urin )
- Pasang urin kateter jika diperlukan
- Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
 edema, distensi vena leher, asites)
- Monitor masukan makanan / cairan
- Monitor status nutrisi
Kolaborasi pemberian obat diuretik sesuai interuksi
6 Resiko tinggi infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama - Observasi tanda-tanda vital.
berhubungan dengan area 3 × 24 jam, Infeksi tidak terjadi dengan kriteria - Observasi daerah pemasangan selang endotracheal
invasi mikroorganisme hasil: - Lakukan tehnik perawatan secara aseptic
sekunder terhadap pemasangan  Pasien mampu mengurangi kontak dengan - Berikan informasi pada pasien tentang kondisi yang
selang endotrakeal area pemasangan selang endotrakeal dialaminya
 Suhu normal (36,5oC) Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan
pengobatan
7 Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 - identifikasi tingkat kecemasan
ancaman integritas biologis jam diharapkan cemas teratasi, dengan kriteria - Berikan informasi tentang penyakitnya secara akurat.
aktual sekunder terhadap hasil: - Jelaskan prosedur dan efek dari prosedur yang
pemasangan alat bantu nafas  klien rileks dilakukan
 menunjukan koping yang efektif - Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
 mengikuti prosedur yang baik - Berikan dukungan kepada klien dan keluarga bahwa
akan sembuh dari penyakitnya
- Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan

24
 Libatkan keluarga untuk selalu mendampingi klien

25