1.

Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri

coroner ditandai dengan keluhan nyeri dada dengan/tampa penyebaran, wajah
meringis, gelisah, perubahan tingkat kesadaran, perubahan nadi, TD
Tujuan Umum : Nyeri hilang/terkontrol
Kriteria Evaluasi : Mendemontrasikan penggunaan tehnik relaksasi menunjukkan
menurunnya tegangan, rileks dan mudah bergerak.

Intervensi dan Rasional.

a. Mandiri
1. Pantau, catat karakteristik nyeri, catat laporan verbal, petunjuk non verbal
dan respon haemodinamik
Rasional : Variasi penampilan dan perilaku pasien karena nyeri terjadi
sebagai temuan pengkajian, kebanyakan pasien IM (Infark Miocard)
tampak sakit, distraksi, dan berfokus pada nyeri.
2. Ambil gambaran lengkap terhadap nyeri dari pasien termasuk lokasi ;
intensitas (0-10); lamanya ; kualitas (dangkal, menyebar) dan penyebaran.

Rasional : Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan harus di gambarkan oleh pasien, bantu
klien untuk menilai nyeri dengan membandingkan dengan pengalaman yang lain.

- Kaji ulang riwayat angina sebelumnya, nyeri menyerupai angina atau nyeri IM (Infark
Miocard) diskusikan riwayat keluarga.

Rasional : Dapat membandingkan nyeri yang ada dari pola sebelumnya, sesuai dengan
identifikasi komplikasi.

- Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera

Rasional : Penundaan pelaporan nyeri menghambat peredaan nyeri / memerlukan

peningkatan dosis obat.

- Beri lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan, dan tindakan nyaman.

Rasional : Menurunkan rangsang external dimana asietas dan regangan jantung serta
keterbatasan kemampuan koping dan keputusan terhadap situasi saat ini.

- Bantu melakukan teknik relaksasi

Rasional : membantu dalam penurunan persepsi/nyeri dan memberikan control situasi,

meningkatkan perilaku positif.

(Doenges E. Marilynn. 2000, hal. 86-96)

b. Kaloborasi

- Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal atau masker, sesuai dengan indikasi.
 Rasional : Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miocardia dan
mengurangi ketidaknyamanan sehubungan dengan iskemia jaringan.

(Doenges E. Marilynn. 2000, hal. 86-96)

DIAGNOSA KEPERAWATAN – II

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miocard

dan kebutuhan ditandai dengan gangguan frekuensi jantung dan TD dalam aktivitas,
terjadinya disritmia, perubahan warna kulit, dan kelemahan umum.

Tujuan Umum : Aktivitas terpenuhi.

Kriteria evaluasi : Mendomenstrasikan peningkatan toleransi aktivitas yang dapat di ukur,

maju dengan frekuensi jantung/irama-irama dan TD dalam batas normal.

Intervensi dan Rasional

a. Mandiri

- Catat / dokumentasi frekuensi jantung, irama dan perubahan TD sebelum, selama, sesudah
aktivitas sesuai indikasi.

Rasional : Kecenderungan menentukan respon pasien terhadap aktivitas dan dapat

mengindikasikan penurunan oksigen miocard yang memerlukan penurunan tingkat aktivitas.

- Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas, beri aktivitas ringan pada waktu senggang yang
tidak berat.

Rasional : Menurunkan kerja miocard/konsumsi oksigen, menurunkan resiko komplikasi.

- Batasi pengunjung dan/atau kunjungan oleh pasien

Rasional : Pembicaraan yang panjang sangat mempengaruhi pasien, namun kunjungan

yang tenang bersifat therapeutik.

- Anjurkan pasien menghindari peningkatan tekanan abdomen.

Rasional : Aktivitas yang memerlukan menahan nafas dan menunduk dapat mengakibatkan
bradicardia, dan tachicardia dengan peningkatan tekanan darah.

- Jelaskan pola peningkatan berharap dari tingkat aktivitas.

Rasional : Aktivitas yang maju memberikan kontrol jantung, meningkatkan regangan dan
mencegah aktivitas berlebihan.
- Kaji ulang tanda dan gejala yang menunjukkan tidak toleran terhadap aktivitas.

Rasional : Palpitasi, nadi tidak teratur, adanya nyeri dada atau dispnoe dapat
mengindikasikan kebutuhan perubahan program olahraga atau obat.

b. Kolaborasi

- Rujuk ke program rehabilitasi jantung.

Rasional : Memberikan pengawasan tambahan dan partisipasi proses penyembuhan.

(Doenges E. Marilynn. 2000, hal. 86-96)

DIAGNOSA KEPERAWATAN - III

Ansietas berhubungan dengan ancaman atau perubahan kesehatan dan status sosio ekonomi
ditandai dengan, perilaku takut, peningkatan tegangan gelisah, wajah tegang, ragu-ragu,
perasaan tidak enak.

Tujuan Umum : Ansietas tidak terjadi

Kriteria evaluasi : Menunjukkan ketrampilan pemecahan masalah secara positif, dan

menyatakan penurunan ansietas/takut.

Intervensi dan Rasional

a. Mandiri

- Idenfikasi dan ketahui persepsi klien terhadap ancaman.

Rasional : Koping terhadap nyeri dan trauma emosi IM sulit.

- Catat adanya kegelisahan, menolak, dan atau menyangkal.

Rasional : Penelitian terhadap frekuensi hidup antara individu tipe A/tipe B dan dampak
penolakan telah berarti dua.

- Mempertahankan gaya percaya

Rasional : Penjelasan yang jujur dapat menghilangkan kecemasan

- Kaji tanda verbal kecemasan/non verbal

 Rasional : Intervensi dapat membantu pasien meningkatkan kontrol terhadap perilaku
sendiri.

- Orientasi pasien/orang terdekat terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan.

Rasional : Perkiraan dan informasi dapat menurunkan kecemasan pasien.

- Jawab semua pertanyaan secara nyata

Rasional : Informasi yang tepat tentang situasi menurunkan takut, dan pengulangan
informasi membantu penyimpanan informasi.

- Berikan periode istirahat, lingkungan tenang dengan tipe kontrol pasien.

Rasional : Penyimpanan energi dan meningkatkan kemampuan koping.

- Dorong kemandirian, perawatan sendiri, dan pembuatan keputusan dalam rencana

pengobatan.

Rasional : Peningkatan kemandirian staf meningkatkan kepercayaan diri dan menurunkan

rasa gagal yang dapat menyertai pemindahan dari unit koroner/pulang dari rumah sakit

b. Kolabrasi

- Beri anti cemas/hipnotik sesuai indikasi

Rasional : Meningkatkan relaksasi/istirahat dan menurunkan rasa cemas.

(Doenges E. Marilynn. 2000, hal. 86-96)

DIAGNOSA KEPERAWATAN - IV

Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi,

irama, konduksi eletrikal. Penurunan preload, dan peningkatan tekanan vaskuler sistemik.

Tujuan Umum : Penurunan curah jantung tidak terjadi

Kriteria evaluasi : Mempertahankan stabilitas hemodinamik, penurunan episode

dispnoe, peningkatan toleransi terhadap aktivitas.

Intervensi dan Rasional

a. Mandiri

- Auskultasi TD

Rasional : Hipotensi dapat terjadi sehubungan disfungsi ventrikel.

Hipoperfusi miocard dan rangsang vagal.

- Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi sesuai indikasi

Rasional : Penurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya kelemahan atau kekuatan

nadi.

- Catat adanya S3 dan S4

Rasional : S3 biasanya dihubungkan dengan GJK (gagal jantung kongestif) dan

S4 mungkin berhubungan dengan iskemia miocard.

- Kaji adanya murmur/gesekan

Rasional : Menunjukkan gangguan aliran darah normal dalam jantung contoh : katub tidak
baik, kerusakan septum atau vibrasi.

- Auskultasi bunyi nafas

Rasional : Krekels menunjukkan kongesti paru, mungkin terjadi karena penurunan fungsi
miocard

- Pantau frekuensi jantung dan irama, catat disritmia melalui telemetri

Rasional : Frekuensi dan irama jantung berespon terhadap obat dan aktivitas sesuai
dengan terjadinya komplikasi/distrimia

- Catat respons terhadap aktivitas dan peningkatan istirahat dengan cepat

Rasional : Kelebihan latihan peningkatan kebutuhan oksigen dan mempengaruhi fungsi

miocardia.

- Berikan makanan kecil/mudah di kunyah, batasi asupan kafein contoh: kopi, coklat, coca.

Rasional : Makan besar dapat meningkatkan kerja miodardia dan kafein adalah
perangsang langsung pada jantung yang dapat meningkatkan frekuensi jantung.

b. Kolaborasi

- Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi

Rasional : Meningkatkan jumlah sediaan oksigen untuk kebutuhan miocard, menurunkan

iskemia dan disritmia.
(Doenges E. Marilynn. 2000, hal. 86-96)

DIAGNOSA KEPERAWATAN - V

Resiko tinggi perubahan perpusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah
(vasokontriksi, hipovolemia dan pembentukan trombo emboli

Tujuan Umum : Perubahan terhadap perfusi jaringan tidak terjadi

Kriteria evaluasi : Perfusi adekuat, contoh kulit hangat dan kering tanda vital dalam
batas normal, tidak ada odema.

Intervensi dan Rasional

a. Mandiri

- Selidiki perubahan tiba-tiba atau gangguan mental kontinue.

Rasional : Perfusi serebral secara langsung sehubungan dengan curah jantung dan juga di
pengaruhi oleh elektrolit dan hipoxia atau emboli sistemik

- Lihat pucat, sianosis, kulit dingin lembab, catat adanya kekuatan nadi perifer.

Rasional : Vasokontriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung yang di

buktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi.

- Kaji adanya homan (nyeri pada betis) eritema dan edema

Rasional : Indikator thrombosis vena dalam.

- Dorong latihan kaki aktif/pasif, hindari latihan isometrik

Rasional : Menurunkan stasis vena, meningkatkan aliran darah balik vena dan menurunkan
resiko tromboplebitis.

- Anjurkan pasien dalam melakukan/melepas kaus kaki antiembolik bila digunakan.

Rasional : Membatasi statis vena, memperbaiki aliran balik vena dan menurunkan resiko
thrombolitis.

- Pantau pernafasan, catat kerja pernafasan

Rasional : Pompa jantung gagal dapat mencetuskan distress pernafasaan

- Kaji fungsi gastrointestinal, catat anoreksia, penurunan bising usus, mual, muntah distensi
abdomen.
 Rasional : Penurunan aliran darah ke mesenteri dapat mengakibatkan disfungsi
gastrointestinal. contoh : kehilangan perstaltik.

- Pantau pemasukan dan catat perubahan haluaran urine, catat berat jenis sesuai indikasi.

Rasional : Penurunan pemasukan / mual terus-menerus dapat mengakibatkan penurunan

volume sirkulasi yang berdampak negatif pada perfusi.

b. Kolaborasi

- Siapkan untuk membantu pemberian agen tromblolitik.

Rasional : Pada terjadinya perluasan infark atau infark miocard, terapi thrombolitik adalah
pengobatan pilihan untuk memecahkan bekuan.

- Pantau data laboratorium

Rasional : indikator perfusi/fungsi organ.

(Doenges E. Marilynn. 2000, hal. 86-96)

DIAGNOSA KEPERAWATAN – VI

Resiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan perfusi
organ, peningkatan natrium dan air, dan peningkatan tekanan hidrostatik

Tujuan Umum : Kelebihan volume cairan tidak terjadi

Kriteria evaluasi : Mempertahankan keseimbangan cairan dibuktikan oleh TD normal,

tidak ada distensi vena dan odema

Intervensi dan Rasional

a. Mandiri

- Auskultasi bunyi nafas untuk adanya krekels

Rasional : Dapat mengindikasikan edema paru sekunder akibat dekompensasi jantung.

- Ukur masukan / haluaran, catat penurunan pengeluaran, sifat konsentrasi dan hitung
keseimbangan cairan.

Rasional : Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi

natrium dan air.

- Timbang berat badan tiap hari.

 Rasional : Perubahan tiba-tiba pada berat badan menunjukkan gangguan keseimbangan
cairan.

- Pertahankan pemasukan total cairan 2000 ml/24 jam dalam toleransi cardiovaskuler.

Rasional : Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa tetapi memerlukan

pembatasan pada adanya dekompensasi jantung.

b. Kolaborasi

- Berikan diet natrium rendah/minum.

Rasional : Natrium meningkatkan retensi cairan dan harus dibatasi

- Berikan diuretik contoh : furocemid (lasix)

Rasional : Untuk memperbaiki kelebihan cairan.

- Pantau kalium sesuai indikasi.

Rasional : Hipokalemia dapat membatasi keefektifan herapy dan dapat terjadi dengan
penggunaan diuretik penurun kalium.

(Doenges E. Marilynn. 2000, hal. 86-96)

DIAGNOSA KEPERAWATAN - VII

Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan

kurang informasi tentang fungsi jantung dan penyakit jantung ditandai dengan pernyataan
masalah/kesalahan konsep, pertanyaan dan terjadinya komplikasi yang dapat dicegah.

Tujuan Umum : Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan

tidak terjadi.
 Kriteria evaluasi : Menyatakan pemahaman penyakit jantung sendiri rencana pengobatan,
tujuan pengobatan dan efek samping, reaksi yang merugikan.

Intervensi dan Rasional

a. Mandiri

- Kaji tingkat pengetahuan pasien/orang terdekat dan kemampuan / keinginan untuk belajar.

Rasional : Kaji pembuat perencanaan instruksi individu, menguatkan harapan bahwa ini
akan menjadi pengalaman belajar.

- Waspada terhadap tanda penghindaran.

Rasional : Mekanisme pertahanan alamiah seperti marah, menolak pentingnya situasi,

dapat menghambat belajar, mempengaruhi respons pasien dan kemampuan mengasimilasi
informasi.

- Berikan informasi dalam bentuk belajar yang bervariasi.

Rasional : Penggunaan metode belajar yang bermacam-macam meningkatkan

penyerapan materi.

- Beri penguatan penjelasan faktor resiko, pembatasan diit/aktivitas dan gejala yang
memerlukan perhatian medis.

Rasional : Memberikan kesempatan pada pasien untuk mencakup informasi dan

mengasumsi kontrol/partisipasi dalam program rehabilitasi.

- Kaji ulang program meningkatkan aktivitas didik pasien sehubungan dengan lanjutan
aktivitas, contoh: jalan, kerja, rekreasi,

Rasional : Bertahap meningkatkan aktivitas meningkatkan kekuatan dan mencegah

terlalu keras latihan, dapat meningkatkan sirkulasi kolateral dan memungkinkan kembalinnya
pola hidup normal.

- Identifikasi alternatif aktivitas pada hari dengan cuaca buruk.

Rasional : Memberikan program aktivitas berkelanjutan.

- Kaji ulang tanda dan gejala yang memerlukan penurunan aktivitas dan pelaporan pada
pemberi perawatan kesehatan.

Rasional : Peningkatan nadi terjadinya nyeri ada atau dispnoe memerlukan perubahan
latihan dan program obat.

- Tekankan pentingnya melaporkan terjadinya demam sehubungan dengan nyeri dada

menyebar/nyeri sendi
 Rasional : Komplikasi pasca miocard infark dari inflamasi pericardial memerlukan
evaluasi/intervensi lebih lanjut.

- Beri tekanan pentingnya menghubungi dokter bila nyeri dada, perubahan pola angina atau
gejala lain.

Rasional : Evaluasi berkala/intervensi dapat komplikasi.

(Doenges E. Marilynn. 2000, hal. 86-96)