Anda di halaman 1dari 11

II.

FOKUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik:

1.
2.

3.
4.
5.

Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2000) riwayat keperawatan yang perlu dikaji
adalah:
Aktivitas/istirahat:
Gejala:
Kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur
Riwayat pola hidup menetap, jadual olahraga tak teratur
Tanda:
Takikardia, dispnea pada istirahat/kerja
Sirkulasi:
Gejala:
Riwayat IM sebelumnya, penyakit arteri koroner, GJK, masalah TD, DM.
Tanda:
TD dapat normal atau naik/turun; perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk/berdiri.
Nadi dapat normal; penuh/tak kuat atau lemah/kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler
lambat; tidak teratur (disritmia) mungkin terjadi.
BJ ekstra (S3/S4) mungkin menunjukkan gagal jantung/penurunan kontraktilitas atau komplian
ventrikel
Murmur bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot papilar.
Friksi; dicurigai perikarditis
Irama jantung dapat teratur atau tak teratur.
Edema, DVJ, edema perifer, anasarka, krekels mungkin ada dengan gagal jantung/ventrikel.
Pucat atau sianosis pada kulit, kuku dan membran mukosa.
Integritas ego:
Gejala:
Menyangkal gejala penting.
Takut mati, perasaan ajal sudah dekat
Marah pada penyakit/perawatan yang tak perlu
Kuatir tentang keluarga, pekerjaan dan keuangan.
Tanda:
Menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata
Gelisah, marah, perilaku menyerang
Fokus pada diri sendiri/nyeri.
Eliminasi:
Tanda:
Bunyi usus normal atau menurun
Makanan/cairan:
Gejala:

Mual, kehilangan napsu makan, bersendawa, nyeri ulu hati/terbakar.


Tanda:
Penurunan turgor kulit, kulit kering/berkeringat
Muntah,
Perubahan berat badan
6. Hygiene:
Gejala/tanda:
Kesulitan melakukan perawatan diri.
7. Neurosensori:
Gejala:
Pusing, kepala berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk/istirahat)
Tanda:
Perubahan mental
Kelemahan
8. Nyeri/ketidaknyamanan:
Gejala:
Nyeri dada yang timbul mendadak (dapat/tidak berhubungan dengan aktifitas), tidak hilang
dengan istirahat atau nitrogliserin.
Lokasi nyeri tipikal pada dada anterior, substernal, prekordial, dapat menyebar ke tangan,
rahang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung,
leher.
Kualitas nyeri crushing, menusuk, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat.
Instensitas nyeri biasanya 10 pada skala 1-10, mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang
pernah dialami.
Catatan: nyeri mungkin tak ada pada pasien pasca operasi, dengan DM, hipertensi dan lansia.
Tanda:
Wajah meringis, perubahan postur tubuh.
Menangis, merintih, meregang, menggeliat.
Menarik diri, kehilangan kontak mata
Respon otonom: perubahan frekuensi/irama jantung, TD, pernapasan, warna kulit/kelembaban,
kesadaran.
9. Pernapasan:
Gejala:
Dispnea dengan/tanpa kerja, dispnea nokturnal
Batuk produktif/tidak produktif
Riwayat merokok, penyakit pernapasan kronis
Tanda:
Peningkatan frekuensi pernapasan
Pucat/sianosis
Bunyi napas bersih atau krekels, wheezing
Sputum bersih, merah muda kental
10. Interaksi sosial:
Gejala:
Stress saat ini (kerja, keuangan, keluarga)
Kesulitan koping dengan stessor yang ada (penyakit, hospitalisasi)
Tanda:

Kesulitan istirahat dengan tenang, respon emosi meningkat


Menarik diri dari keluarga

11. Penyuluhan/pembelajaran:
Gejala:
Riwayat keluarga penyakit jantung/IM, DM, Stroke, Hipertensi, Penyakit Vaskuler Perifer
Riwayat penggunaan tembakau

B.

Tes Diagnostik

Tes diagnostik yang sering dilakukan diuraikan pada tabel berikut:


Jenis Pemeriksaan
EKG

Laboratorium:
Enzim/Isoenzim Jantung

Interpretasi Hasil
Masa setelah serangan:
Beberapa jam: variasi normal, perubahan
tidak khas sampai adanya Q patologis dan
elevasi segmen ST
Sehari/kurang seminggu: inversi gelombang T
dan elvasi ST berkurang
Seminggu/beberapa bulan: gelombang Q
menetap
Setahun: pada 10% kasus dapat kembali
normal.
Peningkatan kadar enzim (kreatin-fosfokinase
atau aspartat amino transferase/SGOT, laktat
dehidrogenase/-HBDH)
atau
isoenzim
(CPK-MB)merupakan indikator spesifik
IMA.

Radiologi

Tidak banyak membantu diagnosis IMA tetapi


berguna untuk mendeteksi adanya bendungan
paru (gagal jantung), kadang dapat ditemukan
kardiomegali.

Ekokardiografi

Dapat tampak kontraksi asinergi di daerah


yang rusak dan penebalan sistolik dinding
jantung yang menurun. Dapat mendeteksi
daerah dan luasnya kerusakan miokard,
adanya penyulit seperti anerisma ventrikel,
trombus, ruptur muskulus papilaris atau korda
tendinea, ruptur septum, tamponade akibat
ruptur jantung, pseudoaneurisma jantung.

Radioisotop

Berguna bila hasil pemeriksaan lain masih


meragukan adanya IMA.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner.


Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan tubuh.
Kecemasan (uraikan tingkatannya) b/d ancaman/perubahan kesehatan-status sosio-ekonomi;
ancaman kematian.
(Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik
jantung; penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik; infark/diskinetik miokard,
kerusakan struktuaral seperti aneurisma ventrikel dan kerusakan septum.
(Risiko tinggi) Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatan aliran darah koroner.
(Risiko tinggi) Kelebihan volume cairan b/d penurunan perfusi ginjal; peningkatan
natrium/retensi air; peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma.
Kurang pengetahuan (tentang kondisi dan kebutuhan terapi) b/d kurang terpajan atau salah
interpretasi terhadap informasi tentang fungsi jantung/implikasi penyakit jantung dan perubahan
status kesehatan yang akan datang.

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN


1.

Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner.


INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1. Pantau nyeri (karakteristik, lokasi,


intensitas, durasi), catat setiap respon
verbal/non verbal, perubahan hemodinamik

Nyeri adalah pengalaman subyektif yang


tampil dalam variasi respon verbal non
verbal yang juga bersifat individual
sehingga perlu digambarkan secara rinci
untuk menetukan intervensi yang tepat.

2. Berikan lingkungan yang tenang dan


tunjukkan perhatian yang tulus kepada
klien.

Menurunkan rangsang eksternal yang dapat


memperburuk keadaan nyeri yang terjadi.

3. Bantu melakukan teknik relaksasi (napas


dalam/perlahan, distraksi, visualisasi,
bimbingan imajinasi)

Membantu menurunkan persepsi-respon


nyeri dengan memanipulasi adaptasi
fisiologis tubuh terhadap nyeri.

4. Kolaborasi pemberian obat sesuai


indikasi:

- Antiangina seperti nitogliserin (NitroBid, Nitrostat, Nitro-Dur)

Nitrat mengontrol nyeri melalui efek


vasodilatasi koroner yang meningkatkan
sirkulasi koroner dan perfusi miokard.

- Beta-Bloker seperti atenolol (Tenormin),


pindolol (Visken), propanolol (Inderal)

Agen yang dapat mengontrol nyeri melalui


efek hambatan rangsang simpatis.(Kontraindikasi: kontraksi miokard yang buruk)

- Analgetik seperti morfin, meperidin


(Demerol)

- Penyekat saluran kalsium seperti


verapamil (Calan), diltiazem (Prokardia).

2.

Morfin atau narkotik lain dapat dipakai


untuk menurunkan nyeri hebat pada fase
akut atau nyeri berulang yang tak dapat
dihilangkan dengan nitrogliserin.
Bekerja melalui efek vasodilatasi yang
dapat meningkatkan sirkulasi koroner dan
kolateral, menurunkan preload dan kebutuhan oksigen miokard. Beberapa di
antaranya bekerja sebagai antiaritmia.

Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan


tubuh.
INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1. Pantau HR, irama, dan perubahan TD


sebelum, selama dan sesudah aktivitas
sesuai indikasi.

Menentukan respon klien terhadap


aktivitas.

2. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas

Menurunkan kerja miokard/konsumsi


oksigen, menurunkan risiko komplikasi.

3. Anjurkan klien untuk menghindari


peningkatan tekanan abdominal.

Manuver Valsava seperti menahan napas,


menunduk, batuk keras dan mengedan
dapat
mengakibatkan
bradikardia,
penurunan curah jantung yang kemudian
disusul dengan takikardia dan peningkatan
tekanan darah.

4. Batasi pengunjung sesuai dengan


keadaan klinis klien.

Keterlibatan dalam pembicaraan panjang


dapat melelahkan klien tetapi kunjungan

orang penting dalam suasana tenang


bersifat terapeutik.

3.

5. Bantu aktivitas sesuai dengan keadaan


klien dan jelaskan pola peningkatan
aktivitas bertahap.

Mencegah aktivitas berlebihan; sesuai


dengan kemampuan kerja jantung.

6. Kolaborasi pelaksanaan program


rehabilitasi pasca serangan IMA.

Menggalang kerjasama tim kesehatan


dalam proses penyembuhan klien.

Kecemasan (uraikan tingkatannya) b/d ancaman/perubahan kesehatan-status sosioekonomi; ancaman kematian.


INTERVENSI KEPERAWATAN

4.

RASIONAL

1. Pantau respon verbal dan non verbal


yang menunjukkan kecemasan klien.

Klien mungkin tidak menunjukkan keluhan


secara langsung tetapi kecemasan dapat
dinilai dari perilaku verbal dan non verbal
yang
dapat
menunjukkan
adanya
kegelisahan, kemarahan, penolakan dan
sebagainya.

2. Dorong klien untuk mengekspresikan


perasaan marah, cemas/takut terhadap
situasi krisis yang dialaminya.

Respon klien terhadap situasi IMA


bervariasi, dapat berupa cemas/takut
terhadap ancaman kematian, cemas
terhadap ancaman kehilangan pekerjaan,
perubahan peran sosial dan sebagainya.

3. Orientasikan klien dan orang terdekat


terhadap prosedur rutin dan aktivitas
yang diharapkan.

Informasi yang tepat tentang situasi yang


dihadapi klien dapat menurunkan
kecemasan/rasa asing terhadap lingkungan
sekitar dan membantu klien mengantisipasi
dan menerima situasi yang terjadi.

4. Kolaborasi pemberian agen terapeutik


anti cemas/sedativa sesuai indikasi
(Diazepam/Valium, Flurazepam/Dalmane, Lorazepam/Ativan).

Meningkatkan relaksasi dan menurunkan


kecemasan.

(Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan konduksi
listrik jantung; penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik;
infark/diskinetik miokard, kerusakan struktuaral seperti aneurisma ventrikel dan
kerusakan septum.
INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

5.

1. Pantau TD, HR dan DN, periksa dalam


keadaan baring, duduk dan berdiri (bila
memungkinkan)

Hipotensi dapat terjadi sebagai akibat dari


disfungsi ventrikel, hipoperfusi miokard
dan rangsang vagal. Sebaliknya, hipertensi
juga banyak terjadi yang mungkin
berhubungan dengan nyeri, cemas,
peningkatan katekolamin dan atau masalah
vaskuler sebelumnya. Hipotensi ortostatik
berhubungan dengan komplikasi GJK.
Penurunanan curah jantung ditunjukkan
oleh denyut nadi yang lemah dan HR yang
meningkat.

2. Auskultasi adanya S3, S4 dan adanya


murmur.

S3 dihubungkan dengan GJK, regurgitasi


mitral, peningkatan kerja ventrikel kiri
yang disertai infark yang berat. S4
mungkin berhubungan dengan iskemia
miokardia, kekakuan ventrikel dan
hipertensi.
Murmur
menunjukkan
gangguan aliran darah normal dalam
jantung seperti pada kelainan katup,
kerusakan septum atau vibrasi otot papilar.

3. Auskultasi bunyi napas.

Krekels menunjukkan kongesti paru yang


mungkin terjadi karena penurunan fungsi
miokard.

4. Berikan makanan dalam porsi kecil dan


mudah dikunyah.

Makan dalam volume yang besar dapat


meningkatkan kerja miokard dan memicu
rangsang vagal yang mengakibatkan
terjadinya bradikardia.

5. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai


kebutuhan klien

Meningkatkan suplai oksigen untuk


kebutuhan miokard dan menurunkan
iskemia.

6. Pertahankan patensi IV-lines/heparin-lok


sesuai indikasi.

Jalur IV yang paten penting untuk


pemberian obat darurat bila terjadi
disritmia atau nyeri dada berulang.

7. Bantu pemasangan/pertahankan paten-si


pacu jantung bila digunakan.

Pacu jantung mungkin merupakan tindakan


dukungan sementara selama fase akut atau
mungkin diperlukan secara permanen pada
infark luas/kerusakan sistem konduksi.

(Risiko tinggi) Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatan aliran darah koroner.

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1. Pantau perubahan kesadaran/keadaan


mental yang tiba-tiba seperti bingung,
letargi, gelisah, syok.

Perfusi serebral sangat dipengaruhi oleh


curah jantung di samping kadar elektrolit
dan variasi asam basa, hipoksia atau
emboli sistemik.

2. Pantau tanda-tanda sianosis, kulit


dingin/lembab dan catat kekuatan nadi
perifer.

Penurunan curah jantung menyebabkan


vasokonstriksi sistemik yang dibuktikan
oleh penurunan perfusi perifer (kulit) dan
penurunan denyut nadi.

3. Pantau fungsi pernapasan (frekuensi,


kedalaman, kerja otot aksesori, bunyi
napas)

Kegagalan
pompa
jantung
dapat
menimbulkan distres pernapasan. Di
samping itu dispnea tiba-tiba atau berlanjut
menunjukkan komplokasi tromboemboli
paru.

4. Pantau fungsi gastrointestinal (anorksia,


penurunan bising usus, mual-muntah,
distensi abdomen dan konstipasi)

Penurunan sirkulasi ke mesentrium dapat


menimbulkan disfungsi gastrointestinal

5. Pantau asupan caiaran dan haluaran


urine, catat berat jenis.

6. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium


(gas darah, BUN, kretinin, elektrolit)
7. Kolaborasi pemberian agen terapeutik
yang diperlukan:
- Hepari / Natrium Warfarin (Couma-din)

Simetidin (Tagamet), Ranitidin (Zantac),


Antasida.

Asupan cairan yang tidak adekuat dapat


menurunkan volume sirkulasi yang
berdampak negatif terhadap perfusi dan
fungsi ginjal dan organ lainnya. BJ urine
merupakan indikator status hidrsi dan
fungsi ginjal.
Penting sebagai indikator perfusi/fungsi
organ.
Heparin dosis rendah mungkin diberikan
mungkin diberikan secara profilaksis pada
klien yang berisiko tinggi seperti fibrilasi
atrial, kegemukan, anerisma ventrikel atau
riwayat
tromboplebitis.
Coumadin
merupakan antikoagulan jangka panjang.
Menurunkan/menetralkan asam lambung,
mencegah ketidaknyamanan akibat iritasi
gaster khususnya karena adanya penurunan
sirkulasi mukosa.

6.

Trombolitik (t-PA, Streptokinase)

Pada infark luas atau IM baru, trombolitik


merupakan pilihan utama (dalam 6 jam
pertama
serangan
IMA)
untuk
memecahkan bekuan dan memperbaiki
perfusi miokard.

(Risiko tinggi) Kelebihan volume cairan b/d penurunan perfusi ginjal; peningkatan
natrium/retensi air; peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma.
INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1. Auskultasi bunyi napas terhadap adanya


krekels.

Indikasi terjadinya edema paru sekunder


akibat dekompensasi jantung.

2. Pantau adanya DVJ dan edema anasarka

Dicurigai adanya GJK atau kelebihan


volume cairan (overhidrasi)

3. Hitung keseimbangan cairan dan


timbang berat badan setiap hari bila tidak
kontraindikasi.

4. Pertahankan asupan cairan total 2000


ml/24 jam dalam batas toleransi
kardiovaskuler.
5. Kolaborasi pemberian diet rendah
natrium.
6. Kolaborasi pemberian diuretik sesuia
indikasi (Furosemid/Lasix, Hidralazin/
Apresoline, Spironlakton/ Hidronolakton/Aldactone)
7. Pantau kadar kalium sesuai indikasi.

Penurunan curah jantung mengakibatkan


gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air
dan
penurunan
haluaran
urine.
Keseimbangan
cairan
positif
yang
ditunjang gejala lain (peningkatan BB yang
tiba-tiba) menunjukkan kelebihan volume
cairan/gagal jantung.
Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang
dewasa tetapi tetap disesuaikan dengan
adanya dekompensasi jantung.
Natrium mengakibatkan retensi cairan
sehingga harus dibatasi.
Diuretik mungkin diperlukan untuk
mengoreksi kelebihan volume cairan.
Hipokalemia dapat terjadi pada terapi
diuretik
yang
juga
meningkatkan
pengeluaran kalium.

7.

Kurang pengetahuan (tentang kondisi dan kebutuhan terapi) b/d kurang terpajan atau
salah interpretasi terhadap informasi tentang fungsi jantung/implikasi penyakit jantung
dan perubahan status kesehatan yang akan datang.

INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Kaji tingkat pengetahuan klien/orang
terdekat dan kemampuan/kesiapan
belajar klien.

RASIONAL
Proses pembelajaran sangat dipengaruhi
oleh kesiapan fisik dan mental klien.

2. Berikan informasi dalam berbagai variasi Meningkatkan penyerapan materi


proses pembelajaran. (Tanya jawab,
pembelajaran.
leaflet instruksi ringkas, aktivitas
kelompok)
3. Berikan penekanan penjelasan tentang
faktor risiko, pembatasan diet/aktivitas,
obat dan gejala yang memerlukan
perhatian cepat/darurat.

Memberikan informasi terlalu luas tidak


lebih bermanfaat daripada penjelasan
ringkas dengan penekanan pada hal-hal
penting yang signifikan bagi kesehatan
klien.

4. Peringatkan untuk menghindari aktivitas


isometrik, manuver Valsava dan aktivitas
yang memerlukan tangan diposisikan di
atas kepala.

Aktivitas ini sangat meningkatkan beban


kerja miokard dan meningkatkan
kebutuhan oksigen serta dapat merugikan
kontraktilitas yang dapat memicu serangan
ulang.

5. Jelaskan program peningkatan aktivitas


bertahap (Contoh: duduk, berdiri, jalan,
kerja ringan, kerja sedang)

Meningkatkan aktivitas secara bertahap


meningkatkan kekuatan dan mencegah
aktivitas yang berlebihan. Di samping itu
juga dapat meningkatkan sirkulasi kolateral
dan memungkinkan kembalinya pola hidup
normal.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktik Klinis, Ed.6, EGC, Jakarta
Doenges at al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta
Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4, EGC, Jakarta

Soeparman & Waspadji (1990), Ilmu Penyakit Dalam, BP FKUI, Jakarta.