Standar Asuhan Keperawatan

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (S A K) KARDIOVASKULER
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (S A K)

RUANG KARDIOVASKULER
I.
PENYAKIT GAGAL JANTUNG KONGESTIF

Definisi :
Gagala jantung kongestif adalah gagal serambi kiri/kanan dari jantung mengakibatkan ketidak
mampuan untuk memberikan keluaran yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan dan
menyebabkan kongestif pulmonal dan sistemik, karena diagnostik dan terapeutik berlanjut.
Gagal jantung kongestif selanjutnya dihubungkan dengan morbiditas dan mortalitas.
Data Dasar Pengkajian Pasien

1. AKTIVITAS/ISTIRAHAT
Gejala :
Keletihan/ kelelahan terus menerus sepanjang hari
Isnsomnia
Nyeri dada dengan aktivitas
Dispnea pada istirahat atau pengerahan tenaga
Gelisah, perubahan status mental (latergi)
Tanda : Tanda vital berubah pada aktivitas
2. SIRKULASI
Gejala :
Riwayat hypertensi, Infark Myocard baru/ akut, episodeGJK sebelumnya, penyakit jatup jantung,
bedah jantung, endokarditis, SLE, anemia, syok septik.
Bngkak pada kaki, telapak kaki, abomen, sabuk terlau ketat (pada gagal jantung kanan).
Tanda :
TD mungkin rendah (gagal pemompaan), normal (GJK ringan atau kronik), tinggi (kelebihan
beban cairan/peningkatan TVS)
Tekanan nadi, mungkin menyempit, menunjukkan penurunan volume sekuncup.
Frekuensi jantung, takikardia (gagal jantung kiri).
Irama jantung, disaritmia, mis. Fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel primatur/ takikardia, blok
jantung.
Nadi apikal, PMI mungkin menyebar beribah posisi secara inferior kiri.
Bunyi jantung, S 3 (gallop) adalah diagnostik, S 4 dapat terjadi, S 1 & S2 mungkin melemah.
Murmur siatlik dan diatolik dapat menandakan adanya stenosis katup atau insufisiensi.
Nadi, Nadi perifer berkurang, perubahan dalam kekuatan denyut dapat terjadi, nadi sentral
mungkin kuat, mis. Nadi jugularis, karotis, abdominal terlihat
Warna, kebiruan, pucat, abu-abu, sianotik.
Punggung kuku, pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat.
Hepar, Pembesaran/dapat teraba, refleks hepatojugularis.

Bunyi napas, krekels, ronki.
Edema, mungkin dependen, umum, atau pitting, khususnya pada ekstrimitas; DVJ
3. INTEGRITAS EGO
Gejala
:
Ansietas, kuatir, takut.
Stress yang berhubungan dengan penyakit/keprihatinan finansial (pekerjaan, biaya perawatan,
medis).
Tanda
:
Berbagai manifstasi perilaku, mis. ansietas, marah, ketakutan, mudah tersinggung.
4. ELIMINASI
Gejala
:
Penurunan berkemih, urine berwarna gelap, berkemih pada malam hari.
Diare/ konstipasi.
5. MAKANAN/CAIRAN
Gejala
:
Kehilangan nafsu makan, mual/muntah,penambahan berat badan signifikan.
Pembengkakan pada ekstrimitas bawah.
Pakaian, sepatu terasa sesak.
Diit tinggi garam/ makanan yang telah diproses, lemak, gula, kafein.
Penggunaan diuretik
Tanda
:
Penambahan berat badan cepat.
Distensi abdomen (site), edema (umum, dependen, tekanan, pitting).
6. HIEGINE
Gejala : Keletihan/ kelelahan selama aktivitas perawatan diri.
Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
7. NEUROSENSORI
Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
Latergi, kusut pikir, disorientasi, perubahan perilaku, mudah tersinggung.
8. NYERI /KENYAMANAN
Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri Abdomen Kanan Atas (A KaA), sakit
otot.
Tanda : Tidak tenang, gelisah, fokus menyempit (merik diri), perilaku melindungi diri.
9. PERNAPASAN
Gejala
:
Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk, atau dengan beberapa bantal.
Batuk atau dengan tanpa sputumRiwayat penyakit paru kronis.
Penggunaan bantuan pernafasan, Mis. oksigen & medikasi.
Tanda
:
Pernapasan, takikardia, napas dangkal, pernapasan labored, penggunaan otot aksisoris
pernapasan, nasal flaring.
Batuk, kering/nyaring/nonprodiktif atau mungkin batuk terus menerus dengan atau tanpa
pembentukan sputum.
Sputum, mungkin bersemu darah, merah muda/ berbuih (edema pulmonal).
Bunyi napas, mungkin tidak terdengar, dengan krakles basilar dan mengi.
Fungsi mental, mungkin menurun, latargi, kegelisahan.
Warna kulit pucat/sianotik.
10. KEAMANAN
Gejala
:
Perubahan dalam fungsi mental, kehilangan tonus otot, kulit menebal.
11. INTERAKSI SOSIAL
Gejala : Penurunan keikut sertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.
12. PEMERIKSAAN DIAGNOTIK
EKG, Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia dan kerusakan pola
mungkin terlihat, Disaritmia, mis. takikardia, fibrilasi atrial, mungkin sering terdapat pada KVP.
Kenaikan segmen ST/T persisten 6 mingu atau lebih setelah infark myokard menunjukkan
adanya aneurismeventrikel (dapat menyebabkan gagal/disfungsi jantung).
Sonogram (ekokardiogram, ekokardiogram dopple) dapat menunjukkkan adanya dimensi
perbesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katup, atau area pnurunan kontraktilitas
ventrikular.
Skan Jantung (Multigated Acquisition / MUGA) : tindakan penyuntkan fraksi dan
memperkirakan gerakan dinding.
Kateterisasi jantung, tekanan abnormal mungkin merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan versus sisi kiri, dan stenosis katup atau insufisiensi. Juga
mengkaji patensi arteri koroner. Zat kontras disuntikkan ke dalam ventrikel menunjukkan ukuran
abnormal dan ejeksi/ perubahan kontraktilitas.
Rontgen dada, dapat menunjukkan pebesaran jantung, bayangan menunjukkan dilatasi/hipertropi
bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah mencerminkan peningkatan tekanan pulmonal.
Kontur abnormal, mis. bulging pada perbatasan jantung kiri, dapat menunjukkan aneurisme
ventrikel.
Enzim Hepar, meningkat dalam gagal/kongesti hepar.
Elektrolit, mungkin berubah karena perubahan cairan/ fungsi ginjal terapi diuretik.
Oksimetri nadi, saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika GJK akut memperburuk PPOM
atau GJK kronik.
AGD : Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringan (dini), hypoksemia
dengan peningkatan PCO2 (akhir).
BUN, Kreatinin, peningkatan BUN menandakan penurunan perfusi ginjal, kenaikan baik BUN
dan kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal.
Albumin/ transferin serum, mungkin menurun sebagai akibat penurunan masukan protein atau
penurunan sistesis protein dalam hepar yang mengalami kongesti.
HSD ; Mungkin menunjukkan anemia, polisetemia, atau perubahan kepekatan menandakan

retensi air. SDP mungkin meningkat, mencerminkan MI baru/akut, perikarditis, atau status
infeksiun lain.
Pemeriksaan tiroid, peningkatan aktivitas tyroid menunjukkan hiperaktivitas toroid; sebagai pre
pencetus GJK.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
PRIORITAS KEPERAWATAN
Peningkatan kontraktilitas myokardial/fungsi sistemik
Penurunan kelebihan volume caian.
Mencegah komplikasi
Memberikan informasi tentang penyakit/prognosis, terapi yang dibutuhkan serta pencegahan
kekambuhan.
TUJUAN PEMULANGAN
Curah jantung mencukupi untuk kebuthan individual.
Komplikasi teatasi/tercegah.
Tingkat aktivias optimum/fungsi tercapai kembali.
Proses/ prognosis penyakit serta regimen terapeutik dimengerti.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Curah jantung menurun, berhubungan dengan :

Perubahan kontraktilitas myokardial/ perubahan inotropik.
Perubahan frekuensi, irama, konduksi listrik.
Perubahan strujtural (kelainan katup, aneurisme ventikrllar).
Kemungkinan dibuktikan oleh :
Peningkatan frekuensi jantung (takikardi), disaritmia, perubahan gambaran pola EKG.
Perubahan tekanan tekanan darah (TD) hipotensi/hipertensi
Bunyi jantung ektra (S3, S4)
Penurunan haluaran urine.
Nadi perifer tidak teraba.
Kulit dingin kusam, diaforosis.
Ortopnea, krakles, JVD, perbesaran hepar, edema.
Nyeri dada.
KRITERIA EVALUASI :
Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disaritmia terkontrol atau hilang) dan
bebas gejala gagal jantung (mis. parameter hemodinamik dalam batas normal, haluaran urine
adekuat).
Melaporkan penurunan episode dispnea, angina.
Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.
TINDAKAN /INTERVENSI :
Mandiri :
Auskultasi nadi apikal, kaji frekuensi, irama jantung (dokumentasikandisritmia bila tersedia
telementri).
Catat bunyi jantung
Palpasi nadi perifer.
Pantau Takanan Darah
Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis.
Pantau haluaran urine, catat penurunan haluaran dan kepekatan/konsentrasi urine.
Kaji perubahan sensori, contoh latargi, bingung, disorientasi, cemas, dan depresi.
Berikan istirahat psikologis dengan lingkungan tenang, menjelaskan manajemen
medik/keperaeatan, membantu pasien menghindari situasi stress, mendengar/berespons terhadap
ekspresi perasaan takut.
Berikan pispot di samping tempat tidur, hindari aktivitas respon valsalva, contoh. mengejan
selama defekasi, menahan napas selama perubahan posisi.
Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut, dorong olah raga aktif/pasif, tingkatkan
ambulasi/aktivitas sesuai toleransi.
Periksa nyeri tekan betis, menurunkan nadi pedal, pembengkakan, kemerahan lokal atau pucat
pada ekstrimitas.
Jangan beri preparat digitalis dan laporkan ke dokter bila perubahan nyata terjadi pada frekuensi
jantung atau irama atau tanda toksisitas digitalis.
Kolaborasi
Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai dengan indikasi.
Berikan obat sesuai dengan indikasi (mis. Diuretik, Vasodolator, Captoril, Digoksin, Morfin
sulfat, Tranquilizer/sedatif, Anti kuagulan, dll)
Pemberian cairan IV, pembatasan jumlah total sesuai indikasi, hindari cairan garam.
Pantau / ganti elektolit.
Pantau seri EKGdan peubahan foto dada.
Pantau pemeriksaan laboratorium, mis. BUN, Kreatinin, AST, LDH.
Siapkan untuk insersi /mempertahankan alat pacu jantung bila diindikasikan.
Siapkan pembehadan sesuai indikasi.
Intoleransi aktivitas, berhubungan dengan :
Ketidak seimbangan antara suplai oksigen / kebutuhan
Kelemahan umum
Tirah baring lama/ imobilisasi
Kelemahan, kelelahan.
Dispnea
Pucat
Berkeringat
KRITERIA EVALUASI :
Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri.
Mencapai meningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya
kelemahan dan kelelahan dan tanda vital DBN selama aktivitas.
Mandiri :
Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila pasien menggunakan
vasodilator, dieretik, penyekat beta.
Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardia, diaritmia, dispnea, berkeringat,
pucat.
Kaji presipitator/ penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat.
Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas
Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi., selingi peroode aktivitas dengan
periode istirahat.
Kolaborasi
Implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas.
DIAGNOSA KEPERWATAN :
Kelebihan volume cairan, berhubungan dengan :
Menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)
Meningkatnya produksi ADH dan
Retensi natrium/ air.
Ortopnea, bunyi jantung S 3.
Oliguria, edema, DVJ, refles hepatojugularis positif.
Peningkatan berat badan.
Hipertensi.
Distress pernapasan, bunyi jantung abnormal.
KRITERIA EVALUASI :
Mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan pengeluaran.
Bunyi nafas bersih/ jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima.
Berat badan stabil, dan tidak ada edema.
Menyatakan pemahaman tentang/ pembatasan cairan individual.

Mandiri
Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna saat hari dimana diuresis terjadi.
Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam
Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowlere selama fase akut.
Buat jadwal pemasukan cairan, digabung dengan keinginan minum bila mungkin. Berikan
perawatan mulut/ es batu sebagai bagian dari kebutuhan cairan.
Timbang berat badan tiap hari.
Kaji distensi leher dan pembuluh perifer. Lihat area tubuh dependen untuk edema dengan / tanpa
pitting ; catat adanya edema tubuh umum (anasarka).
Ubah posisi dengan sering. Tinggikan kaki bila duduk, lihat permukaan kulit, pertahankan tetap
kering dan berikan bantalan sesuai dengan indikasi.
Auskultasi bunyi nafas, catat penurnan dan / atau bunyi tambahan, contoh krekels, mengi. Catat
adanya peningkatan dispnea, takipnea, ortopnea, dispneanokturna paroksismal, batuk persisten.
Selediki keluhan dispnea ektrem tiba-tiba, kebutuhan untuk bangun dari tempat duduk, sensasi
sulit bernapas, rasa panik atau ruangan sempit.
Pantau TD dan CVP (bila ada).
Kaji bising usus. Catat keluhan anoreksia, mual. distensi abdomen, konstipasi.
Berikan makanan yang mudah dicerna, porsi kecil tapi sering.
Ukur lingkar abdomen sesuai indikasi.
Dorong untuk menyatakan perasaan sehubungan sehubungan dengan pembatasan.
Palpasi hepatomegali, catat keluhan nyeri abdomen kuadran kanan atas/ nyeri tekan.
Catat peningkatan letargi, hipotensi, kram otot.
Kolaborasi
Pemberian obat sesuai indikasi, mis. Diuretik, Tiazid dengan agen pelawan kalium (aldakton).
Mempertahankan cairan/pembatasan natrium sesuai dengan indikasi.
Kolsil dengan ahli diet.
Pantau foto thorak.
Kaji dengan tornoket rotasi /flebotomi, dialisis atau ultrafiltasi sesuai indikasi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Pertukaran gas, kerusakan, resiko tinggi berhubungan dengan :
Perubahan membran kapiler alveolus, contohnya pengumpulan/perpindahan cairan kedalam area
interstisial/alveoli.
Tidak diterapkan : adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual.
KRITERIA EVALUASI :
Mendemonstrasikan ventilasi dan osigenasi adekuat pada jaringan ditunjukan oleh GDA /
oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernapasan.
Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam batas kemampuan / situasi.
Mandiri :
Auskultasi bunyi napas, catat krekels, mengi.
Anjurkan pasien batuk efektif, napas dalam.
Dorong perubahan posisi sering.
Pertahankan duduk dikursi/tirah baring dengan jkepala tempat tidur tinggi 20 30

derajat, posisi semi fowler, sokong tangan dengan bantal.
Kolaborasi :
Pantau gambara seri GDA, nadi oksimetri.
Berikan oksigen tambahan sesuai dengan indikasi.
Berikan obat sesuai dengan indikasi (diuretik, bronkodilator)
Integritas kulit, kerusakaran, resiko tinggi terhadap :
Tirah baring lama.
Edema.
Penurunan perfusi jaringan.
Tidak dapat diterapkan, adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual.
KRITERIA EVALUASI :
Mandiri
Lihat kulit. Catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya terganggu/
pigmentasi, atau kegemukan/ kurus.
Pijat area kemerahan atau yang memutih.
Ubah posisi sering di tempat tidur/ kursi, bantu latihan rentang gerak aktif dan pasif.
Berikan perawatan kulit, meminimalkan dengan kelembaban/ekskresi.
Periksa sepatu kesempitan/ sandal dan ubah sesuai kebutuhan.
Hindari obat intramuskuler.
Kolaborasi
Berikan tekanan alternatif/ kasur, kulit domba, perlindungan siku/ tumit.
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), mengenai kondisi, program pengobatan, berhubungan
dengan :
Kurangnya pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubunan fungsi jantung/ penyakit/gagal.
Pertanyaan
Pertanyaan masalah/ kesalahan persepsi.
Terulangnya episode GJK yang dapat dicegah
KRITERIA EVALUASI :
Mengiedentifikasi hubunnan terapi (prognosa pengobatan) untuk menurunkan episode berulang
dan mencegah komplikasi.
Menyatakan tanda dan gejala yang memerlukan intervensi cepat.
Mengidentifikasi stress pribadi/ faktor resiko dan beberapa tekhnik untuk menangani.
Melakukan perubahan pola hidup/ perilaku yang perlu.
Mandiri
Diskusi fungsi jantung normal, meliputi informasi sehubungan dengan perbedaan pasien
dari fungsi normal. Jelaskan perbedaan antara serangan jantung dan GJK.
Kuatkan rasional pengobatan.
Diskusi pentingnya menjadi seaktif mungkin tanpa menjadi kelelahan, dan istirahat
diantara aktivitas.
Diskusi pentingnya pembatasan natrium, berikan daftar kandungan natrium pada

makanan umum yang harus dihindari/ dibatasi, dorong untuk membaca label makanan
dan bungkus obat.
Diskusikan obat, tujuan dan efek samping, berikan instruksi secara verbal dan tertulis.
Anjurkan makan diet pada pagi hari.
Anjurkan dan lakukan demonstrasi ulang kemapuan mengambil dan mencatat nadi harian
dan kapan memberi tahu pemberian perawatan, contoh nadi nadi di atas dan di bawah
frekuensi yang telah ditentukan sebelumnya, perubahan pada irama/regulasi.
Jelaskan dan diskusikan peran pasien dalam mengonrol faktor resiko (contoh. merokok)
dan dan faktor pencetus atau pemberat ( contoh diet tinggi aram, tidak aktif /terlalu aktif,
terpajan pada suhu ekstrem).
Bahas ulang tanda/ gejala yang memerlukan perhatian medik, contoh peningkatan berat
badan cepat, edema, napas pendek, peningkatan kelelahan, batuk, hemoptisis, demam.
Berikan kesempetan pasien /orang terdekat untuk menanyakan, mendiskusikan masalah

dan membuat perubahan pola hidup yang perlu.
Tekankan pentingnya melaporkan tanda/ gejala toksisitas digitalis, contohnya terjadinya

gangguan GI dan penglihatan, perubahan frekuensi nadi/ irama, memburuknya gagal
jantung.
Kolaborasi
Rujuk pada sumber di masyarakat/ kelompok pendukung sesuai indikasi.
II.
ANGINA PEKTORIS
1.
2.
3.
Definisi :
Gejala klasik penyakit arteri koronaria adalah nyeri angina disebabkan oleh tidak adekuatnya
aliran oksigen terhadap myokardium. Angina mempunyai 3 bentuk utama :
Stabil (disebabkan oleh upaya jangka pendek dan hilang dengan mudah).
Tidak stabil (berakhir panjang, lebih berat, dapat tidak hilang oleh istirahat atau netrogliserida).
Varian (nyeri dada pada istirahat dengan perubahan EKG).
DATA DASAR PENGKAJIAN PASIEN

1. AKTIVITAS
Gejala : Pola hidup monoton, kelemahan, kelelahan, perasaan tidak berdaya setelah latihan, nyeri dada
bila kerja, menjadi trerbangun bila tidur.
Tanda : Dispnea saat kerja
2. SIRKULASI
Gejala : Riwayat penyakit jantung, hipertensi, kegemukan.
Tanda : Takikardia, disaritmia, TD normal, meningkat/ turun, bunmyi jantung mungkin normal, S 4
lambat atau murmur sistolik transien lambat (disfungsi otot papilaris) mungkin ada saat nyeri.
3. MAKANAN/CAIRAN
Gejala : Mual, nyeri ulu hati/epigastrium saat makan, diet tinggi kolesterol/garam, cafein, minuman keras.
Tanda : Ikat pinggang sesak, distensi gaster.
4. INTEGRITAS EGO
Gejala : Stressor kerja, keluarga, dll
Tanda : Ketakutan, mudah marah
5. NYERI/KETIDAK NYAMANAN
Gejala : Nyeri dada sub sternal anterior menyebar kerahang, leher bahu dan ekstrimitas atas.
Kualitas
; ringan sampai sedang, tekanan berat, tekanan terjepit, terbakar.
Durasi
; biasanya < 5 menit, kadang-kadang > 30 menit (rata-rata 30 menit).
Faktor pencetus ; nyeri berhubungan dengan aktivitas fisik, atau emosi besar/ hasrat seksual atau
terjadi selama istirahat (tidak dapat diperkirakan).
Faktor penghilang ; nyeri mungkin responsip terhadap mekanisme penghilang tertentu seperti :
istirahat, obat anti angina, nyeri dada tidak stabil, berubah frekuensi, durasi atau karater.
Tanda : Wajah berkerut, meletakkan pergelangan tangan pada mid sternum, memijat tangan kiri,
ketegangan otot, gelisah, respon otomatis, takikardia, perubahan TD.
6. PERNAPASAN
Gejala : Dispnea saat kerja, riwayat merokok.
Tanda : Meningkat pada frekuensi/ irama dan gangguan kedalaman.
7. PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
Gejala : Riwayat keluarga sakit jantung, hipertensi, stroke, diabetes, penggunaan obat jantung/hipertensi
atau obat yang dijual bebas.
Pertimbangan : DRG menunjukkan rerata lama dirawat 3,8 hari.
mulangan : Perubahan pada penggunaan /terapi obat, bantuan /pemeliharaan tugas dengan perawat di rumah.
8. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Enzim/isoenzim jantung, biasanya DBM meningkat menunjukkan adanya kerusakan myokard.
EKG, normal bila pasien istirahat tetapi datar/depresi pada segmen ST gelombang T
menunjukkan iskemia. Peninggian ST atau penurunan dari 1 mm selama nyeri tanpa
abnormalitas bebas nyeri menunjukkan iskemia transien, disaritmia & blok jantung juga ada.
Pemantaua EKG 24 jam (Holter), dilakukan untuk melihat episode nyeri sehubungan dengan
segmen ST berubah, depresi ST tanpa nyeri menunjukkan iskemia.
Foto dada, biasanya normal; namun infiltrat mungkin ada menunjukkan dekompensasi jantung
atau komplikasi paru.
P.CO2 kalium dan laktat myokard, mungkin meningkat selama serangan angina.
Kolesterol/trigleserida mungkin meningkat (factor resiko CAD)
Kateterisasi jantung dengan angiografi diindikasikan pada pasien dengan iskemia yang diketahui
dengan angina atau nyeri dada tanpa kerja, padapasien dengan kolesteremia dan penyakit
jantungkeluarga yang mengalami nyeri dada, dan pasien dengan EKG istirahat abnormal. Hasil
abnormal ada pada penyakit katup, gangguan kontraktilitas, gagal ventrikel, dan abnormalitas
sirkulasi.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
PRIORITAS MASALAH
Menghilangkan /mengontrol nyeri
Mencegah /meminimalkan terjadinya komplikasi myokard.
Memberikan informasi tentang proses penyakit /prognosis /pengobatan.
Mendukung pasien /oaring terdekat dalam melakukan perubahan pola hidup /perilaku yang perlu
TUJUAN PEMULANGAN
Meningkatkan kebutuhan tingkat aktivitas, memenuhi kebutuhan perawatan mandiri dengan
nyeri minimal /tidak ada.
Bebas komplikasi
Proses penyakit / prognosis, program pengobatan.
Berpartisipasi dalam program pengobatan.
Nyeri (akut), dapat dihubungkan dengan :
Laporan nyeri dengan berbagai frekuensi, durasi, dan intensitas (khususnya sesuai dengan
memburuknya kondisi).
Fokus menyempit
Perilaku distraksi (menangis,gelisah, merintih, mondarmandir).
Respon otomatis contoh berkeringat, TD dan nadi berubah, dilatasi pupil, peningkatan
/penurunan frekuensi pernafasan.
Kriteria Evaluasi:
Menyakan /menunjukkan nyeri hilang.
Melaporkan episode angina menurun dalam frekuensi, durasi dan beratnya.

TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri :
Anjurkan pasien untuk memberi tahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada.
Kaji dan catat respon pasien /efek obat.
Identifikasi terjadinya pencetus bila ada, frekuensi, durasinya, intensitas dan lokasi nyeri.
Observasi gejala yang berhubungan, contoh dispnea, mual/muntah, pusing, palpitasi, keinginan
berkemih.
Evaluasi laporan nyeri pada rahang, leher, bahu, tangan, atau lengan (khususnya pada sisi kiri).
Letakkan pasien pada istirahat total selama episode angina.
Tinggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek
Pantau kecepatan/ irama jantung
Pantau tanda-tanda vital setiap 5 menit selama serangan angina.
Jangan tinggalkan pasien yang mengalami nyeri atau tampak cemas seorang diri.
Pertahankan suasana tenang, lingkungan nyaman, batasi pengunjung bila perlu.
Berikan makanan lembut, biarkan pasien istirahat selama 1 jam setelah makan.
Kolaborasi
Berikan obat anti angina sesuai dengan indikasi.
Pantau perubahan seri EKG.
Curah jantung menurun, dapat dihubungkan dengan :
Perubahan inotropik (iskemia myokard transsien /memanjang, efek obat).
Gangguan pada frekuensi /irama dan konduksi elektrikal.
Kemungkinan dibuktikan :
Perubahan pembacaan hemodinamik
Dispnea
Gelisah
Penurunan toleransi aktivitas, kelemahan
Menurunnya nadi perifer
Kulit dingin /pucat
Perubahan status mental
Nyeri dada kontinu
Kriteria Evaluasi
:
Melaporkan penurunan episode dispnea, angina dam disaritmia menunjukkan paningkatan
toleransi aktivitas.
Berpartisipasi pada perilaku /aktivitas yang menurunkan beban kerja jantung.
TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
Pantau tanda vital
Evaluasi status mental, catat terjadinya bingung dan disorientasi.
Catat warna kulit dan kualitas nadi.
Auskultasi bunyi nafas dan jantung, dengarkan adanya bunyi murmur

Mempertahankan tirah baring pada posisi nyaman selama episode akut.
Berikan periode istirahat adekuat, Bantu dalam /melakukan aktivitas perawatan diri, sesuai
indikasi.
Tekankan pentingnya menghindari regangan /angkat berat, khsusnya selama defekasi.
Dorong adanya pelaporan cepat adanya nyeri untuk upaya pengobatan sesuai indikasi.
Pantau /catat efek/kerugian respon obat, catat TD, frekuensi jantung dan irama (khususnya bila
memberikan kombinasi antagonis kalsium, betablokir, dan nitras).
Kaji tanda-tanda gejala GJK.
Kolaborasi
Berikan oksigen tambahan sesuai dengnan kebutuhan.
Berikan obat sesuai engan indikasi
Diskusikan tujuan dan siapkan untuk menekankan tes dan kateterisasi jantung bila
diindikasikan.
Siapkan untuk intervensi pembedahan (PTCA, penggantian katup, CABG) sesuai indikasi.
Siapkan untuk pindah ke unit perawatan kritis bila kondisi memerlukannya.
Ansietas dapat dihubungkan dengan :
Krisis situasi
Ancaman terhadap konsep diri (gangguan citra /kemampuan).
Respon patologis.
Ancaman terhadap atau perubahan status kesehatan (penyakit yang dapat menimbulkan
perubahan lanjut, ketidak mampuan, bahkan kematian).
Mengeksprisikan masalah berkenaan dengan perubahan hidup peningkatan ketegangan /ketidak
berdayaan.
Ketakutan, gelisah.
Hubungan diagnosa dengan hilangnya citra diri sehat, hilangnya tempat dan pengaruh.
Citra diri sebagai otrang yang tidak berpengaruh dalam keluarga /masyarakat.
Takut mati sebagai kenyataan.
Kriteria Evaluasi:
Menyatakan kesadaran perasaan ansietas dan cara sehat sesuai.
Melaporkan ansietasmenurun sampai pada tingkat yang dapat diatasi.
Menyatakan masalah tentang efek penyakit pada pola hidup, posisi dalam kelurga dan
masyarakat.
Menunjukkan strategi koping efektif /ketrerampilan pemecahan masalah.
TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
Jelaskan tujuan tes dan prosedur, contoh tes stress.
Tingkatklan ekspresi perasaan dan takut, contoh menolak, depresi dan marah. Biarkan pasien dan
orang terdekat mengetahui ini sebagai reaksi normal. Catat pernyataan masalah, contoh serangan
jantung tidak dapat dielakkan.
Dorong keluarga dan teman untuk menganggap pasien seperti sebelumnya.
Beritahu pasien tentang program medis yang telah dibuat untuk menurunkan /membatasi
serangan akkan dating meningkatkan stabilitas jantung.
Kolaborasi
Berikan sedatif, transquilizer sesuai dengan indikasi.
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), mengenai kondisi, kebutuhan pengobatan.
Dapat dihubungkan dengan :
Kurang pemajanan
Informasi tidak akurat /kesalahan interpritasi.
Tidak mengenal sumber informasi.
Pertanyaan
Minta informasi
Pernyataan masalah
Tidak akurat dalam mengikuti instruksi.
Kriteria Evaluasi:
Berpartisipasi dalam belajar
Mengasumsi tangungjawab untuk belajar, mencari informasi dan menanyakan pertanyaan.
Menyatakan pemahaman kondisi /proses penyakit dan pengobatan.
Berpartisipasi dalam rogram pengobatan
Melakukan perubahan pola hidup.
TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
Kaji ulang patologis kondisi. Tekankan perlunya mencegah serangan angina.
Dorong untuk menghindari faktor /situasi sebagai pencetus episode angina, contoh stress
emosional, kerja fisik, makan teralau banyak /berat, terpejan pada suhu lingkungan yang ekstrim.
Bantu pasien /orang terdekat untuk mengidentifikasi sumber fisik dan stress emosi dan
diskusikan cara yang dapat mereka hindari.
Kaji pentingnya kontrol berat badan, menghentikan merokok, perubahan diet, dan olah raga.
Dorong pasien untuk mengikuti program yang ditentukan ; pencegahan untuk menghindari
kelelahan.
Diskusikan dampak penyakit sesuai dengan pola hidup yang diinginkan dan aktivitas, termasuk
kerja, menyetir, aktivitas seksual, dan hobi. Memberikan informasi, privasi, atau konsultyasi
sesuai dengan indikasi.
Tunjukkan /dorong pasien untuk memantau nadi sendiri selama aktivitas, jadwal aktivitas
sederhana, hindari regangan.
Diskusikan langkah yang diambil bila terjadi serangan angina, contoh menghentikan aktivitas,
pemberian obat bila perlu, penggunaan tekhnik relaksasi.
Kaji ulang obat yang diresepkan untuk mengontrol /mencegah serangan angina.
Tekankan pentingnya mengecek dengan dokter kapan menggunakan obat-obatan yang dijual
bebas.
Diskusikan pemberian ASA sesuai dengan indikasi.
Kaji ulang gejala yang dilaporkan pada dokter, contoh peningkatan frekuensi /lamanya serangan,
perubahan respon pada obat.
Diskusikan pentingnya mengikuti perjanjian.
III. DISARITMIA
Definisi :
Disaritmia jantung adalah perubahan pada frekuensi dan irama jantung yang disebabkan oleh
konduksi elektrikal abnormal atau otomatis. Disaritmia bermacam-macam jenis berat dan
efeknya pada fungsi jantung, dimana sebagian dipengaruhi oleh sisi asal (ventrikel atau
supraventrikel).
DASAR DATA PENGKAJIAN PASIEN
1. AKTIVITAS
Gejala : Kelemahan, kelelahan umum dan akrena kaerja.
Tanda : Perubahan frekuensi jantung /TD dengan aktivitas /olah raga.
2. SIRKULASI
Gejala : Riwayat IM sebelumnya/ akut, kardiomiopati, GJK, penyakit katup jantung, hipertensi.
Tanda : Perubahan tekanan darah (hipertensi, hipotensi selama periode disaritmia).
Nadi; mungkin tidak teratur (denut kuat; pulsus alternan (denyut kuat teratur/denyut lemah); nadi
bigeminal (denyut kuat tidak tidak teratur /denyut lemah).
Defisit nadi (perbedaan antara nadi apikal dan nadi radial).
Bunyi jantung : irama tidak teratur; bunyi ekstra, denyut menurun.
Kulit ; warna dan kelemahan berubah (contoh pucat, sianosis, berkeringat (gagal jantung, syok).
Edema ; dependen, umum, DVJ (pada adanya gagal jantung).
Haluaran urine : menurun bila curah jantung menurun berat.
3. MAKANAN/CAIRAN
Gejala : Hilang napsu makan, anoreksia.
Tidak toleransi terhadap makanan (karena adanya obat).
Mual /muntah.
Tanda : Perubahan berat badan
Edema.
Peruahan pada kelembaban kuli /turgor.
Pernapasan krekels.
4. INTEGRITAS EGO
Gejala : Perasaan gugup (disertai takidisaritmia), perasaan terancam.
Stressor sehubungan dengan masalah medik.
Tanda : Cemas, takut, menolak, marah, gelisah, menangis.
5. NEUROSENSORI
Gejala : Pusing, berdenyut, sakit kepala.
Tanda : Status mental, /sensori berubah (disorientasi, bingung, kehilangan memori, perubahan pola bicara
/kesadaran, pingsan, koma.
Perubahan perilaku (menyerang, latergi, halusinasi).
Perubahan pupil (kesamaan dan reaksi terhadap sinar).
Kehilangan refleks tendon dalam dengan disritmia yang mengancam hidup (takikardia ventrikel,
bradikardia berat).
6. NYERI /KETIDAK NYAMANAN

Gejala : Nyeri dada dari ringan sampai berat, dimana dapat atau tidak bisa hilang oleh obat antiangina.
Tanda : Perilaku distraksi (gelisah).
7. PERNAPASAN
Gejala : Penyakit paru kronis.
Riwayat /pengguna tembakau berulang.
Napas pendek.
Batu dengan / tanpa produksi sputum.
Tanda : Perubahan kecepatan /kedalaman pernapasan selama periode disaritmia.
Bunyi napas tambahan (krekels, ronkhi, mengi) mungkin menunjukkan adanya komplikasi
pernapasan pernapasan, seperti pada gagal jantung kiri (edema paru) fenomena tromboembolitik
pulmonal.
Hemoptisis.
8. KEAMANAN
Tanda : Demam.
Kemerahan kulit (reaksi obat).
Inflamasi, eretima, edema (trombosis siperfisial).
Kehilangan tunos otot /kekuatan.
9. PENYULUHAN /PEMBELAJARAN
Gejala : Faktor resiko keuarga (penyakit jantung, stroke).
Penggunaan /tidak penggunaan obat yang diresepkan (obat jantung, (digitalis), antikoagulan,
atau obat yang dijual bebesa (sirup batuk dan analgesik berisi ASA).
Kurang pemahaman tentang proses penyakit /program terapeutik.
Adanya kegagalan untuk memperbaiki (disritmia berulang /tidak dapat sembuhyang engancam
hidup).
Rencana Pemulangan : Perubahan penggunaan obat /terapi.
EKG, menunjukkan pola cedera iskemik dan gangguan konduksi, menyatakan type
/sumber disritmia dan efek ketidak seimbangan elektrolit dan obat jantung.
Monitor holter ; Gambaran EKG 24 jam mungkin diperlukan untuk menentukan dimana
disritmia disebabkan oleh gejala khusus bila pasien aktif (di rumah /kerja).Juga dapat
digunakan untuk mengevaluasi fungsi pacu jantung /efek obat antidisritmia.
Foto dada ; dapat menunjukkan adanya pembesaran bayangan jantung sehubungan

dengan disfungsi pacu jantung /efek obat antidisritmia.
Tes stress latihan ; Dapat dilakukan untuk mendemonstrasikan latihan yang menebabkan
disritmia.
Elektrolit ; Peningkatan atau penurunan kalium, kalsium dan magnesium yang

menyebabkan disritmia.
Pemeriksaan obat ; Dapat menyatakan toksisitas obat jantung, danya obat jalanan, atau
digaan interaksi obat (digitalis, quinidin, dll).
Peeriksaan tyroid ; Peningkatan atau penurunankadar tyroid serum dapat menyebabkan

disritmia.
Laju sedemen ; Peninggian dapat menunjukkan proses inflamasi akut /aktif (endikarditis
sebagai pencetus disritmia).
GDA /nadi oksimetri ; Hipoksemia dapat menyebabkan /eksaserbasi disritmia.
1.
2.
3.
4.
Mencegah /mengobati disritmia yang mengancam hidup.
Mendukung pasien /orang terdekat dalam menerima kecemasan /takut terhadap potensi situasi
yang mengancam hidup.
Membantu mengidentifikasi faktor penyebab.
Mengkaji informasi sehubungan dengan kondisi /prognosis /program pengobatan.
TUJUAN PEMULANGAN
1. Bebas dari disritmia yang menancam hidup dan komplikasi gangguan curah jantung /perfusi
jaringan.
2. Ansietas menurun /teratasi.
3. Proses penyakit, ebutuhan terapi, dan pencetus komplikasi dipahami.
Curah jantung , menurun, resiko tinggi terhadap faktor resiko meliputi :
Gangguan konduksi elektrikal
Penurunan kontraktilitas myokardium.
tikan oleh : Tidak dapat diterapkan ; adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual.
ASI :
Memperahankan /meningkatkan curah jantung adekuat yang dibuktikan dengan TD /nadi rentang
normal, haluaran urine adekuat, nadi teraba sama, status mental biasa.
Menunjukkan penurunan frekuensi /tidak adanya disritmia.
Bepartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan kerja myokardia.
TINDAKAN /INTERVENSI
Mandiri
Raba nadi dan catat frekuensi, keteraturan amplitudo (penuh /kuat) dan simetris dan catat adanya
pulsus alternan, nadi bigeminal, atau defisit nadi.
Auskultasi bunyi jantung catat frekuensi , irama, catat adanya denyut jantung ekstra, penurunan
nadi.
Pantau tanda-tanda vital dan kaji keadekuatan curah jantung /perfusi jaringan. Laporkan variasi
penting pada TD / frekuensi nadi, kesamaan, pernapasan, perubahan pada warna kulit / suhu,
tingkat kesadaran /sensori, dan haluaran urine selama episode disritmia.
Tentukan disritmia dan catat irama (pantau jantung /telemtri).
Berikan lingkungan tenang, kaji alasan untuk membatasi aktivitas selama fase akut.
Demonstrasikan dan dorong penggunaan perilaku pengaturan stress (tekhnik relaksasi, bimbingan
imijanasi, napas lambat dan dalam).
Seidiki laporan nyeri dada , catat lokasi, lamanya, intensitas dan faktor penghilang /pemberat,
catat petunjuk nyeri non verbal (wajah mengerut, menangis, perubahan TD /frekuensi jantung).
Siapkan /lakukan resusitasi jantung paru sesuai dengan indikasi.
Kolaborasi
Pantauhasil pemeriksaan laboratorium elektrolit.
Berikan obat sesuai dengan indikasi.
Siapkan /bantu untuk kardioversi elektif.
Batu pemasangan /mempertahankan fungsi par\cu jantung.
Pertahankan masukan IV
Siapkan untuk prosedur diagnostik invasif /bedah sesuai dengan indikasi.
Siapkan /bantu penanaman otomatik kardioverter atau defibrilator (AICD) bila diindikasikan.
Kurangnya pengetahuan tentang penyebab / kondisi pengobatan, dihubungkan dengan :
Kurangnya informasi /salah pengertian kondisi medis /kebutuhan terapi.
Tidak mengenal sumber informasi.
Kurang mengingat.
Kemungkinan dibuktikan leh :
Pertanyaan
Pernyataan salah pengertian.
Gagal memperbaiki program sebelumnya.
Terjadi komplikasi yang dapatdicegah.
KRITERIA EVALUASI
Menyatakan pemahanan tentang kondisi, program pengobatan dan fungsi pacu jantung (bila
digunakan).
Menyakatak tindakan yang diperlukan dan kemungkinan efek samping yang merugikan dari obat.
Melakukan dengan benar prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan tindakan.
Menghubungkan tanda gagal pacu jantung.
Mandiri
Kaji ulang fungsi jantung normal.
Jelaskan masalah disritmia khusus dan tindakan terapeutik pada pasien /orang terdekat.
Identifikasi efek yang merugikan dari obat, termasuk mengapa obat diperlukan, bagaimana dan
kapan obat diminum, apa yang dilakukan bila dosis terlupakan, efek samping yang diharapkan
dan kemungkinan reaksi yang nerugikan. Interaksi dengan obat lain yang dijual bebasatau
substansi (alkohol, tembakau) sesuai dengan apa dan kapan melaporkan ke dokter.
Dorong mengembangkan latihan rutin, menghindari latihan yang berlebihan. Identifikasi tanda
/gejala yang memerlukan aktivitas cepat (pusing, silau, dispnea dan nyeri dada).
Kaji ulang kebtuhan diet individu (Kalium dan kafein).
Memberikan informasi dalam bentuk tulisan bagi pasien /orang terdekat yang dibawa pulang.
Anjurkan pasien untuk melakukan pengukuran nadi dengan tepat, dorong pencatatan nadi haian
sebelum minum obat /latiha, Identifikasi situasi yang memerlukan intervensi medis cepat.
Kaji ulang kewaspadaan keamanan, tekhnik untuk mengevaluasi/ mempertahankan pacu jantung
atau fungsi AICD dan gejala yang memerlukan intervensi medis.
Kaji ulang prosedur untuk menghilangka PAT (pijatan karotis, sinus, manuver valsalva bila
perlu).
IV. INFARK MYOKARD

Definisi :
Infark Myokard (IM) disebabkan oleh penurunan aliran darah melalui 1 atau lebih arteri koroner,
mengakibatkan iskemia myokard dan nekrosis.
1. AKTIVITAS
Gejala : Kelamahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup menetap, jadwal olah raga tidak teratur.
Tanda : Takikardia, dispnea pada istirahat /aktivitas.
2. SIRKULASI
Gejala : Riwayat IM sebelumnya, penyakit arteri koroner, GJK, masalah TD, diabetus.
Tanda : TD ; dapat normal atau naik turun, perubahan postural dicatat dari duduk /berdiri.
Nadi ; dapat normal, penuh /tidak kuat, atau lemah kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat,
tidak teratur (disaritmia) mungkin terjadi.
Bunyi jantung ; bunyi jantung ekstra S3 /S4 mungkin menunjukkan gagal jantung /penurunan
kontraktilitas atau komplain ventrikel.
Murmur ; bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot papilar.
Friksi ; dicurigai adanya perikarditis.
Irama jantung ; dapat teratur atau tidak teratur.
Edema ; distensi vena jugularis, edema dependen /perifer, edema umum, krekels mungkin ada
dengan gagal jantung /ventrikel.
Warna ; pucat atau sianosis /kulit abu-abu, kuku datar, pada membran mukosa dan bibir.
3. INTEGRITAS EGO
Gejala : Menyangkal gejala penting /adanya kondisi
Takut mati, perasaan ajal sudah dekat
Marah pada penyakit /perawatan yang tidak perlu
Kuatiir pada keluarga /pekerjaan /keuangan
Tanda : Menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata.
Gelisah, menyerang, perilaku menyerang.
Fokus pada diri sendiri /nyeri.
4. ELIMINASI
Tanda : Normal atau bunyi susu menurun.
5. MAKANAN/CAIRAN
Gejala : Mual, kehilangan nafsu makan, bersendawa, nyeri ulu hati /terbakar.
Tanda : Penurunan turgor kulit, kulit kering /berkeringat.
Muntah
Penurunan berat badan.
6. HIGIENE
Tanda/gejala : Kesulitan melakukan tugas perawatan
7. NEUROSENSORI
Gejala : Pusing,berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau beristirahat).
Tanda : Perubahan mental, kelemahan.
Gejala : Nyeri dada yang timbul mendadak (dapat /tidak berhubungan dengan aktivitas), tidak hilang
dengan istirahat atau netrogliserin.
Lokasi ; tipikal pada dada anterior, substernal, prekordia, dapat menyebar ke tangan, rahang
wajah, tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.
Kualitas; chrusing; menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat.
Intensitas; biasanya 10 pada skala 1 10; mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang paling
jelek yang pernah dialami.
Tanda : Wajah meringis, perubahan pada postur tubuh.
Menangis, merintih, meregang, menggeliat.
Menarik diri, kehilangan kontak mata.
Respon otomatik ; perubahan frekuensi /irama jantung, TD, pernapasan, warna kulit
/kelembaban, kesadaran.
9. PERNAPASAN
Gejala : Dispnea dengan atau tanpa kerja, dispnea nocturnal.
Batuk dengan/ tanpa produksi sputum
Riwayat merokok, penyakit pernapasan kronis.
Tanda : Penigkatan prekuensi pernapasan, napas sesak /kuat.
Pucat / Sianosis.
Bunyi napas ; bersih atau krekels /mengi.
Sputum ; bersih, merah muda dan kental.
10. INTERAKSI SOSIAL
Gejala : Stress saat ini cotoh. kerja, keluarga.
Kesulitan koping dengan stressor yang ada, contoh penyakit, perawatan di rumah sakit.
Tanda : Kesulitan istirahat dengan tenang, respons terlalu emosi (marah terus menerus, takut) menarik
diri.
11. PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
Gejala : Riwayat keluarga penyakit jantung /IM, diabetes, stroke, hipertensi, penyakit vaskuler perifer,
pengguna tembakau.
ertimbangan : DRG menunjukkan rerata lama dirawat 7,3 hari (24 hari/CCU).
Pemulangan : Bantuan pada persiapan makan, belanja, transportasi, perawatan rumah, /memelihara tugas,
susunan fisik rumah.
EKG, menunjukkan peninggian gelombang S-T, iskemia berarti ; penurunan atau datarnya
gelombang T, menunjukkan cedera, dan adanya gelombang Q, berarti nekrosis.
Enzim jantung dan iso enzim, CPK-MB (isoenzim yang ditemukan pada oto jantung) meningkat
antara 4 - 6 jam, memuncak dalam 12 24 jam, kembali normal dalam 36 48 jam, LDH
meningkat dalam 12 24 jam, memuncak dalam 24 48 jam, dan memakan waktu lama untuk
kembali normal. AST (Aspartat Amonia Trasferase) meningkat (kurang nyata /khusus) terjadi
dalam 6 12 jam, memuncak dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 hari.
Elektrolit, ketidak seimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan dapat mempengaruhi
kontraktilitas, contohnya hipokalamia /hiperkalemia.
Sel Darah Putih, Leukosit (10.000 20.000) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IM
sehubungan dengan proses inflamasi.
Kecepatan sedimentasi, meninghkat pada hari 2 3 setelah IM, menunjukkan inflamasi.
Kimia, mungkin normal tergantung abnormalitas fungsi /perfusi organ akut /kronis.
GDA / Oksimetri nadi, dapat menunjukkan hipoksia, atau proses penyakit paru akut /kronis.
Kolesterol /trigliserida serum, meninhkat menunjukkan adanya arterosklerosis sebagai penyabab
IM.
Foto dada, mungkin normal atau menunjukkan adanya oembesaran jantung diduga GJK atau
aneurisma ventrkel.
Ekokardiogram, mungkin dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup /dinding
ventrikel, dam kofigurasi /katup katup.
Tes stress olah raga, menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (tersering dilakukan
sehubungan dengan pencitraan talium pada fase penyembuhan).
4.
Menghilangkan nyeri, cemas.
Menurunkan kerja myokard
Mencegah /mendeteksi dan membantu pengobatan disaritmia yang mengancan hidup dan
komplikasi.
Meningkatkan kesehatan jantung, perawatan diri
1.
2.
3.
4.
5.
TUJUAN PEMULANGAN
Tidak ada nyeri dada /terkontrol.
Kecepatan jantung / irama mampu mempertahankan curah jantung adekuat /perfusi jaringan.
Meningkatkan tingkat aktivitas untuk peraatan diri sendiri.
Ansietas berkurang /teratasi
Prose penyakit, rencana pengobatan, dan prognosis dipahami.
1.
2.
3.
Nyeri (akut), dapat dihubungkan dengan :
Iskemia jaringan skunder terhadap sumbatan arteri koroner.
Keluhan nyeri dada dengan /tanpa penyebaran
Wajah meringis.
Gelisah,perubahan tingkat kesadaran.
Perubahan nadi , TD.
Kriteria Evaluasi :
Menyatakan nyeri dada hilang /terkontrol.

Mendemonstrasikan penggunaan tekhnik relaksasi.
Menunjukkan penurunan tegangan, rileks, mudah bergerak.
Mandiri
Pantau dan catat karakteristik nyeri, catat laporan verbal, petunjuk nonverbal, dan respons
hemodinamik (contoh. menangis, meringis dan gelisah, berkeringat dan mencengram dada, napas
cepat, TD/frekuensi jantung berubah).
Ambil gambaran lengkap terhadap nyeri dari pasien termasuk lokasi, intensitas (0 10); lamanya;
kualitas (dangkal, menyebar) dan penyebarannya.
Kaji ulang riwayat angina sebelumnya, nyeri menyerupai angina, atau IM, diskusikan riwayat
keluarga.
Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera.
Berikan lingkungan yang tenang dan aktivitas perlahan, dan tindakan nyaman (contoh sprei yang
kering / tidak terlipat, gosokan punggung), pendekatan pasien dengan tenang dan dengan
percaya.
Bantu melakukan tekhnik relaksasi, mis. napas dalam/ perlahan, perilaku distraksi, visualisasi,
imanjinasi.
Periksa tanda vital sebelumnya dan sesudah pemberian obat narkotika.
Kolaborasi
Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal atau masker sesuai dengan indikasi.
Berikan obat sesuai dengan indikasi (anti angina, penyekat dan analgesik, penyekat saluran
kalsium).
Intoleransi aktivitas, dapat dihubungkan dengan :
Ketidak seimbangan antara suplai oksigen myokard dan kebutuhan.
Adanya nekrosis /infark jaringan myokard.
Efek obat depresan jantung) penyekat , anti disaritmia).
Gangguan frekuensi jantung dan TD dalam aktivitas.
Terjadinya disaritmia.
Perubahan warna kulit /kelembaban.
Angina karena kerja
Kelemahan umum.
Kriteria Evaluasi :
Mendemontrasikan peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur/maju dengan frekuensi
jantung/irama dan TD dalam batas normal pasien dan kulit hangat, merah muda dan kering.
Melaporkan tidak adanya angina /terkontrol dalam rentang waktu selama pemberian obat.
Mandiri
Catat dan dokumentasikan frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD sebelumnya, selama dan
sesudah aktivitas sesuai indikasi. Hubnungkan dengan laporan nyeri dada /napas pendek.
Tingkatkan istirahat (tempat tidur /kursi), batasi aktivitas pada dasar nyeri /respons hemodinamik,
berikan aktivitas senggang yang tidak berat.
Anjurkan pasien utnuk menghindari peningkatan tekanan abdomen (mengejan saat defikasi).
Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas, contoh bangun dari kursi bila tidak ada
nyeri, ambulasi dan istirahat selama 1 jam setelah makan).
Kaji ulang tanda /gejala yang menunjukkan tidak toleransi terhadap aktivitas atau memerlukan
pelaporan pada perawat /dokter.
Kolaborasi
Rujuk keprogram rehabilitasi jantung.
Ansietas /ketakutan, uraikan tingkatan, dapat dihubungkan dengan :
Ancaman /perubahan kesehatan dan status sosial ekonomi.
Ancaman kehilangan /kematian.
Tidak sadar konflik tentang esensi nilai, keykinan dan tujuan hidup.
Transmisi interpersonal /penularan.
Perilaku takut
Ketakutan, peningkatan keteganan, gelisah, wajah tegang.
Ragu-ragu.
Perasaan tidak adekuat.
Keluhan somatik /rangsang simpatis.
Fokus pada diri sendiri, mengekspresikan masalah tentang kejadian saat ini.
Perilaku menantang atau menghindar.
Kriteria Evaluasi :
Mengenal perasaannya.
Mengedentifikasi.
Penyebab, faktor yang mempengaruhi.
Menyatakan penurunan ansietas /takut.
Mendemonstrasikan keterampilan pemecahan masalah positif.
Mengedentifikasi sumber secara tepat.
Mandiri
Identifikasi dan ketehui persepsi pasien terhadap ancaman /situasi, dorong mengekspresikan dan
jangan menolak perasaan marah, kehilangan, takut, dll.
Catat adanya kegelisahan, menolak dan /menyangkal (efek tidak tepat atau menolak mengikuti
program medis).
Mempertahankan gaya pervaya (tanpa keyakinan yang salah).
Kaji tanda-tanda verbal dan non verbal kecemaan dan tinggal dengan pasien, lakukan tindakan
apabila pasien menunjukan perilaku merusak.
Terima tetapi jangan diberi penguatan terhadap penggunaan penolakan, hindari konfrontasi.
Orientasikan pasien /orang terdekat terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan,
tinkatkan partisipasi bila mungking.
Jawab semua pertanyaan secara nyata, berikan informasi secara konsisten; ulangi sesuai indikasi.
Dorong pasien /orang terdekat untuk mengkomunikasikan dengan seseorang, berbagi pertanyaan
dan masalah.
Berikan periode istirahat /waktu tidur tidak terputus, lingkungan tenang, dengan tipe kontrol
pasien, jumlah rangsangan eksternal.
Dukung kenormalasn proses kehilangan, melibatkan waktu yang perlu untuk penyelesaian.
Berikan privasi untuk pasien dan orang tedekat.
Dorong kemandirian, perawatan diri sendiri, dan pembuatan keputusan dalam rencana
pengobatan.
Dorong keputusan tentang harapan setelah pulang.
Kolaborasi
Berikan obat anti cemas /hipnotik sesuai dengan indikasi (diazepam, flurazepam, lorazepam).
Resiko tinggi penurunan curah jantung menurun, berhubungan dengan :
Perubahan frekuensi, irama, konduksi elektrikal
Penurunan preload/ peningkatan tahanan vaskuler sistemik (TVS)
Otot infark / diskenetik, kerusakan struktural (eneuresme ventrikuler, kerusakan septal).
Adanya tanda-tanda dan gejalagejala membuat diagnosa aktual.
KRITERIA EVALUASI
Mempertahankan stabilitas hemodinamik (TD, curah jantung dalam rentang normal, heluaran
urine adekuat, penurunan /tidak adanya disaritmia).
Melaporkan penurunan episode dispnea, angina.
Mendemonstrasikan adanya peningkatan toleransi terhadap aktivitas.
Mandiri
Auskultasi TD, bandingkan kedua tangan dan ukur dengnan posisi tidur, duduk, dan berdiri kalau
perlu.
Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi sesuai indikasi.
Catat terjadinya S 3 dan S 4.
Adanya murmur dan gesekan
Auskultasi bunyi napas.
Pantau frekuensi jantung dan irma. Catat disaritmia melalui telemetri.
Catat respon terhadap aktivitas dan peningkatan istirahat dengan tepat.
Berikan makanan kecil .mudah dikunyah, batasi asupan kafein (kopi, coklat dan cola).
Kolaborasi
Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
Pertahankan cara masuk IV (Heparin-lok sesuai ndikasi).

Kaji ulang seri EKG.
Kaji foto dada.
Pantau data laboratorium (enzim jantung dan elektrolit, GDA).
Berikan obat disaritmia sesuai denngan indikasi.
Bantu pesangan /mempertahankan pacu jantung bila digunakan.
Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan berhubungnan dengan :
Penurunan /penghentian aliran darah (vasokonstriksi, hipovolumia /kebocoran, dan pembentukan
tromboemboli.
Adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual.
KRITERIA EVALUASI
Mendemonstrasikan perfusi secara adekuat secara individu (kulit hangat dan kering, ada nadi
perifer/kuat, tanda-tanda vital dalam batas normal, pasien sadar dan berorientasi, keseimbangan
pemasukan /pengeluaran, tidak ada edema, bebas nyeri /tidak nyaman).
TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
Selidiki perubahan tiba-tiba atau gangguan mental kontinu (cemas, bingung, latergi, pingsan).
Observasi keadaan kulit, pucat, sianosis, belang, kulit dingin /lembab, catat kekuatan nadi
perifer).
Kaji tanda Homan (nyeri pada betis dengan posisi dorsopleksi), eritema, edema.
Dorong latihan kaki aktif /pasif, hindari latihan isometrik.
Anjurkan pasien untuk melepaskan kaos kaki antiembolik bila digunakan.
Pantau pernapasan, catat kerja pernapasan.
Kaji fungsi gastrointestinal, catat anoreksia, keadaan bising usus, mual /muntah, distensi
abdomen, konstipasi.
Pantau intake dan output cairan , cataberat jenis sesuai dengan indikasi.
Kolaborasi
Pantau data laboratorium (GDA, BUN, kreatinin, elektrolit).
Beri obat sesuai indikasi (anti trobolitik, simitidin, antasida).
Resiko tinggi kelebihan volume cairan berhubungan dengan :
Penurunan perfusi organ (ginjal).
Peningkatan natriun /retensi air.
Peningkatan hidrostatik /penurunan protein plasma (penyerap cairan dalam area interstisial
/jaringan).

Adanya tanda-tanda dan gejalagejala membuat diagnosa aktual.
KRITERIA EVALUASI :
Mempertahankan keseimbangan cairan dengan dibuktikan TD normal.
Tidak ada distensi vena perifer /edema.
Paru-paru bersih dan berat badan stabil.
Mandiri
Auskultasi bunyi napas untuk adanya krekels.
Catat DVJ, adanya edema dependen.
Ukur intake dan output cairan, sifat konsentrsi, hitung keseimbangan cairan.
Timbang berat badan setiap hari.
Pertahankan pemasukan total cairan 2000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler.
Kolaborasi
Berikan diet rendah natrium.
Berikan dieretik (furosemid, hidralazin, spironolakton).
Pantau kalium sesuai indikasi.
Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, kebutuhan pengobatan berhubungan dengan :
Kurangnya informasi tentang fungsi jantung /implikasi penyakit jantung dan status kesehatan
akan datang.
Kebutuhan perubahan pola hidup.
Tidak mengenal terapi pasca terapi /kebutuhan perawatan diri.
Pernyataan masalah /kesehatan konsep pertanyaan.
Terjadinya komplikasi yang dapat dicegah.
KRITERIA EVALUASI :
Menyatakan pemahaman penyakit jantung sendiri, rencana pengobatan, tujuan pengobatan,
tujuan pengobatan dan efek samping /reaksi merugikan.
Menyebutkan gejala yang memerlukan perhatian cepat.
Mengidentifikasikan /merencanakan perubahan pola hidup yang perlu.
Mandiri
Kaji tingkat pengetahuan pasien /orang terdekat dan kemampuan untuk belajar.
Waspada terhadap tanda-tanda penghindaran (mengubah subjek dari informasi yang ada atau
ekstrem (menolak/euforia).
Berikan informasi dalam bentuk belajar yang bervariasi (buku program, tip audio/visual,
pertanyaan /jawaban, aktivitas elompok).
Beri penguatan penjelasan faktor resiko, pembaasan diet /aktivitas, obat dan gejala yang
memerlukan perhatian medis cepat.
Dorong mengidentifikadi /penurunan faktor resiko individu (merokok, konsumsi alkohol,
kegemukan).
Peringatkan untuk menghindari aktivitas isometrik, manuver valsalva aktivitas yang memerlukan
tangan diposisikan diatas kepala.
Kaji ulang peningkatan aktivitas, didik pasien sehubungan dengan lanjutan aktivitas secara
bertahap (jalan, jerka, rekreasi, aktivitas seksual, berikan pedoman untuk meningkatkan aktivitas
secara bertahap dan instruksi sehubungan dengan frekuensi nadi target dan pengambilan nadi
yang cepat.
Identifikasi alternatif aktivitas pada hari dan cuaca buruk seperti jalan dalan rumah dan
berbelanja.
Kaji ulang tanda /gejala yang memerlukan penurunan aktivitas dan pelaporan pada pemberi
perawatan kesehatan.
Tekankan tentang pentingnya mengikuti perawatan dan mengidentifikasi sumber di masyarakat
/kelompok pendukung (program rehabilitasi jantung, kelompok koroner, klinik penghentian
merokok).
Beri tekanan penting menghubungai dokter bila nyeri dada, perubahan pola angina atau terjadi
gejala lain.
Tekankan pentingnya melaporkan terjadinya demam sehubungan dengan nyeri dada menyebar
/tidak khas (pleural, perikardial) dan nyeri sendi.
V. PENYAKIT KATUP JANTUNG
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Definisi :
Penyakitkatup jantung diakibatkan kerusakan mekanik katup jantung dan bisa congenital atau
didapat, dapat menyebabkan penyempitan pembukaan katup (stenosis) atau penutupan tidak
lengkap dari katup, juga mengganggu curah jantung. Tipe utama kelainan katup adalah :
Stenosis Aorta (SA)
Insufisiensi Aorta (IA)
Stenosis Mitral (SM)
Insufsiensi Mitral (IM)
Prolaps(MVP).
Stenosis Trikuspid (ST)
Insufisiensi Trikuspid (IT)
Stenosis Pulmonik (SP).
Insufisiensi Pulmonik (IP).

1. AKTIVITAS
Gejala : Kelemahan, kelelahan.
Pusing, rasa berdenyut.
Dispnea karena kerja, palpitasi.
Gangguan tidur (ortopnea, dispnea paroksismal nokturnal, nokturia, keringat malam hari).
Tanda : Takikardia, gangguan pada TD.
Pingsan karena kerja.
Takipnea, dispnea.
2. SIRKULASI
Gejala : Riwayat kondisi pencetur (demam rheumatik, endokarditis akterial subakut, infeksi
streptokokal), hipertensi, konginital (atrial septal, sindroma marfan); trauma dada, hipertensi
pulmonal.
Riwayat murmur jantung, palpitasi.
Batuk dengan /tanpa sputum.
Tanda : Sistolik TD menurun.
Tekanan nadi ; penyempitan (SA), luas (IA).
Nadi karotis ; lambat dengan volume nadi kecil (SA); bendungan dengan pulsasi arteri terlihat
(IA).
Nadi apikal ; PMI kuat & terletak di bawah dan ke kiri (IM) ; secara lateral kuat dan perpindahan
tempat (IA).
Getaran ; getaran diastolik pada apeks (SM), getaran sistolik pada dasar (SA), getaran sistolik
sepanjang batas sternal kiri; getaran sistolik pada titik jugular dan sepanjang arteri karotis (IA).
Dorongan ; dorongan apikal selama sistolik (SA).
Bunyi jantung ; S 1 keras, pembukaan yang keras (SM), penurunan atau tidak ada S1, bunyi
robekan luas, adanya S3, S4 (IM berat), bunyi ejeksi sistolik (SA), bunyi sistolik, ditonjolkan
oleh berdiri /jongkok (MVP).
Kecepatan ; takikardia (MVP), takikardia pada istirahat (SM).

Irama ; tidak teratur, fibrilasi atrila (SM dan IM), idsritmia dan derajat pertama blok AV (SA).
Murmur ; murmur diastolik pada area pulmonik (IP), bunyi rendah, murmur distolik gaduh (SM),
murmur distolik terdengar baik ada apeks (MR). Murmur diastolik terdengnar baik pada dasar
dengan penyebaran ke leher (SA), murmur sistolik pada dasar kiri batas sternal (SP) meningkat
selama inspirasi (IT), mumur distolik (tiupan), bunyi tinggi dan terdengnar baik pada dasar (IA),
murmur diastolik pada dasar kiri sternal meningkat dengan inspirasi (ST).
DVJ ; mungkin ada pada gagal ventrikel kanan (IA, SA, IM, IT, SM).
Wrna /sianosis ; kulit hangat, lembab, dan kemerahan (IA), kapiler kemerahan dan pucat pada
nadi (IA).
3. MAKANAN/CAIRAN
Gejala : Disfagia (IM kronis).
Perubahan berat badan.
Penggunaan diuretik.
Tanda : Edema umum dan dependen.
Hepatomegali dan asites (SM, IM.IT).
Hangat, kemerahan, dan kulit lembab (IA).
Pernapasan payah dan bising dengan terdengar krekels dan mengi.
4. INTEGRITAS EGO
Gejala : Tanda kecemasan (gelisah, pucat, berkeringat, fokus menyempit, gemetar.
5. NEUROSENSORI
Gejala : Episode pusing /pingsan berkenanaan dengan bebab kerja.
Gejala : Nyeri dada /angina (SA,IA).
Nyeri dada non angina /tidak khas (MVP).
7. PERNAPASAN
Gejala : Dispnea (kerja, ortopnea, paroksismal, nokturnal). Batuk menetap atau nokturnal mungkin tidak
produktif.
Tanda : Takipnea.
Bunyi napas adventisius (krekels dan mengi).
Sputum banyak dan berbecak darah (edema pulmonal).
Gelisah /ketakutan (pada adanya edema pulmonal).
8. KEAMANAN
Gejala : Prose infeksi /sepsis, kemoterapi radiasi.
Adanya perawatan gigi (pembersihan, pengisian, dan sebagainya).
Tanda : Perlu perawatan gigi dan mulut.
9. PENYULUHAN /PEMBELAJARAN
Gejala : Penggunaan obat IV (terlarang), baru /kronis.
pemulangan : Bantuan dengan kebutuhan perawatan diri, tugas-tugas rumah tangga /pemeliharaan.
Perubahan dalam terapi obat.
Susunan perabot di rumah.
Kateterisasi jantung ; dapat digunakan untuk membantu memberikan diagnosis.
EKG
Sinar X dada.
Ekokardiogram.
1.
2.
3.
4.
Mempertahankan curah jantung adekuat.
Mempertahankan / meninkatkan toleransi aktivitas.
Menghilangkan /mengontrol nyeri
Memberikan informasi tentang proses penyakit. Manajemen dan penegahan komplikasi.
1.
2.
3.
4.
TUJUAN PEMULANGAN
Bebas tanda /gejala dekompensasi jantung.
Memenuhi kebutuhan perawatab diri dengan perbaikan toleransi aktivitas.
Nyeri atau tidak nyaman dikurangi /dikontrol.
Prose penyakit, manajemen dan penegahan komplikasi dipahami.
Curah jantung menurun, dapat dihubungkan dengan :
Perubahan dalam pre load /penigkatan tekanan atrium dan kongesti vena
Perubahan pada pre load /peningkatan LVEDP dan TVS.
Perubahan konduksi elektrik, frekuensi /irama.
Aliran keluar ventrikel kiri terhambat.
Variasi dalam parameter hemodinamik.
Perubahan EKG /diaritmia.
Dispnea, krekels.
DVJ
Kulit dingin dan basah.
Oliguri /anuria.
Kelemahan nadi perifer
Kelelahan, keletihan.
KRITERIA EVALUASI
Melaporkan /menunjukkan penurunan episode dispnoa, nyeri dada, dan disritmia.
Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan beban kerja jantung.
Mengidentifikasi tanda dini dekompensasi jantung, cara untuk mengubah aktivitas dan kapan
mencari bantuan.
Mandiri
Pantau TD, nadi apikal, nadi perifer.
Pantau irama jantung sesuai dengan indikasi.
Tingkatlan /dorong tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 45 derajat.
Bantu aktivitas sesuai dengan indikasi (berjalan) bila pasien mampu turun dari tempat tidur.
Diskusi /demonstrasikan tekhnik manajemn stress.
Kolaborasi
Berikan oksigen suplemen sesuai dengen indikasi, pantau DGA/ nadi oksimetri.
Berikan obat-obatan sesuai dengan indikasi (anti disritmia, inotropik, vasdilator, diuretik).
Siapkan untuk intervensi bedah sesuai dengan indikasi.
Resiko tinggi kelebihan volume cairan, faktor resiko meliputi :
Gangguan filtrasi glomerolus.
Peningkatan retensi cairan dan natrium.
Tidak dapat diterapkan, adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual.
KRITERIA EVALUASI
Menunjukkan keseimbangan masukan dan haluaran, berat badan stabil, tanda vital dan tidak
adanya edema.
Menyataka pemahaman diet individu /pembatasan cairan.
Mandiri
Pantau intake dan out put cairan dan catat keseimbangan cairan, timbang berat badan setiap hari.
Auskultasi bunyi napas dan jantung.
Kaji adanya distensi vena jugularis /peninggian CVP.
Pantau TD.
Catat laporan dispnea, evaluasi adanya /derajat edema (dependen /umum).
Jelaskan tujuan pembatasan cairan /natrium pada pasien / orang terdekat. Libatkan dalam rencana
jadwal pemasukan /pemilihan diet yang tepat.
Kolaborasi
Berikan obat diuretik sesuai indikasi.
Pantau hasil elektolit serum khususnya kalium, berikan kalium pada diet dan kalium tambahan
bila diindikasikan.
Berikan cairan IV melalui alat pengontrol.
Batasi cairan sesuai dengan indikasi (oral dan intravena).
Berikan batasan diet natrium sesuai dengan indikasi.

Perubahan perfusi jaringan berkenaan dengan kondisi, kebutuhan pengobatan, dapat
dihubungkan dengan :
Penghentian aliran arteri vena (emboli sistemik, trombosis vena).
Kemungkinan dibuktikan oleh ;
Tidak dapat diterapkan, tanda-tanda dan gejala-gejala membuat dignosis aktual.
KRITERIA EVALUASI :
Mempertahankan /menunjukkan perbaikan perfusi jaringan sesuai dengan ketepatan individual.
Resiko tinggi nyeri, terhadap faktor resiko meliputi :
Iskemia jaringan myokard.
Regangan atrium kiri.
Tidak dapat diterapkan, tanda-tanda dan gejala-gejala membuat dignosis aktual.
KRITERIA EVALUASI :
Melaporkan nyeri hilang /terkontrol.
Menyatakan metode yang membuat nyeri hilang.
Mandiri
Selidiki laporan nyeri dada dan bandingkan dengan episode sebelumnya. Gunakan skala (0 10)
untuk rentang intensitas, catat ekspresi verbal /non verbal nyeri, respons otomatis terhadap nyeri
(berkeringat, TD dan nadi berubah, peningkatan atau penurunan frekuensi pernapasan).
Evaluasi respon terhadap obat.
Berikan lingkungan istirahat dan batasi aktivitas sesuai dengan kebutuhan.
Anjurkan pasien berespon tepat terhadap angina (berhenti beraktivitas yang menyebabkan angina,
istiahat, minum obat anti angina yang tepat).
Kolaborasi
Berikan vasodilator (nitrogliserin, nifedipin sesuai dengan indikasi).
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan : ketidak seimbangan antara suplai oksigen dan
kebutuhan (penurunan terbatasnya curah jantung).
Laporan verbal kelemahan /kelelahan.
Kecepatan jantung abnormal atau TD berespons terhadap aktivitas.
Ketiaknyamanan kerja atau dispnea.
KRITERIA EVALUASI :
Menunjukkan peningkatan yang dapat diukur dalam batas toleransi aktivitas.

Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi toleransi aktivitas dan penurunannya dengan efek
negatif.
Mandiri
Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas menggunakan parameterberikut : frekuensi nadi 20 per
menit diatas frekuensi istirahat, catat peningkatan TD, dispnea atau nyeri dada, kelelahan berat
dan kelemahan, berkeringat, pusing atau pingsan.
Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas (penurunan kelemahan/kelelahan, TD
stabil/frekuensi nadi, peningkatan perhatian pada aktivitas dan perawatan diri).
Dorong memajukan aktivitas /toleransi perawatan diri.
Berikan bantuan sesuai dengan kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi mandi, menyikat
gigi /rambut dengan duduk dan sebagainya.
Dorong pasien untuk berpartisipasi dalam memenuhi periode aktivitas.
Ansietas dihubungkan dengan :
Mengatasi /mengubah status kesehatan (kronisitas penyakit)
Efek fisiologis.
Situasi krisis (perawatan di Rumah Sakit /tidak adanya keluarga).
Rangangan simpatis, eksitasi kardiovaskuler, gelisah dan insomnia.
Peningkatan keterangan dan ketakutan.
Peninkatan ketidak berdayaan
Ketidak pastian.
Takut konsekuensi tang tidak khusus.
Fokus pada diri sendri.
Mengeksprisikan perhatian sehubungan dengan perubahan pola hidup.
KRITERIA EVALUASI
Menyatakan kesadaran perasaan ansietas.
Melaporkan penurunan /terkontrol.
Menunjukkan relaksasi.
Menunjukkan perilaku untuk menangani stress.
Mandiri
Identifikasi /evaluasi persepsi pengobatan yang ditunjukan oleh situasi.
Pantau respon fisik (palpitasi, takikardi, gerakan berulang, gelisah).
Berikan rasa aman (Mandi, gosokan punggung, perubahan posisi).
Koordinasi waktu istorahat dan aktivitas saat senggang tepat untuk kondisi.
Dorong ventilasi prasaan tentang enyakit, efeknya terhadap pola hidup dan status kesehatan akan
datang. Kaji keefektifan koping dan stressor.
Libatkan pasien /orang terdekat dalam rencana perawatan dan dorong partisipasi maksimum dapa
rencana pengobatan.
Anjurkan pasien untuk melakukan tekhnik relaksasi (napas dalam, bimbingan imajinasi, relaksasi
progresif).
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), tentang kondisi, kebutuhan pengobatan dapat
dihubungkan dengan :
Kurang terpejan pada informasi tentang penyakit katup jantung.
Kesalahan konsep/salah interpretasi informasi.
Permintaan informasi
Pernyataan masalah.
Perilaku tidak tepat atau salah (contoh cemas berlebihan, agitasi (khususnya pada MVP).
Tidak tepat melakukan yang diinstruksikan.
KRITERIA EVALUASI
Menyatakan pemahaman proses penyakit, program pengobatan dan potensial komplikasi.
Mengidentifikasi perilaku /perubahan pola hidup untuk mencegah komplikasi.
Mengenali kebutuhan untuk kerja sama dan menikuti perawatan.
Mandiri
Jelaskan dasar abnormalitas katup.
Jelaskan rasional pengobatan, dosis, efek samping dan pentingnya minum obat sesuai resep
(diuretik, antidisritmia, agen inotropik, vasodilator).
Anjurkan pasien minum obat diuretik dosis harian pada pagi hari.
Anjurkan memantau berat badan sendiri.
Tekankan melporkan rasa haus berlebihan, pusing yang berat, atau episode berdenyut.
Diskusikan keamanan pencegahan yang meminimalkan hipotensi ortostatik bila pasien pulang
dengan vasodilator , contoh bangun perlahn dari posisi tidur ke berdiri dan duduk beberapa menit
sebelum berdiri, hindari berdiri lama, gunakan stoking penyukung bila berdiri dan jalan, hindari
mandi air hangat, ruangan panas dan mandi sauna.
Diskusikan kebutuhan pasien untuk keseimbangan aktivitas dan istirahat, jelaskan pentingnya
konsistensi dalam aktivitas dan olah raga.
Berikan instruksiprogram aktivitas yang tepat; latihan intensitas rendah dan teratur, contohnya
program jalan, aktivitas perawatan diri, rentang gerak aktif tau dengan bantuan dan tekhnik
penghematan energi (pasien simtomatik).
Tekankan pentingnya memberikan informasikan pada pemberi perawatan adanya pingsan karena
kerja atau nyeri dada.
Beritahu asien yang memerlukan terapi antitrobotik tentang tujuan, dosis dan efek samping obat
yang diberikan (warfarin, ASA).
Tekankan tentang pentingnya penggunaan antikoagulan sehubungan denga instruksi dokter dan
laporan rutin ke kelaboratorium untuk masa protrombin.
Identifikasi tanda paling umum perdarahan dini (terjadinya kemerahan tanpa trauma, tekankan
pentingnya melaporkan perdarahan pada pemberi perawatan.
Anjurkan pasien untuk menindari obat yang dijual bebas, penggunaan pencukur jenggot eletrik
dari pada manual, membersihkan dan menyikat gigi perlahan, menggunting kuku hati-hati dan
menghindari mengejan saat defikasi.
Tekankan tentang pentinya mempertahankan pemasukan cairan minimum 2500 ml/hari (kecuali
kontraindikasi).
Kaji ulang perlunya perubahan diet.
VI. HIPERTENSI BERAT

Definisi
Hipertensi didefinisikan oleh Joint NationalCommiteeon Detection, Evaluation and Treatment of
High Blood Pressure ( JNC ) sebagai tekanan yang lebih tinggi dari 140/90 mm Hg dan
diklasifikasikan sesuai derajat keparahannya, mempunyai rentang dari tekanan darah ( TD )
normal, tinggi sampai hipertensi maligna. Keadaan ini dikatagorikan sebagai primer/esensial
( hampir 90% dari semua kasus ) atau skunder , terjadi sebagai akibat dari kondisi patologi yang
dapat dikenali, seringkali dapat diperbaiki.
1. AKTIVITAS/ISTIRAHAT
Gejala : Kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup menoton
Tanda : Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea
2. SIRKULASI
Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung kroner/katup dan penyakit serebrovaskuler
Episode palpitasi, perspirasi
Tanda :
Kenaikan TD ( pengukuran serial dari kenaikan tekanan darah diperlukan untuk menegakkan
diagnose
Hipertensi postural ( mungkin dihubungkan dengan regimen obat )
Nadi: Denyutan jelas dari karotis, jugolaris, radialis : perbedaan denyut seperti denut femoral
melambat sebagai kompensasi denyutan radialis atau brachialis : denyut poplitea, tibialis,
posterior, pedalis tidak teraba atau lemah
Denyut apikal : PMI kemungkinan bergeser dan atau sangat kuat
Frekuensi/irama : takikardi, berbagai disritmia
Bunyi jantung : Terdengar S2 pada dasar , S3 ( CHF dini ), S4 ( pengerasan ventrikel
kiri/hipertropi ventrikel kiri ).
Mur-mur stenosis valvular
Desiran vaskular terdengar di atas karotis, femoralis atau epigastrium (stenosis arteri ).
DVJ ( Distensi Vena Jugolaris / kongesti vena ).
Ekstremitas : Perubahan warna kulit, suhu dingin (vasokonstriksi perifer); pengisian kapiler
mungkin lambat/tertunda ( vasokonstriksi )
Kulit pucat, sianosis dan diaforesis (kongesti, hipoksemia): kemerahan (feokromositoma)
3.
INTEGRITAS EGO
Gejala
:
Riwayat perubahan keperibadian, ansietas, depresi, euforia, atau marah kronik ( dapat
mengindikasikan kerusakan serebral ).
Faktor-faktor stres multipel (hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan)
Tanda :
Letupan suasana hati, gelisah , penyempitan kontinu perhatian , tangisan yang meledak
Gerak tangan empati, otot muka tegang ( hususnya sekitar mata ) gerakan fisik cepat, pernapasan
menghela, peningkatan pola bicara
4.
ELIMINASI
Gejala :
Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu ( seperti infeksi/obstruksi atau riwayat penyakit ginjal
masa yang lalu ).
MAKANAN/CAIRAN
5.
Gejala :
Makanan yang disukai, yang dapat mencakup makanan tinggi garam, tinggi lemak, tinggi
kolesterol ( seperti makanan yang digoreng, keju, telur ), gula-gula yang berwarna hitam ;
kandungan tinggi kalori
Mual, muntah
Perubahan berat badan ahir-ahir ini ( meningkat/turun )
Riwayat penggunaan diuretik
Tanda :
Berat badan normal atau obesitas
Adanya edema ( mungkin umum atau tertentu ); kongesti vena, DVJ; glikoseria ( hampir
10 % pasien hipertensi adalah diabetik
6.
NEUROSENSORI
Gejala :
Keluhan pening/pusing
Berdenyut , sakit kepala , sub oksipital ( terjadi saat bangun dan menghilang secara spontan
setelah beberapa jam ).
Episode kebas dan atau kelemahan pada satu sisi tubuh
Gangguan penglihatan, ( diplopia, penglihatan kabur )
Episode epistaksis
Tanda :
7.
Gejala :
Status mental : perubahan keterjagaan , orientasi , pola/isi bicara, afek, prosis fikir atau
memori ( ingatan )
Respon motorik : Penurunan kekuatan genggaman tangan dan atau refleks tendon dalam
Perubahan-perubahan retinal optik : Dari skelorosis/penyempitan arteri ringan sampai

berat dan perubahan sklerosik dengan edema atau papiledema, eksudat dan hemoragi
tergantug pada berat/lamanya hipertensi
NYERI/KETIDAK NYAMANAN
Angina ( penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung )
8.
Nyeri hilang timbul pada tungkai/kaudikasi ( indikasi arteriosklerosis pada arteri

ekstremitas bawah )
Sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi sebelumnya
Nyeri abdomen/massa ( feokromositoma )
PERNAPASAN (Secara umum berhubungan dengan efek kardiopulmonal tahap lanjut dari
hipertensi menetap/berat)
Gejala :
Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas/kerja
Takipnea, ortopnea, dispnea nokturnal paroksimal
Batuk dengan/tanpa pembentukan sputum
Riwayat merokok
anda:
9.
Distres respirasi/penggunaan otot aksesori pernapasan
Bunyi napas tambahan ( karakles/mengi )
Sianosis
KEAMANAN
Keluhan/ : Gangguan koordinasi/cara berjalan
Gejala :
Episode parastesia unilateral transien
Hipotensi postural
10. PEMBELAJARAN/PENYULUHAN
Gejala :
Faktor-faktor resiko keluarga : Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, diabetes

mellitus penyakit serebrovaskular/ginjal
Faktor-faktor resiko etnik, seperti orang Afrika, Amerika, Asia Tenggara
Penggunaan pil KB atau hormon lain ; penggunaan obat/ alkohol
Pertimbangan DRG menunjukkan rerata lamanya dirawat : 4,2 hari
Rencana Pemulangan: bantuan dengan pemantauan diri TD Perubahan dalam terapi obat
Hemoglobin/hematokrit : Bukan diagnostik tetapi mengkaji hubungan dari sel-sel

terhadap volume cairan ( viskositas ) dan dapat mengindikasikan faktor-faktor resiko
seperti hiperkoagulabilitas, anemia.
BUN/kreatinin: memberikan informasi tentang perfusi/fungsi ginjal.
Glukosa :Hiperglikemia ( diabetes mellitus adalah pencetus hipertensi ) dapat diakibatkan

oleh peningkatan kadar katekolamin ( meningkatkan hipertensi )
Kalium serum: Hipokalemi dapat mengindikasikan adanya aldosteron utama ( penyebab )

atau menjadi efek samping terapi diuretik
Kalsium serum : Peningkatan kadar kalsium dapat meningkatkan hipertensi
Kolesterol dan trigkiserida : Peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus

untuk/adanya pembentukan plak ateromatosa ( efek kardiovaskular )
Pemeriksaan tiroid: Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi
Kadar aldosteron urine/serum :Untuk mengkaji aldosteronisme primer ( penyebab )
Urinalisa: Darah,protein, glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal dan atau adanya

diabetes
VMA urine ( metabolit katekolamin ) : kenaikan dapat mengindikasikan adanya

feokromositoma ( penyebab ) ; VMA urine 24 jam dapat dilakukan untuk pengkajian
feokromasitoma bila hipertensi hilang timbul
Asam urat:Hiperurisemia telah menjadi implikasi sebagai faktor resiko terjadinya

hipertensi
Steroid urine: Kenaikan dapat mengindikasikan hiperadrenalisme , feokromasitoma atau

disfungsi pituitari, sindrom Cushing,s ; kadar renin dapat juga meningkat
IVP: Dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti penyakit parenkimginjal, batu

ginjal/ureter.
Foto dada : Dapat menunjukkan obstruksi klasifikasi pada area katup; deposit pada
dan/atau takik aorta; pembesaran jantung
CT scan : Mengkaji tumor serebral, CSV, ensefalopati, atau feokromositoma.
EKG : Dapat menunjukkan pembesaran jantung, pola regangan, gangguan konduksi.

Catatan : luas peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung
hipertensi
1.
2.
3.
4.
Mempertahankan/meningkatkan fungsi kardiovaskular
Mencegah komplikasi
Memberikan informasi tentang proses/prognosis dan program pengobatan
Mendukung kontrol aktif pasien terhadap kondisi
1.
2.
3.
4.
TUJUAN PEMULANGAN
TD dengan batas yang dapat diterima untuk individual
Komplikasi kardiovaskular dan sistemik dicegah/diminimalkan
Proses/prognosis penyakit dan regimen terapi dipahami
Perubahan yang diperlukan dalam hal gaya hidup/prilaku dilakukan
AN
Curah jantung, menurun, penurunan, resiko tinggi terhadap :
Faktor resiko meliputi :
Peningkatan afterload, vasokonstriksi
Iskemia miokardial
Hipertropi/rigiditas ( kekakuan ) ventrikel
eh:
(Tidak dapat diterapkan) ; adanya tanda-tanda dan gejala yang menetapkan diagnose aktual )
KRITERIA EVALUASI :
Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan TD/beban kerja jantung
Mempertahankan TD dalam rentang individu yang dapat diterima
Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang normal pasien
TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
Pantau TD. Ukur pada kedua tangan/paha untuk evaluasi awal. Gunakan ukuran manset yang
tepat dan teknik yang akurat.
Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer
Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas
Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian
Catat edema umum/tertentu
Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas/keributan lingkungan. Batasi jumlah
pengunjung dan lamanya tinggal.
ngan :
Pertahankan pembatasan aktivitas, seperti istirahat di tempat tidur/korsi; jadwal priode istirahat
tanpa gangguan ; bantu pasien melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan .
Lakukan tindakan-tindakan yang nyaman seperti pijatan punggung dan leher, meninggikan kepala
tempat tidur.
Anjurkan teknik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas penglihatan.
Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah.
Kolaborasi
Berikan obat-obat sesuai indikasi, contoh ;
Diuretik tiazid, misal; klorotiazid Diuril); hidroklorotiazid (Esidrix/Hidro Diuril ) ;
bendroflumentiazid (Naturetin)
Diuretik Loop, misal; furosemid (Lasix) ; asam etakrinic. (Edecrin); bumetanid (Burmex)
Diuretik hemat kalium, misal; spironolakton ( Aldactone ); triamterene (Dyrenium );amilioride
( Midamor)
Inhibitor simpatis ,mis; propanolol (Inderal); metaprolol (Lopressor); atenolol (Corgard);
metildopa (Aldomet); reserpine (serpasil); klonidin (Catapres).
Vasodilator, misal; minoksidil (Loniten); hidralazin
(Apresoline); bloker saluran kalsium misal; nifedipin (Procardia); verapamil (Calan).
Agen-agen antiadrenergik : alfa 1 blokerprazosin (Minipres); tetazosin (Hytrin).
Bloker neuron adrenergik; guanadril (Hyloree); quanetidine (Ismelin); reserpin (Serpasil).
Inhibitor adrenergik yang kerja secara sentral ; klonidin (Catapres); guanabenz (Wytension) ;
metildopa (Aldomet)
Vasodilator kerja langsung ; hidralazin (Apresoline); minoksidil; (Loniten).
Vasodilator oral yang bekerja langsung ; diazoksid (Hyperstat); nitroprusid ; Nipride, Nitropess )
Bloker ganglion,misal; guanetidine (Ismelin) ; trimetapan (Arfonad). ACE inhibitor, misal;
kaptopril (Capoten)
Berikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasi
Siapkan untuk pembedahan bila ada indikasi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTOLERAN AKTIVITAS
Kelemahan umum
Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Kemungkinan dibuktikan oleh: Laporan verbal tentang keletihan atau kelemahan
Frekuensi jantung atau respon TD terhadap aktivitas abnormal
Rasa tidak nyaman saat bergerak atau dispnea
Perubahan-perubahan EKG mencerminkan iskemia; disritmia
KRITERIA EVALUASI :
Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/diperlukan
Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur
Menunjukkan penurunan dalam tanda-tanda intoleransi fisiologis
TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
Kaji respon pasien terhadap aktivitas , perhatikan frekuensi nadi lebih dari 20 kali
permenit di atas frekuensi istirahat; peningkatan TD yang nyata selama/sesudah aktivitas
(tekanan sistolik meningkat 40 mm Hg atau tekanan diastolik meningkat 20 mm Hg) ;
dispnea atau nyeri dada; keletihan dan kelemahan yang berlebihan ; diaforesis ; pusing
atau pingsan
Intruksikan pasien tentang teknik penghematan energi, misal menggunakan korsisaat

mandi , duduk saat menyisir rambut atau menyikat gigi , melakukan aktivitas dengan
perlahan.
Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas/perawatan diri bertahap jika dapat

ditoleransi . Berikan bantuansesuai kebutuhan
RAWATAN : NYERI ( AKUT ) SAKIT KEPALA
gan :
Peningkatan tekanan vaskular serebral
Kemungkinan dibuktikan oleh : Melaporkan tentang nyeri berdenyut yang terletak pada
region suboksipital., terjadi pada saat bangun dan hilang secara spontan setelah beberapa
waktu berdiri.
Segan untuk menggerakan kepala, menggaruk kepala menghindari sinar terang dan
keributan, mengerutkan kening, menggenggam tangan
Melaporkan kekakuan leher, pusing, penglihatan kabur, mual dan muntah.
KRITERIA EVALUASI
Melaporkan nyeri atau ketidak nyamanan hilang/terkontrol
Mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan
Mengikuti regimen farmakologi yang diresepkan
TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
Bicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi masukan lemak, garam,
dan gula sesuai indikasi.
Tetapkan keinginan pasien menurunkan berat badan
Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet.
Tetapkan rencana penurunan berat badan yang realistik dengan pasien, misalnya 0,5 kg
per minggu.
Dorong pasien untuk mempertahankan masukan makanan harian termasuk kapan dan
dimana makan dilakukan dan lingkungan dan perasaan sekitar saat makanan dimakan.
Intruksikan dan bantu memilih makanan yang tepat, hindari makanan dengan kejenuhan
lemak tinggi (mentega, keju, telur, es krim, daging) dan kolesterol (daging berlemak,
kuning telur, produk kalengan, jeroan).
Kolaboratif
Rujuk ke ahli gizisesuai indikasi
DIAGNOSA KEPERAWATAN: KOPING, INDIVIDUAL, INEFEKTIF
ngan :
Krisis situasional/maturasional
Perubahan hidup beragam
Relaksasi tidak adekwat
Sistem pendukung tidak adekwat
Sedikit atau tak pernah olah raga
Nutrisi buruk
Harapan yang tak terpenuhi
Kerja berlebihan
Persepsi tidak realistik
Metode koping tidak efektif
Kemungkinan dibuktikan oleh:

Menyatakan ketidak mampuan untuk
Mengatasi atau meminta bantuan.
Ketidak mampuan untuk memenuhi harapan peran/kebutuhan dasar atau pemecahan masalah
Prilaku merusak terhadap diri sendiri, makan berlebihan, hilang nafsu makan, merokok, minum
berlebihan, cendrung melakukan penyalahgunaan alkohol.
Kelemahan/insomnia kronik, ketegangan otot; sering sakit kepala/leher, kekuatiran,/gelisah
cemas/tegangan emosi kronik, depresi.
KRITERIA EVALUASI
Mengidentifikasi prilaku koping efektif dan konsekuensinya
Menyatakan kesadaran kemampuan koping/kekuatan pribadi
Mengidentifikasi potensial situasi stres dan mengambil langkah untuk
menghindari/mengubahnya.
Mendemonstrasikan penggunaan keterampilan/metode koping efektif
TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
Kaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi prilaku, misal ; kemampuan

menyatakan perasaan dan perhatian, keinginan berpartisipasi dalam rencana pengobatan .
Catat laporan gangguantidur, peningkatan keletihan, kerusakan konsentrasi , peka

rangsang, penurunan toleansi , sakit kepala , ketidak mampuan untuk
mengatsi/menyelsaikan masalah.
Bantu pasien untuk mengidentifikasi streso spesifik dan kemungkinan strategi untuk
mengatasinya.
Libatkan pasien dalam perencanaan perawatan dan beri dorongan partisipasi maksimum
dalam rencana pengobatan.
Dorong pasien untuk mengevaluasi prioritas/tujuan hidup.
Tanyakan pertanyaan seperti Apakah yang anda lakukan merupakan apa yang anda
inginkan.
Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan mulai merencanakan perubahan hidup yang
perlu. Bantu untuk menyesuaikan, ketimbang membatalkan tujuan diri/keluarga.
DIAGNOSA KEPERAWATAN : KURANG PENGETAHUAN (KEBUTUHAN BELAJAR)

MENGENAI KONDISI, RENCANA PENGOBATAN
Mungkin berhubungan dengan :

Kurang pengetahua/daya ingat
Misinterpretasi informasi
Keterbatasan kognitif
Menyangkal diagnose
Menyatakan masalah
Meminta informasi
Menyatakan miskonsepsi
Mengikuti instruksi tidak akurat ; inadekwat kinerja prosedur
Prilaku tidak tepat atau eksagregasi, misal ; bermusuhan, agitasi, apatis.
KRITERIA EVALUASI
Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regimen pengobatan
Mengidentifikasi efek samping obat dan kemungkinan komplikasi yang perludiperhatikan .
Mempertahankan TD dalam parameter normal.
TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar termasuk orang terdekat
Tetapkan dan nyatakan batas TD normal. Jelaskan tentang hipertensi dan efeknya pada
jantung, pembuluh darah, ginjal dan otak.
Hindari mengatakan TD normal dan gunakan istilah terkontrol dengan baik, saat
menggambarkan TD pasien dalam batas yang diinginkan.
Bantu pasiendalam mengidentifikasi faktor-faktor resiko kardiovaskular yang dapat

diubah, misal ; obesitas, diet tinggi lemak jenuhdan kolesterol, pola hidup monoton,
merokok dan minum alkohol (lebih dari 60 cc per hari dengan teratur), pola hidup penuh
stres.
Atasi masalah dengan pasien untuk mengidentifikasi cara dimana perubahan gaya hidup
yang tepat dapat dibuat untuk mengurangi faktor-faktor di atas.
Bahas pentingnya menghentikan merokok dan bantu pasien dalam membuat rencana
untuk berhenti merokok.
Mandiri
Beri penguatan pentingnya kerja sama dalam regimen pengobatan dan mempertahankan
perjanjian tindak lanjut.
Intruksikan dan peragakan teknik pemantauan TD mandiri. Evaluasi pendengaran,

ketajaman penglihatan dan keterampilan manual serta kondisi pasien.
Bantu pasien untuk mengembangkan jadwal yang sederhana, memudahkan untuk minum
obat.
Jelaskan tentang obat yang diresepkan bersamaan dengan rasional, dosis, efek samping
yang diperkirakan serta efek yang merugikan dan idiosinkrasi, misal ;
Diuretik ; Minum dosis harian (atau dosis lebih besar) pada pagi hari
Ukur dan catat berat badan sendiri pada jadwal teratur.
Hindari/batasi masukan alkohol
Beri tahu dokter bila tak dapat mentoleransi makan atau cairan.
Antihipertensi : Minum dosis yang diresepkan pada jadwal teratur, hindari melalaikan
dosis, mengubah atau melebihi dosis dan jangan menghentikan tanpa memberitahu
pemberi asuhan kesehatan; bangun dengan perlahan dari berbaring keposisi berdiri,
duduk untuk beberapa menit sebelum berdiri. Tidur dengan kepala agak ditinggikan
Sarankan untuk sering mengubah posisi ; olah raga kaki saat berbaring.
Rekomendasikan untuk menghindari mandi air panas, ruang penguapan dan penggunaan
alkohol yang berlebihan.
Anjurkan pasien untuk berkonsultasi dengan pemberi perawatan sebelum menggunakan

obat-obatan yang diresepkan atau tidak diresepkan.
Intruksikan pasien tentang peningkatan masukan makanan/cairan tinggi kalium misal;

jeruk, pisang, tomat, kentang, apokat, kurma, buah ara, kismis, gotorade, sari buah jeruk
dan minuman yang mengandung tinggi kalsium, misal ; susu rendah lemak, yogurt atau
tambahan kalsium sesuai indikasi.
Mandiri
Reviu tanda-tanda/gejala-gejala yang memerlukan pelaporan pada pemberi asuhan

kesehatan, misal; sakit kepala yang terjadi saat bangun , peningkatan TD tiba-tiba dan
terus menerus, nyeri dada/sesak nafas, frekuensi nadi meningkat/tak teratur, peningkatan
berat badan yang signifikan (1 kg per hari atau 2,5 kg per minggu ) atau pembengkakan
perifer/abdomen, gangguan penglihatan sering perdarahan hidungtak terkontrol,
depresi/emosi labil, atau episode pingsan, kelemahan/kram otot. Mual/muntah, haus
berlebihan, penurunan libido/impoten.
Jelaskan rasional regimen diet yang diharuskan, (biasanya diet rendah natrium, lemak
jenuh dan kolesterol)
Bantu pasien untuk mengidentifikasi sumber masukan natrium (misal; garam meja,
makanan bergaram, daging dan keju olahan, saus, sup kaleng dan sayuran, soda kue,
baking powder, MSG). Tekankan pentingnya membaca label kandungan makanan dan
obat yang dijual bebas.
Dorong pasien untuk menurunkan atau menghilangkan kafein, misal ; kopi, teh, cola,
coklat.
Tekankan pentingnya perencanaan/penyelesaian periode istirahatharian.
Anjurkan pasien untuk memantau respon fisiologis sendiri terhadap aktivitas (misal;
frekuensi nadi, sesak nafas) laporkan penurunan toleransi terhadap aktivitas, dan
hentikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dada, sesak nafas, pusing, kelelahanberat
atau kelemahan.
Dorong pasien untuk membuat program olah raga sendiri, seperti olah raga aerobik
(berjalan, berenang) yang pasien mampu lakukan, tekankan pentingnya menghindari
aktivitas isometrik
Peragakan penerapan kompres es pada punggung leher dan tekanan pada sepertiga ujung
hidung dan anjurkan pasien menundukkan kepala kedepan bila terjadi perdarahan hidung.
Berikan informasi tentang sumber-sumber di masyarakat dan dukungan pasien dalam

membuat perubahan pola hidup. Lakukan untuk rujukan bila ada indikasi.

Standar Asuhan Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Asuhan Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (S A K) KARDIOVASKULER

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (S A K)

PENYAKIT GAGAL JANTUNG KONGESTIF

Data Dasar Pengkajian Pasien

Hepar, Pembesaran/dapat teraba, refleks hepatojugularis.

HSD ; Mungkin menunjukkan anemia, polisetemia, atau perubahan kepekatan menandakan

Curah jantung menurun, berhubungan dengan :

Menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)

Meningkatnya produksi ADH dan

Retensi natrium/ air.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

Ortopnea, bunyi jantung S 3.

Oliguria, edema, DVJ, refles hepatojugularis positif.

Peningkatan berat badan.

Distress pernapasan, bunyi jantung abnormal.

Menyatakan pemahaman tentang/ pembatasan cairan individual.

Auskultasi bunyi napas, catat krekels, mengi.

Anjurkan pasien batuk efektif, napas dalam.

Dorong perubahan posisi sering.

Pertahankan duduk dikursi/tirah baring dengan jkepala tempat tidur tinggi 20 30

Pantau gambara seri GDA, nadi oksimetri.

Berikan oksigen tambahan sesuai dengan indikasi.

Berikan obat sesuai dengan indikasi (diuretik, bronkodilator)

Pijat area kemerahan atau yang memutih.

Berikan perawatan kulit, meminimalkan dengan kelembaban/ekskresi.

Periksa sepatu kesempitan/ sandal dan ubah sesuai kebutuhan.

Hindari obat intramuskuler.

Kuatkan rasional pengobatan.

Diskusi pentingnya pembatasan natrium, berikan daftar kandungan natrium pada

Anjurkan makan diet pada pagi hari.

Berikan kesempetan pasien /orang terdekat untuk menanyakan, mendiskusikan masalah

Tekankan pentingnya melaporkan tanda/ gejala toksisitas digitalis, contohnya terjadinya

DATA DASAR PENGKAJIAN PASIEN

Melaporkan episode angina menurun dalam frekuensi, durasi dan beratnya.

Auskultasi bunyi nafas dan jantung, dengarkan adanya bunyi murmur

6. NYERI /KETIDAK NYAMANAN

Foto dada ; dapat menunjukkan adanya pembesaran bayangan jantung sehubungan

Elektrolit ; Peningkatan atau penurunan kalium, kalsium dan magnesium yang

Peeriksaan tyroid ; Peningkatan atau penurunankadar tyroid serum dapat menyebabkan

GDA /nadi oksimetri ; Hipoksemia dapat menyebabkan /eksaserbasi disritmia.

IV. INFARK MYOKARD

Menyatakan nyeri dada hilang /terkontrol.

Pertahankan cara masuk IV (Heparin-lok sesuai ndikasi).

Kemungkinan dibuktikan oleh :

V. PENYAKIT KATUP JANTUNG

DASAR DATA PENGKAJIAN PASIEN

Kecepatan ; takikardia (MVP), takikardia pada istirahat (SM).

Kateterisasi jantung ; dapat digunakan untuk membantu memberikan diagnosis.

Berikan batasan diet natrium sesuai dengan indikasi.

Menunjukkan peningkatan yang dapat diukur dalam batas toleransi aktivitas.

VI. HIPERTENSI BERAT

Berat badan normal atau obesitas

Perubahan-perubahan retinal optik : Dari skelorosis/penyempitan arteri ringan sampai

Angina ( penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung )

Nyeri hilang timbul pada tungkai/kaudikasi ( indikasi arteriosklerosis pada arteri

Sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi sebelumnya

Nyeri abdomen/massa ( feokromositoma )

Distres respirasi/penggunaan otot aksesori pernapasan

Bunyi napas tambahan ( karakles/mengi )

Faktor-faktor resiko keluarga : Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, diabetes

Faktor-faktor resiko etnik, seperti orang Afrika, Amerika, Asia Tenggara

Penggunaan pil KB atau hormon lain ; penggunaan obat/ alkohol

Pertimbangan DRG menunjukkan rerata lamanya dirawat : 4,2 hari

11. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK