ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE

A. KONSEP MEDIS
1. Pengertian
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung
mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi
kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat.
2. Penyebab

Menurut Wajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung kongestif

(CHF) dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna,
yaitu:

1) Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan

anemia kronis/ berat.
2) Faktor interna (dari dalam jantung)
a. Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum
Defect (ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi mitral.
b. Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.
c. Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.
Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut

3. Manifestasi klinik
Peningkatan volume intravaskular.
Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat
turunnya curah jantung.
Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang
menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli; dimanifestasikan
dengan batuk dan nafas pendek.
Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan
tekanan vena sistemik.

1
 Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung
terhadap latihan dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat
perfusi darah dari jantung ke jaringan dan organ yang rendah.
Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume
intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin
ginjal).
Sumber: Niken Jayanthi (2010)

4. Penatalaksanaan

Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah:

Meningkatkan oksigenasi dengan terapi O2 dan menurunkan

konsumsi oksigen dengan pembatasan aktivitas.
Meningkatkan kontraksi (kontraktilitas) otot jantung dengan
digitalisasi
Menurunkan beban jantung dengan diet rendah garam, diuretik, dan
vasodilator.

Penatalaksanaan Medis

1. Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan

konsumsi O2 melalui istirahat/ pembatasan aktifitas
2. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung
Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tirotoksikosis,
miksedema, dan aritmia.
Digitalisasi
a. dosis digitalis
Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5 mg dalam 4 -
6 dosis selama 24 jam dan dilanjutkan 2x0,5 mg
selama 2-4 hari
Digoksin IV 0,75 - 1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam.
Cedilanid IV 1,2 - 1,6 mg dalam 24 jam.

2
 b. Dosis penunjang untuk gagal jantung: digoksin 0,25 mg
sehari. untuk pasien usia lanjut dan gagal ginjal dosis
disesuaikan.
c. Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg.
d. Digitalisasi cepat diberikan untuk mengatasi edema pulmonal
akut yang berat:
Digoksin: 1 - 1,5 mg IV perlahan-lahan.
Cedilamid 0,4 - 0,8 IV perlahan-lahan.

Sumber: Mansjoer dan Triyanti (2007)

Terapi Lain:

Koreksi penyebab-penyebab utama yang dapat diperbaiki antara lain: lesi

katup jantung, iskemia miokard, aritmia, depresi miokardium diinduksi
alkohol, pirau intrakrdial, dan keadaan output tinggi.
Edukasi tentang hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan.
Posisi setengah duduk.
Oksigenasi (2-3 liter/menit).
Diet: pembatasan natrium (2 gr natrium atau 5 gr garam) ditujukan untuk
mencegah, mengatur, dan mengurangi edema, seperti pada hipertensi dan
gagal jantung. Rendah garam 2 gr disarankan pada gagal jantung ringan dan
1 gr pada gagal jantung berat. Jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat
dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan.
Aktivitas fisik: pada gagal jantung berat dengan pembatasan aktivitas, tetapi
bila pasien stabil dianjurkan peningkatan aktivitas secara teratur. Latihan
jasmani dapat berupa jalan kaki 3-5 kali/minggu selama 20-30 menit atau
sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-80% denyut
jantung maksimal pada gagal jantung ringan atau sedang
Hentikan rokok dan alcohol
Revaskularisasi coroner
Transplantasi jantung
Kardoimioplasti

3
 B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Diagnosa Keperawatan

1. Risiko Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung,

peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
2. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan volume paru

2. Intervensi Keperawatan

Risiko Penurunan curah NOC : NIC :

jantung (00240)
Domain 4 (aktivitas /
istirahat)
Kelas 4 (respon
cardiovascular /
pulmonary)
Definisi: rentan terhadap
pemompaan darah yang
tidak adekuat oleh jantung
untuk menemukan
tuntutan metabolik tubuh
yang dapat mempengaruhi
kesehatan
Faktor resiko:
- Perubahan denyut
jantung
- Perubahan irama
jantung
- Perubahan afterload
- Perubahan kontraktilitas
- Perubahan preload
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24
jam, klien dapat:
Cardiac Pump
effectiveness (0400):
Definisi : Pemompaan
volume darah yang adekuat
dari ventrikel kiri untuk
mensupport tekanan perfusi
sistemik
Indikator:
1. Sangat tinggi dari Normal
2. Tinggi dari normal
3. Sedang dari normal
4. Sedikit dari normal
5. Normal
- Tekanan darah sistolik
(1,2,3,4,5)
- Tekanan darah diastolik
(1,2,3,4,5)
- Urine output (1,2,3,4,5)
Cardiac Care (4040)
Definisi: pembatasan komplikasi
akibat ketidakseimbangan antara
suplai oksigen miokard dan
permintaan untuk pasien dengan
gejala gangguan fungsi jantung
Evaluasi adanya nyeri dada (
intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia
jantung
Catat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac
putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal
jantung
Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan
tekanan darah

4
- Perubahan stroke - Balance intake dan output
volume 24 jam (1,2,3,4,5)
- Nyeri dada (1,2,3,4,5)
- Berkeringat (1,2,3,4,5)
- Oedema perifer (1,2,3,4,5)
Circulation Status (0401):
Tidak ada sumbatan, darah
mengalir searah sesuai
tekanan yang besar pada
sirkuit sistemik dan paru
- Tekanan nadi (1,2,3,4,5)
- CVP (1,2,3,4,5)
- PaO2 (1,2,3,4,5)
- PaCO2 (1,2,3,4,5)
- Saturasi oksigen
(1,2,3,4,5)
- Cappilary refill (1,2,3,4,5)
Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress
Vital Sign Monitoring (6680)
Definisi: pengumpulan data dan
analisis cardiovaskular,
pernapasan dan suhu tubuh
untuk menentukan dan
mencegah komplikasi.
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
5
 Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus
paradoksus
Monitor adanya pulsus
alterans
Monitor jumlah dan irama
jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

Pola nafas tidak efektif - NOC : NIC :

berhubungan dengan Respiratory status : Ventilation
penurunan kesadaran Respiratory status : Airway Airway Management
patency
Buka jalan nafas, guanakan
Vital sign Status
teknik chin lift atau jaw thrust bila
Kriteria Hasil :
perlu
Mendemonstrasikan batuk
Posisikan pasien untuk
efektif dan suara nafas yang
memaksimalkan ventilasi
bersih, tidak ada sianosis dan

6
dyspneu (mampu Identifikasi pasien perlunya
mengeluarkan sputum, mampu pemasangan alat jalan nafas
bernafas dengan mudah, tidak buatan
ada pursed lips) Pasang mayo bila perlu
Menunjukkan jalan nafas yang Lakukan fisioterapi dada jika
paten (klien tidak merasa perlu
tercekik, irama nafas, frekuensi Keluarkan sekret dengan
pernafasan dalam rentang batuk atau suction
normal, tidak ada suara nafas Auskultasi suara nafas, catat
abnormal) adanya suara tambahan
Tanda Tanda vital dalam Lakukan suction pada mayo
rentang normal (tekanan Berikan bronkodilator bila
darah, nadi, pernafasan perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2

Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang
paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi

7
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi

8
 DAFTAR PUSTAKA

Ardini, Desta N. 2007. Perbedaaan Etiologi Gagal jantung Kongestif pada

Usia Lanjut dengan Usia Dewasa Di Rumah Sakit Dr. Kariadi
Januari - Desember 2006. Semarang: UNDIP\

Jayanti,N. 2010 .Gagal Jantung Kongestif. Dimuat dalam

http://rentalhikari.wordpress.com/2010/03/22/lp-gagal-jantung
kongestif/ (diakses pada 6 Februari 2012)

Johnson, M.,et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta:

Media Aesculapius

Mc Closkey, C.J., Iet all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC)

Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.

Jakarta: Prima Medika

Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba

medika

9
 ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN CAD ( CORONARY ARTERY DISEASE)

A. KOSEP MEDIS

1. Pengertian

Penyakit arteri koroner adalah penyempitan atau penyumbatan arteri

koroner, arteri yang menyalurkan darah ke otot jantung. Bila aliran darah
melambat, jantung tak mendapat cukup oksigen dan zat nutrisi. Hal ini biasanya
mengakibatkan nyeri dada yang disebut angina. Bila satu atau lebih dari arteri
koroner tersumbat sama sekali, akibatnya adalah serangan jantung (kerusakan
pada otot jantung)

2. Etiologi

Terdapat empat faktor resiko biologis yang tak dapat diubah, yaitu: usia,
jenis kelamin, ras dan riwayat keluarga. Kerentanan terhadap aterosklerosis
koroner meningkat dengan bertambahnya usia. Penyakit yang serius jarang
terjadi sebelum usia 40 tahun. Wanita tampaknya relative kebal terhadap
penyakit ini sampai setelah menopause, dan kemudian menjadi sama rentannya
seperti pria. Efek perlindungan estrogen dianggap sebagai penjelasan adanya
imunitas wanita pada usia sebelum menopause. Orang Amerika-Afrika lebih
rentan terhadap aterosklerosis daripada orang kulit putih. Akhirnya, riwayat
keluarga yang positif terhadap penyakit jantung koroner (yaitu, saudara atau
orang tua yang menderita penyakit ini sebelum usia 50 tahun) meningkatkan
kemungkinan timbulnya aterosklerosis premature.

Faktor-faktor resiko tambahan lainnya masih dapat diubah, sehingga

berpotensi dapat memperlambat proses aterogenik. Faktor-faktor resiko mayor
adalah:

1) Hiperlipidemia
Lipid plasma adalah kolesterol, trigliserida, fosfolipid, dan asam lemak bebas
berasal dari oksigen, dari makanan dan endogen dari sintesis

10
 lemak.kolesterol dan trigriserida adalah dua jenis lipid yang relatif
mempunyai makna klinis yang penting sehubungan dengan asteriogenesis.
Lipid tidak larut dalam plasma tetapi terikat pada protein sebagai mekamisme
transport dalam serum. Peningkatan kolesterol dihubungkan dengan
meningkatnya resikoterhadap koronaria sementara kadar kolesterol HDL
yang meningkat tampaknya berperan sebagai faktor pelindung terhadap
penyakit arteri koronaria.
2) Hipertensi
Tekanan darah tinggi adalah faktor resiko yang paling
membahayakan karena biasanya tidak menunjukan gejalasampai kondisi
telah menjadi lanjut/ kronis. Tekanan darah tinggi menyebabkan
meningkatnya gradien tekanan yang harus dilawan oleh ventrikel kiri saat
memompa darah. Tekanan tinggi yang tidak terkontrol dapat menyebabkan
kebutuhan oksigen jantung meningkat.
3) Merokok
Resiko meroko tergantung pada jumlah roko yang digunakan perhari,
bukan pada lamanya seseorang merokok. Seseorang yang meroko lebih dari
sebungkus sehari, beresiko mengalami kesehatan khususnya gangguan
jantu 2 kali lebih besar daripada mereka yang tidakmerokok.
Merokok berperan dalam memperburuk kondisi penyakit arteri koroner
melalui 3 cara meliputi:
a. Menghirup asam akan meningkatkan kadar karbonn monoksida (CO) darah.
Hemoglobin, komponen darah yang mengangkut oksigen lebih mudah terikat
pada karbon monoksida daripada oksigen. Hal ini menyebabkan oksigen
yang disuplai ke jantung menjadi sangat berlebih, sehingga jantung bekerja
lebih berat untuk menghasilkan energi yang sama besarnya.
b. Asam nikotinat pada tembakau memicu pelepasan katekolamin, yang
menyebabkan kontriksi.
c. Merokok, meningkatkan adhesi trombositmengakibatkan pembentukan
thrombus

11
4) Diabetes Militus

Penderita DM cenderung memiliki prevalensi arteriosklerosis yang

lebih tinggi, demikian juga pada kasus arteriosklerosis koloner prematur
berat. Hiperglekimia menyebabkan peningkatan agrerasi trombosit yang
ddapat menyebabkan trombus. Hiperglekimia bisamenjadi penyebab
kelainan metabolisme lemak/ predisposisi terhadap degenerasi vaskular
yang berkaitan dengan gangguan intoleransi terhadap glukosa.

3. Tanda dan Gejala

1. Dada terasa tak enak(digambarkan sebagai mati rasa, berat, atau

terbakar;dapat menjalar ke pundak kiri, lengan, leher, punggung, atau
rahang)
2. Sesak napas
3. Berdebar-debar
4. Denyut jantung lebih cepat
5. Pusing
6. Mual
7. Kelemahan yang luar bias

4. Pemeriksaan Penunjang

1. Analisa gas darah (AGD)

2. Pemeriksaan darah lengkap
3. Hb, Ht
4. Elektrokardiogram (EKG)
5. Foto rontgen dada
6. Pemeriksaan laboratorium
7. Treadmill
8. Kateterisasi jantung

12
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan

jantung atau sumbatan pada arteri koronaria.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen, adanya jaringan yang nekrotik dan iskemi pada
miokard.
3. Resiko terjadinya penurunan curah jantung berhubungan dengan
perubahan dalam rate, irama, konduksi jantung, menurunya preload atau
peningkatan SVR, miocardial infark.
4. Resiko terjadinya penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan
penurunan tekanan darah, hipovolemi

13
2. Intervensi Keperawatan

Gangguan rasa nyaman NOC : NIC :

(00214)
Defenisi :
Merasa kurang nyaman,
lega, dan sempurna dalam
dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan,
budaya, dan / atau sosial
Batasan karakteristik :
Ansietas dengan kriteria hasil :
Berkeluh kesah
Gangguan pola tidur
Gatal
Status kenyamanan fisik
(2008)
Definisi : kenyamanan fisik
yang berkaitan dengan
sensasi tubuh dan mekanisme
homeostatis
Kenyamanan klien meningkat
dalam waktu ........... jam
Kontrol terhadap gejala
1,2,3,4,5
Relaksasi otot 1,2,3,4,5
Manajemen nyeri (1400)
Definisi : pengentasan nyeri
atau pengurangan rasa sakit
untuk tingkat kenyamanan yang
dapat diterima oleh pasien
Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan

Gejala distress Posisi yang nyaman Gunakan teknik komunikasi

Gelisah 1,2,3,4,5 terapeutik untuk mengetahui

Iritabilitas Baju yang nyaman pengalaman nyeri pasien

Kaji kultur yang
Ketidakmampuan untuk 1,2,3,4,5
Perawatan pribadi dan mempengaruhi respon nyeri
relak
Evaluasi pengalaman nyeri
Kurang puas dengan kebersihan 1,2,3,4,5
Keterangan Indikator skala : masa lampau
keadaan
1. Sangat terganggu Evaluasi bersama pasien
Menangis
2. Banyak terganggu dan tim kesehatan lain
Merasa dingin
3. Cukup terganggu tentang ketidakefektifan
Merasa kurang senang
4. Sedikit terganggu kontrol nyeri masa lampau
dengan situasi
5. Tidak terganggu Bantu pasien dan keluarga
Merasa hangat
untuk mencari dan
Merasa tidak nyaman
Gatal-gatal 1,2,3,4,5 menemukan dukungan
Merintih
Sesak napas 1,2,3,4,5 Kontrol lingkungan yang
Takut
dapat mempengaruhi nyeri

14
 Nyeri otot 1,2,3,4,5 seperti suhu ruangan,
Faktor yang berhubungan Sakit kepala 1,2,3,4,5 pencahayaan dan
: Mual 1,2,3,4,5 kebisingan
Gejala terkait penyakit Muntah 1,2,3,4,5 Kurangi faktor presipitasi
Kurang kontrol situasi Keterangan indikator skala : nyeri
Kurang pengendalian 1. Berat Pilih dan lakukan
lingkungan 2. Cukup berat penanganan nyeri
Kurang privasi 3. Sedang (farmakologi, non

Program pengobatan 4. Ringan farmakologi dan inter

Stimuli lingkungan 5. Tidak ada personal)

yang mengganggu Kaji tipe dan sumber nyeri

Sumber daya tidak untuk menentukan

adekuat intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

15
Intoleran aktivitas NOC : NIC :
(00092) Toleransi terhadap aktivitas Managemen energy (0180)
Domain 4 : Aktivitas / (0005)
Istirahat Definisi : pengaturan energi yang
Kelas 4 : respon Definisi : digunakan untuk menangani atau
kardiovaskular / pulmonal Respon fisiologis terhadap mencegah kelelahan dan
pergerakan yang memerlukan mengoptimalkan fungsi
Definisi : Ketidakcukupan energi dalam aktivitas sehari-
energu secara fisiologis hari Aktivitas :
maupun psikologis untuk 1. Observasi adanya
meneruskan atau Skala Outcome pembatasan klien dalam
menyelesaikan aktifitas Indikator : melakukan aktivitas
yang diminta atau aktifitas Frekuensi nadi ketika 2. Dorong anak untuk
sehari hari. beraktifitas 1,2,3,4,5 mengungkapkan perasaan
Frekuensi pernapasan terhadap keterbatasan
Batasan karakteristik : ketika beraktivitas 3. Kaji adanya factor yang
a. melaporkan secara 1,2,3,4,5 menyebabkan kelelahan
verbal adanya Tekanan darah ketika 4. Monitor nutrisi dan sumber
kelelahan atau beraktifitas 1,2,3,4,5 energi tangadekuat
kelemahan. Warna kulit 1,2,3,4,5 5. Monitor pasien akan adanya
b. Respon abnormal Kecepatan berjalan kelelahan fisik dan emosi
dari tekanan darah 1,2,3,4,5 secara berlebihan
atau nadi terhadap Kemudahan dalam 6. Monitor respon kardivaskuler
aktifitas melakukan aktivitas hidup terhadap aktivitas
c. Perubahan EKG harian 1,2,3,4,5 7. Monitor pola tidur dan
yang menunjukkan lamanya tidur/istirahat pasien
aritmia atau iskemia Keterangan :
d. Adanya dyspneu 1. Sangat terganggu Terapi Aktivitas (4310)
atau 2. Banyak terganggu Definisi : peresepan terkait
ketidaknyamanan 3. Cukup terganggu dengan menggunakan bantuan
saat beraktivitas. 4. Sedikit terganggu aktivitas fisik, kognisi, sosial dan

5. Tidak terganggu spiritual untuk meningkatkan

16
Faktor faktor yang frekuensi dan durasi dari aktivitas
berhubungan kelompok
Tirah Baring atau
imobilisasi Aktivitas
Kelemahan 1. Kolaborasikan dengan
menyeluruh Tenaga Rehabilitasi Medik
Ketidakseimbangan dalammerencanakan progran
antara suplei oksigen terapi yang tepat.
dengan kebutuhan 2. Bantu klien untuk
Gaya hidup yang mengidentifikasi aktivitas
dipertahankan. yang mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
4. Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
6. Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk

17
 mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual

18
Risiko Penurunan curah
jantung (00240) Setelah dilakukan asuhan
Domain 4 (aktivitas / keperawatan selama 3 x 24
istirahat) jam, klien dapat:
Kelas 4 (respon
cardiovascular /
pulmonary)
Definisi: rentan terhadap
pemompaan darah yang
tidak adekuat oleh jantung
untuk menemukan
tuntutan metabolik tubuh
yang dapat mempengaruhi
kesehatan
Faktor resiko:
- Perubahan denyut
jantung
- Perubahan irama
jantung
- Perubahan afterload
- Perubahan kontraktilitas
- Perubahan preload
- Perubahan stroke
volume
NOC :
Cardiac Pump antara suplai oksigen miokard
effectiveness (0400):
Definisi : Pemompaan
volume darah yang adekuat
dari ventrikel kiri untuk
mensupport tekanan perfusi
sistemik
Indikator:
6. Sangat tinggi dari
Normal
7. Tinggi dari normal
8. Sedang dari normal
9. Sedikit dari normal
10. Normal
- Tekanan darah sistolik
(1,2,3,4,5)
- Tekanan darah diastolik
(1,2,3,4,5)
- Urine output (1,2,3,4,5)
- Balance intake dan output
24 jam (1,2,3,4,5)
- Nyeri dada (1,2,3,4,5)
- Berkeringat (1,2,3,4,5)
- Oedema perifer (1,2,3,4,5)
Circulation Status (0401):
NIC :
Cardiac Care (4040)
Definisi: pembatasan komplikasi
akibat ketidakseimbangan
dan permintaan untuk pasien
dengan gejala gangguan fungsi
jantung
Evaluasi adanya nyeri dada (
intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia
jantung
Catat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac
putput
Monitor status
kardiovaskuler
Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal
jantung
Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan
tekanan darah
Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
19
 Tidak ada sumbatan, darah
mengalir searah sesuai
tekanan yang besar pada
sirkuit sistemik dan paru
- Tekanan nadi (1,2,3,4,5)
- CVP (1,2,3,4,5)
- PaO2 (1,2,3,4,5)
- PaCO2 (1,2,3,4,5)
- Saturasi oksigen
(1,2,3,4,5)
- Cappilary refill (1,2,3,4,5)
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress
Vital Sign Monitoring (6680)
Definisi: pengumpulan data dan
analisis cardiovaskular,
pernapasan dan suhu tubuh
untuk menentukan dan
mencegah komplikasi.
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus
paradoksus
Monitor adanya pulsus
alterans
20
 Monitor jumlah dan irama
jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

21
Resiko penurunan perfusi NOC : NIC :
jaringan jantung (00200) Cardiac pump Effectiveness Cardiac care : acute
Domain 4 (aktivitas / istirahat) (0400) (4044)
Kelas 4 (respon Circulation status (0401) Definisi: pembatasan
cardiovascular / pulmonary) Tissue Perfusion : cardiac komplikasi pada seorang
(0405) pasien yang baru-baru ini
Definisi : rentan terhadap Vital Sign (0802) mengalami sebuah
penurunan sirkulasi jantung, Setelah dilakukan asuhan episode dari
yang mana dapat selamaketidakefektifan perfusi ketidakseimbangan
mempengaruhi kesehatan. jaringan kardiopulmonal teratasi antara suplai oksigen
dengan kriteria hasil: myocrdial dan
Faktor resiko: permintaan yang
- Tamponade jantung Indikator: berakibat kerusakan
- Pembedahan cardivaskuler 1. Sangat tinggi dari Normal fungsi jantung
- Spasme arteri koronaria 2. Tinggi dari normal
- Diabetes mellitus 3. Sedang dari normal Monitor nyeri dada
- Riwayat keluarga dengan 4. Sedikit dari normal (durasi, intensitas
penyakit cardiovaskuler 5. Normal dan faktor-faktor
- Hyperlpidemia Tekanan systole dan diastole presipitasi)
- Hipertensi dalam rentang yang Observasi
- Hipovolemia diharapkan perubahan ECG
- Hipoxemia (1,2,3,4,5) Auskultasi suara
- Hipoxia CVP dalam batas normal jantung dan paru
- Peningkatan dalam protein (1,2,3,4,5) Monitor irama dan
C reaktive Nadi perifer kuat dan simetris jumlah denyut
- Kurang pengetahuan (1,2,3,4,5) jantung
tentang faktor resiko Tidak ada oedem perifer dan Monitor angka PT,
- Agen parmasetikal asites (1,2,3,4,5) PTT dan AT
- Penyalahgunaan zat Denyut jantung, AGD, ejeksi Monitor elektrolit
fraksi dalam batas normal (potassium dan
(1,2,3,4,5) magnesium)
Bunyi jantung abnormal tidak Monitor status cairan

22
 ada (1,2,3,4,5) Evaluasi oedem
Nyeri dada tidak ada perifer dan denyut
(1,2,3,4,5) nadi
Kelelahan yang ekstrim tidak Monitor peningkatan
ada (1,2,3,4,5) kelelahan dan
Tidak ada ortostatik hipertensi kecemasan
(1,2,3,4,5) Instruksikan pada
pasien untuk tidak
mengejan selama
BAB
Jelaskan
pembatasan intake
kafein, sodium,
kolesterol dan
lemak
Kelola pemberian
obat-obat: analgesik,
anti koagulan,
nitrogliserin,
vasodilator dan
diuretik.
Tingkatkan istirahat
(batasi pengunjung,
kontrol stimulasi
lingkungan)

23
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Sudarth, 2001. Buku keperawatan Medikal Bedah. EGC.

Jakarta

Carpenito J.L. (2002). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta

Doengoes, Marylin E. (2000). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi

Keperawatan Edisi 3. EGC: Jakarta

Muttaqin, Arif. 2002. Askep Gangguan Persyarafan. Salemba Medika:

Jakarta

Nenk, 2009. Asuhan Keperawatan Arteri koroner. Jakarta : DJAMBATAN

Price A Sylvia dan Wilson M Lorraine (2005). Patofisiologi.Jakarta.EGC

24
 ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE

A. KONSEP MEDIS
1. Pengertian
Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat
persisten dan irreversible. Sedangkan gangguan fungsi ginjal yaitu
penurunan laju filtrasi glomerulus yang dapat digolongkan dalam kategori
ringan, sedang dan berat (Mansjoer, 2007).
2. Penyebab
Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit yang
merusak nefron ginjal. Sebagian besar merupakan penyakit parenkim
ginjal difus dan bilateral.
1) Infeksi, misalnya Pielonefritis kronik.
2) Penyakit peradangan, misalnya Glomerulonefritis.
3) Penyakit vaskuler hipertensif, misalnya Nefrosklerosis benigna,
nefrosklerosis maligna, stenosis arteri renalis.
4) Gangguan jaringan penyambung, seperti lupus eritematosus
sistemik (SLE), poli arteritis nodosa, sklerosis sistemik progresif.
5) Gangguan kongenital dan herediter, misalnya Penyakit ginjal polikistik,
asidosis tubuler ginjal.
6) Penyakit metabolik, seperti DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis.
7) Nefropati toksik, misalnya Penyalahgunaan analgetik, nefropati timbale.
8) Nefropati obstruktif
a. Sal. Kemih bagian atas: Kalkuli neoplasma, fibrosis,
netroperitoneal.
b.Sal. Kemih bagian bawah: Hipertrofi prostate, striktur uretra,
anomali congenital pada leher kandung kemih dan uretra.

3. Manifestasi Klinis
1. Kelainan hemopoesis, dimanifestasikan dengan anemia

25
a. Retensi toksik uremia hemolisis sel eritrosit, ulserasi mukosa sal.cerna,
gangguan pembekuan, masa hidup eritrosit memendek, bilirubuin serum
meningkat/normal, uji combs negative dan jumlah retikulosit normal.
b. Defisiensi hormone eritropoetin
Ginjal sumber ESF (Eritropoetic Stimulating Factor) def. H eritropoetin
Depresi sumsum tulang sumsum tulang tidak mampu bereaksi
terhadap proses hemolisis/perdarahan anemia normokrom normositer.
2. Kelainan Saluran cerna
a. Mual, muntah, hicthcup
dikompensasi oleh flora normal usus ammonia (NH3)
iritasi/rangsang mukosa lambung dan usus.
b. Stomatitis uremia
Mukosa kering, lesi ulserasi luas, karena sekresi cairan saliva banyak
mengandung urea dan kurang menjaga kebersihan mulut.
c. Pankreatitis
Berhubungan dengan gangguan ekskresi enzim amylase.
3. Kelainan mata
4. Kardiovaskuler :
a. Hipertensi
b. Pitting edema
c. Edema periorbital
d. Pembesaran vena leher
e. Friction Rub Pericardial
5. Kelainan kulit
a. Gatal
Terutama pada klien dgn dialisis rutin karena:
a).Toksik uremia yang kurang terdialisis
b). Peningkatan kadar kalium phosphor
c). Alergi bahan-bahan dalam proses HD
b. Kering bersisik
Karena ureum meningkat menimbulkan penimbunan kristal urea di bawah
kulit.
c. Kulit mudah memar

26
 d. Kulit kering dan bersisik
e. Rambut tipis dan kasar
5. Neuropsikiatri
6. Kelainan selaput serosa
7. Neurologi :
a. Kelemahan dan keletihan
b. Konfusi
c. Disorientasi
d. Kejang
e. Kelemahan pada tungkai
f. Rasa panas pada telapak kaki
g.Perubahan Perilaku
8. Kardiomegali.
Tanpa memandang penyebabnya terdapat rangkaian perubahan
fungsi ginjal yang serupa yang disebabkan oleh desstruksi nefron progresif.
Rangkaian perubahan tersebut biasanya menimbulkan efek berikut pada
pasien : bila GFR menurun 5-10% dari keadaan normal dan terus mendekati
nol, maka pasien menderita apa yang disebut Sindrom Uremik
Terdapat dua kelompok gejala klinis :
Gangguan fungsi pengaturan dan ekskresi; kelainan volume cairan dan
elektrolit, ketidakseimbangan asam basa, retensi metabolit nitrogen dan
metabolit lainnya, serta anemia akibat defisiensi sekresi ginjal.
Gangguan kelainan CV, neuromuscular, saluran cerna dan kelainan
lainnya
MANIFESTASI SINDROM UREMIK
Sistem Tubuh Manifestasi
Biokimia Asidosis Metabolik (HCO3 serum 18-20 mEq/L)
Azotemia (penurunan GFR, peningkatan BUN,
kreatinin)
Hiperkalemia
Retensi atau pembuangan Natrium
Hipermagnesia

27
 Hiperurisemia
Perkemihan& Kelamin Poliuria, menuju oliguri lalu anuria
Nokturia, pembalikan irama diurnal
Berat jenis kemih tetap sebesar 1,010
Protein silinder
Hilangnya libido, amenore, impotensi dan sterilitas
Kardiovaskular Hipertensi
Retinopati dan enselopati hipertensif
Beban sirkulasi berlebihan
Edema
Gagal jantung kongestif
Perikarditis (friction rub)
Disritmia
Pernafasan Pernafasan Kusmaul, dispnea
Edema paru
Pneumonitis
Hematologik Anemia menyebabkan kelelahan
Hemolisis
Kecenderungan perdarahan
Menurunnya resistensi terhadap infeksi (ISK,
pneumonia,septikemia)
Kulit Pucat, pigmentasi
Perubahan rambut dan kuku (kuku mudah patah,
tipis, bergerigi, ada garis merah biru yang berkaitan
dengan kehilangan protein)
Pruritus
kristal uremik
kulit kering
memar
Saluran cerna Anoreksia, mual muntah menyebabkan penurunan
BB
Nafas berbau amoniak

28
 Rasa kecap logam, mulut kering
Stomatitis, parotitid
Gastritis, enteritis
Perdarahan saluran cerna
Diare
Metabolisme Protein-intoleransi, sintesisi abnormal
intermedier Karbohidrat-hiperglikemia, kebutuhan insulin
menurun
Lemak-peninggian kadar trigliserida
Neuromuskular Mudah lelah
Otot mengecil dan lemah
Susunan saraf pusat :
Penurunan ketajaman mental
Konsentrasi buruk
Apati
Letargi/gelisah, insomnia
Kekacauan mental
Koma
Otot berkedut, asteriksis, kejang
Neuropati perifer :
Konduksi saraf lambat, sindrom restless leg
Perubahan sensorik pada ekstremitas parestesi
Perubahan motorik foot drop yang berlanjut
menjadi paraplegi
Gangguan kalsium dan Hiperfosfatemia, hipokalsemia
rangka Hiperparatiroidisme sekunder
Osteodistropi ginjal
Fraktur patologik (demineralisasi tulang)
Deposit garam kalsium pada jaringan lunak (sekitar
sendi, pembuluh darah, jantung, paru-paru)
Konjungtivitis (uremik mata merah)

29
 4. Patofisiologi
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus
dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-
nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai
reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif
ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai dari nefronnefron rusak. Beban
bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi
berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah
nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik
dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-
gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada
tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15
ml/menit atau lebih rendah itu.
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya
diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan
mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah,
akan semakin berat.
1. Gangguan Klirens Ginjal
Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah
glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens substansi darah
yang sebenarnya dibersihkan oleh ginjal
Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat dideteksi dengan mendapatkan urin
24-jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Menurut filtrasi glomerulus (akibat tidak
berfungsinya glomeruli) klirens kreatinin akan menurunkan dan kadar kreatinin akan
meningkat. Selain itu, kadar nitrogen urea darah (BUN) biasanya meningkat.
Kreatinin serum merupakan indicator yang paling sensitif dari fungsi karena
substansi ini diproduksi secara konstan oleh tubuh. BUN tidak hanya dipengaruhi
oleh penyakit renal, tetapi juga oleh masukan protein dalam diet, katabolisme
(jaringan dan luka RBC), dan medikasi seperti steroid.
2. Retensi Cairan dan Ureum
Ginjal juga tidakmampu untuk mengkonsentrasi atau mengencerkan urin secara
normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap
perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari-hari, tidak terjadi. Pasien sering

30
 menahan natrium dan cairan, meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung
kongestif, dan hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi aksis rennin
angiotensin dan kerja sama keduanya meningkatkan sekresi aldosteron. Pasien lain
mempunyai kecenderungan untuk kwehilangan garam, mencetuskan resiko
hipotensi dan hipovolemia. Episode muntah dan diare menyebabkan penipisan air
dan natrium, yang semakin memperburuk status uremik.
3. Asidosis
Dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis metabolic seiring
dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan muatan asam (H+) yang
berlebihan. Penurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus gjnjal
untuk menyekresi ammonia (NH3) dan mengabsopsi natrium bikarbonat (HCO3) .
penurunan ekskresi fosfat dan asam organic lain juga terjadi
4. Anemia
Sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia sel
darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk mengalami perdarahan
akibat status uremik pasien, terutama dari saluran gastrointestinal. Pada gagal
ginjal, produksi eritropoetin menurun dan anemia berat terjadi, disertai keletihan,
angina dan sesak napas.
5. Ketidakseimbangan Kalsium dan Fosfat
Abnormalitas yang utama pada gagal ginjal kronis adalah gangguan metabolisme
kalsium dan fosfat. Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan saling
timbal balik, jika salah satunya meningkat, maka yang satu menurun. Dengan
menurunnya filtrasi melalui glomerulus ginjal, terdapat peningkatan kadar serum
fosfat dan sebaliknya penurunan kadar serum kalsium. Penurunan kadar kalsium
serum menyebabkan sekresi parathormon dari kelenjar paratiroid. Namun, pada
gagal ginjal tubuh tak berespon secara normal terhadap peningkatan sekresi
parathormon dan mengakibatkan perubahan pada tulang dan pebyakit tulang. Selain
itu juga metabolit aktif vitamin D (1,25-dehidrokolekalsiferol) yang secara normal
dibuat di ginjal menurun.
6. Penyakit Tulang Uremik
Disebut Osteodistrofi renal, terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat dan
keseimbangan parathormon.

31
 B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Diagnosa Keperawatan

1) Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveolar

2) Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic, pneumonitis,
perikarditis
3) Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah
4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan
yang inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll).
5) Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk
sampah dan prosedur dialysis.

2. Intervensi Keperawatan

Gangguan pertukaran gas NOC: NIC :

(00030)
Domain 3 (eliminasi dan
pertukaran)
Kelas 4 (fungsi pernapasan
Definisi : Kelebihan atau
kekurangan dalam
oksigenasi dan atau
pengeluaran karbondioksida
di dalam membran kapiler
alveoli
Batasan karakteristik:
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Respiratory Status : Gas
exchange (0402)
Definisi : pertukaran karbon
dioksida dan oksigen di
alveolar untuk
mempertahankan konsentrasi
gas darah arteri
Indikator :
1. Deviasi berat dari kisaran
normal
2. Deviasi cukup berat dari
kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal
5. Tidak ada deviasi dari
Airway Management (3140)
Definisi: memfasilitasi
kepatenan udara yang masuk
Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,

32
 somnolen kisaran normal catat adanya suara
Iritabilitas tambahan
Hypoxia Tekanan parsial oksigen di Lakukan suction pada
kebingungan darah arteri (PaO2) mayo
Dyspnoe (1,2,3,4,5) Berika bronkodilator bial
nasal faring Tekanan parsial perlu

AGD Normal karbondioksida di darah Barikan pelembab udara

sianosis arteri (PCO2) (1,2,3,4,5) Atur intake untuk cairan

warna kulit abnormal Ph Arteri (1,2,3,4,5) mengoptimalkan

(pucat, kehitaman) Saturasi oksigen (1,2,3,4,5) keseimbangan.

Hipoksemia Monitor respirasi dan

hiperkarbia Indikator : status O2

1. Sangat berat Respiratory Monitoring
sakit kepala ketika bangun
2. Berat (3350)
Frekuensi dan kedalaman
3. Cukup Definisi : mengumpulkan dan
nafas abnormal
4. Ringan menganalisis data pasien
5. Tidak ada terhadap kepatenan jalan
Faktor faktor yang
napas dan pertukaran gas
berhubungan :
Dispnea saat istirahat yang adekuat
ketidakseimbangan
(1,2,3,4,5) Monitor rata rata,
perfusi ventilasi
Dispnea saat aktivitas ringan kedalaman, irama dan
perubahan membran
(1,2,3,4,5) usaha respirasi
kapiler-alveolar
Perasaan kurang istirahat Catat pergerakan
(1,2,3,4,5) dada,amati kesimetrisan,
Sianosis (1,2,3,4,5) penggunaan otot
Mengantuk (1,2,3,4,5) tambahan, retraksi otot
Gangguan kesadaran supraclavicular dan
(1,2,3,4,5) intercostal
Monitor suara nafas,
Vital Sign (0802) seperti dengkur
Definisi : sejauh mana suhu, Monitor pola nafas :
nadi, pernapasan dan tekanan bradipena, takipenia,

33
darah dalam batasan yang kussmaul, hiperventilasi,
normal cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Setelah dilakukan tindakan Monitor kelelahan otot
keperawatan selama . diagfragma (gerakan
Gangguan pertukaran pasien paradoksis)
teratasi dengan kriteria hasil: Auskultasi suara nafas,
Indikator : catat area penurunan /
1. Sangat tinggi dari Normal tidak adanya ventilasi
2. Tinggi dari normal dan suara tambahan
3. Sedang dari normal Tentukan kebutuhan
4. Sedikit dari normal suction dengan
5. Normal mengauskultasi crakles
Mendemonstrasikan dan ronkhi pada jalan
peningkatan ventilasi dan napas utama
oksigenasi yang adekuat auskultasi suara paru
(1,2,3,4,5) setelah tindakan untuk
Memelihara kebersihan paru mengetahui hasilnya
paru dan bebas dari tanda
tanda distress pernafasan
(1,2,3,4,5)
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
(1,2,3,4,5)
Tanda tanda vital dalam
rentang normal (1,2,3,4,5)
AGD dalam batas normal

34
 (1,2,3,4,5)
Status neurologis dalam
batas normal (1,2,3,4,5)
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
(1,2,3,4,5)
Tanda tanda vital dalam
rentang normal (1,2,3,4,5)
AGD dalam batas normal
(1,2,3,4,5)
Status neurologis dalam
batas normal (1,2,3,4,5)

Pola nafas tidak efektif - NOC : NIC :

berhubungan dengan Respiratory status : Ventilation
penurunan kesadaran Respiratory status : Airway Airway Management
patency
Buka jalan nafas, guanakan
Vital sign Status
teknik chin lift atau jaw thrust
Kriteria Hasil :
bila perlu
Mendemonstrasikan batuk
Posisikan pasien untuk
efektif dan suara nafas yang
memaksimalkan ventilasi
bersih, tidak ada sianosis dan
Identifikasi pasien
dyspneu (mampu
perlunya pemasangan alat
mengeluarkan sputum, mampu
jalan nafas buatan
bernafas dengan mudah, tidak
Pasang mayo bila perlu
ada pursed lips)
Lakukan fisioterapi dada
Menunjukkan jalan nafas yang
jika perlu
paten (klien tidak merasa
Keluarkan sekret dengan
tercekik, irama nafas, frekuensi
batuk atau suction
pernafasan dalam rentang
Auskultasi suara nafas,
normal, tidak ada suara nafas
catat adanya suara tambahan
abnormal)
Lakukan suction pada

35
 Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan darah,
nadi, pernafasan
Kelebihan volume cairan NOC :
(00026) Electrolit and acid base
Domain 2 (nutrisi) balance (0600)
Kelas 5 (hidrasi) Definisi : keseimbangan
elektrolit dan non elektrolit pada
Definisi : Retensi cairan ruang intraseluler dan
isotomik meningkat ekstraseluler tubuh
mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2
Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang
paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
NIC :
Fluid management (4120)
Definisi : promosi
keseimbangan cairan dan
pencegahan komplikasi yang
terjadi dari tingkat cairan yang
abnormal
36
 Skala outcome :
Batasan karakteristik: 1. Deviasi berat dari kisaran Timbang popok/pembalut
- Berat badan meningkat normal jika diperlukan
pada waktu yang singkat 2. Deviasi yang cukup berat Pertahankan catatan
- Asupan berlebihan dari kisaran normal intake dan output yang
dibanding output 3. Deviasi sedang dari kisaran akurat
- Tekanan darah berubah, normal Pasang urin kateter jika
tekanan arteri pulmonalis 4. Deviasi ringan dari kisaran diperlukan
berubah, peningkatan normal Monitor hasil lab yang
CVP 5. Tidak ada deviasi dari sesuai dengan retensi
- Distensi vena jugularis kisaran normal cairan (BUN , Hmt ,
- Perubahan pada pola osmolalitas urin )
nafas, dyspnoe/sesak Denyut jantung apikal Monitor status
nafas, orthopnoe, suara (1,2,3,4,5) hemodinamik termasuk
nafas abnormal (Rales Irama jantung apikal CVP, MAP, PAP, dan
atau crakles), (1,2,3,4,5) PCWP
kongestikemacetan paru, Frekuensi pernapasan Monitor vital sign
pleural effusion (1,2,3,4,5) Monitor indikasi retensi /
- Hb dan hematokrit Irama pernapasan kelebihan cairan (cracles,
menurun, perubahan (1,2,3,4,5) CVP , edema, distensi
elektrolit, khususnya Serum sodium (1,2,3,4,5) vena leher, asites)
perubahan berat jenis Serum kalsium (1,2,3,4,5) Kaji lokasi dan luas edema
- Suara jantung S3 Serum klorida (1,2,3,4,5) Monitor masukan
- Reflek hepatojugular
Serum glukosa darah makanan / cairan dan
positif
(1,2,3,4,5) hitung intake kalori harian
- Oliguria, azotemia
Serum hematokrit (1,2,3,4,5) Monitor status nutrisi
- Perubahan status mental,
Berikan diuretik sesuai
kegelisahan, kecemasan
Keseimbangan cairan (0601) instruksi
Definisi : keseimbangan cairan Batasi masukan cairan
Faktor-faktor yang
di dalam ruang intraseluler dan pada keadaan
berhubungan :
ekstraseluler tubuh. hiponatrermi dilusi dengan
- Mekanisme pengaturan
serum Na < 130 mEq/l

37
 melemah Setelah dilakukan asuhan Kolaborasi dokter jika
- Asupan cairan berlebihan selama jam keseimbangan tanda cairan berlebih
- Asupan natrium cairan teratasi dengan kriteria muncul memburuk
berlebihan hasil:
Indicator :
1. Sangat terganggu Fluid Monitoring (4130)
2. Banyak Terganggu Definisi : mengumpulkan dan
3. Cukup terganggu menganalisis data pasien
4. Agak terganggu untuk mengatur
5. Tidak terganggu keseimbangan cairan

Tekanan darah (1,2,3,4,5) Tentukan riwayat jumlah

Denyut nadi radial (1,2,3,4,5)
Keseimbangan intake dan
output dalam 24 jam
(1,2,3,4,5)
Turgor kulit (1,2,3,4,5)
Kelembaban membran
mukosa (1,2,3,4,5)
Serum elektrolit (1,2,3,4,5)
Hematokrit (1,2,3,4,5)
dan tipe intake cairan
dan eliminasi
Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal,
gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati,

Berat jenis urin (1,2,3,4,5) dll )

Monitor berat badan
Indikator : Monitor serum dan
1. Berat elektrolit urine
2. Cukup berat Monitor serum dan
3. Sedang osmilalitas urine
4. Ringan Monitor BP, HR, dan RR
5. Tidak ada Monitor tekanan darah
orthostatik dan
Asites (1,2,3,4,5) perubahan irama jantung
Distensi vena leher Monitor parameter

38

Ketidakseimbangan nutrisi Status nutrisi (1004):
: kurang dari kebutuhan
tubuh (00002)
Domain 2 (nutrisi)
Kelas 1 (makan)
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang
dari RDA (Recomended
Daily Allowance)
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada
(1,2,3,4,5)
Edema perifer (1,2,3,4,5)
Bola mata cekung dan
lembek (1,2,3,4,5)
Kehausan (1,2,3,4,5)
Keram otot (1,2,3,4,5)
Definisi : sejauh mana nutrisi
dicerna dan diserap untuk
memenuhi kebutuhan
metabolik .
Klien dapat memperlihatkan
peningkatan makan selama
...... jam, dengan kriteria hasil :
Asupan gizi (1,2,3,4,5)
Asupan makanan (1,2,3,4,5)
Asupan cairan (1,2,3,4,5)
Energi (1,2,3,4,5)
Indikator Skala :
1. Sangat menyimpang dari
normal
2. Banyak menyimpang dari
normal
3. Cukup menyimpang dari
normal
4. Sedikit menyimpang dari
normal
5. Tidak menyimpang dari
hemodinamik infasif
Catat secara akutar
intake dan output
Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan
BB
Monitor tanda dan gejala
dari odema
Management Nutrisi (1100)
Definisi : menyediakan dan
meningkatkan intake nutrisi
yang seimbang
Kaji adanya alergi
makanan
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein
dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
39
 rongga mulut normal dikonsultasikan dengan
Mudah merasa kenyang, ahli gizi)
sesaat setelah Status nutrisi (asupan Ajarkan pasien
mengunyah makanan makanan dan cairan (1008) bagaimana membuat
Dilaporkan atau fakta catatan makanan harian.
adanya kekurangan Definisi : jumlah makanan dan Monitor jumlah nutrisi dan
makanan cairan yang masuk kedalam kandungan kalori
Dilaporkan adanya tubuh lebih dari suatu periode Berikan informasi tentang
perubahan sensasi rasa 24 jam kebutuhan nutrisi
Perasaan Kaji kemampuan pasien
ketidakmampuan untuk Asupan makanan dan cairan untuk mendapatkan
mengunyah makanan yang masuk ke dalam tubuh nutrisi yang dibutuhkan

Miskonsepsi cukup dalam waktu ........jam

Kehilangan BB dengan dengan kriteria hasil: Monitoring Nutrisi (1160)

makanan cukup Asupan makan secara oral Definisi : pengumpulan dan

Keengganan untuk (1,2,3,4,5) analisa data pasien yang

makan Asupan cairan secara normal berkaitan dengan asupan

(1,2,3,4,5) nutrisi
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek Asupan cairan intravena
(1,2,3,4,5) BB pasien dalam batas
Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi Asupan nutrisi parenteral normal
(1,2,3,4,5) Monitor adanya
Kurang berminat
penurunan berat badan
terhadap makanan
Indikator Skala : Monitor tipe dan jumlah
Pembuluh darah kapiler
1. Tidak adekuat aktivitas yang biasa
mulai rapuh
2. Sedikit adekuat dilakukan
Diare dan atau
3. Cukup adekuat Monitor interaksi anak
steatorrhea
4. Sebagian besar adekuat atau orangtua selama
Kehilangan rambut yang
5. Sepenuhnya adekuat makan
cukup banyak (rontok)
Monitor lingkungan
Suara usus hiperaktif
selama makan
Kurangnya informasi,
Jadwalkan pengobatan
misinformasi

40
 dan tindakan tidak
Faktor-faktor yang selama jam makan
berhubungan : Monitor kulit kering dan
Ketidakmampuan perubahan pigmentasi
pemasukan atau mencerna Monitor turgor kulit
makanan atau Monitor kekeringan,
mengabsorpsi zat-zat gizi rambut kusam, dan
berhubungan dengan faktor mudah patah
biologis, psikologis atau Monitor mual dan muntah
ekonomi. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor makanan
kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

Intoleran aktivitas (00092) NOC : NIC :

Domain 4 : Aktivitas / Toleransi terhadap aktivitas Managemen energy (0180)
Istirahat (0005)

41
Kelas 4 : respon
kardiovaskular / pulmonal
Definisi : Ketidakcukupan
energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang Skala Outcome
diminta atau aktifitas sehari
hari.
Batasan karakteristik :
e. melaporkan secara
verbal adanya
kelelahan atau
kelemahan.
f. Respon abnormal dari
tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
g. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia
atau iskemia
h. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor faktor yang
berhubungan
Tirah Baring atau
imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan
Definisi :
Respon fisiologis terhadap
pergerakan yang memerlukan
energi dalam aktivitas sehari-
hari
Indikator :
Frekuensi nadi ketika
beraktifitas 1,2,3,4,5
Frekuensi pernapasan ketika
beraktivitas 1,2,3,4,5
Tekanan darah ketika
beraktifitas 1,2,3,4,5
Warna kulit 1,2,3,4,5
Kecepatan berjalan 1,2,3,4,5
Kemudahan dalam
melakukan aktivitas hidup
harian 1,2,3,4,5
Keterangan :
6. Sangat terganggu
7. Banyak terganggu
8. Cukup terganggu
9. Sedikit terganggu
10. Tidak terganggu
Definisi : pengaturan energi
yang digunakan untuk
menangani atau mencegah
kelelahan dan
mengoptimalkan fungsi
Aktivitas :
8. Observasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
9. Dorong anak untuk
mengungkapkan
perasaan terhadap
keterbatasan
10. Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
11. Monitor nutrisi dan
sumber energi
tangadekuat
12. Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik
dan emosi secara
berlebihan
13. Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas
14. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
Terapi Aktivitas (4310)
Definisi : peresepan terkait
42
 antara suplei oksigen dengan menggunakan
dengan kebutuhan bantuan aktivitas fisik, kognisi,
Gaya hidup yang sosial dan spiritual untuk
dipertahankan. meningkatkan frekuensi dan
durasi dari aktivitas kelompok

Aktivitas
12. Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik
dalammerencanakan
progran terapi yang tepat.
13. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
14. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yangsesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
15. Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
16. Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
17. Bantu untu
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
18. Bantu klien untuk

43
 membuat jadwal latihan
diwaktu luang
19. Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
20. Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
21. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
22. Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan spiritual

44
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3.
Jakarta: EGC

Carpenito. 2001. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa

keperawatan dan masalah kolaboratif. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River

Kasuari. 2002. Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler

Dengan Pendekatan Patofisiology. Magelang. Poltekes Semarang PSIK
Magelang

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Nanda. 2005. Nursing Diagnoses Definition dan Classification. Philadelpia

Rab, T. 2008. Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung: Penerbit PT Alumni

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.

Jakarta: Prima Medika

Udjianti, WJ. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika

45
 ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN DIABETES MELITUS

A. KONSEP MEDIS

1. Pengertian

Diabetes Melitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai

kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang dapat menimbulkan
berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah, di
sertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop
elektron ( Mansjoer Arif dkk, 1999 ).

Diabetes Melitus adalah masalah yang mengancam hidup (kasus darurat)

yang disebabkan oleh defisiensi insulin (Doenges M. E, 2000).Menurut WHO,
Diabetes Melitus adalah keadaan hyperglikemia kronis yang disebabkan oleh
faktor lingkungan dan keturunan secara bersama-sama, tidak dapat
disembuhkan tetapi dapat dikontrol.

Sedangkan menurut Prince, A. S, 1999 : Diabets Melitus adalah

gangguan metabolisme yang secara klinis dan genetik termasuk heterogen
dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat.

Dari beberapa pengertian diatas, penulis dapat menyimpulkan bahwa

Diabetes Melitus adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh faktor
lingkungan atau herediter, yang menyebabkan gangguan metabolik berupa
defisiensi insulin akibat gangguan hormonal sehingga menimbulkan gangguan
pada organ-organ tubuh yang lain, seperti pada: mata, ginjal, saraf dan
pembuluh darah.

2. Penyebab

a. Diabetes Melitus tergantung insulin (DMTI)

1) Faktor genetic :
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi
mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah

46
 terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada
individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte
Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung
jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.
2) Faktor imunologi :
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini
merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan
normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang
dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.
3) Faktor lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel pancreas, sebagai
contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu
dapat memicu proses autoimun yang dapat menimbulkan destuksi sel
pancreas.
b. Diabetes Melitus tak tergantung insulin (DMTTI)
Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic
diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Diabetes Melitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya
mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam
sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat
resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula
mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu,
kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa
menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan
dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh
berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada membran
sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor
insulin dengan system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat
dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan meningkatkan sekresi
insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi
memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price, 1995 cit Indriastuti
2008). Diabetes Melitus tipe II disebut juga Diabetes Melitus tidak
tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes

47
 Melitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-
bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa,
tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak.
Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II,
diantaranya adalah:
a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65tahun)
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga
d. Kelompok etnik

3. Patofisiologi

Diabetes tipe I. Pada diabetes tipe satu terdapat ketidakmampuan untuk

menghasilkan insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh
proses autoimun. Hiperglikemi puasa terjadi akibat produkasi glukosa yang
tidak terukur oleh hati. Di samping itu glukosa yang berasal dari makanan
tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan
menimbulkan hiperglikemia posprandial (sesudah makan).
Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi maka ginjal tidak
dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya
glukosa tersebut muncul dalam urin (glukosuria). Ketika glukosa yang
berlebihan di ekskresikan ke dalam urin, ekskresi ini akan disertai
pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan
diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan berlebihan, pasien
akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus
(polidipsia).
Defisiensi insulin juga akan menggangu metabolisme protein dan lemak
yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami
peningkatan selera makan (polifagia), akibat menurunnya simpanan kalori.
Gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan. Dalam keadaan normal
insulin mengendalikan glikogenolisis (pemecahan glukosa yang disimpan)
dan glukoneogenesis (pembentukan glukosa baru dari dari asam-asam amino
dan substansi lain), namun pada penderita defisiensi insulin, proses ini akan

48
terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut akan turut menimbulkan
hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang
mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk
samping pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang menggangu
keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis
yang diakibatkannya dapat menyebabkan tanda-tanda dan gejala seperti
nyeri abdomen, mual, muntah, hiperventilasi, nafas berbau aseton dan bila
tidak ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan
kematian. Pemberian insulin bersama cairan dan elektrolit sesuai kebutuhan
akan memperbaiki dengan cepat kelainan metabolik tersebut dan mengatasi
gejala hiperglikemi serta ketoasidosis. Diet dan latihan disertai pemantauan
kadar gula darah yang sering merupakan komponen terapi yang penting.
Diabetes tipe II. Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang
berhubungan dengan insulin yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi
insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada
permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan resptor tersebut,
terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa di dalam sel.
Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi
intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi
pengambilan glukosa oleh jaringan.
Untuk mengatasi resistensi insulin dan untuk mencegah terbentuknya
glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang
disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi
akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan
pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun demikian, jika sel-
sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin,
maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II. Meskipun
terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas DM tipe II, namun
masih terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah
pemecahan lemak dan produksi badan keton yang menyertainya. Karena itu
ketoasidosis diabetik tidak terjadi pada diabetes tipe II. Meskipun demikian,
diabetes tipe II yang tidak terkontrol dapat menimbulkan masalah akut lainnya
yang dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketoik (HHNK).

49
 Diabetes tipe II paling sering terjadi pada penderita diabetes yang berusia
lebih dari 30 tahun dan obesitas. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung
lambat (selama bertahun-tahun) dan progresif, maka awitan diabetes tipe II
dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya dialami pasien, gejala tersebut
sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria,
polidipsi, luka pada kulit yang lama sembuh-sembuh, infeksi vagina atau
pandangan yang kabur (jika kadra glukosanya sangat tinggi).

4. Tanda dan Gejala

Gejala klinis penderita diabetes melitus berupa :

a. Poliuria (sering kencing)
b. Polidipsia (banyak minum)
c. Polipagia (banyak makan)
d. Polineuropati (kelainan pada saraf - saraf tepi dalam bentuk sering terasa
kesemutan dan hilang rasa)
e. Retinopati (kelainan pada pembuluh darah di mata) hal ini dimana penderita
sering mengeluh karena penglihatan kabur
f. Adanya DED (disfungsi erektil diabetic) dimana pada pada penderita
diabetes pria sering terjadi keluhan pada fungsi seksual
g. Adanya keluhan gatal-gatal pada tubuh serta dan pada alat kelamin wanita
h. Biasanya penderita akan menunjukkan penurunan berat badan

5. Komplikasi

Berbagai komplikasi dapat terjadi pada klien dengan Diabetes Melitus:

a. Akut : Koma hipoglikemia, ketoasidosis, koma hiperosmolar nonketotik.

b. Kronik : Makroangiopati, Mikroangiopati, Neuropati, Nefropati, Retinopati,

kaki diebetik.

6. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Diabetes Melitus dalam jangka pendek bertujuan untuk

menghilangkan keluhan atau gejala Diabetes Melitus. Sedangkan tujuan

50
jangka panjang adalah untuk mencegah komplikasi. Tujuan tersebut
dilaksanakan dengan cara menormalkan kadar glukosa darah, lipid, dan
insulin. Lebih penting pula mengajarkan agar pasien mampu mandiri dan
hidup normal dengan Diabetes Melitusnya.

a. Terapi diet, klien Diabetes Melitus dianjurkan dengan diet tinggi serat
dengan prinsip jumlah kalori yang tepat, gula dan produk gula dilarang, diit
sesuai pola hidup, tinggi serat, cukup vitamin dan mineral.

b. Terapi latihan, dianjurkan latihan jasmani teratur, 3 4 kali setiap minggu

selama setengah jam yang sifatnya sesuai CRIPE (Continous, Rhytmical,
Interval, Progressive, Endurance training). Latihan yang dapat dijadikan
pilihan adalah jalan kaki, joging, lari, renang, bersepeda dan mendayung.
Hal yang perlu diperhatikan jangan memulai olah raga sebelum makan,
memakai sepatu yang pas, selalu didampingi oleh orang yang tahu
mengatasi serangan hipoglikemia, harus selalu membawa permen,
membawa tanda pengenal sebagai penderita Diabetes Melitus, selalu
memeriksa kaki secara cermat setelah olah raga.

c. Terapi insulin, diberikan sebagai bantuan bila klien telah melakukan

pengaturan makan dan olah raga tetapi belum berhasil.

51
 B. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Diagnosa Keperawatan

1) Defisit volume cairan berhubungan dengan diare, muntah, masukan dibatasi,

mual, kacau mental.
2) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakcukupan insulin, anoreksia, mual, lambung penuh, nyeri
abdomen, perubahan kesadaran.
3) Resiko tinggi infeksi (sepsis) berhubungan dengan kadar glukosa tinggi,
penururnan fungsi leukosit, perubahan dari sirkulasi

2. Intervensi Keperawatan

Defisit Volume cairan NOC : NIC :

(00027) Hidrasi (0602) Fluid management (4120)

Domain 2 : nutrisi Definisi : kompartemen Definisi : promosi

Kelas 5 : hidrasi cairan intrasel dan keseimbangan cairan dan
ekstrasel di dalam tubuh pencegahan komplikasi yang
Definisi : Penurunan adekuat dihasilkan dari tingkat cairan
cairan intravaskuler, abnormal atau tidak
interstisial, dan/atau Klien dapat diinginkan
intrasellular. Ini memperlihatkan status
mengarah ke dehidrasi, hidrasi dalam waktu ......... Timbang
kehilangan cairan jam dengan kriteria : popok/pembalut jika
dengan pengeluaran Turgor kulit (1,2,3,4,5) diperlukan
sodium Membran mukosa Pertahankan catatan
lembab (1,2,3,4,5) intake dan output yang
Batasan Karakteristik : Intake cairan (1,2,3,4,5) akurat
- Kelemahan Urin output (1,2,3,4,5) Monitor status hidrasi (
- Haus Perfusi jaringan kelembaban membran
- Penurunan turgor (1,2,3,4,5) mukosa, nadi adekuat,
kulit/lidah

52
- Membran tekanan darah ortostatik
mukosa/kulit kering Indikator skala : ), jika diperlukan
- Peningkatan denyut 1. Terancam Monitor vital sign
nadi, penurunan 2. Substansial dapat Monitor masukan
tekanan darah, dikompromikan makanan / cairan dan
penurunan 3. Cukup dapat di hitung intake kalori
volume/tekanan nadi kompromikan harian
- Pengisian vena 4. Sedikit dapat Kolaborasikan
menurun dikompromikan pemberian cairan IV
- Perubahan status 5. Tidak ada kompromi Monitor status nutrisi
mental Berikan cairan IV pada
- Konsentrasi urine suhu ruangan
meningkat Dorong masukan oral
- Temperatur tubuh Berikan penggantian
meningkat nesogatrik sesuai output
- Hematokrit meninggi
Dorong keluarga untuk
- Kehilangan berat
membantu pasien
badan seketika
makan
(kecuali pada third
Tawarkan snack ( jus
spacing)
buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika
Faktor-faktor yang
tanda cairan berlebih
berhubungan:
muncul meburuk
- Kehilangan volume
Atur kemungkinan
cairan secara aktif
tranfusi
- Kegagalan
Persiapan untuk tranfusi
mekanisme
pengaturan
Hypovolemia Management
(4180)
Definisi : ekspansi volume
cairan intravaskular pada
pasien yang kehabisan

53
 volume cairan

Monitor status cairan

termasuk intake dan
ourput cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien
terhadap penambahan
cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk
menambah intake oral
Pemberian cairan Iv
monitor adanya tanda
dan gejala
kelebihanvolume cairan
Monitor adanya tanda
gagal ginjal

Ketidakseimbangan Status nutrisi (1004): Management Nutrisi

nutrisi : kurang dari Definisi : sejauh mana (1100)
kebutuhan tubuh nutrisi dicerna dan diserap Definisi : menyediakan
(00002) untuk memenuhi dan meningkatkan intake
Domain 2 (nutrisi) kebutuhan metabolik . nutrisi yang seimbang
Kelas 1 (makan)
Klien dapat Kaji adanya alergi
Definisi : Intake nutrisi memperlihatkan makanan
tidak cukup untuk peningkatan makan Kolaborasi dengan
keperluan metabolisme selama ...... jam, dengan ahli gizi untuk

54
tubuh. kriteria hasil :
Asupan gizi (1,2,3,4,5)
Batasan karakteristik : Asupan makanan
Berat badan 20 % atau (1,2,3,4,5)
lebih di bawah ideal Asupan cairan
Dilaporkan adanya (1,2,3,4,5)
intake makanan yang Energi (1,2,3,4,5)
kurang dari RDA Indikator Skala :
(Recomended Daily 6. Sangat menyimpang
Allowance) dari normal
Membran mukosa dan 7. Banyak menyimpang
konjungtiva pucat dari normal
Kelemahan otot yang 8. Cukup menyimpang
digunakan untuk dari normal
menelan/mengunyah 9. Sedikit menyimpang
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake
Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein
dan vitamin C
Berikan substansi
gula
Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi

Luka, inflamasi pada dari normal Berikan makanan

rongga mulut 10. Tidak menyimpang yang terpilih ( sudah

Mudah merasa dari normal dikonsultasikan

kenyang, sesaat dengan ahli gizi)

setelah mengunyah Status nutrisi (asupan Ajarkan pasien

makanan makanan dan cairan bagaimana membuat

Dilaporkan atau fakta (1008) catatan makanan

adanya kekurangan harian.

makanan Definisi : jumlah makanan Monitor jumlah nutrisi

dan kandungan kalori
Dilaporkan adanya dan cairan yang masuk
kedalam tubuh lebih dari Berikan informasi
perubahan sensasi
suatu periode 24 jam tentang kebutuhan
rasa
nutrisi
Perasaan
Asupan makanan dan Kaji kemampuan
ketidakmampuan untuk
cairan yang masuk ke pasien untuk
mengunyah makanan
dalam tubuh cukup dalam mendapatkan nutrisi
Miskonsepsi
waktu ........jam dengan yang dibutuhkan
Kehilangan BB dengan

55
 makanan cukup kriteria hasil:
Keengganan untuk Asupan makan secara Monitoring Nutrisi (1160)
makan oral (1,2,3,4,5) Definisi : pengumpulan
Kram pada abdomen Asupan cairan secara dan analisa data pasien
Tonus otot jelek normal (1,2,3,4,5) yang berkaitan dengan
Nyeri abdominal Asupan cairan intravena asupan nutrisi
dengan atau tanpa (1,2,3,4,5)
patologi Asupan nutrisi parenteral BB pasien dalam

Kurang berminat (1,2,3,4,5) batas normal

terhadap makanan Monitor adanya

Pembuluh darah Indikator Skala : penurunan berat

kapiler mulai rapuh 6. Tidak adekuat badan

Diare dan atau 7. Sedikit adekuat Monitor tipe dan

steatorrhea 8. Cukup adekuat jumlah aktivitas yang

biasa dilakukan
Kehilangan rambut 9. Sebagian besar
adekuat Monitor interaksi anak
yang cukup banyak
10. Sepenuhnya adekuat atau orangtua selama
(rontok)
makan
Suara usus hiperaktif
Monitor lingkungan
Kurangnya informasi,
selama makan
misinformasi
Jadwalkan
pengobatan dan
Faktor-faktor yang
tindakan tidak selama
berhubungan :
jam makan
Ketidakmampuan
Monitor kulit kering
pemasukan atau
dan perubahan
mencerna makanan atau
pigmentasi
mengabsorpsi zat-zat gizi
Monitor turgor kulit
berhubungan dengan
Monitor kekeringan,
faktor biologis, psikologis
rambut kusam, dan
atau ekonomi.
mudah patah
Monitor mual dan

56

Resiko infeksi (00004) NOC :
Domain 11 (keamanan / Kontrol resiko (1902)
perlindungan) Definisi : indakan individu
Kelas 1 (infeksi) untuk mengerti,
mencegah, mengeliminasi
Definisi : Peningkatan atau mengurangi ancaman
resiko masuknya infeksi
organisme patogen
Klien dan keluarga mampu
Faktor-faktor resiko : menunjukkan kemampuan
muntah
Monitor kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan
kesukaan
Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan
intake nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan
cavitas oral.
Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
NIC :
Kontrol Infeksi (6540)
Definisi : meminimalkan
perolehan dan transmisi
dari agen infeksius
Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien
lain
Pertahankan teknik
57
 Prosedur Infasif mencegah infeksi dalam isolasi
Ketidakcukupan waktu ............... jam Batasi pengunjung
pengetahuan untuk dengan kriteria hasil : bila perlu
menghindari paparan Instruksikan pada
patogen Mengidentifikasi faktor pengunjung untuk
Trauma risiko infeksi 1,2,3,4,5 mencuci tangan saat
Kerusakan jaringan Mengetahui perilaku berkunjung dan
dan peningkatan yang berhubungan setelah berkunjung
paparan lingkungan dengan risiko infeksi meninggalkan pasien
Ruptur membran 1,2,3,4,5 Gunakan sabun
amnion Mengidentifikasi tanda antimikrobia untuk
Agen farmasi dan gejala infeksi cuci tangan
(imunosupresan) 1,2,3,4,5 Cuci tangan setiap
Malnutrisi Mempertahankan sebelum dan sesudah
Peningkatan paparan lingkungan yang bersih tindakan kperawtan
lingkungan patogen 1,2,3,4,5 Gunakan baju, sarung
Imonusupresi Mencuci tangan tangan sebagai alat

Ketidakadekuatan 1,2,3,4,5 pelindung

imum buatan Pertahankan

Tidak adekuat Indikator skala: lingkungan aseptik

pertahanan sekunder 1. Tidak pernah selama pemasangan

(penurunan Hb, menunjukkan alat

Leukopenia, 2. Jarang menunjukkan Ganti letak IV perifer

penekanan respon 3. Kadang-kadang dan line central dan
inflamasi) menunjukkan dressing sesuai

Tidak adekuat 4. Sering menunjukkan dengan petunjuk

pertahanan tubuh 5. Secara konsisten umum

primer (kulit tidak utuh, menunjukkan Gunakan kateter

trauma jaringan, intermiten untuk
penurunan kerja silia, menurunkan infeksi
cairan tubuh statis, kandung kencing
perubahan sekresi pH, Tingktkan intake

58
 perubahan peristaltik) nutrisi
Penyakit kronik Berikan terapi
antibiotik bila perlu

Infection Protection
(proteksi terhadap
infeksi) (6550)
Definisi : pencegahan dan
deteksi mudah terhadap
infeksi pada pasien yang
beresiko

Monitor tanda dan

gejala infeksi sistemik
dan lokal
Monitor hitung
granulosit, WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
Partahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
Pertahankan teknik
isolasi k/p
Berikan perawatan
kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan

59
 membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
Dorong masukan
cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara
menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif

60
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. (2002).Buku ajar keperawatan medikal bedah. Ed. VIII Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Carpenito, L.J. (2000). Diagnosa keperawatan aplikasi pada praktik klinis.Ed. VI.
Jakarta : EGC.

61
 ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

A. KONSEP MEDIS
1. Pengertian
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat
emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat,
baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul
edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).

2. Etiologi
Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering
disebabkan oleh emboli ektrakranial atau trombosis intrakranial. Selain
itu, stroke non hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran
serebral. Pada tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran
darah menuju otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang
berujung pada terjadinya kematian neuron dan infark serebri.
1. Emboli
a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat
berasal dari plaque athersclerotique yang berulserasi atau dari
trombus yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada
daerah leher.
b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:
1) Penyakit jantung dengan shunt yang menghubungkan bagian kanan
dan bagian kiri atrium atau ventrikel.
2) Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan
gangguan pada katup mitralis.
3) Fibrilasi atrium
4) Infarksio kordis akut
5) Embolus yang berasal dari vena pulmonalis
6) Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung
miksomatosus sistemik

62
 c. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:
1) Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis
2) Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.
3) Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit caisson).
Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial,
ataupun dari right-sided circulation (emboli paradoksikal). Penyebab
terjadinya emboli kardiogenik adalah trombi valvular seperti pada
mitral stenosis, endokarditis, katup buatan), trombi mural (seperti
infark miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung kongestif)
dan atrial miksoma. Sebanyak 2-3 persen stroke emboli diakibatkan
oleh infark miokard dan 85 persen di antaranya terjadi pada bulan
pertama setelah terjadinya infark miokard.
2. Thrombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh
darah besar (termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah
kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat
terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan
arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis
interna. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya
turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan
trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet.
Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia,
anemia sickle sel, defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari
arteri serebral, dan vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat
gangguan migren. Setiap proses yang menyebabkan diseksi arteri
serebral juga dapat menyebabkan terjadinya stroke trombotik
(contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis).

3. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):
1. Kehilangan motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia

63
 2. Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara)
atau afasia (kehilangan berbicara).
3. Gangguan persepsi
Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan
penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan
kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
5. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier,
inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari
kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang
berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang
terkena:
1. Penngaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah
2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi,
gangguan penglihatan
3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.
Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
Hemisfer kiri Hemisfer kanan
Mengalami hemiparese kanan Hemiparese sebelah kiri tubuh
Perilaku lambat dan hati-hati Penilaian buruk
Kelainan lapan pandang kanan Mempunyai kerentanan terhadap
Disfagia global sisi kontralateral sehingga
Afasia memungkinkan terjatuh ke sisi yang
Mudah frustasi berlawanan tersebut

3. 4. Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi
komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:

64
 1. Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada
daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung,
dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

4. 5. Penatalaksanaan

Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital

dengan melakukan tindakan sebagai berikut:

Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan

lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi,
membantu pernafasan.
Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk
untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-
latihan gerak pasif.
Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala
yang berlebihan,

Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara
percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.

65
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/
memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma

66
 B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Diagnosa Keperawatan

1) Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah

ke otak terhambat
2) Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak
3) Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
4) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
7) Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
8) Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

2. Intervensi Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Ketidakefektifan NOC : NIC :
Perfusi jaringan Circulation status Intrakranial Pressure (ICP)
serebral b.d aliran Tissue Prefusion : cerebral Monitoring (Monitor
darah ke otak Kriteria Hasil : tekanan intrakranial)
terhambat. 1. mendemonstrasikan - Berikan informasi kepada
status sirkulasi yang ditandai keluarga
dengan : - Set alarm
- Tekanan systole - Monitor tekanan perfusi
dandiastole dalam rentang serebral
yang diharapkan - Catat respon pasien
- Tidak ada terhadap stimuli
ortostatikhipertensi - Monitor tekanan
- Tidk ada tanda tanda intrakranial pasien dan

67
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
2. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
- berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
- menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
- memproses informasi
- membuat keputusan
dengan benar
3. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan
gerakan
respon neurology terhadap
aktivitas
- Monitor jumlah drainage
cairan serebrospinal
- Monitor intake dan output
cairan
- Restrain pasien jika perlu
- Monitor suhu dan angka
WBC
- Kolaborasi pemberian
antibiotik
- Posisikan pasien pada
posisi semifowler
- Minimalkan stimuli dari
lingkungan
Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan nafas dari
sekret
2. Pertahankan jalan nafas
tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai
intruksi
4. Monitor aliran oksigen,
kanul oksigen dan sistem
humidifier
5. Beri penjelasan kepada
klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda
hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien
terhadap pemberian oksigen
68

2. Kerusakan komunikasi Setelah dilakukan tindakan
verbal b.d penurunan keperawatan selama ... jam,
sirkulasi ke otak diharapkan klien mampu
untuk berkomunikasi lagi
dengan kriteria hasil:
- Dapat menjawab
pertanyaan yang diajukan
perawat
- Dapat mengerti dan
memahami pesan-pesan
melalui gambar
- Dapat mengekspresikan
perasaannya secara verbal
maupun nonverbal
3. Defisit perawatan diri; NOC :
mandi,berpakaian, - Self care : Activity of Daily
makan, toileting Living (ADLs)
b.d kerusakan Kriteria Hasil :
neurovaskuler - Klien terbebas dari bau
badan
- Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
8. Anjurkan klien untuk
tetap memakai oksigen
selama aktifitas dan tidur
1. Libatkan keluarga untuk
membantu memahami /
memahamkan informasi dari
/ ke klien
2. Dengarkan setiap ucapan
klien dengan penuh
perhatian
3. Gunakan kata-kata
sederhana dan pendek
dalam komunikasi dengan
klien
4. Dorong klien untuk
mengulang kata-kata
5. Berikan arahan / perintah
yang sederhana setiap
interaksi dengan klien
6. Programkan speech-
language teraphy
7. Lakukan speech-
language teraphy setiap
interaksi dengan klien
NIC :
Self Care assistance : ADLs
- Monitor kemempuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri.
- Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
69
 melakukan ADLs berhias, toileting dan makan.
- Dapat melakukan ADLS - Sediakan bantuan sampai
dengan bantuan klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
- Dorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
- Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
- Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
- Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
- Pertimbangkan usia klien
jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari
4. Kerusakan mobilitas - Joint Movement : Active NIC :
fisik b.d kerusakan - Mobility Level Exercise therapy :
neurovaskuler - Self care : ADLs ambulation
- Transfer performance - Monitoring vital sign
Kriteria Hasil : sebelm/sesudah latihan dan
- Klien meningkat dalam lihat respon pasien saat
aktivitas fisik latihan
- Mengerti tujuan dari - Konsultasikan dengan

70
 peningkatan mobilitas
- Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
- Memperagakan
penggunaan alat Bantu untuk
mobilisasi (walker)
5. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan perawatan selama ... jam,
penurunan kesadaran diharapkan pola nafas pasien
efektif dengan kriteria hasil :
- Menujukkan jalan nafas
terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
- Bantu klien untuk
menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap
cedera
- Ajarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
- Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
- Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
- Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
- Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
1. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan
NIC :
Airway Management
- Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
71
paten ( tidak merasa tercekik,
irama nafas normal, frekuensi
nafas normal,tidak ada suara
nafas tambahan
- NOC :
- Respiratory status :
Ventilation
- Respiratory status : Airway
patency
- Vital sign Status
Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan - Lakukan suction pada
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
- Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
- Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
mayo
- Berikan bronkodilator bila
perlu
- Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
- Monitor respirasi dan
status O2
Oxygen Therapy
- Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
- Pertahankan jalan nafas
yang paten
- Atur peralatan oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
72

6. Resiko kerusakan NOC : Tissue Integrity : Skin
integritas kulit b.d and Mucous Membranes
immobilisasi fisik Kriteria Hasil :
- Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi)
- Tidak ada luka/lesi pada
kulit
- Perfusi jaringan baik
- Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
sedera berulang
- Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
7. Resiko Aspirasi NOC :
berhubungan dengan - Respiratory Status :
- Pertahankan posisi pasien
- Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
- Monitor adanya
kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
NIC : Pressure
Management
- Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
- Hindari kerutan padaa
tempat tidur
- Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua
jam sekali
- Monitor kulit akan adanya
kemerahan
- Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
- Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi
pasien
- Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
NIC:
Aspiration precaution
73
 penurunan tingkat Ventilation
kesadaran - Aspiration control
- Swallowing Status
Kriteria Hasil :
- Klien dapat bernafas
dengan mudah, tidak irama,
frekuensi pernafasan normal
- Pasien mampu menelan,
mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada suara
nafas abnormal
8. Resiko Injury NOC : Risk Kontrol
berhubungan dengan Kriteria Hasil :
penurunan tingkat - Klien terbebas dari cedera
kesadaran - Klien mampu menjelaskan
cara/metode untukmencegah
injury/cedera
- Klien mampu menjelaskan
factor resiko dari
lingkungan/perilaku personal
- Mampumemodifikasi gaya
hidup untukmencegah injury
- Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
- Mampu mengenali
perubahan status kesehatan
- Monitor tingkat kesadaran,
reflek batuk dan
kemampuan menelan
- Monitor status paru
- Pelihara jalan nafas
- Lakukan suction jika
diperlukan
- Cek nasogastrik sebelum
makan
- Hindari makan kalau
residu masih banyak
- Potong makanan kecil
kecil
- Haluskan obat
sebelumpemberian
- Naikkan kepala 30-45
derajat setelah makan
NIC : Environment
Management (Manajemen
lingkungan)
- Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
- Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu
pasien
- Menghindarkan
lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan
perabotan)
74
- Memasang side rail
tempat tidur
Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
- Menempatkan saklar
lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
- Membatasi pengunjung
- Memberikan penerangan
yang cukup
- Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
- Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
- Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
- Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.

75
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan.Jakarta: Salemba Medika

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:

Prima Medika

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth
Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester,
Yasmin asih. Jakarta: EGC.

Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan
Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo

76
 ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN ANEMIA

A. KONSEP MEDIS

1. Pengertian
Secara umum anemia adalah pengurangan jumlah sel darah merah,
kuantitas hemoglobin dan volume pada sel darah merah (hematokrit) per
100 ml darah. Menurut Fenstermacher dan Hudson (1997), anemia adalah
berkurangnya secara signifikan massa sel darah merah sehingga kapasitas
darah yang membawa oksigen menjadi berkurang.

Secara fisiologis, anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah

hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan sehingga tubuh akan
mengalami hipoksia. Anemia bukan suatu penyakit atau diagnosis
melainkan merupakan pencerminan ke dalam suatu penyakit atau dasar
perubahan patofisilogis yang diuraikan oleh anamnese dan pemeriksaan
fisik yang teliti serta didukung oleh pemeriksaan laboratorium.

2. Etiologi
Anemia disebabkan oleh berbagai jenis penyakit, namun semua
kerusakan tersebut secara signifikan akan mengurangi banyaknya oksigen
yang tersedia untuk jaringan. Menurut Brunner dan Suddart (2001),
beberapa penyebab anemia secara umum antara lain :

a. Secara fisiologis anemia terjadi bila terdapat kekurangan jumlah

hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan.
b. Akibat dari sel darah merah yang prematur atau penghancuran sel
darah merah yang berlebihan.
c. Produksi sel darah merah yang tidak mencukupi.
d. Faktor lain meliputi kehilangan darah, kekurangan nutrisi, faktor
keturunan, penyakit kronis dan kekurangan zat besi.

77
3. Klasifikasi
Anemia dapat diidentifikasikan menurut morfologi sel darah merah serta
indeks-indeksnya dan menurut etiologinya. Pada klasifikasi anemia menurut
morfologi sel darah merah dan indeks-indeksnya terbagi menjadi :

1. Menurut ukuran sel darah merah

Anemia normositik (ukuran sel darah merah normal), anemia
mikrositik (ukuran sel darah merah kecil) dan anemia makrositik
(ukuran sel darah merah besar).

2. Menurut kandungan dan warna hemoglobin

Anemia normokromik (warna hemoglobin normal), anemia
hipokromik (kandungan dan warna hemoglobin menurun) dan anemia
hiperkromik (kandungan dan warna hemoglobin meningkat).

Menurut Brunner dan Suddart (2001), klasifikasi anemia menurut

etiologinya secara garis besar adalah berdasarkan defek produksi sel darah
merah (anemia hipoproliferatifa) dan destruksi sel darah merah (anemia
hemolitika).

a. Anemia Hipoproliferatifa
Sel darah merah biasanya bertahan dalam jangka waktu yang
normal, tetapi sumsum tulang tidak mampu menghasilkan jumlah sel
yang adekuat jadi jumlah retikulositnya menurun. Keadaan ini mungkin
disebabkan oleh kerusakan sumsum tulang akibat obat dan zat kimia
atau mungkin karena kekurangan hemopoetin, besi, vitamin B12 atau
asam folat. Anemia hipoproliferatifa ditemukan pada :

1). Anemia aplastik

Pada anemia aplastik, lemak menggantikan sumsum tulang,
sehingga menyebabkan pengurangan sel darah merah, sel darah
putih dan platelet. Anemia aplastik sifatnya kongenital dan
idiopatik.

78
2). Anemia pada penyakit ginjal
Secara umum terjadi pada klien dengan nitrogen urea darah
yang lebih dari 10 mg/dl. Hematokrit menurun sampai 20 sampai
30 %. Anemia ini disebabkan oleh menurunnya ketahanan hidup
sel darah merah maupun defisiensi eritropoetin.

3). Anemia pada penyakit kronik

Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan
anemia jenis normositik normokromik (sel darah merah dengan
ukuran dan warna yang normal). Apabila disertai dengan
penurunan kadar besi dalam serum atau saturasi transferin,
anemia akan berbentuk hipokrom mikrositik. Kelainan ini meliputi
arthritis reumatoid, abses paru, osteomielitis, tuberkulosis dan
berbagai keganasan.

4). Anemia defisiensi-besi

Anemia defisiensi besi adalah keadaan dimana kandungan
besi tubuh total turun dibawah tingkat normal dan merupakan
sebab anemia tersering pada setiap negara. Dalam keadaan
normal tubuh orang dewasa rata-rata mengandung 3 - 5 gram
besi, tergantung pada jenis kelamin dan besar tubuhnya.

Penyebab tersering dari anemia defisiensi besi adalah

perdarahan pada penyakit tertentu (misal : ulkus, gastritis, tumor
pada saluran pencernaan), malabsorbsi dan pada wanita
premenopause (menorhagia). Menurut Pagana dan Pagana
(1995), pada anemia defisiensi besi, volume corpuscular rata-rata
(Mean Corpuscular Volume atau MCV), microcytic Red Blood Cells
dan hemoglobin corpuscular rata-rata (Mean Corpuscular
Haemoglobine atau MCH) menurun.

5). Anemia megaloblastik

Anemia yang disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 dan asam

folat. Terjadi penurunan volume corpuscular rata-rata dan

79
 mikrositik sel darah merah. Anemia megaloblastik karena
defisiensi vitamin B12 disebut anemia pernisiosa. Tidak adanya
faktor instrinsik pada sel mukosa lambung yang mencegah ileum
dalam penyerapan vitamin B12 sehingga vitamin B12 yang diberikan
melalui oral tidak dapat diabsorpsi oleh tubuh sedangkan yang kita
tahu vitamin B12 sangat penting untuk sintesa deoxyribonucleic
acid (DNA).

Anemia megaloblastik karena defisiensi asam folat, biasa

terjadi pada klien yang jarang makan sayur-mayur, buah mentah,
masukan makanan yang rendah vitamin, peminum alkohol atau
penderita malnutrisi kronis.

b. Anemia Hemolitika
Pada anemia ini, eritrosit memiliki rentang usia yang memendek.
Sumsum tulang biasanya mampu berkompensasi sebagian dengan
memproduksi sel darah merah baru tiga kali atau lebih dibandingkan
kecepatan normal. Ada dua macam anemia hemolitika, yaitu :

1). Anemia hemolitika turunan (Sferositosis turunan)

Merupakan suatu anemia hemolitika dengan sel darah merah

kecil dan splenomegali.

2). Anemia sel sabit

Anemia sel sabit adalah anemia hemolitika berat akibat adanya

defek pada molekul hemoglobin dan disertai dengan serangan
nyeri. Anemia sel sabit adalah kerusakan genetik dan merupakan
anemia hemolitik herediter resesif. Anemia sel sabit dikarenakan
oklusi vaskuler dalam kapiler yang disebabkan oleh Red Blood
Cells Sickled(RBCs) dan kerusakan sel darah merah yang cepat
(hemolisis). Sel-sel yang berisi molekul hemoglobin yang tidak
sempurna menjadi cacat, kaku dan berbentuk bulan sabit ketika
bersirkulasi melalui vena. Sel-sel tersebut macet di pembuluh darah

80
 kecil dan memperlambat sirkulasi darah ke organ-organ tubuh.
RBCs berbentuk bulan sabit hanya hidup selama 15-21 hari.

4. Patofisiologi

Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum atau

kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan
sumsum dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik dan invasi
tumor. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis
(destruksi). Pada destruksi, masalahnya dapat diakibatkan karena defek
sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah
normal atau akibat beberapa faktor di luar sel darah merah yang
menyebabkan destruksi sel darah merah.

Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi dalam sel fagositik atau dalam
sistem retikuloendotelial terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil
samping proses ini, bilirubin yang terbentuk dalam fagosit, akan memasuki
aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera
direfleksikan dengan peningkatan produksi plasma. Hal ini tercermin dalam
anemia defisiensi besi.

Anemia defisiensi besi disebabkan cacat pada sintesis hemoglobin atau

dapat dikatakan kurang pembebasan besi dari makrofag ke serum,
sehingga kandungan besi dalam hemoglobin berkurang. Sedangkan yang
kita tahu sebagian besar besi dalam tubuh dikandung dalam hemoglobin
yang beredar dan akan digunakan kembali untuk sintesis hemoglobin
setelah sel darah merah mati. Bila defisiensi besi berkembang, cadangan
retikulo-endotelial (haemosiderin dan ferritin) menjadi kosong sama sekali
sebelum anemia terjadi.

Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi,

seperti yang terjadi pada berbagai kelainan hemolitik, maka hemoglobin
akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). Apabila konsentrasi
plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk
hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya (apabila jumlahnya lebih dari

81
 sekitar 100 mg/dl), hemoglobin akan terdifusi dalam glomerulus ginjal dan
ke dalam urin (hemoglobinuria). Jadi ada atau tidak adanya
hemoglobinemia dan hemoglobinuria dapat memberikan informasi
mengenai lokasi penghancuran sel darah merah abnormal pada klien
dengan hemolisis dan dapat merupakan petunjuk untuk mengetahui sifat
proses hemolitik tersebut.

Anemia pada pasien tertentu disebabkan oleh penghancuran sel darah

merah yang tidak mencukupi, biasanya diperoleh dengan dasar :

a. Hitung retikulosit dalam sirkulasi darah.

b. Derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan
cara pematangannya.
c. Ada atau tidak adanya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.

5. Manifestasi Klinis
Pada anemia, karena semua sistem organ dapat terlibat maka dapat
menimbulkan manifestasi klinik yang luas. Manifestasi ini bergantung pada:

a. Kecepatan kejadian anemia

b. Durasi
c. Kebutuhan metabolisme klien bersangkutan
d. Adanya kelainan lain atau kecacatan
e. Komplikasi tertentu atau keadaan penyerta kondisi yang menyebabkan
anemia.
Karena jumlah sel darah merah berkurang, maka lebih sedikit oksigen
yang dikirimkan ke jaringan. Kehilangan darah yang cepat sebanyak 30%
dapat menyebabkan kolaps vaskuler pada individu yang sama. Namun
penurunan hemoglobin dan hematokrit tanpa gejala yang tampak atau
ketidakmampuan yang jelas secara bertahap biasanya dapat ditoleransi
sampai 50%. Mekanisme kompensasi tubuh bekerja melalui :

a. Peningkatan curah jantung dan pernapasan, karena itu menambah

pengiriman oksigen ke jaringan-jaringan oleh sel darah merah.
b. Meningkatkan pelepasan oksigen dan hemoglobin.

82
 c. Mengembangkan volume plasma dengan menarik cairan dari sela-sela
jaringan.
d. Redistribusi aliran darah ke organ-organ vital.
Individu yang telah mengalami anemia selama waktu yang cukup lama
dengan kadar hemoglobin antara 9 11 g/dl, hanya mengalami sedikit
gejala atau tidak ada gejala sama sekali selain takikardi ringan selama
latihan. Takikardi menggambarkan beban kerja dan curah jantung yang
meningkat. Dispnea pada latihan biasanya terjadi bila kadar hemoglobin
dibawah 7,5 g/dl yang merupakan manifestasi berkurangnya pengiriman
oksigen. Kelemahan hanya terjadi bila kadar hemoglobin dibawah 6 g/dl.
Dispnea istirahat bila dibawah 3 g/dl dan gagal jantung hanya pada kadar
sangat rendah 2-2,5 g/dl, hal ini disebabkan karena otot jantung yang
kekurangan oksigen tidak dapat menyesuaikan diri dengan beban kerja
jantung yang meningkat.

Salah satu tanda yang paling sering dikaitkan dengan anemia adalah
pucat. Ini diakibatkan berkurangnya volume darah, hemoglobin dan
vasokontriksi untuk memperbesar pengiriman oksigen ke organ-organ vital.
Warna kuku, telapak tangan, memban mukosa mulut dan konjungtiva dapat
digunakan untuk menilai kepucatan.

6. Pemeriksaan diagnostik
Data diagnosis didasarkan atas hasil :

a. Penentuan klinis
1). Anamnese (karena defek produksi sel darah merah atau destruksi
sel darah merah).
2). Pemeriksaan fisik.
b. Pemeriksaan tambahan / laboratorium
Berbagai uji hematologis dilakukan untuk menentukan jenis dan
penyebab anemia. Uji tersebut meliputi kadar hemoglobin dan
hematokrit, indeks sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar
besi serum, pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, kadar

83
 vitamin B12, hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu protrombin dan
waktu tromboplastin parsial.

Selain itu, perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik untuk

menentukan adanya penyakit akut atau kronis serta sumber kehilangan
darah kronis.

7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan
mengganti darah yang hilang. Penatalaksanaan anemia berdasarkan
jenisnya, yaitu :

a. Anemia aplastik
Penatalaksanaannya meliputi transplantasi sumsum tulang dan
terapi immunosupresif dengan antithimocyte globulin (ATG) yang
diperlukan melalui jalur sentral selama 7-10 hari. Prognosis buruk jika
transplantasi sumsum tulang tidak berhasil. Bila diperlukan dapat
diberikan transfusi RBC rendah leukosit dan platelet (Phipps,
Cassmeyer, Sanas & Lehman, 1995).

b. Anemia defisiensi besi

Diatasi dengan mengobati penyebabnya dan mengganti zat besi
secara farmakologis selama satu tahun. Laki-laki membutuhkan 10
mg/hari, wanita yang menstruasi 15 mg/hari dan postmenaupouse
membutuhkan 10 mg/hari.

c. Anemia megaloblastik
Untuk anemia megaloblastik yang disebabkan karena defisiensi
vitamin B12 (anemia pernisiosa) dan defisiensi asam folat diobati
dengan pemberian vitamin B12 dan asam folat oral 1 mg/hari.

d. Anemia sel sabit

Pengobatannya mencakup pemberian antibiotik dan hidrasi dengan
cepat dan dengan dosis yang besar. Pemberian tambahan asam folat
setiap hari diperlukan untuk mengisi kekurangan asam folat yang
disebabkan karena adanya hemolisis kronik. Transfusi hanya
diperlukan selama terjadi krisis aplastik atau hemolitik. Pendidikan dan

84
 bimbingan yang terus-menerus termasuk bimbingan genetik, penting
dilakukan untuk pencegahan dan pengobatan anemia sel sabit.

8. Komplikasi
Ada tiga komplikasi yang umum terjadi pada anemia yaitu gagal
jantung, kejang dan parestesia (perasaan yang menyimpang seperti rasa
terbakar dan kesemutan).

85
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan
respon manusia yang berupa status kesehatan atau risiko perubahan pola
dari individu dimana perawat secara pasti untuk menjaga status kesehatan,
menurunkan membatasi dan mencegah morbiditas dan mortilitas
(Carpenito, 2000)

Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada klien dengan

anemia, menurut Marilynn E. Dongoes dalam Rencana Asuhan
Keperawatan (1999) antara lain :

a. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan

komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrien ke
sel.
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai oksigen dan kebutuhan.
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kegagalan untuk mencerna, ketidakmampuan mencerna makanan/
absorpsi nutrien yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah
normal.
d. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
perubahan sirkulasi dan neurologis, gangguan mobilitas, defisit nutrisi.
e. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan penurunan
hemoglobin, prosedur invasif, kerusakan kulit

2. Intervensi Keperawatan

86
Perfusi jaringan perifer NOC : NIC :
tidak efektif (00204)
Setelah dilakukan tindakan Perawatan sirkulasi: insufisiensi
Domain 4 (aktivitas / keperawatan selama 3 x vena (4066).
istirahat) 24 jam perfusi jaringan
Definisi : promosi sirkulasi vena
perifer tidak efektif dapat
Kelas 4 (respon
teratasi dengan kriteria 1) lakukan pengkajian
kardiovaskuler / Pulmonal),
hasil: komprehensif terhadap
Faktor yang berubungan sirkulasi perifer
2) pantau tingkat
Perubahan afinitas
Fungsi sensori : ketidaknyamanan atau nyeri
hemoglobin
perabaan (2400) saat melakukan latihan fisik
terhadap oksigen
3) ajarkan klien untuk melakukan
Penurunan Definisi : kemampuan
perawatan kaki yang tepat
konsentrasi untuk merasakan dengan
4) beri obat antitrombosit atau
hemoglobin dalam benar rangsangan kulit
antikoagulan jika perlu
darah
Skala : 5) letakkan ekstremitas pada
Keracunan enzim
posisi menggantung jika perlu
Gangguan 1. Selalu di kompromikan
pertukaran 2. Sering di kompromikan
Hipervolemia 3. Kadang di Manajemen sensasi perifer

Hipoventilasi kompromikan (2660):

Hipovolemia 4. Sedikit di kompromikan

Definisi: pencegahan atau
Gangguan transport 5. Tidak dikompromikan
meminimalkan injury atau rasa
oksigen melalui tidak nyaman pasien dengan
alveoli dan
Diskriminasi suhu mengubah sensasi
membrane kapiler
(1,2,3,4,5)
Gangguan aliran
Sentuhan ringan
arteri atau vena 1) Pantau perbedaan ketajaman
(1,2,3,4,5)
Ketidak sesuaian
Diskriminasi stimulus atau ketumpulan, panas atau
antara ventilasi dan dingin
berbahaya (1,2,3,4,5)
alirn darah
Diskriminasi tekanan 2) Pantau parestesia, kebas,
(1,2,3,4,5) kesemutan, hiperestesia dan
hipoestesia
3) Pantau tromboflebitis dan

87
Batasan karakteristik Integritas jaringan : kulit thrombosis vena profunda
dan membran mukosa 4) Pantau kesesuaian alat
(1101) penyangga, prosthesis, sepatu
Subjektif dan pakaian
Definisi : keutuhan struktur
5) Anjurkan pasien atau keluarga
Perubahan sensasi dan fungsi fisiologis normal
untuk memantau posisi bagian
kulit dan membran mukosa
tubuh saat pasien mandi,
Objektif duduk, berbaring atau
mengubah posisi
Perubahan Suhu kulit (1,2,3,4,5)
6) Ajarkan pasien atau keluarga
karakteristik kulit Elastisitas (1,2,3,4,50
untuk memeriksa kulit setiap
Bruit Hidrasi (1,2,3,4,5)
hari untuk mengetahui
Perubahan tekanan Sensasi (1,2,3,4,5) perubahan integritas kulit
darah pada Perfusi jaringan 7) Anjurkan pasien atau keluarga
ekstremitas (1,2,3,4,5) untuk memantau posisi bagian
Klaudikasi Keutuhan kulit tubuh saat pasien mandi,
Kelambatan (1,2,3,4,5) duduk, berbaring atau
penyembuhan Eritema (1,2,3,4,5) mengubah posisi
Nadi arteri lemah Abnormal pigmentasi 8) Ajarkan pasien atau keluarga
Edema (1,2,3,4,5) untuk memeriksa kulit setiap
Tanda human positif hari untuk mengetahui
Kulit pucat saat perubahan integritas kulit
Perfusi jaringan: perifer
elevasi, dan tidak
(0407)
kembali saat
diturunkan Definisi : keadekuatan
Diskolorasi kulit aliran darah melalui
Perubahan suhu pembuluh darah kecil
kulit ekstremitas untuk

Nadi lemah atau mempertahankan fungsi

tidak teraba jaringan

88
Skala :

1. gangguan eksterm
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. tidak ada gangguan

Capillary refill (1,2,3,4,5)

Suhu kulit yang extreme
(1,2,3,4,5)
Nadi carotid (1,2,3,4,5)
Nadi brachial (1,2,3,4,5)
Tekanan darah sistolik
(1,2,3,4,5)
Tekanan darah diastolik
(1,2,3,4,5)
Edema perifer(1,2,3,4,5)
Kerusakan kulit
(1,2,3,4,5)

Status sirkulasi (0401)

Definisi : Aliran darah

yang searah dan tidak
terhambat dengan aliran
yang tepat melalui
pembuluh darah besar
sirkuit sistemik dan paru

Setelah dilakukan tindakan

89
 keperawatan selama 3X
24 jam gangguan perfusi
jaringan perifer dapat
diatasi dengan kriteria
hasil :

Skala :

1. Sangat Menyimpang
dari normal
2. Banyak menyimpang
3. Cukup menyimpang
4. Sedikit menyimpang
5. Tidak menyimpang

Tekanan darah sistolik

(1,2,3,4,5)
Tekanan darah
diastolik (1,2,3,4,5)
Nadi (1,2,3,4,5)
CVP (1,2,3,4,5)

Intoleran aktivitas (00092) NOC : NIC :

Domain 4 : Aktivitas / Toleransi terhadap Managemen energy (0180)

Istirahat aktivitas (0005)

Kelas 4 : respon
Definisi : pengaturan energi yang
kardiovaskular / pulmonal
Definisi : digunakan untuk menangani atau

90
 Respon fisiologis terhadap mencegah kelelahan dan
pergerakan yang mengoptimalkan fungsi
Definisi : Ketidakcukupan
memerlukan energi dalam
energu secara fisiologis
aktivitas sehari-hari
maupun psikologis untuk
Aktivitas :
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas 15. Observasi adanya pembatasan
Skala Outcome
yang diminta atau aktifitas klien dalam melakukan aktivitas
sehari hari. Indikator : 16. Dorong anak untuk
mengungkapkan perasaan
Frekuensi nadi ketika
terhadap keterbatasan
beraktifitas 1,2,3,4,5
Batasan karakteristik : 17. Kaji adanya factor yang
Frekuensi pernapasan
menyebabkan kelelahan
i. melaporkan secara ketika beraktivitas
18. Monitor nutrisi dan sumber
verbal adanya 1,2,3,4,5
energi tangadekuat
kelelahan atau Tekanan darah ketika
19. Monitor pasien akan adanya
kelemahan. beraktifitas 1,2,3,4,5
kelelahan fisik dan emosi
j. Respon abnormal dari Warna kulit 1,2,3,4,5
secara berlebihan
tekanan darah atau Kecepatan berjalan 20. Monitor respon kardivaskuler
nadi terhadap aktifitas 1,2,3,4,5 terhadap aktivitas
k. Perubahan EKG yang Kemudahan dalam 21. Monitor pola tidur dan lamanya
menunjukkan aritmia melakukan aktivitas tidur/istirahat pasien
atau iskemia hidup harian 1,2,3,4,5
l. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat Terapi Aktivitas (4310)
beraktivitas. Keterangan :
Definisi : peresepan terkait dengan
11. Sangat terganggu menggunakan bantuan aktivitas
Faktor faktor yang 12. Banyak terganggu fisik, kognisi, sosial dan spiritual
berhubungan 13. Cukup terganggu untuk meningkatkan frekuensi dan
14. Sedikit terganggu durasi dari aktivitas kelompok
Tirah Baring atau 15. Tidak terganggu
imobilisasi
Kelemahan menyeluruh

91
 Ketidakseimbangan Aktivitas
antara suplei oksigen
23. Kolaborasikan dengan Tenaga
dengan kebutuhan
Rehabilitasi Medik
Gaya hidup yang
dalammerencanakan progran
dipertahankan.
terapi yang tepat.
24. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
25. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
26. Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
27. Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
28. Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
29. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
30. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
31. Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
(1100)

92

Ketidakseimbangan nutrisi Status nutrisi (1004):
: kurang dari kebutuhan
tubuh (00002)
Domain 2 (nutrisi)
Kelas 1 (makan)
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang
dari RDA (Recomended
Daily Allowance)
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
32. penguatan
33. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
Management Nutrisi Definisi :
menyediakan dan meningkatkan
Definisi : sejauh mana
intake nutrisi yang seimbang
nutrisi dicerna dan diserap
untuk memenuhi
kebutuhan metabolik .
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
Klien dapat
dan nutrisi yang dibutuhkan
memperlihatkan
pasien.
peningkatan makan
Anjurkan pasien untuk
selama ...... jam, dengan
meningkatkan intake Fe
kriteria hasil :
Anjurkan pasien untuk
Asupan gizi (1,2,3,4,5) meningkatkan protein dan
Asupan makanan vitamin C
(1,2,3,4,5) Berikan substansi gula
Asupan cairan Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
(1,2,3,4,5)
mencegah konstipasi
Energi (1,2,3,4,5)
Indikator Skala : Berikan makanan yang terpilih (
sudah dikonsultasikan dengan
11. Sangat ahli gizi)
menyimpang dari Ajarkan pasien bagaimana
normal membuat catatan makanan
12. Banyak harian.
menyimpang dari Monitor jumlah nutrisi dan
93
 Luka, inflamasi pada normal kandungan kalori
rongga mulut 13. Cukup Berikan informasi tentang
Mudah merasa kenyang, menyimpang dari kebutuhan nutrisi
sesaat setelah normal Kaji kemampuan pasien untuk
mengunyah makanan 14. Sedikit mendapatkan nutrisi yang
Dilaporkan atau fakta menyimpang dari dibutuhkan
adanya kekurangan normal
makanan 15. Tidak menyimpang
Monitoring Nutrisi (1160)
Dilaporkan adanya dari normal
perubahan sensasi rasa Definisi : pengumpulan dan analisa
Perasaan data pasien yang berkaitan dengan
Status nutrisi (asupan
ketidakmampuan untuk asupan nutrisi
makanan dan cairan
mengunyah makanan
(1008)
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan BB pasien dalam batas normal
makanan cukup Monitor adanya penurunan
Definisi : jumlah makanan
Keengganan untuk berat badan
dan cairan yang masuk
makan Monitor tipe dan jumlah aktivitas
kedalam tubuh lebih dari
Kram pada abdomen yang biasa dilakukan
suatu periode 24 jam
Tonus otot jelek Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
Nyeri abdominal dengan
Monitor lingkungan selama
atau tanpa patologi Asupan makanan dan
makan
Kurang berminat cairan yang masuk ke
Jadwalkan pengobatan dan
terhadap makanan dalam tubuh cukup dalam
tindakan tidak selama jam
Pembuluh darah kapiler waktu ........jam dengan
makan
mulai rapuh kriteria hasil:
Monitor kulit kering dan
Diare dan atau
Asupan makan secara perubahan pigmentasi
steatorrhea
oral (1,2,3,4,5) Monitor turgor kulit
Kehilangan rambut yang
Asupan cairan secara Monitor kekeringan, rambut
cukup banyak (rontok)
normal (1,2,3,4,5) kusam, dan mudah patah
Suara usus hiperaktif
Asupan cairan intravena Monitor mual dan muntah
Kurangnya informasi,

94
 misinformasi (1,2,3,4,5) Monitor kadar albumin, total
Asupan nutrisi parenteral protein, Hb, dan kadar Ht
(1,2,3,4,5) Monitor makanan kesukaan
Faktor-faktor yang
Monitor pertumbuhan dan
berhubungan :
perkembangan
Indikator Skala :
Ketidakmampuan Monitor pucat, kemerahan, dan
pemasukan atau mencerna 11. Tidak adekuat kekeringan jaringan konjungtiva
makanan atau 12. Sedikit adekuat Monitor kalori dan intake
mengabsorpsi zat-zat gizi 13. Cukup adekuat nuntrisi
berhubungan dengan faktor 14. Sebagian besar Catat adanya edema,
biologis, psikologis atau adekuat hiperemik, hipertonik papila
ekonomi. 15. Sepenuhnya adekuat lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna
16 Kerusakan integritas kulit NOC : integritas NIC : Managemen tekanan (3500)
magenta, scarlet
(00046) Jaringan Kulit dan
membran mukosa (1101)
Domain 11 : Keamanan /
Definisi : meminimalkan tekanan
Perlindungan
pada bagian tubuh
Kelas 2 : Cedera fisik Definisi: keutuhan struktur
dan fungsi fisiologis kulit
dan selaput lendir secara Aktivitas :
Definisi : Perubahan pada normal
Anjurkan pasien untuk
epidermis dan dermis
menggunakan pakaian yang
longgar
Skala Outcome
Hindari kerutan padaa tempat
Batasan karakteristik :
Indikator : tidur
- Gangguan pada Jaga kebersihan kulit agar tetap
Suhu kulit 1,2,3,4,5
bagian tubuh bersih dan kering
Sensasi 1,2,3,4,5
- Kerusakan lapisa Mobilisasi pasien (ubah posisi

95
 kulit (dermis) Elastisitas 1,2,3,4,5 pasien) setiap dua jam sekali
- Gangguan Ketebalan 1,2,3,4,5 Monitor kulit akan adanya
permukaan kulit Perfusi jaringan kemerahan
(epidermis) 1,2,3,4,5 Oleskan lotion atau
Faktor yang berhubungan : Integritas kulit minyak/baby oil pada derah
1,2,3,4,5 yang tertekan
Eksternal :
Keterangan : Monitor aktivitas dan mobilisasi
- Hipertermia atau pasien
1. Sangat terganggu
hipotermia Monitor status nutrisi pasien
2. Banyak terganggu
- Substansi kimia Memandikan pasien dengan
3. Cukup terganggu
- Kelembaban udara sabun dan air hangat
4. Sedikit terganggu
- Faktor mekanik
5. Tidak terganggu
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint) Lesi pada kulit
- Immobilitas fisik 1,2,3,4,5
- Radiasi Pigmentasi abnormal
- Usia yang ekstrim 1,2,3,4,5
- Kelembaban kulit Lesi mukosa
- Obat-obatan membran 1,2,3,4,5
Internal :
Jaringan parut

- Perubahan status 1,2,3,4,5

metabolik Pengelupasan kulit

- Tulang menonjol 1,2,3,4,5

- Defisit imunologi Eritema 1,2,3,4,5

- Faktor yang Abrasi kornea
berhubungan dengan 1,2,3,4,5
perkembangan Keterangan :
- Perubahan sensasi
1. Berat
- Perubahan status nutrisi
2. Cukup berat
(obesitas, kekurusan)
3. Sedang
- Perubahan status cairan

96
 - Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
Resiko infeksi (00004)
Domain 11 (keamanan /
perlindungan)
Kelas 1 (infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
Prosedur Infasif
Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen
Trauma
Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi
4. Ringan
5. Tidak ada
NOC :
Kontrol resiko (1902)
Definisi : indakan individu
untuk mengerti,
mencegah, mengeliminasi
atau mengurangi
ancaman infeksi
Klien dan keluarga
mampu menunjukkan
kemampuan mencegah
infeksi dalam waktu
............... jam dengan
kriteria hasil :
Mengidentifikasi faktor
risiko infeksi 1,2,3,4,5
Mengetahui perilaku
yang berhubungan
dengan risiko infeksi
1,2,3,4,5
Mengidentifikasi tanda
NIC :
Kontrol Infeksi (6540)
Definisi : meminimalkan perolehan
dan transmisi dari agen infeksius
Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan
pasien
Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line
97
 (imunosupresan) dan gejala infeksi central dan dressing sesuai
Malnutrisi 1,2,3,4,5 dengan petunjuk umum
Peningkatan paparan Mempertahankan Gunakan kateter intermiten
lingkungan patogen lingkungan yang bersih untuk menurunkan infeksi
Imonusupresi 1,2,3,4,5 kandung kencing
Ketidakadekuatan imum Mencuci tangan Tingktkan intake nutrisi
buatan 1,2,3,4,5 Berikan terapi antibiotik bila
Tidak adekuat perlu
pertahanan sekunder
Indikator skala:
(penurunan Hb,
Infection Protection (proteksi
Leukopenia, penekanan 6. Tidak pernah
terhadap infeksi) (6550)
respon inflamasi) menunjukkan
Tidak adekuat 7. Jarang menunjukkan Definisi : pencegahan dan deteksi
pertahanan tubuh primer 8. Kadang-kadang mudah terhadap infeksi pada pasien
(kulit tidak utuh, trauma menunjukkan yang beresiko
jaringan, penurunan kerja 9. Sering menunjukkan
silia, cairan tubuh statis, 10. Secara konsisten
perubahan sekresi pH, menunjukkan Monitor tanda dan gejala infeksi
perubahan peristaltik) sistemik dan lokal
Penyakit kronik Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap
infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,

98
 panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

99
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L. J. (2001). Buku saku diagnosa keperawatan (edisi kedelapan). Jakarta

: EGC.

Doengoes, Marillyn E., Mary Frances Moorhouse., & Alice C. Geissler. (1999).
Rencana asuhan keperawatan (edisi ketiga). Jakarta : EGC.

Hoffbrand, A.V., J.E. Pettit., Mary Frances Moorhouse., & Alice C. Geissler.(1996)
Kapita selekta hematologi (edisi kedua). Jakarta : EGC.

Leeson, C. Rolland., Thomas s. Leeson., & Anthony A. Paparo. (1996) Buku ajar
histologi (edisi kelima). Jarta : EGC.

Mansjoer, Arif., Supiohaita., Wahyu Ika Wardhani., & Wiwiek Setiowulan. (2000).
Kapita selekta kedokteran 2 (edisi ketiga).Jakarta : Media Aesculapius.

Price, Sylvia. A., Lorraine M. Wilson. (1994) Patofisiologi konsep klinis proses-
proses penyakit 1 (edisi keempat). Jakarta : EGC.

Reeves, Charlene J., Gayle Roux., & Robin Lockhart. (2001). Keperawatan medikal
bedah (edisi pertama). Jakarta : Salemba Medika.

Smeltzer, Suzanne C., Brenda G. Bare. (2001). Buku ajar keperawatan medikal
bedah Brunner-Suddart (edisi kedelapan). Jakarta : EGC.

Tjokronegoro., Hendar Utama. (2001). Buku ajar ilmu penyakit dalam 2 (edisi
ketiga). Jakarta : Balai penerbit FKUI.

100
 ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN CA MAMAE

A.KONSEP MEDIS

1. Pengertian

Ca mammae merupakan tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan

payudara. Kanker bisa tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan
lemak, maupun jaringan ikat pada payudara (Wijaya, 2005).

Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang
terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan
di payudara. Jika benjolan kanker tidak terkontrol, sel-sel kanker bias
bermestastase pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bias terjadi pada
kelenjar getah bening ketiak ataupun diatas tulang belikat. Seain itu sel-sel
kanker bias bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit. (Erik T,
2005)

Ca mammae (carcinoma mammae) adalah keganasan yang berasal dari sel

kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit
payudara. Ca mammae adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan
payudara. Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu,
jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara. (Medicastore, 2011)

2. Etiologi

Sebab-sebab keganasan pada mammae masih belum diketahui secara

pasti (Price & Wilson, 1995), namun ada beberapa teori yang menjelaskan
tentang penyebab terjadinya Ca mammae, yaitu:

101
1) Mekanisme hormonal

Steroid endogen (estradiol & progesterone) apabila mengalami perubahan

dalam lingkungan seluler dapat mempengaruhi faktor pertumbuhan bagi ca
mammae (Smeltzer & Bare, 2002: 1589).

2) Virus

Invasi virus yang diduga ada pada air susu ibu menyebabkan adanya massa
abnormal pada sel yang sedang mengalami proliferasi.

3) Genetik

Ca mammae yang bersifat herediter dapat terjadi karena adanya linkage

genetic autosomal dominan (Reeder, Martin, 1997).

4) Defisiensi imun

Defesiensi imun terutama limfosit T menyebabkan penurunan produksi

interferon yang berfungsi untuk menghambat terjadinya proliferasi sel dan
jaringan kanker dan meningkatkan aktivitas antitumor .

Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa

faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker
payudara, yaitu :

a. Tinggi melebihi 170 cm

b. Masa reproduksi yang relatif panjang.

c. Faktor Genetik

d. Ca Payudara yang terdahulu

e. Keluarga
Diperkirakan 5 % semua kanker adalah predisposisi keturunan ini, dikuatkan
bila 3 anggota keluarga terkena carsinoma mammae.

f. Kelainan payudara ( benigna )

102
 Kelainan fibrokistik ( benigna ) terutama pada periode fertil, telah
ditunjukkan bahwa wanita yang menderita / pernah menderita yang
porliferatif sedikit meningkat.

g. Makanan, berat badan dan faktor resiko lain

h. Faktor endokrin dan reproduksi

Graviditas matur kurang dari 20 tahun dan graviditas lebih dari 30 tahun,
Menarche kurang dari 12 tahun

i. Obat anti konseptiva oral

Penggunaan pil anti konsepsi jangka panjang lebih dari 12 tahun

mempunyai resiko lebih besar untuk terkena kanker.

3. Patosiologi

Kanker payudara bukan satu-satunya penyakit tapi banyak, tergantung

pada jaringan payudara yang terkena, ketergantungan estrogennya, dan usia
permulaannya. Penyakit payudara ganas sebelum menopause berbeda dari
penyakit payudara ganas sesudah masa menopause (postmenopause). Respon
dan prognosis penanganannya berbeda dengan berbagai penyakit berbahaya
lainnya.

Beberapa tumor yang dikenal sebagai estrogen dependent mengandung

reseptor yang mengikat estradiol, suatu tipe ekstrogen, dan pertumbuhannya
dirangsang oleh estrogen. Reseptor ini tidak manual pada jarngan payudara
normal atau dalam jaringan dengan dysplasia. Kehadiran tumor Estrogen
Receptor Assay (ERA) pada jaringan lebih tinggi dari kanker-kanker payudara
hormone dependent. Kanker-kanker ini memberikan respon terhadap hormone
treatment (endocrine chemotherapy, oophorectomy, atau adrenalectomy).
(Smeltzer, dkk, 2002, hal : 1589)

103
4. Penatalaksanaan

1. Pembedahan

a. Mastectomy radikal yang dimodifikasi

Pengangkatan payudara sepanjang nodu limfe axila sampai otot

pectoralis mayor. Lapisan otot pectoralis mayor tidak diangkat

namun otot pectoralis minor bisa jadi diangkat atau tidak diangkat.

b. Mastectomy total

Semua jaringan payudara termasuk puting dan areola dan lapisan

otot pectoralis mayor diangkat. Nodus axila tidak disayat dan

lapisan otot dinding dada tidak diangkat.

c. Lumpectomy/tumor

Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dri payudara tidak turut

diangkat. Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm jaringan

payudara normal yang berada di sekitar tumor tersebut.

d. Wide excision/mastektomy parsial.

Exisisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara normal.

e. Ouadranectomy.

Pengangkatan dan payudara dengan kulit yang ada dan lapisan otot
pectoralis mayor.

2. Radiotherapy

Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang

pula merupakan therapi tunggal. Adapun efek samping: kerusakan

104
 kulit di sekitarnya, kelelahan, nyeri karena inflamasi pada nervus atau

otot pectoralis, radang tenggorokan.

3. Chemotherapy

Pemberian obat-obatan anti kanker yang sudah menyebar dalam aliran

darah. Efek samping: lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan, kerontokan
membuat, mudah terserang penyakit.

4. Manipulasi hormonal.

Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk kanker yang sudah

bermetastase. Dapat juga dengan dilakukan bilateral oophorectomy. Dapat
juga digabung dengan therapi endokrin lainnya.\

105
 B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Diagnosa Keperawatan

1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembedahan, mis;

anoreksia

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses pembedahan

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengangkatan bedah jaringan

4. Ansietas berhubungan dengan diagnosa, pengobatan, dan prognosanya.

2. Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

1 Ketidakseimbangan nutrisi : Status nutrisi Management Nutrisi (1100)
kurang dari kebutuhan tubuh (1004): Definisi : menyediakan dan meningkatkan intake
(00002) Definisi : sejauh nutrisi yang seimbang
Domain 2 (nutrisi) mana nutrisi
Kelas 1 (makan) dicerna dan Kaji adanya alergi makanan
diserap untuk Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup memenuhi menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
untuk keperluan metabolisme kebutuhan dibutuhkan pasien.
tubuh. metabolik . Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Fe
Batasan karakteristik : Klien dapat Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
Berat badan 20 % atau lebih di memperlihatkan dan vitamin C
bawah ideal peningkatan Berikan substansi gula
Dilaporkan adanya intake makan selama Yakinkan diet yang dimakan mengandung
makanan yang kurang dari ...... jam, tinggi serat untuk mencegah konstipasi
RDA (Recomended Daily dengan kriteria Berikan makanan yang terpilih ( sudah
Allowance) hasil : dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Membran mukosa dan Asupan gizi Ajarkan pasien bagaimana membuat

106
 konjungtiva pucat (1,2,3,4,5) catatan makanan harian.
Kelemahan otot yang Asupan Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
digunakan untuk makanan Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
menelan/mengunyah (1,2,3,4,5) Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
Luka, inflamasi pada rongga Asupan nutrisi yang dibutuhkan
mulut cairan
Mudah merasa kenyang, (1,2,3,4,5) Monitoring Nutrisi (1160)
sesaat setelah mengunyah Energi Definisi : pengumpulan dan analisa data pasien
makanan (1,2,3,4,5) yang berkaitan dengan asupan nutrisi
Dilaporkan atau fakta adanya Indikator Skala :
kekurangan makanan 16. Sangat BB pasien dalam batas normal

Dilaporkan adanya perubahan menyimpang Monitor adanya penurunan berat badan

sensasi rasa dari normal Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa

Perasaan ketidakmampuan 17. Banyak dilakukan

untuk mengunyah makanan menyimpang Monitor interaksi anak atau orangtua selama

Miskonsepsi dari normal makan

18. Cukup Monitor lingkungan selama makan
Kehilangan BB dengan
menyimpang Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
makanan cukup
dari normal selama jam makan
Keengganan untuk makan
19. Sedikit Monitor kulit kering dan perubahan
Kram pada abdomen
menyimpang pigmentasi
Tonus otot jelek
dari normal Monitor turgor kulit
Nyeri abdominal dengan atau
20. Tidak Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
tanpa patologi
menyimpang mudah patah
Kurang berminat terhadap
dari normal Monitor mual dan muntah
makanan
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
Pembuluh darah kapiler mulai
Status nutrisi kadar Ht
rapuh
(asupan Monitor makanan kesukaan
Diare dan atau steatorrhea
makanan dan Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Kehilangan rambut yang cukup
cairan (1008) Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
banyak (rontok)
jaringan konjungtiva
Suara usus hiperaktif
Definisi : jumlah Monitor kalori dan intake nuntrisi
Kurangnya informasi,

107
 misinformasi makanan dan Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
cairan yang papila lidah dan cavitas oral.
Faktor-faktor yang berhubungan : masuk kedalam Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Ketidakmampuan pemasukan atau tubuh lebih dari
mencerna makanan atau suatu periode 24
mengabsorpsi zat-zat gizi jam
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi. Asupan
makanan dan
cairan yang
masuk ke dalam
tubuh cukup
dalam waktu
........jam dengan
kriteria hasil:
Asupan makan
secara oral
(1,2,3,4,5)
Asupan cairan
secara normal
(1,2,3,4,5)
Asupan cairan
intravena
(1,2,3,4,5)
Asupan nutrisi
parenteral
(1,2,3,4,5)

Indikator Skala :
16. Tidak
adekuat
17. Sedikit

108
 adekuat
18. Cukup
adekuat
19. Sebagian
besar
adekuat
20. Sepenuhny
a adekuat

Gangguan rasa nyaman (00214) NOC : NIC :

Status Manajemen nyeri (1400)
Defenisi : kenyamanan fisik Definisi : pengentasan nyeri atau pengurangan
Merasa kurang nyaman, lega, dan (2008) rasa sakit untuk tingkat kenyamanan yang dapat
sempurna dalam dimensi fisik, diterima oleh pasien
psikospiritual, lingkungan, budaya, Definisi :
dan / atau sosial kenyamanan fisik Lakukan pengkajian nyeri secara
yang berkaitan komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
Batasan karakteristik : dengan sensasi durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Ansietas tubuh dan presipitasi
Berkeluh kesah mekanisme Observasi reaksi nonverbal dari
Gangguan pola tidur homeostatis ketidaknyamanan
Gatal Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

Gejala distress Kenyamanan klien mengetahui pengalaman nyeri pasien

Gelisah meningkat dalam Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

Iritabilitas waktu ........... jam Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

dengan kriteria hasil Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
Ketidakmampuan untuk relak
: lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri
Kurang puas dengan keadaan
Kontrol terhadap masa lampau
Menangis
gejala 1,2,3,4,5 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
Merasa dingin

109
 Merasa kurang senang dengan Relaksasi otot dan menemukan dukungan
situasi 1,2,3,4,5 Kontrol lingkungan yang dapat
Merasa hangat Posisi yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
Merasa tidak nyaman nyaman 1,2,3,4,5 pencahayaan dan kebisingan
Merintih Baju yang Kurangi faktor presipitasi nyeri

Takut nyaman 1,2,3,4,5 Pilih dan lakukan penanganan nyeri

Perawatan (farmakologi, non farmakologi dan inter

Faktor yang berhubungan : pribadi dan personal)

Gejala terkait penyakit kebersihan Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

Kurang kontrol situasi 1,2,3,4,5 menentukan intervensi

Kurang pengendalian lingkungan
Kurang privasi
Program pengobatan
Stimuli lingkungan yang
mengganggu
Sumber daya tidak adekuat
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Keterangan Indikator
skala : Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
6. Sangat Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
terganggu Tingkatkan istirahat
7. Banyak Kolaborasikan dengan dokter jika ada
terganggu keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
8. Cukup terganggu Monitor penerimaan pasien tentang
9. Sedikit terganggu manajemen nyeri
10. Tidak terganggu

Gatal-gatal
1,2,3,4,5
Sesak napas
1,2,3,4,5
Nyeri otot
1,2,3,4,5
Sakit kepala
1,2,3,4,5
Mual 1,2,3,4,5
Muntah 1,2,3,4,5
Keterangan indikator
skala :

110
 6. Berat
7. Cukup berat
8. Sedang
9. Ringan
10. Tidak ada

Kerusakan integritas kulit (00046) NOC : integritas NIC : Managemen tekanan (3500)
Domain 11 : Keamanan / Jaringan Kulit dan
Perlindungan membran mukosa Definisi : meminimalkan tekanan pada bagian
Kelas 2 : Cedera fisik (1101) tubuh

Definisi : Perubahan pada epidermis Definisi: keutuhan Aktivitas :

dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh normal
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat
yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
struktur dan fungsi Anjurkan pasien untuk menggunakan
fisiologis kulit dan pakaian yang longgar
selaput lendir secara Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
Skala Outcome Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
Indikator : setiap dua jam sekali
Suhu kulit 1,2,3,4,5 Monitor kulit akan adanya kemerahan
Sensasi 1,2,3,4,5 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
Elastisitas 1,2,3,4,5 derah yang tertekan
Ketebalan 1,2,3,4,5 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Perfusi jaringan Monitor status nutrisi pasien
1,2,3,4,5 Memandikan pasien dengan sabun dan
Integritas kulit air hangat
1,2,3,4,5
Keterangan :

111
- Radiasi 6. Sangat terganggu
- Usia yang ekstrim 7. Banyak terganggu
- Kelembaban kulit 8. Cukup terganggu
- Obat-obatan 9. Sedikit terganggu
Internal : 10. Tidak terganggu
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol Lesi pada kulit
- Defisit imunologi 1,2,3,4,5
- Faktor yang berhubungan Pigmentasi
dengan perkembangan abnormal 1,2,3,4,5
- Perubahan sensasi Lesi mukosa
- Perubahan status nutrisi membran 1,2,3,4,5
(obesitas, kekurusan) Jaringan parut
- Perubahan status cairan 1,2,3,4,5
- Perubahan pigmentasi Pengelupasan kulit
- Perubahan sirkulasi 1,2,3,4,5
- Perubahan turgor (elastisitas Eritema 1,2,3,4,5
kulit) Abrasi kornea
1,2,3,4,5
Keterangan :
6. Berat
7. Cukup berat
8. Sedang
9. Ringan
10. Tidak ada

Ansietas (00146) NOC : NIC :

Domain 9 (koping / toleransi stress), Kontrol diri terhadap Anxiety Reduction (5820)
Kelas 2 (respon koping) kecemasan (1402) (penurunan kecemasan)

112
Definisi: perasaan tidak nyaman atau Definisi : tindakan Definisi : meminimalkan temuan, ketakutan,
kekhawatiran yang samar di sertai pribadi untuk firasat, atau kegelisahan berkaitan dengan
respon automom (sumber sering kali menghilangkan atau sumber tak dikenal untuk mengantisipasi
tidak spesifik atau tidak diketahui mengurangi rasa bahaya
oleh individu); perasaan takut yang ketakutan, ketegangan,
disebabkan oleh antisipasi terhadap atau kegelisahan dari 1) Gunakan pendekatan yang
bahaya. Hal ini merupakan isyarat sumber yang tidak dapat menenangkan
kewaspadaan yang memperingatkan diidentifikasikan 2) Nyatakan dengan jelas harapan
individu akan adanya bahaya dan terhadap pelaku pasien
memampukan individu untuk Setelah dilakukan 3) Jelaskan semua prosedur dan apa yang
bertindak menghadapi ancaman. asuhan keperawatan dirasakan selama prosedur
selama 2 x 24 jam 4) Temani pasien untuk memberikan
Faktor yang berhubungan: ansietas klien teratasi keamanan dan mengurangi takut
Konflik tentang tujuan hidup dengan kriteria hasil: 5) Berikan informasi faktual mengenai
Paparan toxin Skala: diagnosis, tindakan prognosis
Perubahan besar (mis:status 1. Tidak pernah 6) Libatkan keluarga untuk mendampingi
ekonomi, lingkungan, status ditunjukkan klien
kesehatan, fungsi peran, status 2. Jarang ditunjukkan 7) Instruksikan pada pasien untuk
peran) 3. Kadang ditunjukkan menggunakan tehnik relaksasi
Ancaman terhadap status saat ini 4. Sering ditunjukkan 8) Dengarkan dengan penuh perhatian
5. Selalu ditunjukkan 9) Identifikasi tingkat kecemasan
Monitor intensitas 10) Bantu pasien mengenal situasi yang
kecemasan menimbulkan kecemasan
(1,2,3,4,5) 11) Dorong pasien untuk mengungkapkan
Penurunan stimuli perasaan, ketakutan, persepsi
lingkungan saat 12) Kelola pemberian obat anti cemas
cemas (1,2,3,4,5)
Berusaha
menginformasikan
penurunan cemas
(1,2,3,4,5)

113
 Menggunakan
coping strategis
yang efektif
(1,2,3,4,5)
Kontrol respon
kecemasan
(1,2,3,4,5)

114
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah vol 2. Jakarta : EGC

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta : Media

Aesculapius

Marilyan, Doenges E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian perawatyan px) Jakarta : EGC

Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.(1996). Nursing Interventions

Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book.

Johnson,Marion, dkk. (2000). Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis

:Mosby Year-Book

Juall,Lynda,Carpenito Moyet. (2003).Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi

10.Jakarta:EGC

Price Sylvia, A (1994), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jilid 2 .

Edisi 4. Jakarta. EGC

Sjamsulhidayat, R. dan Wim de Jong. 1998. Buku Ajar Imu Bedah, Edisi revisi.
EGC : Jakarta.

Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah : Brunner Suddarth, Vol. 2. EGC : Jakarta.

Sjamsuhidajat. R (1997), Buku ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta

Wiley dan Blacwell. (2009). Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-
2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd

115
 ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN SPACE OCCUPYING LESSION ( SOL )

A. KONSEP MEDIS

1. Pengertian

SOL merupakan generalisasi masalah tentang adanya lesi pada ruang

intracranial khususnya yang mengenai otak. Banyak penyebab yang dapat
menimbulkan lesi pada otak seperti kuntusio serebri, hematoma, infark, abses otak
dan tumor intra kranial. ( Long, C 1996 ; 130 )

Dalam Laporan Pendahuluan ( LP ) ini, penulis batasi pada Tumor Otak Adapun
definisi Tumor Otak adalah proses pertumbuhan termasuk benigna dan maligna
yang mengenai otak dan sumsum tulang belakang ( Bullock, 2008 ).

2. Penyebab

Faktor Resiko, tumor otak dapat terjadi pada setiap kelompok Ras, insiden
meningkat seiring dengan pertambahan usia terutama pada dekade kelima, keenam
dan ketujuh .faktor resiko akan meningkat pada orang yang terpajan zat kimia
tertentu ( Okrionitil, tinta, pelarut, minyak pelumas ), namun hal tersebut belum bisa
dipastikan.Pengaruh genetik berperan serta dalam tibulnya tumor, penyakit sklerosis
TB dan penyakit neurofibomatosis.

3. Tanda dan Gejala

1. Tanda dan gejala peningkatan TIK :

a. Sakit kepala
b. Muntah

116
 c. Papiledema
2. Gejala terlokalisasi ( spesifik sesuai dengan dareh otak yang terkena ) :
a. Tumor korteks motorik ; gerakan seperti kejang kejang yang terletak
pada satu sisi tubuh ( kejang jacksonian )
b. Tumor lobus oksipital ; hemianopsia homonimus kontralateral ( hilang
c. Penglihatan pada setengah lapang pandang , pada sisi yang
berlawanan dengan tumor ) dan halusinasi penglihatan
d. Tumor serebelum ; pusing, ataksia, gaya berjalan sempoyongan
e. dengan kecenderungan jatuh kesisi yang lesi, otot otot tidak
terkoordinasi dan nistagmus ( gerakan mata berirama dan tidak
disengaja )
f. Tumor lobus frontal ; gangguan kepribadia, perubahan status
g. emosional dan tingkah laku, disintegrasi perilaku mental., pasien
sering menjadi ekstrim yang tidak teratur dan kurang merawat diri
h. Tumor sudut serebelopontin ; tinitus dan kelihatan vertigo, tuli
i. gangguan saraf kedelapan ), kesemutan dan rasa gatal pada wajah
dan lidah ( saraf kelima ), kelemahan atau paralisis ( saraf kranial
keketujuh ), abnormalitas fungsi motorik.
j. Tumor intrakranial bisa menimbulkan gangguan kepribadian, konfusi,
k. gangguan bicara dan gangguan gaya berjalan terutam pada lansia.
l. ( Brunner & Sudarth, 2003 ; 2170 )

117
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Diagnosa Keperawatan

1) Risiko tinggi terhadap ketidakefektifan pola napas b.d kerusakan neurovaskuler,

kerusakan kognitif.
2) Nyeri ( akut ) / kronis b.d agen pencedera fisik, kompresi saraf oleh SOL,
peningkatan TIK, ditandai dengan : menyetakan nyeri oleh karena perubahan
posisi, nyeri, pucat sekitar wajah, perilaku berhati hati, gelisah condong keposisi
sakit, penurunan terhadap toleransi aktivitas, penyempitan fokus pad dirisendiri,
wajah menahan nyeri, perubahna pla tidur, menarik diri secara fisik
3) Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d peningkatan TIK, konsekuensi kemoterapi,
radiasi, pembedahan, ( anoreksia, iritasi, penyimpangan rasa mual ) dibuktikan
oleh : keluhan masukan makan tidak adekuat, kehilangan sensai pengecapan,
kehilangan minat makan, ketidakmampuan untk mencerna yang dirasakan /
aktual, berat badan 20 % atau lebih dibawah badan ideal untuk tinggi dan bentuk
tubuh, penurunan penumpukn lemak / masa otot, sariawab, rongga mulut
terinflamasi, diare,konstipasi, kram abdomen.

1. Intervensi Keperawatan

118
1 Ketidakefektifan Setelah diberikan 1. Pantau adanya 1. Mengetahui
pola nafas tindakan pucat dan adanya
berhubungan keperawatan selama sianosi sianosis pada
dengan x jam 2. Pantau px
hiperventilasi diharapkan pola kecepatan, 2. Mengetahui
nafas pasien efektif irama, kecepatan,
dengan kriteria hasil kedalaman dan irama,
: upaya kedalaman
1. TTV dalam pernafasan dan upaya
rentang normal, 3. Perhatikan pernafasan
tidak ada pergerakan 3. Retraksi dada
retraksi dada, dada, amati mengindikasik
tidak ada kesimetrisan, an kelainan
penggunaan penggunaan pada paru-
otot bantu nafas otot-otot bantu paru lobus
2. Pasien tidak 4. Pantau tertentu
mengeluh susah pernafasan yang 4. Mengetahui
bernafas. berbunyi seperti hambatan
mendengkur jalan napas.
5. Pantau pola 5. Mengetahui
pernafasan pola nafas px
6. Auskultasi suara 6. Mengetahui
nafas suara nafas
px

119
Nyeri akut(00132)
Domain 12 (kenyamanan)
Kelas 1 (kenyamanan
fisik)
Definisi : Pengalaman
sensori dan emosional
yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat
kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian
rupa (International
Association for the study
of Pain); awitan yang tiba-
tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga
berat dengan akhir yang
dapat diantasipasi atau di
prediksi dan berlangsung ,
6 bulan.
Batasan karakteristik:
Perubahan selera 1. tidak pernah menunjukkan
makan
Perubahan dalam 3. kadang-kadang
parameter fisiologik (
mis: TD, nadi,
pernapasan, saturasi
O2)
Diaporesis
NOC :
Kontrol nyeri (1605)
Definisi : Tindakan pribadi
untuk mengontrol nyeri
Nyeri terkontrol selama ...
jam, dengan kriteria hasil
Mengenal faktor-faktor
penyebab
(1, 2,3,4,5)
Mengenal onset nyeri
(1,2,3,4,5)
Tindakan pertolongan non
farmakologi (1,2,3,4,5)
Menggunakan analgetik
yang direkomendasikan
(1,2,3,4,5)
Melaporkan gejala-gejala
nyeri kepada tim kesehatan
(1,2,3,4,5)
Nyeri terkontrol (1,2,3,4,5)
Indikator skala:
2. jarang menunjukkan
menunjukkan
4. sering menunjukkan
5. secara konsisten
menunjukkan
NIC :
Manajemen nyeri (1400)
Definisi : pengurangan atau
reduksi nyeri sampai pada
tingkat kenyamanan yang dapat
diterima oleh pasien
Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
dan faktor pencetus
monitor respon
ketidaknyamanan secara
verbal dan non verbal.
Pastikan pasien menerima
perawatan analgetik dengan
tepat.
Gunakan strategi komunikasi
yang efektif untuk
mengetahui respon
penerimaan pasien terhadap
nyeri.
Evaluasi keefektifan
penggunaan kontrol nyeri
Monitoring perubahan nyeri
baik aktual maupun
potensial.
Sediakan lingkungan yang
nyaman.
120
 Perilaku distraksi (mis: Tingkat nyeri (2102) Kurangi faktor-faktor yang
berjalan mondar mandir, Definisi : keparahan nyeri yang dapat menambah ungkapan
aktivitas berulang) diamati atau dilaporkan nyeri.
Bukti nyeri Nyeri berkurang selama .... Ajarkan penggunaan tehnik
menggunakan standar jam, dengan kriteria hasil relaksasi sebelum atau
checklist perilaku nyeri sesudah nyeri berlangsung .
untuk mereka yang tidak Melaporkan nyeri Kolaborasi dengan tim
mampu berkomunikasi (1,2,3,4,5) kesehatan lain untuk memilih
secara verbal Frekuensi nyeri (1,2,3,4,5) tindakan selain obat untuk
Mengekpresikan Lamanya episode nyeri meringankan nyeri.
perilaku (mis: gelisah, (1,2,3,4,5) Tingkatkan istirahat yang
menangis, waspada) Ekspresi nyeri; wajah adekuat untuk meringankan
Ekspresi wajah terhadap (1,2,3,4,5) nyeri.
nyeri (mis: mata kurang Perubahan respirasi rate
bercahaya, tampak (1,2,3,4,5) Manajemen pengobatan
kacau, gerakan mata Perubahan tekanan darah (2380)
berpencar atau menetap (1,2,3,4,5) Definisi : Fasilitasi penggunaan
pada satu fokus) Kehilangan nafsu makan yang aman dan efektif resep

Sikap melindungi (1,2,3,4,5) dan obat bebas

Tidak ada harapan Tentukan obat yang

Fokus menyempit Indikator skala : dibutuhkan pasien dan cara

(mis:persepsi waktu, 1. Berat mengelola sesuai dengan

proses berpikir 2. Cukup berat anjuran/ dosis.

terhambat) 3. Sedang Monitor efek teraupetik dari

4. Ringan pengobatan.
Sikap melindungi area
5. Tidak ada Monitor tanda dan gejala
nyeri
serta efek samping dari obat.
Posisi untuk
Monitor interaksi obat.
menghindari nyeri
Ajarkan pada pasien
Perilaku melindungi
keluarga cara mengatasi
Melaporkan perilaku
efek samping pengobatan.
nyeri
Pengelolaan analgetik
Pupil dilatasi

121
 Fokus diri sendiri
Laporan diri
menggunakan skala
nyeri yang standart (
mis:skala wajah wong
baker, skala nilai
numerik, skala visual
analog)
Laporan diri
menggunakan istrument
nyeri yang standar ( mis:
McGill Pain
Questionnare, brief Pain
Inventory)
Faktor yang berhubungan:
Agen cedera biologi
(mis: infeksi, ischemic,
neoplasma)
Agen cedera kimia (mis:
terbakar, capsaicin,
methylen chloride,
mustard agen)
Agen cedera fisik ( mis:
abses, amputasi, luka
bakar, terpotong,
prosedur operasi,
trauma, latihan berlebih)
Pemberian Analgesik (2210)
Periksa perintah medis
tentang obat, dosis &
frekuensi obat analgetik.
Periksa riwayat alergi
pasien.
Pilih obat berdasarkan tipe
dan beratnya nyeri.
Pilih cara pemberian IV atau
IM untuk pengobatan, jika
mungkin.
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik.
Kelola jadwal pemberian
analgetik yang sesuai.
Evaluasi efektifitas dosis
analgetik, observasi tanda
dan gejala efek samping,
misal depresi pernafasan,
mual & muntah, mulut
kering, & konstipasi.
Kolaborasi dgn dokter untuk
obat, dosis & cara
pemberian yg diindikasikan.
Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas, dan
keparahan sebelum
pengobatan.
Berikan obat dengan prinsip
5 benar
122
Definisi : Menggunakan agen
farmakologik untuk
menghilangkan atau
mengurangi nyeri

Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat

123
 Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping

124
Ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh
(00002)
Domain 2 (nutrisi)
Kelas 1 (makan)
Definisi : Intake nutrisi
tidak cukup untuk
keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 %
atau lebih di bawah
ideal
Dilaporkan adanya
intake makanan yang
kurang dari RDA
(Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada
rongga mulut
Mudah merasa
kenyang, sesaat
setelah mengunyah
makanan
Status nutrisi (1004):
Definisi : sejauh mana nutrisi
dicerna dan diserap untuk
memenuhi kebutuhan
metabolik .
Klien dapat memperlihatkan
peningkatan makan selama
...... jam, dengan kriteria
hasil :
Asupan gizi (1,2,3,4,5)
Asupan makanan
(1,2,3,4,5)
Asupan cairan (1,2,3,4,5)
Energi (1,2,3,4,5)
Indikator Skala :
21. Sangat menyimpang
dari normal
22. Banyak menyimpang
dari normal
23. Cukup menyimpang
dari normal
24. Sedikit menyimpang
dari normal
25. Tidak menyimpang
dari normal
Status nutrisi (asupan
makanan dan cairan (1008)
Definisi : jumlah makanan dan
cairan yang masuk kedalam
Management Nutrisi (1100)
Definisi : menyediakan dan
meningkatkan intake nutrisi
yang seimbang
Kaji adanya alergi
makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan
makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
125
 Dilaporkan atau fakta tubuh lebih dari suatu periode Kaji kemampuan pasien
adanya kekurangan 24 jam untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang dibutuhkan
Dilaporkan Asupan makanan dan cairan
adanya perubahan yang masuk ke dalam tubuh Monitoring Nutrisi (1160)
sensasi rasa
Perasaan cukup dalam waktu ........jam Definisi : pengumpulan dan
ketidakmampuan dengan kriteria hasil: analisa data pasien yang
untuk mengunyah Asupan makan secara oral berkaitan dengan asupan
makanan (1,2,3,4,5) nutrisi
Miskonsepsi Asupan cairan secara
Kehilangan BB normal (1,2,3,4,5) BB pasien dalam batas

dengan makanan Asupan cairan intravena normal

cukup (1,2,3,4,5) Monitor adanya penurunan

Keengganan untuk Asupan nutrisi parenteral berat badan

makan (1,2,3,4,5) Monitor tipe dan jumlah

Kram pada abdomen aktivitas yang biasa

dilakukan
Tonus otot jelek Indikator Skala :
21. Tidak adekuat Monitor interaksi anak atau
Nyeri abdominal
22. Sedikit adekuat orangtua selama makan
dengan atau tanpa
23. Cukup adekuat Monitor lingkungan selama
patologi
24. Sebagian besar adekuat makan
Kurang berminat
25. Sepenuhnya adekuat Jadwalkan pengobatan
terhadap makanan
dan tindakan tidak selama
Pembuluh darah
jam makan
kapiler mulai rapuh
Monitor kulit kering dan
Diare dan atau
perubahan pigmentasi
steatorrhea
Monitor turgor kulit
Kehilangan rambut
Monitor kekeringan,
yang cukup banyak
rambut kusam, dan mudah
(rontok)
patah
Suara usus hiperaktif
Monitor mual dan muntah
Kurangnya informasi,
Monitor kadar albumin,
misinformasi

126

Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
total protein, Hb, dan kadar
Ht
Monitor makanan
kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
127
 DAFTAR PUSTAKA

Barbara C. Long, alih bahasa R.Karnaen dkk, 1996, Perawatan Medikal Bedah.
EGC, Jakarta

Barbara L. Bullock 1996, Patofisiology, Adaptasi and alterations infeksius

function, Fourth edition, Lipincott, Philadelpia

Brunner & Sudarth, 2003, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Ed 8 Vol 3 , EGC,
Jakarta

Lynda Juall Carpenito, Alih bahasa Yasmin Asih, 1997, Diagnosa Keperawatan , ed
6, EGC, Jakarta

Marilyn E. Doenges, et al, 1997, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta

Sylvia A. Price, Alih bahasa Adji Dharma, 1995 Patofisiologi, konsep klinik proses-
proses penyakit ed. 4, EGC, Jakarta

128
 ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN FRAKTUR

A. Konsep Dasar.
1. Pengertian
a. Fraktur adalah pemisahan / terputusnya / hilangnya kontiunitas dari pada
struktur tulang.
b. Fraktur Famur 1/3 distal adalah patah tulang paha sepertitiga bagian
bawah.
c. ORIF adalah Metode penata pelaksanaan patah tulang dengan cara
pembedahan reduksi terbuka dan fiksasi internal dimana insisi dilakukan
pada tempat yang mengalami cedera dan ditemukan sepanjang bidang
anatomik tempat yang mengalami fraktur, fraktur diperiksa dan diteliti,
Hematoma fraktur dan fragmen fragmen yang telah mati diiringi dari
luka. Fraktur direposisi dengan tangan agar menghasilkan posisi yang
normal kembali, sesudah reduksi, fragmen fragmen tulang
dipertahankan dengan alat alat urto pedih berupa Pin, Pelat, srew,
paku.
2. Anatomi fisiologis
Famur atau tulang paha adalah tulang terpanjang dari tubuh, tulang
itu bersendi dengan acetabulum dalam formasi persendian panggul dan dari
sendi menjulur media kelutut dan membuat sendi dengan tibia, femur
memiliki dua ujung yaitu ujung atas terdapat kepala (caput) yang bualat dan
cocok untuk masuk cekungan asetabulum yang membentuk sendi paha,
bagian di bawah caput disebut leher (kolum) yang panjang dan gepeng,
disamping kolum sebelah luar terdapat trakhanter mayor dan trakhanter
minor ini dihubungkan oleh garis inter trokhanter di depan dan krista
trakhanter di belakang.

Batang femor (Corpus Femoris) berbentuk silinder panjang dan agak

melengkung ke depan berakhir pada dua kondilus yang bulat dan bersendi

129
 dengan tulang kering (tibia) untuk membentuk sendi lutut (artikalatio geno).
Diujung bawah melebar dan memperlihatkan Ava kondilus yaitu internal dan
medial sebuah permukaan poplitea (facialis poplitium), sebuah permukaan
Patela (Facia patelaris) yang khas dan sebuah lekukan inter kondiler yang
memisahkan kedua kondiler tersebut.

3. Penyebab Patah Tulang

Penyebab patah tulang dibagi dalam tiga bagian, yaitu :

a. Kekerasan Langsung.
Kekerasan secara langsung menyebabkan tulang patah pada titik
terjadinya kekerasan itu, misalnya tulang kaki terbentur bamper moil,
maka tulang akan patah tepat di tempat terjadi benturan tersebut.

b. Kekerasan tidak langsung.

Kekerasan tidak langsung menyebabkan tulang patah di tempat
yang jauh dari tempat terjadinya kecelakaan atau kekerasan, dan
biasanya yang patah adalah bagian yang lemah dalam jalur hantaman
vektor kekerasan, contoh apabila seseorang jatuh dari tempat ketinggian
dengan posisi tumit kaki terlebih dahulu, maka yang patah selain tumit itu
sendiri terjadi patah tulang tibia, fibula, femur dan kemungkinan juga
patah tulang verfebra.

c. Kekerasan Akibat Tarikan Otot

Patah tulang oleh karena tarikan otot jarang terjadi, contoh pada
patah tulang ini adalah fraktur pahela dikarenakan otot lecep dan otot
tricep berkontraksi secara mendadak.

4. Sedangkan faktor yang mempegaruhi terjadinya patah tulang, yaitu :

a. 17 faktor ekstrinsik adalah gaya dari luar yang bereaksi pada tulang
serta tergantung dari besarnya, waktu atau lamanya dan arah gaya
tersebut dapat menyebabkan patah tulang.
b. Faktor instrensik adalah beberapa sifat penting dari tulang yang
menentukan daya tahan timbulnya fraktur, yaitu kapasitas absorbsi dari

130
 sendi, daya elastisitas, daya terhadap kelelahan dan aktivitas atau
kepadatan.
5. Patofisiologi
Adanya daya atau tekanan pada tulang menyebabkan terjadinya
fraktur. Adanya fraktur dapat merusak jaringan lunak, pembuluh darah,
serabut saraf dan sum-sum tulang, periotium dan kortek tulang. Pada
kerusakkan jaringan lunakdapat terjadi luka, menyebabkan port de entry
yang akan terjadi infeksi dan non infeksi, pada infeksi bias terjadi delayed
union dan malunion, pada non infeksi terjadi union. Pada kerusakkan
pembuluh darah dapat terjadi perdarahan dan akan mengakibatkan
hematoma dan hipovolemik. Pada hematoma terjadi vasodilatasi eksudasi
plasma migrasi leukosit yang akan menyebabkan inflamasi, bengkak, terjadi
penekanan saraf dan timbul nyeri. Pada hipovolemik dapat terjadi hipotensi
akan menyebabkan suplay darah ke otak menurun, kesadaran menurun dan
dapat terjadi syok hipovolemik. Pada kerusakan serabut saraf dan sum-sum
tulang

dapat menyebabkan hilangnya sensasi dan terjadi anesthesia, dapat juga

merusak reseptor nyeri dan terjadi nyeri. Pada kerusakkan periostium dan
kortek tulang dapat terjadi deformitas, krepitasi dan pemendekan extremitas.

6. Klasifikasi Fraktur
- Incomplet adalah fraktur hanya melibatkan bagian petunjuk menyilang
tulang, salah satu sisi patah yang lain biasanya hanya bengkak
(greenstick).
- Complet adalah fraktur melibatkan seluruh potongan menyilang dari
tulang dan fragmen tulang biasanya berubah tempat.
- Tertutup (simple) adalah fraktur titik meluas melewati kulit.

7. Proses Penyembuhan Tulang

Tahap-tahap Penyembuhan Tulang

1. Tahap Pembentukan

131
 Dalam 24 jam mulai terbentuk bekuan darah dan fibrin yang masuk ke
area fraktur, setelah 24 jam terbentuk ..karena suplai darah
meningkat, .berkembang menjadi Grawlasi

2. Tahap Prolifelasi Seluler sampai hari XII

Pada area Fraktur, ..menyuplai sel
yang sudah berubah menjadi Fibri ..dan jaringan penunjang
Fisura.

3. Tahap pra kallus 6-10 hari setelah cedera granulasi berubah menjadi pra
kallus, ukuran maksimal 14-21 hari.
4. Tahap osifikasi kalkus sampai minggu ke XII
Membentuk Osifikasi kallus external minggu 3-10 kalus menyerupai
tulang.

5. Tahap Konsulidasi 6-8 bulan dan remodeling 6-12 bulan

Dengan aktifitas osteoblas dan osteoklas kallus mengalami pembentukan
tulang sesuai dengan aslinya.

- Terbuka (compaund) adalah fragmen tulang meluas melewati kulit dan

otot dimana potensial untuk terjadi infesi.

- Patologis adalah fraktur terjadi pada penyakit tulang (seperti kanker,

Osteoporosis) dengan tak ada trauma atau hanya minimal.
7. Prinsip Penanganan Fraktur
Ada empat dasar yang harus di pertimbangkan pada waktu
menangani fraktur :

Rekognisi menyangkut diagnosis fraktur pada tempat kejadian

kecelakaan dan kemudian di rumah sakit.

Reduksi adalah reposisi fragmen fragmen fraktur sedekat mungkin

dengan letak normalnya.

Retensi menyatukan metode metode yang dilaksanakan untuk

mempertahankan fragmen fragmen tersebut selama penyembuhan.

132
 Rencana rehabilitasi harus segera di mulai dan dilaksanakan bersama
dengan pengobatan fraktur.

8. Dampak Masalah.
Bila salah satu anggota tubuh mengalami gangguan yang
mengakibatkan cedera, maka tubuh akan memberikan reaksi baik fisik
maupun psikologis sebagai mekanisme pertahanan tubuh, disamping itu
juga akan memberikan pengaruh atau dampak terhadap kebutuhan penderita
sebagai makluk hidup yang holistik dan juga akan berpegaruh terhadap
keluarga klien.

a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan

Bahwa biasanya klien fraktur femur mempunyai harapan dan
alasan masuk Rumah Sakit, Adapun alasannya ingin segera sembuh dari
penyakitnya dan harapan tersebut adalah tidak ingin terjadi kecacatan
pada dirinya kelak di kemudian hari.

b. Pola Nutrisi dan Metabolis

Pola nutrisi dan metabolik pada klain fraktur femur jarang
mengalami gangguan kecuali apabila terdapat trauma pada abdomen
atau komplikasi lain yang dapat menyebabkan klien antreksia.

c. Pola aktifitas dan Latihan

Pada klien fraktur femur setelah dilakukan orif akan
mempengaruhi gerak dan pola. Aktivitasnya, oleh itu dalam memenuhi
kebutuhan hidupnya sehari hari, klien akan di bantu oleh perawat atau
keluarganya dan suami mungkin untuk dilakukan latihan rontag gerak
baik positif / aktif.

d. Pola Tidur dan istirahat

Terganggunya pola tidur dan kebutuhan istirahat pada klien post
orif dengan fraktur femur biasanya di sebabkan olah raga nyeri dan
daerah operasi juga di sebabkan adanya plat dan screw.

e. Pola Perceptual dan Kognitif

133
 Klien biasanya kurang memahami tentang proses penyembuhan
luka dan pembentukan kalis pc atau penyambunga tulang kembali yang
memerlukan proses dan waktu sehingga dalam tahap tahap perawatan
perlu kata penata laksanaan yang kompraktif.

f. Pola Elimasi Defekasi dan Iniksi

Klian kadang kadang masih dalam perawatan dirumah sakit
membatasi makan dan minum, hal ini dikarenakan adanya immabilisasi
pasca operasi orif yang mengharuskan pasien tidak mempergunakan
kakinya yang cedera untuk aktifitas sehingga klain kurang beraktifitas dan
dapat mengakibatkan konstipasi (sembelit).

g. Pola Seksual dan Repraduksi

Klein post operasi orif dengan fraktur femur jelas akan
mempengaruhi pola kebutuhan seksualitas, disamping klien harus
menjaga agar daerah operasinya seminimal mungkin mendapat beban
dan rasa nyeri yang tidak memungkinkan klien untuk melalukan aktifitas
seksualnya.

h. Pola Hubungan Peran

Pola hubungan pran berpengaruh sekali terutama sekali apabila
klien seorang kepala rumah tangga yang merupakan satu satunya
orang yang mencari nafkah bagi keluarganya.

i. Dampak Psikologis
Dampak psikologis yang di timbulkan adalah rasa kuatir terhadap
kecacatan yang mungkin terjadi kelak dikemudian hari sehingga
memungkinkan tidak mampu beraktifitas seperti biasa.

Imobilisasi
Untuk memungkinkan kesemubuhan fregmen yang dipersatukan.

9. Fiksisasi Eksterns, tindakan ini merupakan pilihan bagi sebagian

besar fraktur femur di imabilisasi dengan menggunakan bidai atau gif.

134
 10. Fiksasi intern, cara ini digunakan untuk kasus tertentu, ujung patahan
tulang disatukan dan di fiksasi pada operasi, misalnya dengan pen,
plat dan screw, wire.
Fisiotrapi dan Mobilisasi.
Sejak awal harus dilakukan latihan tentang gerak untuk mempraktekkan
otot yang dapat mengecil secara cepat jika tidak dipergunakan, estitasi
fraktur cukup sembuh, mobilisasi sendi dapat dimulai sampai Entruntas
gatal gatal telah kembali normal.

9. Komplikasi Fraktur
Shok, infeksi, nekrosis vaskuler, cedera vaskuler dan saraf, malunion,
nonunion, delayed union,iskemik

B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengumpulan data
1) Anamnese
a) Indentitas Klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama, suku
bangsa, status perkawinan, pendidikan dan pekerjaan.

b) Keluhan Utama Klien.

Pada Anamnese ini yang perlu dikaji adalah apa yang diperlukan
pada saat itu seperti nyeri, bengkak, kelainan bentuk, hilangnya
fungsi dan krepitasi serta paa daerah mana fraktur terjadi.

c) Riwayat Penyakit Sekarang.

Dalam pengkajian ini meliputi riwayat terjadinya terutama apakah
dikarenakan kecelakaan, terjatuh atau terjadi benturan langsung
dengan vektor kekerasan dan sifat pertolongan yang pernah
diberikan.

d) Riwayat Penyakit Dahulu

Dalam pengkajian ini perlu ditanyakan meliputi riwayat yang
berhubungan dengan trauma pada tulang, apakah klain

135
 mempunyai penyakit tulang seperti osteomylitis, ostroporasis dan
apakah klien pernah mengalami riwayat trauma sebelumnya.

2) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum Klien
Klien fraktur femur dengan post orif biasanya terbaring total
dengan seminimal mungkin melaksanakan aktifitas gerak ini
disebabkan karena adanya imabilisasi dan rasa nyeri akibat
tindakan perbedaan, sehingga klien takut untuk bergerak,
keadaan umum klien biasanya baik tetapi dapat menimbulkan
dampak seperti gangguan eliminasi inikasi dan defikasi, integritas
kulit dan gangguan aktifitas lain yang menunjang kehidupan
sehari hari.

b) Gejala klinis Patah Tulang

Gejala klinis dari Patah Tulang femur dapat di bagi menjadi dua,
yaitu :

(1) Tanda tanda pasti

- Gerakan abnormal pada tempat terjadinya patah tulang

menjadi sendi palsu sehingga terjadi gerakan yang
abnormal.
- Krepitasi, yaitu di karenakan gesekan kedua ujung
fragmen tulang yag patah sehingga terasa bunyi
gemeretak ketika ujung tulang yang patah bergesekan.
- Kalainan bentuk (deformitas), dikarenakan adanya
kerusakan pada jaringan disekitar fraktur mengakibatkan
pendarahan dan pembengkakan.
(2) Tanda tanda tidak pasti

- Rasa nyeri, bengkak dan berubah warna (membiru)

dikarenakan terjadi pendarahan di sekitar bagian fraktur,
rasa nyeri hebat terutama apabila dilakukan pergerakan
atau aktifitas.

136
 - Kelainan bentuk (deformitas), hal ini disebabkan oleh
karena adanya perdarahan dan pembengkakan.
- Hilangnya fungsi (fungtiolaesa), disebabkan oleh rasa
nyeri serta terpotongnya kontinuitas jaringan tulang
sehingga tidak mampu melakukan pergerakan.
b. Pengamatan terhadap kemungkinan terjadinya infeksi akibat
operasi Orif
(1) Kulit, dikarenakan adanya luka operasi, tindakan pembedahan
dalam rangka pemasangan plat dan screw.
(2) Vaskuler, pembengkakkan karena pendarahan
(3) Tulang, dikarenakan tindakan internal fixatian (pemasangan
plat dan screw).
c. Pemeriksaan penunjang atau tambahan.
- Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan labortorium darah lengkap seperti
hemoglobin, trombosit, leukosit, glukosa sewaktu.
- Pemeriksaan faal hemostasis meliputi waktu pendarahan,
waktu pembekuan.
- Pemeriksaan kimia klinik rutin yaitu, sikap darah puasa,
sgot, sgpt.
- Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan Radiologi di gunakan untuk menguatkan
diagnosa patah tulang yang dapat mengambarkan kerusakan
tulang, ketidak lurusan tulang dan kesalahan bentuk dari
tulang itu sendiri, sedangkan posisi foto tulang di lakukan
secara :

- Dua arah (anterior dan lateral)

- Dua sendi (proksimal dan distal)
- Dua waktu yang berbeda yaitu setelah terjadi trauma dan
sehari setelah dilakukan tindakan operasi orif.
- Dua extremitas sebagai pembanding apabila garis patah
tulang meragukan.

137
 d. Analisa Data
Setelah data dikumpulkan dan di kelompokkan kemudian
dianalisis sebagai berikut, untuk pengelompokkan data dapat
dibedakan menjadi dua jenis yaitu data subyektif dan data
obyektif.

Data subyektif yaitu data yang didapat dari ungkapan atau

keluhan, klien sendiri atau keluarga dan data obyekti yaitu data
yang didapat dari suatu pengamatan, observasi, pengukuran dan
hasil pemeriksaan.

Data tersebut dikumpulkan berdasarkan perannya untuk

menunjang suatu masalah, dimana masalah berfokus pada klien
dan respon klien.

e. Diagnosa Keperawatan
Dari analisa data kemudian dirumuskan suatu diagnosa
keperawatan berikut ini adalah beberapa diagnosa keperawatan
yang mungkin timbul pada klien post operasi orif dengan fraktur
femur antara lain:

1. Nyeri berhubungan dengan cedera pada jaringan lunak

2. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan nyeri dan
immobilisasi.
3. Kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan orif
pemasangan plat dan srew.
4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur
invasif.
5. Ansietas yang berhubungan dengan perubahan status
kesehatan / krisis.
6. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurang
informasi tentang penatalaksanaan perencanaan di rumah.
f. Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan/ Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

138
 Kolaborasi
1. Nyeri akut (00132) NOC : NIC :
Domain 12 (kenyamanan) Kontrol nyeri Manajemen nyeri
Kelas 1 (kenyamanan fisik) (1605) (1400)

Definisi : Pengalaman sensori Definisi : Tindakan Definisi :

dan emosional yang tidak pribadi untuk pengurangan atau
menyenangkan yang muncul mengontrol nyeri reduksi nyeri
akibat kerusakan jaringan yang sampai pada
aktual atau potensial atau Nyeri terkontrol tingkat
digambarkan dalam hal selama ... jam, kenyamanan yang
kerusakan sedemikian rupa dengan kriteria dapat diterima oleh
(International Association for hasil pasien
the study of Pain); awitan yang Mengenal
tiba-tiba atau lambat dari faktor-faktor Lakukan
intensitas ringan hingga berat penyebab pengkajian
dengan akhir yang dapat (1, 2,3,4,5) nyeri secara
diantasipasi atau di prediksi Mengenal onset komprehensif
dan berlangsung , 6 bulan. nyeri (1,2,3,4,5) termasuk lokasi,
Tindakan karakteristik,
Batasan karakteristik: pertolongan non onset/durasi,
Perubahan selera makan farmakologi frekuensi,
Perubahan dalam parameter (1,2,3,4,5) kualitas,
fisiologik ( mis: TD, nadi, Menggunakan intensitas dan
pernapasan, saturasi O2) analgetik yang faktor pencetus
Diaporesis direkomendasik monitor respon
Perilaku distraksi (mis: an (1,2,3,4,5) ketidaknyaman
berjalan mondar mandir, Melaporkan an secara
aktivitas berulang) gejala-gejala verbal dan non

Bukti nyeri menggunakan nyeri kepada verbal.

standar checklist perilaku tim kesehatan Pastikan pasien

nyeri untuk mereka yang (1,2,3,4,5) menerima

139
 tidak mampu berkomunikasi Nyeri terkontrol perawatan
secara verbal (1,2,3,4,5) analgetik
Mengekpresikan perilaku dengan tepat.
(mis: gelisah, menangis, Indikator skala: Gunakan
waspada) 6. tidak pernah strategi
Ekspresi wajah terhadap menunjukkan komunikasi
nyeri (mis: mata kurang 7. jarang yang efektif
bercahaya, tampak kacau, menunjukkan untuk
gerakan mata berpencar 8. kadang-kadang mengetahui
atau menetap pada satu menunjukkan respon
fokus) 9. sering penerimaan
Sikap melindungi menunjukkan pasien terhadap
Tidak ada harapan 10. secara nyeri.

Fokus menyempit konsisten Evaluasi

(mis:persepsi waktu, proses menunjukkan keefektifan

berpikir terhambat) penggunaan

Sikap melindungi area nyeri Tingkat nyeri kontrol nyeri

Posisi untuk menghindari (2102) Monitoring

nyeri Definisi : perubahan nyeri

keparahan nyeri baik aktual
Perilaku melindungi
yang diamati atau maupun
Melaporkan perilaku nyeri
dilaporkan potensial.
Pupil dilatasi
Nyeri berkurang Sediakan
Fokus diri sendiri
selama .... jam, lingkungan
Laporan diri menggunakan
dengan kriteria yang nyaman.
skala nyeri yang standart (
hasil Kurangi faktor-
mis:skala wajah wong baker,
faktor yang
skala nilai numerik, skala
Melaporkan dapat
visual analog)
nyeri (1,2,3,4,5) menambah
Laporan diri menggunakan
Frekuensi nyeri ungkapan nyeri.
istrument nyeri yang standar
(1,2,3,4,5) Ajarkan
( mis: McGill Pain
Lamanya penggunaan
Questionnare, brief Pain

140
 Inventory) episode nyeri tehnik relaksasi
(1,2,3,4,5) sebelum atau
Faktor yang berhubungan: Ekspresi nyeri; sesudah nyeri
Agen cedera biologi (mis: wajah berlangsung .
infeksi, ischemic, neoplasma) (1,2,3,4,5) Kolaborasi
Agen cedera kimia (mis: Perubahan dengan tim
terbakar, capsaicin, methylen respirasi rate kesehatan lain
chloride, mustard agen) (1,2,3,4,5) untuk memilih
Agen cedera fisik ( mis: Perubahan tindakan selain
abses, amputasi, luka bakar, tekanan darah obat untuk
terpotong, prosedur operasi, (1,2,3,4,5) meringankan
trauma, latihan berlebih) Kehilangan nyeri.
nafsu makan Tingkatkan
(1,2,3,4,5) istirahat yang
adekuat untuk
Indikator skala : meringankan
6. Berat nyeri.
7. Cukup berat
8. Sedang Manajemen
9. Ringan pengobatan
10. Tidak ada (2380)
Definisi : Fasilitasi
penggunaan yang
aman dan efektif
resep dan obat
bebas
Tentukan obat
yang
dibutuhkan
pasien dan cara
mengelola
sesuai dengan

141
 anjuran/ dosis.
Monitor efek
teraupetik dari
pengobatan.
Monitor tanda
dan gejala serta
efek samping
dari obat.
Monitor
interaksi obat.
Ajarkan pada
pasien
keluarga cara
mengatasi efek
samping
pengobatan.
Pengelolaan
analgetik
Periksa perintah
medis tentang
obat, dosis &
frekuensi obat
analgetik.
Periksa riwayat
alergi pasien.
Pilih obat
berdasarkan
tipe dan
beratnya nyeri.
Pilih cara
pemberian IV
atau IM untuk

142
 pengobatan,
jika mungkin.
Monitor vital
sign sebelum
dan sesudah
pemberian
analgetik.
Kelola jadwal
pemberian
analgetik yang
sesuai.
Evaluasi
efektifitas dosis
analgetik,
observasi tanda
dan gejala efek
samping, misal
depresi
pernafasan,
mual & muntah,
mulut kering, &
konstipasi.
Kolaborasi dgn
dokter untuk
obat, dosis &
cara pemberian
yg
diindikasikan.
Tentukan lokasi
nyeri,
karakteristik,
kualitas, dan

143
 keparahan
sebelum
pengobatan.
Berikan obat
dengan prinsip
5 benar

Pemberian
Analgesik (2210)
Definisi :
Menggunakan
agen farmakologik
untuk
menghilangkan
atau mengurangi
nyeri

Tentukan
lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum
pemberian obat
Cek instruksi
dokter tentang
jenis obat,
dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat
alergi
Pilih analgesik

144
 yang diperlukan
atau kombinasi
dari analgesik
ketika
pemberian lebih
dari satu
Tentukan
pilihan
analgesik
tergantung tipe
dan beratnya
nyeri
Tentukan
analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan
dosis optimal
Pilih rute
pemberian
secara IV, IM
untuk
pengobatan
nyeri secara
teratur
Monitor vital
sign sebelum
dan sesudah
pemberian
analgesik
pertama kali
Berikan
analgesik tepat

145
 waktu terutama
saat nyeri hebat
Evaluasi
efektivitas
analgesik,
tanda dan
gejala (efek
samping

2. Gangguan mobilitas fisik NOC ; NIC :

(00085) Mobility (0208) Terapi latihan:
Domain 4 (Aktivitas / istirahat) Definisi : ambulasi (0221)
Kelas 2 (Aktivitas / latihan) kemampuan untuk Definisi : promosi
bergerak sengaja dan bantuan
Definisi : Keterbatasan dalam di lingkungan dengan berjalan
kebebasan untuk pergerakan sendiri secara untuk menjaga
fisik tertentu pada bagian mandiri dengan atau
tubuh atau satu atau lebih atau tanpa alat mengembalikan
ekstremitas bantu fungsi tubuh
Mobilitas klien otonom dan
Batasan karakteristik : dapat meningkat sukarela selama
- Postur tubuh yang tidak dalam waktu pengobatan dan
stabil selama melakukan ............ jam pemulihan dari
kegiatan rutin harian dengan kriteria : penyakit atau
- Keterbatasan kemampuan Keseimbangan cedera
untuk melakukan (1,2,3,4,5)
keterampilan motorik kasar Koordinasi Monitoring vital
- Keterbatasan kemampuan (1,2,3,4,5) sign
untuk melakukan Pergerakan otot sebelm/sesuda
keterampilan motorik halus (1,2,3,4,5) h latihan dan

146
- Tidak ada koordinasi atau Posisi tubuh lihat respon
pergerakan yang tersentak- (1,2,3,4,5) pasien saat
sentak latihan
- Keterbatasan ROM Indikator skala : Konsultasikan
- Kesulitan berbalik (belok) 1. Terancam dengan terapi
- Perubahan gaya berjalan 2. Substansial fisik tentang
(Misal : penurunan dapat rencana
kecepatan berjalan, dikompromikan ambulasi
kesulitan memulai jalan, 3. Cukup dapat di sesuai dengan
langkah sempit, kaki kompromikan kebutuhan
diseret, goyangan yang 4. Sedikit dapat Bantu klien
berlebihan pada posisi dikompromikan untuk
lateral) Tidak ada menggunakan
- Penurunan waktu reaksi kompromi tongkat saat
- Bergerak menyebabkan berjalan dan
nafas menjadi pendek cegah
- Usaha yang kuat untuk terhadap
perubahan gerak cedera
(peningkatan perhatian Ajarkan pasien
untuk aktivitas lain, atau tenaga
mengontrol perilaku, fokus kesehatan lain
dalam anggapan tentang teknik
ketidakmampuan aktivitas) ambulasi
- Pergerakan yang lambat Kaji
- Bergerak menyebabkan kemampuan
tremor pasien dalam
Faktor yang berhubungan : mobilisasi
- Pengobatan Latih pasien
- Terapi pembatasan gerak dalam
- Kurang pengetahuan pemenuhan
tentang kegunaan kebutuhan
pergerakan fisik ADLs secara

147
 - Indeks massa tubuh diatas mandiri sesuai
75 tahun percentil sesuai kemampuan
dengan usia Dampingi dan
- Kerusakan persepsi Bantu pasien
sensori saat mobilisasi
- Tidak nyaman, nyeri dan bantu
- Kerusakan muskuloskeletal penuhi
dan neuromuskuler kebutuhan
- Intoleransi ADLs ps.
aktivitas/penurunan Berikan alat
kekuatan dan stamina Bantu jika klien
- Depresi mood atau cemas memerlukan
- Kerusakan kognitif .Ajarkan pasien
- Penurunan kekuatan otot, bagaimana
kontrol dan atau masa merubah posisi
- Keengganan untuk dan berikan
memulai gerak bantuan jika
- Gaya hidup yang menetap, diperlukan
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum

3. Kerusakan integritas kulit NOC : integritas NIC : Managemen

(00046) Jaringan Kulit tekanan (3500)
Domain 11 : Keamanan / dan membran
Perlindungan mukosa (1101) Definisi :
Kelas 2 : Cedera fisik meminimalkan
Definisi: keutuhan tekanan pada
Definisi : Perubahan pada struktur dan fungsi bagian tubuh
epidermis dan dermis fisiologis kulit dan
selaput lendir Aktivitas :

148
Batasan karakteristik : secara normal Anjurkan
- Gangguan pada bagian pasien untuk
tubuh Skala Outcome menggunakan
- Kerusakan lapisa kulit Indikator : pakaian yang
(dermis) Suhu kulit longgar
- Gangguan permukaan 1,2,3,4,5 Hindari
kulit (epidermis) Sensasi kerutan padaa
Faktor yang berhubungan : 1,2,3,4,5 tempat tidur
Eksternal : Elastisitas Jaga
- Hipertermia atau 1,2,3,4,5 kebersihan
hipotermia Ketebalan kulit agar tetap
- Substansi kimia 1,2,3,4,5 bersih dan
- Kelembaban udara Perfusi kering
- Faktor mekanik (misalnya : jaringan Mobilisasi
alat yang dapat 1,2,3,4,5 pasien (ubah
menimbulkan luka, Integritas kulit posisi pasien)
tekanan, restraint) 1,2,3,4,5 setiap dua jam
- Immobilitas fisik Keterangan : sekali
- Radiasi 11. Sangat Monitor kulit
- Usia yang ekstrim terganggu akan adanya
- Kelembaban kulit 12. Banyak kemerahan
- Obat-obatan terganggu Oleskan lotion
Internal : 13. Cukup atau
- Perubahan status terganggu minyak/baby
metabolik 14. Sedikit oil pada derah
- Tulang menonjol terganggu yang tertekan
- Defisit imunologi 15. Tidak Monitor
- Faktor yang berhubungan terganggu aktivitas dan
dengan perkembangan mobilisasi
- Perubahan sensasi Lesi pada kulit pasien
- Perubahan status nutrisi 1,2,3,4,5 Monitor status
(obesitas, kekurusan) nutrisi pasien
Pigmentasi

149
 - Perubahan status cairan abnormal Memandikan
- Perubahan pigmentasi 1,2,3,4,5 pasien dengan
- Perubahan sirkulasi Lesi mukosa sabun dan air
- Perubahan turgor membran hangat
(elastisitas kulit) 1,2,3,4,5
Jaringan parut
1,2,3,4,5
Pengelupasan
kulit 1,2,3,4,5
Eritema
1,2,3,4,5
Abrasi kornea
1,2,3,4,5
Keterangan :
11. Berat
12. Cukup berat
13. Sedang
14. Ringan
15. Tidak ada

4. Resiko infeksi (00004) NOC : NIC :

Domain 11 (keamanan / Kontrol resiko Kontrol Infeksi
perlindungan) (1902) (6540)
Kelas 1 (infeksi) Definisi : indakan Definisi :
individu untuk meminimalkan
Definisi : Peningkatan resiko mengerti, perolehan dan
masuknya organisme patogen mencegah, transmisi dari agen
mengeliminasi atau infeksius
Faktor-faktor resiko : mengurangi
Prosedur Infasif ancaman infeksi Bersihkan
Ketidakcukupan lingkungan
pengetahuan untuk Klien dan keluarga setelah dipakai

150
 menghindari paparan mampu pasien lain
patogen menunjukkan Pertahankan
Trauma kemampuan teknik isolasi
Kerusakan jaringan dan mencegah infeksi Batasi
peningkatan paparan dalam waktu pengunjung
lingkungan ............... jam bila perlu
Ruptur membran amnion dengan kriteria Instruksikan
Agen farmasi hasil : pada
(imunosupresan) pengunjung
Malnutrisi Mengidentifikasi untuk mencuci
Peningkatan paparan faktor risiko tangan saat
lingkungan patogen infeksi 1,2,3,4,5 berkunjung
Imonusupresi Mengetahui dan setelah

Ketidakadekuatan imum perilaku yang berkunjung

buatan berhubungan meninggalkan

Tidak adekuat pertahanan dengan risiko pasien

sekunder (penurunan Hb, infeksi 1,2,3,4,5 Gunakan

Leukopenia, penekanan Mengidentifikasi sabun

respon inflamasi) tanda dan antimikrobia

Tidak adekuat pertahanan gejala infeksi untuk cuci

tubuh primer (kulit tidak 1,2,3,4,5 tangan

utuh, trauma jaringan, Mempertahanka Cuci tangan

penurunan kerja silia, n lingkungan setiap sebelum

cairan tubuh statis, yang bersih dan sesudah

perubahan sekresi pH, 1,2,3,4,5 tindakan

perubahan peristaltik) Mencuci tangan kperawtan

Penyakit kronik 1,2,3,4,5 Gunakan baju,

sarung tangan
Indikator skala: sebagai alat
11. Tidak pernah pelindung
menunjukkan Pertahankan
12. Jarang lingkungan

151
 menunjukkan aseptik selama
13. Kadang-kadang pemasangan
menunjukkan alat
14. Sering Ganti letak IV
menunjukkan perifer dan line
15. Secara central dan
konsisten dressing
menunjukkan sesuai dengan
petunjuk
umum
Gunakan
kateter
intermiten
untuk
menurunkan
infeksi
kandung
kencing
Tingktkan
intake nutrisi
Berikan terapi
antibiotik bila
perlu

Infection
Protection
(proteksi
terhadap infeksi)
(6550)
Definisi :
pencegahan dan
deteksi mudah

152
terhadap infeksi
pada pasien yang
beresiko

Monitor tanda
dan gejala
infeksi sistemik
dan lokal
Monitor hitung
granulosit,
WBC
Monitor
kerentanan
terhadap
infeksi
Batasi
pengunjung
Saring
pengunjung
terhadap
penyakit
menular
Partahankan
teknik aspesis
pada pasien
yang beresiko
Pertahankan
teknik isolasi
k/p
Berikan
perawatan
kuliat pada

153
 area epidema
Inspeksi kulit
dan membran
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas,
drainase
Ispeksi kondisi
luka / insisi
bedah
Dorong
masukkan
nutrisi yang
cukup
Dorong
masukan
cairan
Dorong
istirahat
Instruksikan
pasien untuk
minum
antibiotik
sesuai resep
Ajarkan pasien
dan keluarga
tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara
menghindari
infeksi

154
 Laporkan
kecurigaan
infeksi
Laporkan
kultur positif
5. Ansietas (00146) NOC : NIC :
Domain 9 (koping / toleransi Kontrol diri Anxiety
stress), terhadap Reduction (5820)
Kelas 2 (respon koping) kecemasan (penurunan
(1402) kecemasan)
Definisi: perasaan tidak
nyaman atau kekhawatiran Definisi : tindakan Definisi :
yang samar di sertai respon pribadi untuk meminimalkan
automom (sumber sering kali menghilangkan temuan, ketakutan,
tidak spesifik atau tidak atau mengurangi firasat, atau
diketahui oleh individu); rasa ketakutan, kegelisahan
perasaan takut yang ketegangan, atau berkaitan dengan
disebabkan oleh antisipasi kegelisahan dari sumber tak dikenal
terhadap bahaya. Hal ini sumber yang tidak untuk
merupakan isyarat dapat mengantisipasi
kewaspadaan yang diidentifikasikan bahaya
memperingatkan individu akan
adanya bahaya dan Setelah dilakukan 13) Gunakan
memampukan individu untuk asuhan pendekatan
bertindak menghadapi keperawatan yang
ancaman. selama 2 x 24 jam menenangka
ansietas klien n
Faktor yang berhubungan: teratasi dengan 14) Nyatakan
Konflik tentang tujuan hidup kriteria hasil: dengan jelas
Paparan toxin Skala: harapan
Perubahan besar (mis:status 6. Tidak pernah terhadap
ekonomi, lingkungan, status ditunjukkan pelaku pasien

155
 kesehatan, fungsi peran, 7. Jarang 15) Jelaskan
status peran) ditunjukkan semua
Ancaman terhadap status 8. Kadang prosedur dan
saat ini ditunjukkan apa yang
9. Sering dirasakan
ditunjukkan selama
10. Selalu prosedur
ditunjukkan 16) Temani
Monitor pasien untuk
intensitas memberikan
kecemasan keamanan
(1,2,3,4,5) dan
Penurunan mengurangi
stimuli takut
lingkungan 17) Berikan
saat cemas informasi
(1,2,3,4,5) faktual
Berusaha mengenai
menginformasi diagnosis,
kan penurunan tindakan
cemas prognosis
(1,2,3,4,5) 18) Libatkan
Menggunakan keluarga
coping untuk
strategis yang mendampingi
efektif klien
(1,2,3,4,5) 19) Instruksikan

Kontrol respon pada pasien

kecemasan untuk

(1,2,3,4,5) menggunaka
n tehnik
relaksasi

156
 20) Dengarkan
dengan
penuh
perhatian
21) Identifikasi
tingkat
kecemasan
22) Bantu pasien
mengenal
situasi yang
menimbulkan
kecemasan
23) Dorong
pasien untuk
mengungkap
kan
perasaan,
ketakutan,
persepsi
24) Kelola
pemberian
obat anti
cemas
6. Defisiensi pengetahuan NOC : NIC :
(00126) Pengetahuan : Pengajaran :
Domain 5 (persepsi / kognisi) proses penyakit Proses Penyakit
Kelas 4 (kognisi) (1803). (5602)
Definisi :
Definisi : Definisi : tingkat Membantu pasien
Tidak adanya atau kurangnya pemahaman yang untuk memahami
informasi kognitif sehubungan disampaikan informasi yang
dengan topic spesifik. tentang proses berhubungan

157
 penyakit tertentu dengan proses
Batasan karakteristik : dan komplikasinya penyakit secara
memverbalisasikan adanya spesifik
masalah, ketidakakuratan Pengetahuan klien
mengikuti instruksi, perilaku bertambah selama Berikan
tidak sesuai. .... jam dengan penilaian
kriteria hasil klien tentang tingkat
Faktor yang berhubungan : atau keluarga pengetahuan
keterbatasan kognitif, dapat pasien tentang
interpretasi terhadap informasi menyebutkan dan proses penyakit
yang salah, kurangnya mengerti: yang spesifik
keinginan untuk mencari Faktor penyebab Jelaskan
informasi, tidak mengetahui dan faktor yang patofisiologi dari
sumber-sumber informasi. berkontribusi penyakit dan
(1,2,3,4,5) bagaimana hal
Faktor resiko ini berhubungan
(1,2,3,4,5) dengan anatomi
Tanda dan dan fisiologi,
gejala (1,2,3,4,5) dengan cara
Proses yang tepat.
perjalanan Gambarkan
penyakit tanda dan
(1,2,3,4,5) gejala yang

Potensial biasa muncul

komplikasi pada penyakit,

(1,2,3,4,5) dengan cara

Tanda dan yang tepat

gejala komplikasi Gambarkan

penyakit proses

(1,2,3,4,5) penyakit,
dengan cara

Indikator Skala : yang tepat

158
1. Tidak ada Identifikasi
pengetahuan kemungkinan
2. Pengetahuan penyebab,
terbatas dengna cara
3. Pengetahuan yang tepat
sedang Sediakan
4. Pengetahuan informasi pada
banyak pasien tentang
5. Pengetahuan kondisi, dengan
sangat banyak cara yang tepat
Hindari jaminan
yang kosong
Sediakan bagi
keluarga atau
SO informasi
tentang
kemajuan
pasien dengan
cara yang tepat
Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang
mungkin
diperlukan
untuk
mencegah
komplikasi di
masa yang
akan datang
dan atau proses
pengontrolan
penyakit

159
 Diskusikan
pilihan terapi
atau
penanganan
Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
mendapatkan
second opinion
dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau
dukungan,
dengan cara
yang tepat
Rujuk pasien
pada grup atau
agensi di
komunitas lokal,
dengan cara
yang tepat
Instruksikan
pasien
mengenai tanda
dan gejala
untuk
melaporkan
pada pemberi

160
perawatan
kesehatan,
dengan cara
yang tepat

161
 ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN BATU URETER

A. KONSEP MEDIS
1. Pengertian

Batu saluran kemih adalah adanya batu di traktus urinarius. (ginjal,

ureter, atau kandung kemih, uretra) yang membentuk kristal; kalsium,
oksalat, fosfat, kalsium urat, asam urat dan magnesium.(Brunner &
Suddath,2002).
Batu saluran kemih atau Urolithiasis adalah adanya batu di dalam
saluran kemih. (Luckman dan Sorensen). Dari dua definisi tersebut diatas
saya mengambil kesimpulan bahwa batu saluran kemih adalah adanya batu
di dalam saluran perkemihan yang meliputi ginjal,ureter,kandung kemih dan
uretra.
2. Etiologi
Penyebab terbentuknya batu saluran kemih sampai saat ini belum
diketahui pasti, tetapi ada beberapa faktor predisposisi terjadinya batu pada
saluran kemih yaitu:
a. Infeksi
Infeksi saluran kencing dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal
dan akan menjadi inti pembentukan batu saluran kemih . Infeksi bakteri akan
memecah ureum dan membentuk amonium yang akan mengubah pH urine
menjadi alkali.
b.Stasis dan Obstruksi urine
Adanya obstruksi dan stasis urine akan mempermudah pembentukan
batu saluran kemih.

c. Ras
Pada daerah tertentu angka kejadian batu saluran kemih lebih tinggi
daripada daerah lain, Daerah seperti di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai
penyakit batu saluran kemih.
d. Keturunan

162
e. Air minum
Memperbanyak diuresis dengan cara banyak minum air akan
mengurangi kemungkinan terbentuknya batu ,sedangkan kurang minum
menyebabkan kadar semua substansi dalam urine meningkat
f. Pekerjaan
Pekerja keras yang banyak bergerak mengurangi kemungkinan
terbentuknya batu daripada pekerja yang lebih banyak duduk.
g. Suhu
Tempat yang bersuhu panas menyebabkan banyak mengeluarkan
keringat sedangkan asupan air kurang dan tingginya kadar mineral dalam air
minum meningkatkan insiden batu saluran kemih
h. Makanan
Masyarakat yang banyak mengkonsumsi protein hewani angka
morbiditasbatu saluran kemih berkurang. Penduduk yang vegetarian yang
kurang makan putih telur lebih sering menderita batu saluran kemih ( buli-buli
dan Urethra ).
3. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis adanya batu dalam traktus urinarius tergantung pada
adanya obstruksi, infeksi dan edema.
a. Ketika batu menghambat aliran urin, terjadi obstruksi piala ginjal serta
ureter proksimal.
1) Infeksi pielonefritis dan sintesis disertai menggigil, demam dan
disuria, dapat terjadi iritasi batu yang terus menerus. Beberapa batu
menyebabkan sedikit gejala, namun secara perlahan merusak unit
fungsional (nefron) ginjal.
2) Nyeri hebat dan ketidaknyamanan.
b. Batu di ginjal
1) Nyeri dalam dan terus menerus di area kontovertebral.
2) Hematuri.
3) Nyeri berasal dari area renal menyebar secara anterior dan pada
wanita nyeri kebawah mendekati kandung kemih sedangkan pada
pria mendekati testis.

163
 4) Mual dan muntah.

5) Diare.
c. Batu di ureter
1) Nyeri menyebar kepaha dan genitalia.
2) Rasa ingin berkemih namun hanya sedikit urin yang keluar.
3) Hematuri akibat abrasi batu.
4) Biasanya batu keluar secara spontan dengan diameter batu 0,5 1
cm.
d.Batu di kandung kemih
1) Biasanya menimbulkan gejala iritasi dan berhubungan dengan
infeksi traktus urinarius dan hematuri.
2) Jika batu menimbulkan obstruksi pada leher kandung kemih akan
terjadi retensi urin.
4. Komplikasi
a. Obstruksi
b. Hidronephrosis.
c. Gagal ginjal
d. Perdarahan.
e. Pada laki-laki dapat terjadi impoten.
5. Penatalaksanaan
a. Tujuan:
1) Menghilangkan obstruksi
2) Mengobati infeksi.
3) Mencegah terjadinya gagal ginjal.
4) Mengurangi kemungkinan terjadinya rekurensi (terulang kembali).
b. Operasi dilakukan jika:
1) Sudah terjadi stasis/bendungan.
2) Tergantung letak dan besarnya batu, batu dalam pelvis dengan
bendungan positif harus dilakukan operasi.
c. Therapi
1) Analgesik untuk mengatasi nyeri.
2) Allopurinol untuk batu asam urat.

164
 3) Antibiotik untuk mengatasi infeksi.

d. Diet
Diet atau pengaturan makanan sesuai jenis batu yang ditemukan.
1) Batu kalsium oksalat
Makanan yang harus dikurangi adalah jenis makanan yang mengandung
kalsium oksalat seperti: bayam, daun sledri, kacang-kacangngan, kopi, coklat;
sedangkan untuk kalsium fosfat mengurangi makanan yang mengandung tinggi
kalsium seperti ikan laut, kerang, daging, sarden, keju dan sari buah.
2) Batu struvite; makanan yang perlu dikurangi adalah keju, telur,
susu dan daging.
3) Batu cystin; makanan yang perlu dikurangi antara lain sari buah,
susu, kentang.
4) Anjurkan konsumsi air putih kurang lebih 3 -4 liter/hari serta olah
raga secara teratur.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada saluran kemih
b. Retensi urine berhubungan dengan obstruksi karena batu.
c. Defisit volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah

2. Intervensi Keperawatan
Nyeri akut(00132)
Domain 12 (kenyamanan)
Kelas 1 (kenyamanan fisik)
Definisi : Pengalaman
sensori dan emosional yang
tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan
jaringan yang aktual atau
NOC :
Kontrol nyeri (1605)
Definisi : Tindakan pribadi
untuk mengontrol nyeri
Nyeri terkontrol selama ...
jam, dengan kriteria hasil
Mengenal faktor-faktor
NIC :
Manajemen nyeri (1400)
Definisi : pengurangan atau
reduksi nyeri sampai pada
tingkat kenyamanan yang dapat
diterima oleh pasien
Lakukan pengkajian nyeri

165
potensial atau digambarkan
dalam hal kerusakan
sedemikian rupa
(International Association
for the study of Pain);
awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan
hingga berat dengan akhir
yang dapat diantasipasi
atau di prediksi dan
berlangsung , 6 bulan.
Batasan karakteristik:
Perubahan selera makan
Perubahan dalam Indikator skala:
parameter fisiologik ( mis:
TD, nadi, pernapasan,
saturasi O2)
Diaporesis
Perilaku distraksi (mis: 14. sering menunjukkan
berjalan mondar mandir,
aktivitas berulang)
Bukti nyeri menggunakan
standar checklist perilaku
nyeri untuk mereka yang
tidak mampu
berkomunikasi secara
verbal
Mengekpresikan perilaku
(mis: gelisah, menangis,
waspada)
Ekspresi wajah terhadap
penyebab
(1, 2,3,4,5)
Mengenal onset nyeri
(1,2,3,4,5)
Tindakan pertolongan non
farmakologi (1,2,3,4,5)
Menggunakan analgetik
yang direkomendasikan
(1,2,3,4,5)
Melaporkan gejala-gejala
nyeri kepada tim kesehatan
(1,2,3,4,5)
Nyeri terkontrol (1,2,3,4,5)
11. tidak pernah menunjukkan
12. jarang menunjukkan
13. kadang-kadang
menunjukkan
15. secara konsisten
menunjukkan
Tingkat nyeri (2102)
Definisi : keparahan nyeri yang
diamati atau dilaporkan
Nyeri berkurang selama ....
jam, dengan kriteria hasil
Melaporkan nyeri
(1,2,3,4,5)
Frekuensi nyeri (1,2,3,4,5)
secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas dan faktor
pencetus
monitor respon
ketidaknyamanan secara
verbal dan non verbal.
Pastikan pasien menerima
perawatan analgetik dengan
tepat.
Gunakan strategi
komunikasi yang efektif
untuk mengetahui respon
penerimaan pasien terhadap
nyeri.
Evaluasi keefektifan
penggunaan kontrol nyeri
Monitoring perubahan nyeri
baik aktual maupun
potensial.
Sediakan lingkungan yang
nyaman.
Kurangi faktor-faktor yang
dapat menambah ungkapan
nyeri.
Ajarkan penggunaan tehnik
relaksasi sebelum atau
sesudah nyeri berlangsung .
Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk
166
 nyeri (mis: mata kurang Lamanya episode nyeri memilih tindakan selain obat
bercahaya, tampak (1,2,3,4,5) untuk meringankan nyeri.
kacau, gerakan mata Ekspresi nyeri; wajah Tingkatkan istirahat yang
berpencar atau menetap (1,2,3,4,5) adekuat untuk meringankan
pada satu fokus) Perubahan respirasi rate nyeri.
Sikap melindungi (1,2,3,4,5)
Tidak ada harapan Perubahan tekanan darah Manajemen pengobatan
Fokus menyempit (1,2,3,4,5) (2380)
(mis:persepsi waktu, Kehilangan nafsu makan Definisi : Fasilitasi penggunaan
proses berpikir terhambat) (1,2,3,4,5) yang aman dan efektif resep
Sikap melindungi area dan obat bebas
nyeri Indikator skala : Tentukan obat yang

Posisi untuk menghindari 11. Berat dibutuhkan pasien dan cara

nyeri 12. Cukup berat mengelola sesuai dengan
Perilaku melindungi 13. Sedang anjuran/ dosis.
Melaporkan perilaku nyeri 14. Ringan Monitor efek teraupetik dari

Pupil dilatasi 15. Tidak ada pengobatan.

Fokus diri sendiri Monitor tanda dan gejala

Laporan diri serta efek samping dari

menggunakan skala nyeri obat.
yang standart ( mis:skala Monitor interaksi obat.

wajah wong baker, skala Ajarkan pada pasien

nilai numerik, skala visual keluarga cara mengatasi

analog) efek samping pengobatan.
Laporan diri Pengelolaan analgetik

menggunakan istrument Periksa perintah medis

nyeri yang standar ( mis: tentang obat, dosis &

McGill Pain Questionnare, frekuensi obat analgetik.
brief Pain Inventory) Periksa riwayat alergi
pasien.
Faktor yang berhubungan: Pilih obat berdasarkan tipe
Agen cedera biologi (mis: dan beratnya nyeri.

167
 infeksi, ischemic, Pilih cara pemberian IV atau
neoplasma) IM untuk pengobatan, jika
Agen cedera kimia (mis: mungkin.
terbakar, capsaicin, Monitor vital sign sebelum
methylen chloride, dan sesudah pemberian
mustard agen) analgetik.
Agen cedera fisik ( mis: Kelola jadwal pemberian
abses, amputasi, luka analgetik yang sesuai.
bakar, terpotong, Evaluasi efektifitas dosis
prosedur operasi, trauma, analgetik, observasi tanda
latihan berlebih) dan gejala efek samping,
misal depresi pernafasan,
mual & muntah, mulut
kering, & konstipasi.
Kolaborasi dgn dokter untuk
obat, dosis & cara
pemberian yg diindikasikan.
Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas, dan
keparahan sebelum
pengobatan.
Berikan obat dengan prinsip
5 benar

Pemberian Analgesik (2210)

Definisi : Menggunakan agen
farmakologik untuk
menghilangkan atau
mengurangi nyeri

Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan

168
 derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping

Retensi urin (00023) NOC : NIC :

169
Domain 3 (Eliminasi dan Eliminasi urine (0503)
pertukaran)
Kelas 1 (fungsi urinarius) Defenisi : pengumpulan dan Definisi : bantuan dalam
pembuangan urine.
Definisi :
Pengosongan kandung Eliminasi urin tidak terganggu
kemih tidak tuntas selama ... jam, dengan kriteria
hasil:
Batasan karaktristik : Pola eliminasi (1,2,3,4,5)
Berkemih sedikit Bau urin (1,2,3,4,5)
Distensi kandung kemih Jumlah urin (1,2,3,4,5)
Disuria Warna urin (1,2,3,4,5)
Inkontinensia aliran Kejernihan urin (1,2,3,4,5)
berlebih Intake cairan (1,2,3,4,5)
Menetes Mengosongkan kandung
Residu urine kemih sepenuhnya
Sensasi kandung kemih (1,2,3,4,5)
penuh Mengenali keinginan untuk
Sering berkemih berkemih (1,2,3,4,5)
Tidak ada haluaran urine
Indikator skala :
Faktor yang berhubungan : 1. Sangat terganggu
Inhibisi arkus refleks 2. Banyak terganggu
Sfingter kuat 3. Cukup terganggu
Sumbatan saluran 4. Sedikit terganggu
perkemihan 5. Tidak terganggu
Tekanan ureter tinggi
Darah terlihat dalam urine
(1,2,3,4,5)
Nyeri saat kencing
(1,2,3,4,5)
Rasa terbakar saat
berkemih (1,2,3,4,5)
Perawatan retensi urin (0620)
menghilangkan distensi
kandung kemih
Lakukan pengkajian
komprehensif sistem
perkemihan fokus terhadap
inkontinensia
Monitor adanya penggunaan
agen-agen yang tidak
sesuai resep yang
mengandung bahan
anticholinergic atau alpha
agonist
Monitor efek dari obat-obat
yang diresepkan
Berikan privasi dalam
melakukan eliminasi
Gunakan kekuatan sugesti
dengan menggunakan air
yang mengalir atau
menyiram toilet
Stimulasi reflek kandung
kemih dengan membasahi
abdomen dengan air dingin,
berikan sentuhan pada paha
bagian dalam atau dengan
air mengalir
Berikan waktu yang cukup
untuk mengosongkan
kandung kemih (10 menit)
170
 Frekuensi berkemih Pasang kateter urin sesuai
(1,2,3,4,5) kebutuhan
Retensi urine (1,2,3,4,5) Anjurkan pasien atau
keluarga untuk mencatat
Indikator skala : urine output, sesuai
1. Berat kebutuhan
2. Cukup berat Anjurkan cara untuk
3. Sedang menghindari konstipasi atau
4. Ringan impaksi feces
5. Tidak ada Monitor intake dan output
Monitor derajat distensi
kandung kemih dengan
palpasi dan perkusi
Bantu toileting pada interval
yang reguler, sesuai
kebutuhan
Gunakan kateter unuk
residu urine
Lakukan pemasangan
kateter sementara sesuai
kebutuhan
Rujuk pada spesialis
perkemihan sesuai
kebutuhan.
Defisit Volume cairan NOC : NIC :
(00027) Hidrasi (0602) Fluid management (4120)

Domain 2 : nutrisi Definisi : kompartemen cairan Definisi : promosi

Kelas 5 : hidrasi intrasel dan ekstrasel di dalam keseimbangan cairan dan
tubuh adekuat pencegahan komplikasi yang
Definisi : Penurunan cairan dihasilkan dari tingkat cairan
intravaskuler, interstisial, Klien dapat memperlihatkan abnormal atau tidak diinginkan

171
dan/atau intrasellular. Ini status hidrasi dalam waktu
mengarah ke dehidrasi, ......... jam dengan kriteria : Timbang popok/pembalut
kehilangan cairan dengan Turgor kulit (1,2,3,4,5) jika diperlukan
pengeluaran sodium Membran mukosa lembab Pertahankan catatan intake
(1,2,3,4,5) dan output yang akurat
Batasan Karakteristik : Intake cairan (1,2,3,4,5) Monitor status hidrasi (
- Kelemahan Urin output (1,2,3,4,5) kelembaban membran
- Haus Perfusi jaringan (1,2,3,4,5) mukosa, nadi adekuat,
- Penurunan turgor tekanan darah ortostatik ),
kulit/lidah Indikator skala : jika diperlukan
- Membran mukosa/kulit 6. Terancam Monitor vital sign
kering 7. Substansial dapat Monitor masukan makanan
- Peningkatan denyut dikompromikan / cairan dan hitung intake
nadi, penurunan tekanan 8. Cukup dapat di kalori harian
darah, penurunan kompromikan Kolaborasikan pemberian
volume/tekanan nadi 9. Sedikit dapat cairan IV
- Pengisian vena menurun dikompromikan Monitor status nutrisi
- Perubahan status mental 10. Tidak ada kompromi Berikan cairan IV pada
- Konsentrasi urine suhu ruangan
meningkat Dorong masukan oral
- Temperatur tubuh Berikan penggantian
meningkat nesogatrik sesuai output
- Hematokrit meninggi Dorong keluarga untuk
- Kehilangan berat badan membantu pasien makan
seketika (kecuali pada Tawarkan snack ( jus buah,
third spacing) buah segar )
Kolaborasi dokter jika
Faktor-faktor yang tanda cairan berlebih
berhubungan: muncul meburuk
- Kehilangan volume Atur kemungkinan tranfusi
cairan secara aktif Persiapan untuk tranfusi
- Kegagalan mekanisme

172
pengaturan Hypovolemia Management
(4180)
Definisi : ekspansi volume
cairan intravaskular pada
pasien yang kehabisan volume
cairan

Monitor status cairan

termasuk intake dan ourput
cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien
terhadap penambahan
cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk
menambah intake oral
Pemberian cairan Iv
monitor adanya tanda dan
gejala kelebihanvolume
cairan
Monitor adanya tanda
gagal ginjal

173
 DAFTAR PUSTAKA

Razak B., 1992. Faktor-faktor yang Berpengaruh Terhadap Pembentukan Batu

Saluran Kemih di Ujung Pandang dan di Tana Toraja.
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarths textbook of medical surgical
nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2002
Purnomo, B.B., 2011. Dasar-dasar Urologi. Edisi ke 3, CV. Sagung Seto, Jakarta.
Pilasri C., 2007. Epidemiology Study of Urolithiasis in South of Northteast Thailand.
http://cmp.ubu.ac.th. Di akses pada 26 Juni 2011.
DepKes RI, 2002. Statistik Rumah Sakit di Indonesia. Seri 3, Morbiditas dan
Mortalitas Direktorat Jendral Pelayanan Medik. http://yanmedik-
depkes.net/statistik_rs_2002. Di akses pada 19 Juni 2011.
Depkes RI., 2005. Distribusi Penyakit-Penyakit Sistem Kemih Kelamin Pasien
Rawat Inap Menurut Golongan Sebab Sakit Indonesia
Hardjoeno., dkk, 2006. Profil Analisis Batu Saluran Kemih di Laboraturium Patologi
Klinik. Indonesia journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory, vol 12,
No 3, Makasar.
Lina N., 2008. Faktor-Faktor Kejadian Batu Saluran Kemih Pada Laki- Laki. Tesis
Mahasiswa Pasca Sarjana Epidemiologi UNDIP.

174