ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.YP DENGAN DIAGNOSA CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE) DI RUANG

INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KOTA BANJAR

Dose pembimbing : Andan firmansyah.,S.kep.,Ners.,M.kep

Disusun oleh :

Sultan Al Adami Pradana (2001277040)

PRODI D III KEPERAWATAN

STIKes MUHAMMADIYAH CIAMIS 2021/2022

Jl. K.H. Ahmad Dahlan No.20, Ciamis, kec Ciamis, kabupaten Ciamis

BAB I

2
 KONSEP TEORI

A. Pengertian
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami
kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan
nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang
jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke
seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya
mampu memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang
melemah tidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering
merespons dengan menahan air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan
cairan dalam beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya
sehingga tubuh

B. Etiologi
Menurut Udjianti (2020), etiologi gagal jantung kongestif (CHF) dikelompokan
berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna, yaitu:
1. Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan anemia
kronis/ berat.
2. Faktor interna (dari dalam jantung)
a. Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum Defect
(ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi mitral.
b. Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.
c. Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.
d. Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut

C. Tanda dan Gejala

1. Tubuh terasa lelah sepanjang waktu.
2. Sesak napas, ketika beraktivitas maupun beristirahat.
3.Pembengkakan pada kaki dan pergelangan kaki.
4.Kenaikan berat badan yang signifikan.
5.Sering ingin buang air kecil terutama saat malam hari.

D. Patofisiologi
 Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan
kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari normal.
Dapat dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di mana curah jantung (CO:
Cardiac output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR: Heart Rate) x Volume
Sekuncup (SV: Stroke Volume). Frekuensi jantung adalah fungsi dari sistem saraf
otonom. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat
frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi
ini gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume
sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah
jantung.
Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi, yang
tergantung pada 3 faktor, yaitu: (1) Preload (yaitu sinonim dengan Hukum Starling
pada jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah yang mengisi jantung berbanding
langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut
jantung); (2) Kontraktilitas (mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi
pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan
kadar kalsium); (3) Afterload (mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus
dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh
tekanan arteriole).
Gagal jantung berhubungan dengan peningkatan kadar arginin vasopresin dalam
sirkulasi, yang juga bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi cairan. Pada
gagal jantung terjadi peningkatan peptida natriuretik atrial akibat peningkatan tekanan
atrium, yang menunjukan bahwa disini terjadi resistensi terhadap efek natriuretik dan
vasodilator.

E. Pathways
F. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Udjianti (2020), pemeriksaan penunjang pada CHF antara lain :
1. Hitung sel darah lengkap: anemia berat atau anemia gravis atau polisitemia vera
 2. Hitung sel darah putih: Lekositosis atau keadaan infeksi lain
3. Analisa gas darah (AGD): menilai derajat gangguan keseimbangan asam basa
baik metabolik maupun respiratorik.
4. Fraksi lemak: peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL yang merupakan
resiko CAD dan penurunan perfusi jaringan
5. Serum katekolamin: Pemeriksaan untuk mengesampingkan penyakit adrenal
6. Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasi akut.
7. Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF terhadap fungsi
hepar atau ginjal
8. Tiroid: menilai peningkatan aktivitas tiroid
9. Echocardiogram: menilai senosis/ inkompetensi, pembesaran ruang jantung,
hipertropi ventrikel
10. Cardiac scan: menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang penurunan
kemampuan kontraksi.
11. Rontgen toraks: untuk menilai pembesaran jantung dan edema paru.
12. Kateterisasi jantung: Menilai fraksi ejeksi ventrikel.

G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan CHF menurut Mansjoer dan Triyanti (2017), meliputi :
Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah:
a. Meningkatkan oksigenasi dengan terapi O2 dan menurunkan konsumsi oksigen
dengan pembatasan aktivitas.
b. Meningkatkan kontraksi (kontraktilitas) otot jantung dengan digitalisasi.
c. Menurunkan beban jantung dengan diet rendah garam, diuretik, dan vasodilator.
Penatalaksanaan medis:
1. Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan konsumsi
O2 melalui istirahat/ pembatasan aktifitas
2. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung
 Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tirotoksikosis, miksedema, dan
aritmia.
 Digitalisasi
a. dosis digitalis
  Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5 mg dalam 4 - 6 dosis
selama 24 jam dan dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-4 hari.
 Digoksin IV 0,75 - 1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam.
 Cedilanid IV 1,2 - 1,6 mg dalam 24 jam.
b. Dosis penunjang untuk gagal jantung: digoksin 0,25 mg sehari. untuk
pasien usia lanjut dan gagal ginjal dosis disesuaikan.
c. Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg.
d. Digitalisasi cepat diberikan untuk mengatasi edema pulmonal akut yang
berat:
 Digoksin: 1 - 1,5 mg IV perlahan-lahan.
 Cedilamid 0,4 - 0,8 IV perlahan-lahan.
Terapi Lain
1. Koreksi penyebab-penyebab utama yang dapat diperbaiki antara lain: lesi katup
jantung, iskemia miokard, aritmia, depresi miokardium diinduksi alkohol, pirau
intrakrdial, dan keadaan output tinggi.
2. Edukasi tentang hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan.
3. Posisi setengah duduk.
4. Oksigenasi (2-3 liter/menit).
5. Diet: pembatasan natrium (2 gr natrium atau 5 gr garam) ditujukan untuk
mencegah, mengatur, dan mengurangi edema, seperti pada hipertensi dan gagal
jantung. Rendah garam 2 gr disarankan pada gagal jantung ringan dan 1 gr pada
gagal jantung berat. Jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat dan 1,5 liter
pada gagal jantung ringan.
6. Aktivitas fisik: pada gagal jantung berat dengan pembatasan aktivitas, tetapi bila
pasien stabil dianjurkan peningkatan aktivitas secara teratur. Latihan jasmani
dapat berupa jalan kaki 3-5 kali/minggu selama 20-30 menit atau sepeda statis 5
kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-80% denyut jantung maksimal
pada gagal jantung ringan atau sedang.

7. Hentikan rokok dan alkohol

8. Revaskularisasi koroner
9. Transplantasi jantung
10. Kardoimioplasti
H. KOMPLIKASI
1. Syok kardiogenik
2. Gangguan keseimbangan elektrolit
3. edema pulmoner akut
4. infeksi paru
5. kematian

BAB II
 ASUHAN KEPERAWATAN
I. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Primer
1) Airways
a. Sumbatan atau penumpukan sekret
b. Wheezing atau krekles
2) Breathing
1) Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
2) RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
3) Ronchi, krekles
4) Ekspansi dada tidak penuh
5) Penggunaan otot bantu nafas terdiri dari: (otot sela iga, otot leher, otot
prut).
6) Retraksi dada terdiri dari:
 Sub sterna di bawah trakea
 Supra sternal  di atas klavikula
 Inter kostal  kosta
 Sub kosta  dibawah kosta
3) Circulation
a. Nadi lemah , tidak teratur
b. Takikardi
c. TD meningkat / menurun
d. Edema
e. Gelisah
f. Akral dingin
g. Kulit pucat, sianosis
h. Output urine menurun

2. Pengkajian Sekunder
a) Riwayat Keperawatan
1. Keluhan
a. Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat).
b. Palpitasi atau berdebar-debar.
 c. Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) atau orthopnea, sesak nafas
saat beraktivitas, batuk (hemoptoe), tidur harus pakai bantal lebih
dari dua buah.
d. Tidak nafsu makan, mual, dan muntah.
e. Letargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan
f. Insomnia
g. Kaki bengkak dan berat badan bertambah
h. Jumlah urine menurun
i. Serangan timbul mendadak/ sering kambuh.
2. Riwayat penyakit: hipertensi renal, angina, infark miokard kronis,
diabetes melitus, bedah jantung, dan disritmia.
3. Riwayat diet: intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol.
4. Riwayat pengobatan: toleransi obat, obat-obat penekan fungsi jantung,
steroid, jumlah cairan per-IV, alergi terhadap obat tertentu.
5. Pola eliminasi orine: oliguria, nokturia.
6. Merokok: perokok, cara/ jumlah batang per hari, jangka waktu
7. Postur, kegelisahan, kecemasan
8. Faktor predisposisi dan presipitasi: obesitas, asma, atau COPD yang
merupakan faktor pencetus peningkatan kerja jantung dan mempercepat
perkembangan CHF.
b) Pemeriksaan Fisik
1. Evaluasi status jantung: berat badan, tinggi badan, kelemahan, toleransi
aktivitas, nadi perifer, displace lateral PMI/ iktus kordis, tekanan darah,
mean arterial presure, bunyi jantung, denyut jantung, pulsus alternans,
Gallop’s, murmur.
2. Respirasi: dispnea, orthopnea, suara nafas tambahan (ronkhi, rales,
wheezing)
3. Tampak pulsasi vena jugularis, JVP > 3 cmH2O, hepatojugular refluks
4. Evaluasi faktor stress: menilai insomnia, gugup atau rasa cemas/ takut
yang kronis
5. Palpasi abdomen: hepatomegali, splenomegali, asites
6. Konjungtiva pucat, sklera ikterik
 7. Capilary Refill Time (CRT) > 2 detik, suhu akral dingin, diaforesis,
warna kulit pucat, dan pitting edema.

2. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
2. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan volume paru
3. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
4. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
5. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal
6. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup
 3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan
1 Penurunan curah jantung
b/d respon fisiologis otot
jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan
isi sekuncup
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan tidak
terjadi penurunan curah
jantung dengan kriteria
hasil:
Vital Sign Status
 Tanda Vital dalam
rentang normal
(Tekanan darah,
Nadi, respirasi)
Cardiac Pump
effectiveness
 Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
 Tidak ada edema
paru, perifer, dan
tidak ada asites
Circulation Status
 Tidak ada penurunan
kesadaran
Intervensi
Cardiac Care
 Evaluasi adanya
nyeri dada
(intensitas,lokasi,
durasi)
 Catat adanya
disritmia jantung
 Catat adanya tanda
dan gejala
penurunan cardiac
putput
 Monitor status
kardiovaskuler
 Monitor status
pernafasan yang
menandakan gagal
jantung
 Monitor abdomen
sebagai indicator
penurunan perfusi
 Monitor balance
cairan
 Monitor adanya
perubahan tekanan
darah
 Monitor respon
pasien terhadap
efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode
latihan dan istirahat
untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi
aktivitas pasien
 Monitor adanya
dyspneu, fatigue,
tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk
menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Catat adanya

2 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Faktor yang berhubungan :
fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD
pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas
dari nadi
 Monitor adanya
pulsus paradoksus
dan pulsus alterans
 Monitor jumlah
dan irama jantung
dan monitor bunyi
jantung
 Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru,
pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
Setelah dilakukan asuhan Airway Manajemen
keperawatan selama 3x24  Posisikan pasien
jam diharapkan pola napas untuk
efektif dengan kriteria memaksimalkan
hasil: ventilasi
Respiratory status :  Pasang mayo bila
 - Hiperventilasi Ventilation perlu
- Penurunan  Mendemonstrasikan  Lakukan fisioterapi
energi/kelelahan batuk efektif dan suara dada jika perlu
- Perusakan/ nafas yang bersih,  Keluarkan sekret
pelemahan tidak ada sianosis dan dengan batuk atau
muskuloskletal dyspneu (mampu suction
- Obesitas mengeluarkan sputum,  Auskultasi suara
- Kelelahan otot mampu bernafas nafas, catat adanya
pernafasan dengan mudah, tidak suara tambahan
- Hipoventilasi ada pursed lips)  Berikan
sindrom Respiratory status : Airway bronkodilator
- Nyeri patency  Berikan pelembab
- Kecemasan  Menunjukkan jalan udara Kassa basah
- Disfungsi nafas yang paten NaCl Lembab
Neuromuskuler (klien tidak merasa  Atur intake untuk
- Injuri tulang tercekik, irama nafas, cairan
belakang frekuensi pernafasan mengoptimalkan
DS dalam rentang normal, keseimbangan.
- Dyspnea tidak ada suara nafas
 Monitor respirasi
- Nafas pendek abnormal)
dan status O2
DO Vital sign Status
 Bersihkan mulut,
- Penurunan tekanan  Tanda Tanda vital
hidung dan secret
inspirasi/ekspirasi dalam rentang normal
trakea
- Penurunan pertukaran (tekanan darah, nadi,
udara permenit pernafasan)  Pertahankan jalan
- Menggunakan otot nafas yang paten
pernafasan tambahan  Observasi adanya
- Orthopnea tanda tanda
- Pernafasan pursed-lip hipoventilasi
- Tahap ekspirasi  Monitor adanya
berlangsung sangat kecemasan pasien
lama terhadap oksigenasi
- Penurunan kapasitas  Monitor vital sign
vital respirasi < 11-  Informasikan pada
24x/menit pasien dan keluarga
tentang teknik
relaksasi untuk
memperbaiki pola
nafas
 Ajarkan bagaimana
batuk secara efektif
 Monitor pola nafas

3 Perfusi jaringan tidak Setelah dilakukan asuhan Peripheral Sensation

efektif b/d menurunnya keperawatan selama 3x24 Management
curah jantung, hipoksemia jam diharapkan perfusi (Manajemen sensasi
jaringan, asidosis dan jaringan efektif dengan perifer)
kemungkinan thrombus kriteria hasil:  Monitor adanya
atau emboli Circulation status daerah tertentu
a. mendemonstrasikan yang hanya peka
Definisi : status sirkulasi terhadap
Penurunan pemberian  Tekanan systole panas/dingin/tajam/
oksigen dalam kegagalan dandiastole tumpul
memberi makan jaringan dalam rentang  Monitor adanya
pada tingkat kapiler yang diharapkan paretese
Batasan karakteristik :  Tidak ada  Instruksikan
Renal ortostatikhiperten keluarga untuk
- Perubahan tekanan si mengobservasi
darah di luar batas  Tidak ada tanda kulit jika ada lsi
parameter tanda atau laserasi
- Hematuria peningkatan  Gunakan sarun
- Oliguri/anuria tekanan tangan untuk
- Elevasi/penurunan intrakranial proteksi
BUN/rasio kreatinin (tidak lebih dari  Batasi gerakan
Gastro Intestinal 15 mmHg) pada kepala, leher
- Secara usus dan punggung
hipoaktif atau tidak Tissue Prefusion : cerebral  Monitor
ada b. mendemonstrasikan kemampuan BAB
- Nausea kemampuan kognitif  Kolaborasi
- Distensi abdomen yang ditandai pemberian
- Nyeri abdomen atau dengan: analgetik
tidak terasa lunak  berkomunikasi  Monitor adanya
(tenderness) dengan jelas dan tromboplebitis
Peripheral sesuai dengan  Diskusikan
- Edema kemampuan menganai penyebab
- Tanda Homan  menunjukkan perubahan sensasi
positif perhatian,
- Perubahan konsentrasi dan
karakteristik kulit orientasi
(rambut, kuku,  memproses
air/kelembaban) informasi
- Denyut nadi lemah
 membuat
atau tidak ada
keputusan
- Diskolorisasi kulit
dengan benar
- Perubahan suhu
c. menunjukkan fungsi
kulit
sensori motori
- Perubahan sensasi
cranial yang utuh :
- Kebiru-biruan
tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
- Perubahan tekanan
gerakan gerakan
darah di ekstremitas
involunter
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial
berkurang
- Warna kulit pucat
pada elevasi, warna
tidak kembali pada
 penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan
ekstremitas atau
paralis
- Perubahan status
mental
- Perubahan pada
respon motorik
- Perubahan reaksi
pupil
- Kesulitan untuk
menelan
- Perubahan
kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi
respirasi di luar
batas parameter
- Penggunaan otot
pernafasan
tambahan
- Balikkan kapiler > 3
detik (Capillary
refill)
- Abnormal gas darah
arteri
- Perasaan
”Impending Doom”
(Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada

Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri
terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik
pada vena dan atau
aliran darah arteri
 - Kerusakan transport
oksigen melalui
alveolar dan atau
membran kapiler
- Tidak sebanding
antara ventilasi
dengan aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan
afinitas/ikatan O2
dengan Hb
- Penurunan
konsentrasi Hb
dalam darah
4 Gangguan pertukaran gas
b/d kongesti paru,
hipertensi pulmonal,
penurunan perifer yang
mengakibatkan asidosis
laktat dan penurunan curah
jantung.
Definisi : Kelebihan atau
kekurangan dalam
oksigenasi dan atau
pengeluaran
karbondioksida di dalam
membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
- Gangguan penglihatan
- Penurunan CO2
- Takikardi
- Hiperkapnia
- Keletihan
- somnolen
- Iritabilitas
- Hypoxia
- kebingungan
- Dyspnoe
- nasal faring
- AGD Normal
- sianosis
- warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
- Hipoksemia
- hiperkarbia
- sakit kepala ketika
bangun
- frekuensi dan
Setelah dilakukan asuhan Airway Management
keperawatan selama 3x24  Buka jalan nafas,
jam diharapkan tidak guanakan teknik
terjadi gangguan chin lift atau jaw
pertukaran gas dengan thrust bila perlu
kriteria hasil:  Posisikan pasien
Respiratory Status : Gas untuk
exchange memaksimalkan
 Mendemonstrasikan ventilasi
peningkatan ventilasi  Identifikasi pasien
dan oksigenasi yang perlunya
adekuat pemasangan alat
 Memelihara jalan nafas buatan
kebersihan paru paru  Pasang mayo bila
dan bebas dari tanda perlu
tanda distress  Lakukan fisioterapi
pernafasan dada jika perlu
Respiratory Status :  Keluarkan sekret
ventilation dengan batuk atau
 Mendemonstrasikan suction
batuk efektif dan suara  Auskultasi suara
nafas yang bersih, nafas, catat adanya
tidak ada sianosis dan suara tambahan
dyspneu (mampu  Lakukan suction
mengeluarkan sputum, pada mayo
mampu bernafas
 Berika
dengan mudah, tidak bronkodilator bial
ada pursed lips)
perlu
Vital Sign Status
 Barikan pelembab
 Tanda tanda vital udara
dalam rentang normal
 Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi
 kedalaman nafas dan status O2
abnormal
Faktor faktor yang Respiratory
berhubungan : Monitoring
- ketidakseimbangan  Monitor rata – rata,
perfusi ventilasi kedalaman, irama
- perubahan membran dan usaha respirasi
kapiler-alveolar  Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
otot supraclavicular
dan intercostal
 Monitor suara
nafas, seperti
dengkur
 Monitor pola
nafas : bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan
otot diagfragma
( gerakan
paradoksis )
 Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi
dan suara tambahan
 Tentukan
kebutuhan suction
dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
 Uskultasi suara
paru setelah
tindakan untuk
mengetahui
hasilnya

AcidBase Managemen
 Monitro IV line
 Pertahankanjalan

5 Kelebihan volume cairan
b/d berkurangnya curah
jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal,
hipoperfusi ke jaringan
perifer dan hipertensi
pulmonal
Definisi : Retensi cairan
isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat
pada waktu yang singkat
- Asupan berlebihan
dibanding output
- Tekanan darah berubah,
tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan
CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales
atau crakles),
kongestikemacetan paru,
pleural effusion
- Hb dan hematokrit
menurun, perubahan
elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
- Suara jantung SIII
nafas paten
 Monitor AGD,
tingkat elektrolit
 Monitor status
hemodinamik(CVP
, MAP, PAP)
 Monitor adanya
tanda tanda gagal
nafas
 Monitor pola
respirasi
 Lakukan terapi
oksigen
 Monitor status
neurologi
 Tingkatkan oral
hygiene
Setelah dilakukan asuhan Fluid management
keperawatan selama 3x24  Pertahankan
jam diharapkan tidak catatan intake dan
terjadi kelebihan volume output yang akurat
cairan dengan kriteria hasil:  Pasang urin kateter
Fluid Balance jika diperlukan
 Terbebas dari edema,  Monitor hasil lAb
efusi, anaskara yang sesuai dengan
 Bunyi nafas bersih, retensi cairan
tidak ada (BUN , Hmt ,
dyspneu/ortopneu osmolalitas urin )
 Terbebas dari distensi  Monitor status
vena jugularis, reflek hemodinamik
hepatojugular (+) termasuk CVP,
 Memelihara tekanan MAP, PAP, dan
vena sentral, tekanan PCWP
kapiler paru, output  Monitor vital sign
jantung dan vital sign  Monitor indikasi
dalam batas normal retensi / kelebihan
 Terbebas dari cairan (cracles,
kelelahan, kecemasan CVP , edema,
atau kebingungan distensi vena leher,
 Menjelaskan indikator asites)
kelebihan cairan  Kaji lokasi dan luas
edema
 Monitor masukan
makanan / cairan
dan hitung intake
kalori harian
 Monitor status
nutrisi
 Berikan diuretik
 - Reflek hepatojugular sesuai interuksi
positif  Batasi masukan
- Oliguria, azotemia cairan pada
- Perubahan status mental, keadaan
kegelisahan, kecemasan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na <
Faktor-faktor yang 130 mEq/l
berhubungan :  Kolaborasi dokter
- Mekanisme jika tanda cairan
pengaturan berlebih muncul
melemah memburuk
- Asupan cairan
berlebihan Fluid Monitoring
- Asupan natrium  Tentukan riwayat
berlebihan jumlah dan tipe
intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan
kemungkinan
faktor resiko dari
ketidak seimbangan
cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan
renal, gagal
jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
 Monitor serum dan
elektrolit urine
 Monitor serum dan
osmilalitas urine
 Monitor BP, HR,
dan RR
 Monitor tekanan
darah orthostatik
dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter
hemodinamik
infasif
 Monitor adanya
distensi leher,
rinchi, eodem
perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan
gejala dari odema

6 Cemas b/d penyakit kritis, Setelah dilakukan asuhan Anxiety Reduction

 takut kematian atau
kecacatan, perubahan peran jam diharapkan cemas
dalam lingkungan social hilang dengan kriteria
atau ketidakmampuan yang hasil:
permanen. Anxiety Control
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak
jelas dari ketidaknyamanan
atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner
tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu);
perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi
terhadap bahaya. Sinyal ini
merupakan peringatan
adanya ancaman yang akan
datang dan memungkinkan
individu untuk mengambil
langkah untuk menyetujui
terhadap tindakan
Ditandai dengan
 Gelisah
 Insomnia
 Resah
 Ketakutan
 Sedih
 Fokus pada diri
 Kekhawatiran
 Cemas
7 Kurang pengetahuan b/d Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 (penurunan
kecemasan)
 Gunakan
pendekatan yang
menenangkan
 Klien mampu  Nyatakan dengan
mengidentifikasi dan jelas harapan
mengungkapkan terhadap pelaku
gejala cemas pasien
 Mengidentifikasi,  Jelaskan semua
mengungkapkan dan prosedur dan apa
menunjukkan tehnik yang dirasakan
untuk mengontol selama prosedur
cemas  Pahami prespektif
 Vital sign dalam pasien terhdap
batas normal situasi stres
 Postur tubuh,  Temani pasien
ekspresi wajah, untuk memberikan
bahasa tubuh dan keamanan dan
tingkat aktivitas mengurangi takut
menunjukkan  Berikan informasi
berkurangnya faktual mengenai
kecemasan diagnosis, tindakan
prognosis
 Dorong keluarga
untuk menemani
anak
 Lakukan back /
neck rub
 Dengarkan dengan
penuh perhatian
 Identifikasi tingkat
kecemasan
 Bantu pasien
mengenal situasi
yang menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan
teknik relaksasi
 Barikan obat untuk
mengurangi
kecemasan
Teaching : disease
keterbatasan pengetahuan keperawatan selama 3x24 Process
penyakitnya, tindakan yangjam diharapkan  Berikan penilaian
dilakukan, obat obatan pengetahuan klien tentang tingkat
yang diberikan, komplikasibertambah dengan kriteria pengetahuan pasien
yang mungkin muncul dan hasil: tentang proses
perubahan gaya hidup Kowlwdge : disease penyakit yang
process spesifik
Definisi :  Pasien dan keluarga  Jelaskan
Tidak adanya atau menyatakan patofisiologi dari
kurangnya informasi pemahaman tentang penyakit dan
kognitif sehubungan penyakit, kondisi, bagaimana hal ini
dengan topic spesifik. prognosis dan berhubungan
program pengobatan dengan anatomi
Batasan karakteristik :  Pasien dan keluarga dan fisiologi,
memverbalisasikan adanya mampu dengan cara yang
masalah, ketidakakuratan melaksanakan tepat.
mengikuti instruksi, prosedur yang  Gambarkan tanda
perilaku tidak sesuai. dijelaskan secara dan gejala yang
benar biasa muncul pada
Faktor yang berhubungan : Kowledge : health penyakit, dengan
keterbatasan kognitif, Behavior cara yang tepat
interpretasi terhadap  Pasien dan keluarga  Gambarkan proses
informasi yang salah, mampu menjelaskan penyakit, dengan
kurangnya keinginan untuk kembali apa yang cara yang tepat
mencari informasi, tidak dijelaskan  Identifikasi
mengetahui sumber-sumber perawat/tim kemungkinan
informasi. kesehatan lainnya. penyebab, dengna
cara yang tepat
 Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan
cara yang tepat
 Hindari harapan
yang kosong
 Sediakan bagi
keluarga atau SO
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat
 Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang
mungkin
diperlukan untuk
mencegah
komplikasi di masa
yang akan datang
dan atau proses
pengontrolan
 penyakit
 Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
 Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion
dengan cara yang
tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau
dukungan, dengan
cara yang tepat
 Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang
tepat
 Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan
cara yang tepat
 LAPORAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.YP
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Katapang, Rt/Rw 07/05. Dusun. Katapang, kab Banjar
Agama : Islam
Tanggal masuk : 15 november 2022
No.cm : 19375
Diagnosa medis : CHF

Data pre Hospital

Cara tiba ke RS : Kendaraan umum

Tanda tanda vital :

- TD : 1138 / 90 mmHg
- P : 98 x/m
- R : 30 x/m
- S : 36,5 oc
- SPO2 : 98 %

Tindakan dan pengobatan yang telah dilakukan :

a. Lab
b. Pemasangan infus 20 tetes/m
c. Ekg ( sr, lateral, iskemik )
d. Rd thorak ( cardiomegati & fusi pleva kanan )
e. Metformin 3x500
f. Glimefiride 1x1
g. Ramipril 1x1
h. Aspilet 1x1
i. Bisoprolol 1x1

Keluhan utama : pasien mengeluh sesak nafas

Pengkajian primer

Airway : paten

Breathing : efektif

Warna kulit : pucat

Pola nafas : tidak , karena pasien mengeluh ssesak dan RR 28x/m

Kerja nafas : takipnea

Menggunakan otot bantu nafas : ya

Suara nafas : wheezing

Jejas : ya

Deviasi trakea : ya

Pengembangan dada : simetris

Distensi vena jugularis :ya

Circulation :

Kualitas nadi : cepat

Ritme jantung : ireguler

Ekg : tidak normal

Crt : 2 detik

Warna kulit : pucat

Suhu kulit : dingin

Diaphoresis : tidak
 Disability : tingkat kesadaran : composmentis

GCS : Mata : 4 verbal : 5 motorik : 6

Eksposure :

Pengkajian sekunder

1. Riwayat kesehatan sekarang :

Klien datang ke IGD RSUD KOTA BANJAR tanggal 06 november 2022 pukul 16.00
WIB dengan keluhan sesak, nyeri dada, lemas sejak 21 hari yang lalu. Pada saat
dikaji pukul 18.00 WIB klien mengeluh sesak disertai nyeri dada klien tampak
mmegang bagian dada, meringis kesakitan. Sesak tersebut dapat bertambah
apabila banyak beraktivitas dan berkurang apabila di istirahatkan dan memakai
02 . sesak dirasakan seperti dada terhempit dengan respirasi 28x/m. Sesak
tersebut dirasakan secara hilang timbul.

2. Riwayat kesehatan dahulu :

Klien mengatakan memiliki riwayat DM ( Diabetes Melitus) sejak 2014, dan 3
bulan yang lalu pernah dirawat dengan penyakit yang sama, memiliki penyakit
hipertensi juga.

3. Riwayat kesehatan keluarga :

Menurut penuturan klien dalam keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit
keturunan dan penyakit menular dalam keluarganya juga tidak ada yang
mengalami penyakit yang klien alami saat ini.

Pengkajian Head to Toe

Kepala Inspeksi & palpasi

a. Rambut :
Inspeksi : rambut bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Wajah :
Inspeksi : bentuk wajah simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Mata :
Inspeksi : sclera putih, letak mata kanan & kiri
simetris, tidak terdapat lesi, tidak mendapatkan
alat bantu kacamata
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Hidung :
Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak terdapat
 polip, terdapat kesulitan bernafas, terpasang o2 5
Lpm, dada simetris
Palpasi : terdapat nyeri tekan skala 3 (0-10)
e. Telinga :
Inspeksi :telinga kanan & kiri simetris, tidak
terdapat lesi, keadaan bersih
Palpas i : tidak ada nyeri tekan
f. Mulut :
Inspeksi : bentuk bibir simetris, keadaan mulut
bersih, gigi kumplit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Leher Inspeksi & palpasi
a. Nyeri :
b. Bendungan vena jugularis:
Thorak a. Inspeksi (paru & jantung)
- Bentuk thorak
- Jumlah nafas
- Pola nafas
- Pengembangan dada
- Pulsasi
b. Palpasi (paru & jantung)
- Nyeri
- Krepitasi
- Iktus cordis
- Irama jantung
c. Auskultasi (paru & jantung)
- Bunyi nafas : bronchial
- Bunyi nafas abnormal : wheezing
- Bunyi jantung : abnormal
- Kelainan bunyi jantung : BJ III
d. Perkusi (paru & jantung)
- Paru : sonor
- Jantung : pekak
Abdomen a. Inspeksi
- Bentuk
- Kelainan
b. Palpasi
- Nyeri
- Distensi
c. Auskultasi
- Suara peristaltic
- Jumlah
d. Perkusi
- Timpani
- kelainan
ekstremitas a. inspeksi
- warna :
 b. palpasi
- nyeri
- krepitasi
- edema
- pulse : sensasi : motorik :

Pola aktivitas

No Jenis pengkajian Di rumah Di rumah sakit

1. Pola nutrisi

Makan 3 x sehari 3 x sehari

Frekuensi Nasi dan lauknya Bubur dan lauknya
Jenis Oral Oral
Cara 1 porsi habis 1 porsi habis
Porsi Tidak ada keluhan Tidak ada akeluhan
Keluhan

Minum 8 gelas / hari 8 gelas / hari

Frekuensi Air putih Air putih
Jenis Oral Oral
Cara Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Keluhan
2. Pola eliminasi

BAB
Frekuensi 2 x/ hari 2 x/ hari
Warna Khas feses Khas feses
Bau Khas feses Khas feses
Cara Mandiri Di bantu
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

BAK
Frekuensi 4 x/ hari 4 x/ hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas urine Khas urine
Cara Mandiri Mandiri
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

3. Pola istirahat

Malam
Waktu tidur 21.00 - 05.00 WIB 21.00 - 05.00 WIB
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

Siang
 Waktu tidur 13.00 - 13.50 WIB 13.00 – 14.00 WIB
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
4. Personal hygiene

Gosok gigi
Frekuensi 2 x/hari 2 x/hari
Cara Mandiri Mandiri

Ganti pakaian
Frekuensi 2 x/hari 2 x/hari
Cara Mandiri Mandiri

Data psikologi, sosial, dan spiritual

1.) Data psikologi

a. Emosi
Emosi klien stabil, klien kooferatif saat dilakukan pemeriksaan dan tindakan
2.) Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan tidak malu dengan keadaanya
b. Harga diri
Klien mengatakan iklas dengan keadaanya saat ini dan ingin segera sembuh,
klien juga tidak mengalami penurunan harga diri
c. Ideal diri
Klien berharap kondisinya segera membaik setelah mendapat perawatan
d. Peran diri
Klien mengatakan dirinya dirumah sebagai kepala keluarga, suami dan ayah
e. Identitas diri
Klien mengatakan dirinya seorang laki laki berusia 41 tahun
f. Kecemasan
Klien dapat memanilisir kecemasanya
3.) Data sosial
Klien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik serta dapat bersosialisasi
dengan baik

4.) Data spiritual

Klien seorang muslim dan senantiasa berdoa untuk kesembuhan serta yakin
bahwa penyakitnya adalah ujian dari Allah swt
 Pemeriksaan penunjang & terapi medis

Jenis pemeriksaan nilai Nilai & satuan

Patalogi aanalizer
Darah perifer lengkap (DDL) +
Hemoglobin 14 7 12-17.5 gr/dl
Leukosit 86 44-11.3 ribu\mm3
Trombosit 275 150-450 ribu\mm3
Hematokrit 44 40-52 %
Fritrosit 5.3 4.5-5.9 juta/uL
Basofil 0 0-1 %
Fosinofil 0 0-5 %
Netrofil 66 50-70 %
Limfosit 26 22-40 %
Monosit 8 2-8 %
MCV 83 80-96 fl
MCH 27 26-33 pg
MCHC 33 32-36 %
Keratinin 0.9 0.8-1.3 mg/dl
Ureum 16 15=50 mg/dl
Gula darah sewaktu 359 <140 mg/dl
 Analisa data

No Symtom Etiologi Problem

1. Ds : Gagal jantung Pola nafas tidak
Klien meneluh sesak efektif
Do : ventrikel kiri tidak mampu
Klien tampak
kesulitan bernafas memompa darah di paru
RR : 28 x/m
tek vena pulmonalis
Suara nafas whezing
Klien tampak batuk Tek paru
Terpasang o2 nasal
kanul 5 Lpm Perembesan cairan dari kapiler ke
paru

Edema paru

Fungsi pernapasan

Dispnea

Pola nafas tidak efektif

2. Ds : Gagal jantung Nyeri akut
Klien mengeluh
dibagian dadanya Suplai darah & o2 minkard
terasa nyeri
Do : Hipoksia otot jantung
Klien meringis
keskitan Metabolisme anaerob
Klien tampak
memegang bagian Penimbunan asam laktat
dada
Pelepasan mediator kimia
Skala nyeri 3 (0-10)
Persepsi nyeri di hipotalamus

Nyeri akut

Diagnosa keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan dispnea

Ds :
- Klien meneluh sesak
Do :
- Klien tampak kesulitan bernafas
- RR : 28 x/m
- Suara nafas whezing
- Klien tampak batuk
- Terpasang o2 nasal kanul 5 Lpm

2. Nyeri akut berhubungan dengan persepsi nyeri dihipotalamus

Ds :
- Klien mengeluh dibagian dadanya terasa nyeri
Do :
- Klien meringis keskitan
- Klien tampak memegang bagian dada
- Skala nyeri 3 (0-10)

Intervensi, implementasi, evaluasi

Nama : Tn.A
 Umue : 41 tahun

No.cm : 16548

Ruangan : IGD

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan dispnea
Ds :
- Klien meneluh sesak
Do :
- Klien tampak kesulitan
bernafas
- RR : 28 x/m
- Suara nafas whezing
. Klien tampak batuk
- Terpasang o2 nasal kanul 5
Lpm
2. Nyeri akut berhubunggan
dengan persepsi nyeri
dihipotalamus
Ds :
Klien mengeluh dibagian
dadanya terasa nyeri
Do :
Klien meringis keskitan
Klien tampak memegang bagian
dada
Skala nyeri 3 (0-10)
Setelah dilakukan tindakan 2 - posisikan pasien
x 24 jam diharapkan sesak memaksimalkan
berkurang . ventilasi
Dengan kriteria hasil :
- Menunjukan jalan nafas - kaji prekuensi
yang paten pernafasan
-. Frekuensi pernafasan
dalam rentang normal - monitor status
o2
Setelah dilakukan tindakan 2 - tingkatkan
x 24 jam diharapkan sesak istirahat
berkurang .
Dengan kriteria hasil : - kaji skala nyeri
- mampu mengontrol nyeri
- melaporkan bahwa nyeri - anjurkan pasien
berkurang tarik nafas dalam
- skala 0 (0-10)
- meringis menurun - kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
obat

No Raional Implementasi Evaluasi

1. - untuk membantu - memposisikan pasien S : klien masih
melonggarkan jalan nafas untuk memastikan ventilasi mengatakan
R/ klien mengubah posisi sesak
menjadi semi fowler O : respirasi
22x/m
- untuk mengetahui - mengkaji prekuensi A : masalah
perkembangan pasien pernafasan belum teratasi
R/ 22 x/m P : lanjutkan
intervensi
- untuk membantu memenuhi - memonitor status o2 I:
kebutuhan o2 pasien R/ o2 3Lpm - posisikan pasien
untuk
 memaksimalkan
ventilasi
- kaji frekuensi
pernafasan
- monitor status
o2
2. - agar rasa nyeri berkurang - meningkatkan istirahat S : klien
R/ klien tidur lebih awal mengatakan nyeri
sudah berkurang
- untuk mengetahui - mengkaji skala nyeri O:
perkembangan nyeri tersebut R/ skala nyeri 2 (0-10) - klien tampak
sudah bisa
- untuk membantu mengurangi - menganjurkan pasien tarik mengontrol
nyeri nafas dalam - klien
R/ klien bersedia tarik nafas melaporkan
dalam nyyeri berkurang
- skala nyeri 2 (0-
- membantu mempercepat - berkolaborasi dengan 10)
penyembuhan dokter dalam pemberian A : masalah
therapi obat belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi