1.

Analisa Data
No
1

Kelompok Data
Data Objektif
Penurunan TD
Peningkatan
frekuensi nadi
Peningkatan RR
Nafas cepat dan
dangkal
Perubahan status
mental
Klien tampak

Etiologi

Masalah

Data Subjektif
Kecelakaan

Keperawatan
Kekurangan

Volume Cairan

Trauma ekstremitas

b.d/ kehilangan

Keluarga dan
teman klien
mengatakan klien

mengalami
kecelakaan
Keluhan nyeri
Merasa cemas

cairan aktif

Perdarahan

Kehilangan volume
plasma

bingung
Tampak

Hipovolemi

perdarahan
Tampak lemah

Perubahan TTV,
status mental

Kekurangan volume
cairan

Perubahan

Klien terus

Kecelakaan

Nyeri Akut b.d.

frekuensi

mengerang,
merasa nyeri pada

agen cedera

area trauma
merasa cemas

pernapasan
Perubahan TD
Perubahan
frekuensi

jantung
Diaphoresis
Tampak

Trauma mekanik
Diskontinuitas
jaringan pada area
trauma

meringis

Stimulus noxious

kesakitan
Sikap tubuh

jaringan

melindungi

Pengeluaran

bagian yang

histamin, bradikinin,

nyeri

dan kalium

Stimulus nosiseptor

Aktivasi
reseptor/transduksi

Potensial aksi (+)

Transmisi impuls
dari neuron aferen
primer ke kornu
dorsalis medula
spinalis

Modulasi sinyal
pada kornu dorsalis
medula spinalis

Neurotransmitter

Thalamus

Otak (area limbik)

Timbul persepsi

Nyeri akut
Kecelakaan

Gangguan

postur
bingung
Perubahan cara merasakan nyeri

mobilitas fisik b.d.

Kerusakan fragmen

Kehilangan

berjalan
Keterbatasan

tulang dan cedera

integritas struktur

jaringan lunak

tulang,tidak

nyaman/nyeri,

Terjadi pergeseran

kerusakan

muskuloskeletal

Deformitas

dan

neuromuskuler

Ketidakstabilan Klien merasa

kemampuan

pada lokasi
trauma
klien merasa

untuk

cemas akan

melakukan

kondisinya

keterampilan
motorik kasar
Keterbatasan
rentang

Penurunan fungsi

pergerakan

ekstremitas

sendi

 Pergerakan
lambat

Gangguan mobilitas
fisik

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Prioritas Diagnosa Keperawatan:
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebih melalui

perdarahan masif
Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan dan spasme otot sekunder

terhadap luka trauma mekanik (kecelakaaan)

Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Kehilangan integritas struktur
tulang,tidak nyaman/nyeri, kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan berlebih melalui perdarahan masif
Tujuan : Setelah diberikan askep selama 24 jam maintain cairan pada klien adekuat
Kriteria Hasil :
- Tanda-tanda vital dalam batas normal (TD=90-120/80-100 mmHg, N=60-

100x/menit, RR= 16-20x/menit, T=37,5C)

Masukan Cairan Adekuat (minimal 1 2 cc / Kg BB / jam)
Kesadaran penuh (compos mentis)

Intervensi

Rasional

o
1.

Kaji tanda-tanda dehidrasi pada klien

Tanda-tanda dehidrasi dapat dikategorikan

meliputi CRT, turgor kulit, konjungtiva

menurut derajad dehidrasi sehingga

mata, mukosa bibir dan kelemahan

Kaji tingkat input dan output cairan

intervensi dapat dilakukan dengan tepat

Pengeluaran cairan yang tidak diketahui

pada klien baik yang terlihat (1 2 cc /

dapat berakibat buruk dan sering kali

Kg BB / jam. Faeces : 100 200 cc /

terlupakan

2.

24 jam) maupun Insensible Water Loss

(keringat atau paru, biasanya 600800ml untuk dewasa), jika Suhu tubuh
meningkat : 10 cc / Kg BB + 200 cc
(suhu tubuh 36,8 oC). catat jika ada
3.

oliguri atau anuria

Berikan cairan parenteral sesuai

Untuk mereplace fungsi cairan dan juga

indikasi

memantain status cairan pada klien

Replacement cairan 4cc/kgBB/jam

sehingga menjaga stabilitas organ dan

untuk 10 kg pertama BB, 2cc/kgBB/jam

jaringan

untuk 10kg ke dua BB, dan

4.

1cc/kgBB/jam untuk kg BB sisa

Kaji TTV klien secara periodic dan teliti

Pengukuran tersebut sangat penting untuk

mengetahui perubahan kondisi dan

5.

Review data laboratorium klien (e.g.,

keparahan
Untuk mengevaluasi respon pada

hemoglobin/hematocrit [Hb/Hct];

kehilangan cairan dan elektrolit serta

electrolytes [sodium, potassium,

menentukan terapi yang dibutuhkan

chloride, bicarbonate]; blood urea

6.

nitrogen [BUN], creatinine [Cr])

Administrasikan cairan dan elektrolit

Kristaloid dapat mengembalikan

sesuai indikasi :

keseimbangan cairan pada daerah interstitial

1. Asumsikan derajad kehilangan cairan

dan tranfusi darah berfungsi untuk

pada klien dengan melihat TTV (Pada

mereplace cairan pada pembuluh darah.

kasus tergolong dalam kehilangan

Cairan digunakan untuk me-replace

cairan kelas 3 ditandai dengan: TTV =

tergantung pada:

RR 30-40x/menit, TD turun, N

1. Tipe dan keadaan dehidrasi (hipertonik /

>120x/menit. Status mental cemas dan

hipotonik)
2. Derajad defisiensi ditentukan oleh umur,

bingung)
2. Kolaborasi pemberian cairan berupa
Kristaloid dan transfusi darah jika

berat badan, dan tipe trauma yang

didapat

diperlukan

Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan dan spasme otot sekunder

terhadap luka trauma mekanik (kecelakaaan)
Tujuan : Setelah diberikan askep selama 1 jam nyeri berkurang dalam batas yang
dapat ditoleransi oleh klien
Kriteria Hasil :
- Tanda-tanda vital dalam batas normal (RR=12-20x/menit, N=60-100x/menit)
- Klien mengkomunikasikan secara verbal bahwa skala nyeri menurun (0-4)
- Klien tenang dan tidak cemas
N

Intervensi

Rasional

o
1.

Kaji skala nyeri pada klien dengan

Persepsi orang mengenai nyeri berbeda-

skala 1-10. Perhatikan gesture dan

beda. Menanyakan skala nyeri dapat

ekspresi klien

mempermudah memahami respon subjektif

klien terhadap nyeri. Dengan memperhatikan
gerak-gerik dan ekspresi pasien dapat
membantu untuk menentukan seberapa

2.

Ajarkan pada klien teknik distraksi

nyeri yang dialami klien.

Teknik distraksi dan nafas dalam akan

(mengalihkan perhatian keobjek lain

mengirimkan endorphin alami yang

misalnya music/mengobrol) dan teknik

membantu mem-blok dan mengurangi rasa

nafas dalam (Menarik nafas dalam

nyeri dan mengurangi kecemasan

lewat hidung dan mengeluarkan

perlahan melalui mulut secara terus
menerus dan teratur)
Kaji TTV klien secara periodic dan teliti.

Pengukuran tersebut sangat penting untuk

Terutama nadi, pola nafas dan

mengetahui perubahan kondisi dan

4.

temperature
Berikan masase dan kompres hangat

keparahan
Untuk membantu sirkulasi darah ke area

5.

pada area sekitar luka

Lakukan cek laboratorium pada klien

luka sehingga mengurangi nyeri

Untuk mengevaluasi struktur

berupa:

musculoskeletal pada klien dan kondisi klien.

3.

Pemeriksaan darah rutin

Foto

AP/Lateral

pada

ekstremitas

inferior
Pemeriksaan sedimen urine Curiga
trauma mengenai buli-buli
6.

CT Scan
Kolaborasi pemberian analgesic sesuai

Obat obatan sedative dan analgetik dapat

indikasi:

mengeblok reseptor nyeri

Non-Opiat, analgesic
Opiat rendah (oral)+ analgesic
Opiat potent +adjuvant
4. Opiat Potent +adjuvant (terapi
7.

8.

infasiv)
Berikan balutan dan pembidaian atau

Untuk menjaga stabilitas bagian yang sakit

traksi pada ekstremitas yang

dan mengurangi gerakan yang dapat

mengalami deformitas
Tinggikan daerah ekstremitas yang

menciderai jaringan dan menyebabkan nyeri

Untuk mengurangi nyeri

sakit

Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Kehilangan integritas struktur

tulang,tidak nyaman/nyeri, kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24jam gangguan mobilitas
fisik klien teratasi.
Kriteria hasil:
- Kemampuan klien meningkat dalam aktivitas fisik
- Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
- Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan

berpindah
Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

Intervensi

Rasional

o
1

Monitoring vital sign sebelm/sesudah

Untuk mengkaji adanya perubahan ttv

latihan dan lihat respon pasien saat

pasien dan respon pasien saat diberikan

latihan
Konsultasikan dengan terapis fisik

latihan
Untuk pemberian terapi yang benar sesuai

tentang rencana ambulasi sesuai

dengan apa yang dibutuhkan klien

dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan

Membantu klien untuk mengatasi

tongkat saat berjalan dan cegah

keterbatasan mobilitas fisiknya dan

terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan

menlindungi dari cedera

Mencegah adanya cedera tambahan atau

lain tentang teknik ambulasi

peningkatan keparahan yang diakibatkan

Kaji kemampuan pasien dalam

teknik ambulasi yang salah

Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam

mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan

melakukan mobilisasi
Melatih kemandirian klien

kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat

Mengawasi klien dari cedera

mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan

ADLs ps.
Ajarkan pasien bagaimana merubah

Untuk menghindari komplikasi resiko

posisi dan berikan bantuan jika

kerusakan integritas kulit dibagian yang

diperlukan

mendapat tekanan.

4. EVALUASI
No
1.

Diagnosa
Kekurangan volume cairan b/d

Evaluasi
S : klien berbicara dan ketika ditanya jawabannya

kehilangan cairan berlebih

sesuai dengan pertanyaan

melalui perdarahan masif

O : TTV normal, Input cairan adekuat, klien dapat

diajak berkomunikasi dan kesadaran kompos
mentis
A : masalah syok teratasi
P : mempertahankan keadekuatan cairan,

2.

Nyeri berhubungan dengan

agen cedera

Gangguan Mobilitas Fisik

berhubungan dengan
Kehilangan integritas struktur
tulang,tidak nyaman/nyeri,
kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler

pemantauan dilanjutkan
S :klien mengatakan nyerinya berkurang, tenang,
dan tidak cemas
O :ekspresi tenang, TTV normal
A :intervensi nyeri dilanjutkan
P :menghilangkan nyeri
S :klien mengatakan adanya peningkatan
kemampuan untuk berjalan
O :klien mampu melakukan pergerakan mobilisasi
dan berganti posisi
A :intervensi terapi fisik ambulansi terus dilakukan
P :mengadekuatkan kemampuan mobilitas klien