FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA RUANG GAWAT DARURAT

Nama Mhasiswa :Nazifatul Azizah No BP:1718144010104

Nama pasien : TN.E Umur:65 THN

Diangnosa Medis : CHF

1.Pengkajian Primer
- Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda asing.
- Breathing
Respiratory rate : 28 x/mnt
SPO2 : 99%
Suara nafas : vesikuler
Irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan
pernafasan cuping hidung.
- Circulation
Suhu : 36,5 °C
TD : 160/100 mmHg
MAP : 120 mmHg
HR : 102 x/menit
Turgor kulit : Baik
Mata : Tidak cekung, konjungtiva pucat
Capilary refill :< 2 detik
Tidak sianosis, akral hangat, tidak ada muntah
Disability
Tingkat kesadaran : Apatis
GCS : E=4 M=5 V=3
Pupil : Isokor
Exposure
Akral hangat, tidak ada jejas/ luka, tidak ada tanda – tanda shok suhu 36,5 °C
2. Diagnosa Keperawatan
1. Ganguan pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan membran alveolar kapiler
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen

3 Intervensi :
No. Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan NOC NIC
1 Ganguan Setelah dilakukan tindakan Airway management
pertukaran gas keperawatan selama 3 x 24 jam- Buka jalan, gunakan teknik
berhubungan diharapkan Gangguan chin lift atau jaw thurst bila perlu
dengan Perubahan pertukaran gas terpenuhi - Posisikan pasien untuk
membran alveolar dengan Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
kapiler - Mendemonstrasikan - Identifikasi pasien perlunya
peningkatan ventilasi dan pemasangan alat jalan nafas
oksigenasi yang adekuat - Pasang mayo bila perlu
- Memelihara kebersihan paru - Lakukan fisioterapi dada bila
dan bebas dari tanda distress perlu
pernapasan - Keluarkan secret dengan batuk
- Mendemonstrasikan batuk atau suction
efektif dan suara nafas yang - Auskultasi suara nafas catat
bersih, tidak ada sianosis dan adanya suara tambahan
dyspneu - Atur intake untuk cairan
- Tanda – tanda vital dalam mengoptimalkan keseimbangan
rentang normal - Monitor respirasi dan status O2
Respiratory monitoring
- Monitor rata – rata kedalaman,
irama dan usaha respirasi
- Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot

- Monitor pola nafas :
2 Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan
cairan keperawatan selama 3x 24 jam -
berhubungan diharapkan Kelebihan volume
dengan Gangguan cairan teratasi dengan Kriteria -
mekanisme Hasil :
regulasi - terbebas dari edema, efusi, -
anasarka
- bunyi nafas bersih, tidak ada-
dyspneu/ortopneu
- terbebas dari distensi vena
jugularis, reflex hepatojugular -
(+)
- memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital sign
dalam batas normal
- terbebas dari kelelahan
kecemasan atau kebingungan
- menjelaskan indikator
kelebihan cairan
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostals
- Monitor suara nafas seperti
dengkur
bradipena, takipena, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
Pertahankan intake dan output
yang akurat
Pasang urine kateter jika
diperlukan
Monitor hasil Hb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN, Hmt,
osmolitas, urin)
Monitor vital sign
- Kaji lokasi dan luas edema
- Monitor masukan
makanan/cairan dan hitung intake
kalori
- Monitor status nutrisi
- Kolaborasi pemberian diuretik
sesuai interuksi
- Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
- Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk
 Fluid monitoring
- Tentukan riwayat jumlah dan
tipe intake cairan dan eliminasi
- Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan
cairan (hipertermia, terapi
diuretic, kelainan renal, gagal
jantung, diaphoresis, disfungsi
hati, dll).
- Monitor berat badan
- Monitor serum dan elektrolit
urin
- Monitor serum dan osmolitas
urine
- Catat secara akurat intake dan
output
- Monitor adanya distensi leher,
rinchi, oedema perifer dan
penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari
oedema.
3 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Activity therapy
aktivitas keperawatan selama 3x 24 jam - Kolaborasikan dengan tenaga
berhubungan diharapkan Intoleransi aktivitas rehabilitasi medik dalam
dengan teratasi dengan Kriteria Hasil : merencanakan program terapi
ketidakseimbangan- Berpartisipasi dalam yang tepat
antara suplai dan aktivitas fisik tanpa disertai - Bantu klien untuk
kebutuhan oksigen peningkatan tekanan darah mengidentifikasikan aktivitas
nadi dan RR yang mampu dilakukan
- Mampu melakukan aktivitas - Bantu klien untuk memilih
sehari – hari aktivitas konsisten yang sesuai
 - Tanda – tanda vital normal
- Mampu berpindah dengan
atau tanpa bantuan alat
- Status respirasi : pertukaran
gas dan ventilasi adekuat.
dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
- Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
- Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
- Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual.

4. Evaluasi
NO HARI & TGL RESPON PERKEMBANGAN TANDA
DP PUKUL TANGAN
1 Sabtu, S: DITA
02/01/16 paien mengatakan sesak berkurang
07.00 O:
RR 24 x/ menit
tepasang oksigen 3 liter
TTV :
- TD :120/64mmHg
- S : 36C
- N : 80x/menit
- RR :20x/menit
-
A:
Masalah belum teratasi
 P:
Lanjut intervensi
monitor respirasi dan status O2
Respiratory monitoring
monitor rata – rata kedalaman, irama dan usaha respirasi
2 Sabtu, S: DITA
02/01/16 pasien mengatakan sesak berkurang, edema berkurang
07.00 O:
Edema kaki berkurang, sesak berkurang, pasien sudah
terkadang melepas O2
TTV :
- TD : 120/64mmHg
- S : 36C
- N : 80x/menit
- RR : 20x/menit
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi
berikan penkes perawatan dirumah
3 Sabtu, S:
02/01/16 Pasien mengatakan sudah mulai belajar mandiri aktivitas
07.00 yang ringan dengan pengawasan keluarganya
O:
Pasien tampak melakukan sendiri aktivitas miring kanan
kiri dengan pengawasan keluarganya
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi
Berikan penkes perawatan dirumah
 b. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien rujukan dari dr.F Sp.PD tanggal 22 Desember 2015 jam 21.00 dengan HTemergency dan
SNH, tadi sore ± pukul 18.00 pasien tiba – tiba pusing terus menerus, tangan dan kaki
lemah, gemetaran, tidak dapat digerakkan, kedua kaki pasien bengkak, dan sesak
nafas pasien. TD 160/100 mmHg, HR 102x/menit, SpO2 99%, RR 28x/mnt, suhu 360C. Di UGD
diberikan terapi infus RL 12 tetes/menit, injeksi furosemid
10mg, Pantoprazole 1gr, Neuciti 250mg,Neurocetam 3gr, Ceftriazone 1gr. Setelah itu pasien
pindah di ruang Bougenvile. Pada tanggal 29 Desember 2015 masuk di ruang ICU.
2. Riwayat Kesehatan dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di RSUD Batang dan belum pernah sakit seperti ini
sebelumnya.pasien memiliki riwayat hipertensi ± 3 tahun.
3. Riwayat Kesehatan keluarga
Ayah dan ibu pasien mempunyai riwayat hipertensi seperti pasien.

Peneriksaan Penunjang
Gula darah :GDS 86MMHG
-
Dignostik keperawatan berdasarkan pengkajian sekunder
1. Ganguan pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan membran alveolar kapiler
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen

Intervensi Keperawatan Prinsipal

No. Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan NOC NIC
1 Ganguan Setelah dilakukan tindakan Airway management
pertukaran gas keperawatan selama 3 x 24 jam- Buka jalan, gunakan teknik
 berhubungan diharapkan Gangguan
dengan Perubahan pertukaran gas terpenuhi
membran alveolar dengan Kriteria Hasil :
kapiler - Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
- Memelihara kebersihan paru -
dan bebas dari tanda distress
pernapasan
- Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu
- Tanda – tanda vital dalam
rentang normal
- Monitor pola nafas :
2 Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan
cairan keperawatan selama 3x 24 jam -
berhubungan diharapkan Kelebihan volume
dengan Gangguan cairan teratasi dengan Kriteria -
chin lift atau jaw thurst bila perlu
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
- Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada bila
perlu
- Keluarkan secret dengan batuk
atau suction
- Auskultasi suara nafas catat
adanya suara tambahan
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
- Monitor respirasi dan status O2
Respiratory monitoring
- Monitor rata – rata kedalaman,
irama dan usaha respirasi
- Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostals
- Monitor suara nafas seperti
dengkur
bradipena, takipena, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
Pertahankan intake dan output
mekanisme Hasil :
regulasi - terbebas dari edema, efusi, -
anasarka
- bunyi nafas bersih, tidak ada-
dyspneu/ortopneu
- terbebas dari distensi vena
jugularis, reflex hepatojugular -
(+)
- memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital sign
dalam batas normal
- terbebas dari kelelahan
kecemasan atau kebingungan
- menjelaskan indikator
kelebihan cairan
yang akurat
Pasang urine kateter jika
diperlukan
Monitor hasil Hb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN, Hmt,
osmolitas, urin)
Monitor vital sign
- Kaji lokasi dan luas edema
- Monitor masukan
makanan/cairan dan hitung intake
kalori
- Monitor status nutrisi
- Kolaborasi pemberian diuretik
sesuai interuksi
- Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
- Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid monitoring
- Tentukan riwayat jumlah dan
tipe intake cairan dan eliminasi
- Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan
cairan (hipertermia, terapi
diuretic, kelainan renal, gagal
jantung, diaphoresis, disfungsi
hati, dll).
- Monitor berat badan
- Monitor serum dan elektrolit

3 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan
aktivitas keperawatan selama 3x 24 jam -
berhubungan diharapkan Intoleransi aktivitas rehabilitasi medik dalam
dengan teratasi dengan Kriteria Hasil :
ketidakseimbangan- Berpartisipasi dalam
antara suplai dan aktivitas fisik tanpa disertai
kebutuhan oksigen peningkatan tekanan darah
nadi dan RR
- Mampu melakukan aktivitas -
sehari – hari
- Tanda – tanda vital normal
- Mampu berpindah dengan
atau tanpa bantuan alat
- Status respirasi : pertukaran
gas dan ventilasi adekuat.
urin
- Monitor serum dan osmolitas
urine
- Catat secara akurat intake dan
output
- Monitor adanya distensi leher,
rinchi, oedema perifer dan
penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari
oedema.
Activity therapy
Kolaborasikan dengan tenaga
merencanakan program terapi
yang tepat
- Bantu klien untuk
mengidentifikasikan aktivitas
yang mampu dilakukan
Bantu klien untuk memilih
aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
- Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
- Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
- Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosi,
 sosial dan spiritual.

Monitoring Klien ( pengkajian Berkelanjutan)

Memantau tanda tanda vital

Evaluasi
NO HARI & TGL RESPON PERKEMBANGAN TANDA
DP PUKUL TANGAN
1 Sabtu, S: DITA
02/01/16 paien mengatakan sesak berkurang
07.00 O:
RR 24 x/ menit
tepasang oksigen 3 liter
TTV :
- TD :120/64mmHg
- S : 36C
- N : 80x/menit
- RR :20x/menit
-
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjut intervensi
monitor respirasi dan status O2
Respiratory monitoring
monitor rata – rata kedalaman, irama dan usaha respirasi
2 Sabtu, S: DITA
02/01/16 pasien mengatakan sesak berkurang, edema berkurang
07.00 O:
Edema kaki berkurang, sesak berkurang, pasien sudah
 terkadang melepas O2
TTV :
- TD : 120/64mmHg
- S : 36C
- N : 80x/menit
- RR : 20x/menit
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi
berikan penkes perawatan dirumah
3 Sabtu, S:
02/01/16 Pasien mengatakan sudah mulai belajar mandiri aktivitas
07.00 yang ringan dengan pengawasan keluarganya
O:
Pasien tampak melakukan sendiri aktivitas miring kanan
kiri dengan pengawasan keluarganya
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi
Berikan penkes perawatan dirumah

Evaluasi diri
Petugas tidak dapat melakukan pemantauan dan mengevaluasi klien dengan tuntas di tempat tugas
karna keterbasan tenaga ,kemampuan dan tempat
woc