NO DATA
1. Data Objektif:
- Terpasang ventilator
mode PSIMV, RR 40, PS
17, PEEP 7, FiO2 65%, I:E
1:2.
- Terpasang ETT no 3,5 cuff
kedalaman 11 cm.
- AGD Asidosis
respiratorik
terkompensasi sebagian
- pH arteri 7,329
- HR 176 x/menit
-
Data Subjektif:
- Keluarga mengatakan
sebelum
Data objektif:
2. - Ada nya benda asing di
jalan nafas (terpasang
ETT no 3,5 cuff dengan
kedalaman 11 cm
- Banyaknya produsi
mukus
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Data Subjektif:
- Dispneu
etiologi MASALAH
Aspirasi Gangguan pertukaran gas
Peradangan alveolus
Ekstravasasi cairan serosa ke
dalam alveolus
Terbentuknya eksudat dlm
alveolus
O2 ke vena alveolar kapiler
terhambat
Gangguan pertukaran gas
Aspirasi Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
Peradangan alveolus
Ekstravasasi cairan serosa ke
dalam alveolus
Terbentuknya eksudat dlm
alveolus
Ketidak efektifan bersihan
jalan nafas
3. Data objektif: Aspirasi Ketidak seimbangan nutrisi
- Terpasang ventilator kurang dari kebutuhan
mekanik Peradangan alveolus
- Gcs tersedasi (terpasang
fentanyl 1 Ekstravasasi cairan serosa ke
mcg/kgBB/jam, dalam alveolus
midazolam 2 mcg/
kgBB/menit Terbentuknya eksudat dlm
- Terpasang NGT alveolus
dekompressi
- BBL 3100 gram O2 ke vena alveolar kapiler
- BB sebelum sakit 4300 terhambat
gram
- BB aktual 1650 gram Hipoksemia
- LILA 11 cm
Tachypnoe

Data Subjektif: Stop intake oral

-
Peningkatan produksi
asam lambung

Ketidak seimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan
NO DIAGNOSA RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan perawatan selama ....  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
pertukaran gas gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria  Lakukan fisioterapi dada bila perlu
hasil :  Auskultasi suara nafas, catat adanya bunyi nafas
 Mendemontrasikan peningkatan ventilasi dan tambahan.
oksigenasi yang adekuat  Keluarkan secret dengan suction
 Memelihara kebersihan paru paru dan bebas  Pasang ETT jika perlu.
dari tanda tanda distres pernafasan  Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara keseimbangan.
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan  Monitor respirasi dan status O2.
dyspneu  Monitor tanda vital, AGD, elektrolit.
 Tanda tanda vital dalam batas normal  Observasi sianosis khususnya membran mukosa.
 AGD dalam batas normal  Ubah mode ventilator berdasarkan hasih AGD.
 Status neurologis dalam batas normal 
 Dapat dilakukan weaning dan pelepasan
ventilator.

2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan perawatan, pasien  Berikan O2 sesuai kebutuhan

bersihan jalan nafas menunjukkan keefektifan jalan napas dibuktikan
. 
dengan kriteria hasil:
 Menunjukkan jalan napas yang paten ( irama
nafas, frekuensi pernapasan dalam rentang
normal,tidak ada suara napas abnormal)
 Saturasi Oksigen dalam batas normal
 Foto toraks dalam batas normal
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Lakukan fisioterapi dada
 Keluarkan sekret dengan suction
 Auskultasi suara napas, catat adanya suara
tambahan
 Monitor status hemodinamik
 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
 Lakukan nebulisasi
 Kolaborasi pemberian broncodilator
  Kolaborasi pemberian antibiotik
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan O2, suction dan inhalasi

3. Ketidak seimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan, nutrisi - Kaji adanya alergi.
nutrisi kurang dari kurang teratasi dengan indikator: - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
kebutuhan - Albumin serum jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
- Hematokrit pasien.
- Hemoglobin - Monitor adanya penurunan berat badan dan gula
- Total iron binding capacity darah.
- Jumlah limfosit. - Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, hb dan kadar hematokrit.
- Monitor mual dan muntah
- Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan
jaringan konjungtiva.
- Monitor intake nutrisi.
- Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/TPN sehingga
intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
- Pertahankan terapi IV line.

CLYCAL PATHWAYS