III.
Intervensi Keperawatan
No. Diagnosis Keperawatan Luaran
1. Pola napas tidak efektif Pola napas (L.01004) membaik
(D.0005) Kriteria hasil:
- Kapasitas vital meningkat
- Frekuensi napas membaik
- Kedalaman napas membaik
- Dispneu menurun
- Penggunaan otot bantu napas
menurun
2. Intoleransi aktivitas Toleransi aktivitas (L.05047)
(D.0056) meningkat
Kriteria hasil :
- Saturasi oksigen meningkat
- Kemudahan dalam melakukan
aktivitas sehari – hari
- Keluhan lelah menurun
- Dispnea saat beraktivitas
Intervensi Keperawatan
Pemantauan respirasi (I.01014)
Observasi :
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti bradypnea, takipnea, hiperventilasi,
kusmaul, Cheyne-stokes, biot, ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik :
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
Manajemen energi (I.05178)
Observasi :
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama aktivitas
Terapeutik :
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (misal : cahaya,
suara, kunjungan)
 menurun
- Dispnea setelah beraktivitas
menurun
- Perasaan lemah menurun
- Warna kulit membaik
- Tekanan darah membaik
- Frekuensi napas membaik
3. Defisit Nutrisi (D.0019) Status nutrisi (L.03030) membaik
Kriteria hasil :
- Porsi makanan yang dihabiskan
meningkat
- Berat badan membaik
- Frekuensi makan membaik
- Nafsu makan membaik
- Bising usus membaik
- Tebal lipatan kulit trisep
membaik
- Membrane mukosa membaik
- Lakukan Latihan rentang gerak pasif atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
Manajemen nutrisi (I.03119)
Observasi :
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
- Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik :
- Lakukan oral hiegene sebelum makan
- Fasilitasi menentukan pedoman diet
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori tinggi protein
- Berikan suplemen makanan
Edukasi :

4. Risiko Perdarahan Tingkat perdarahan (L/02017)
(D.0012) menurun
Kriteria hasil :
- Kelembapan mukosa meningkat
- Kelembapan kulit meningkat
- Hemoglobin membaik
- Hematokrit membaik
- Tekanan darah membaik
- Denyut nadi apikal membaik
- Suhu tubuh membaik
- Anjurkan posisi duduk
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (misal antiemetik,
pereda nyeri)
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan
Pencegahan perdarahan (I.02067)
Observasi :
- Monitor tanda dan gejala perdarahan
- Monitor nilai hematokrit dan hemoglobin sebelum dan setelah
kehilangan darah
- Monitor tanda vital orthostatic
- Monitor koagulasi
Terapeutik :
- Pertahankan bed rest selama perdarahan
- Batasi tindakan invasive
- Gunakan Kasur pencegah decubitus
- Hindari pengukuran suhu rectal
Edukasi :
- Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
- Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari
konstipasi
- Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
- Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
- Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan
- Kolaborasi pemberian produk darah
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja
5. Risiko hipovolemia Keseimbangan cairan (L.03020)
(D.0034) meningkat
Kriteria hasil :
- Asupan cairan meningkat
- Asupan makanan meningkat
- Haluaran urine meningkat
- Perasaan lemah menurun
- Membrane mukosa membaik
- Frekuensi nadi membaik
- Tekanan darah membaik
- Denyut nadi radial membaik
- Turgor kulit membaik
- Berat badan membaik
6. Risiko Jatuh (D.143) Tingkat jatuh (L.14138) menurun
Kriteria hasil :
- Jatuh dari tempat tidur menurun
- Jatuh saat berdiri menurun
- Jatuh saat duduk menurun
- Jatuh saat berjalan menurun
- Jatuh saat dipindahkan menurun
- Jatuh saat dikamar mandi
menurun
- Jatuh saat membungkuk menurun
Manajemen hypovolemia (I.03116)
Observasi :
- Periksa tanda dan gejala hypovolemia (frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering,
volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)
- Monitor intake dan output cairan
Terapeutik :
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan posisi midified Trendelenburg
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi :
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (NaCl, RL)
- Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
- Kolaborasi pemberian cairan koloid (albumin, plasmanate)
- Kolaborasi pemberian produk darah
Pencegahan jatuh (I.14540)
Observasi :
- Identifikasi factor risiko jatuh (usia, tingkat kesadaran, deficit
kognitif, hipotensi orthostatic, gangguan keseimbangan, gangguan
penglihatan, neuropati)
- Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap sift atau sesuai
dengan kebijakan institusi
- Identifikasi factor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh
- Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (morse scale,
humpty dumpty scale)
- Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda

7. Risiko Infeksi (D.142) Tingkat infeksi (L.14137)
Kriteria hasil :
- Kebersihan tangan meningkat
- Kebersihan badan meningkat
- Nafsu makan meningkat
- Demam menurun
- Kemerahan menurun
atau sebaliknya
Terapeutik :
- Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam keadaan
terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
- Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan
perawat
- Gunakan alat bantu berjalan
- Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Edukasi :
- Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk
berpindah
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
- Ajarkan cara menggunakanbel pemanggil untuk memanggil
perawat
Pencegahan infeksi (I.14539)
Observasi :
- Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Terapeutik :
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan Teknik aseptic pada apsien berisiko tinggi
Edukasi :
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian imunisasi bila perlu