SKENARIO II

Seorang laki-laki berusia 59 tahun, dirawat diruang penyakit dalam dengan

keluhan batuk berdahak dan sulit mengeluarkan dahak, hasil pengkajian
didapatkan data, TD 130/80 mmhg, suhu 38°c, frekuensi nadi 90 x/menit, dan
frekuensi napas 24 x/ menit, terdengar ronkhi pada auskultasi paru . BB saat ini 70
kg, sedangkan BB sebelum sakit 73 kg. Pasien pernah minum obat TB dan
menanyakan mengapa sekarang kambuh lagi.

1. Pengelompokan data :

Data Subjektif Data objektif

a. Klien mengatakan sesak nafas TD : 130/ 80 mmhg
b. Klien mengatakan batuk
Suhu : 38°c
berdahak dan sulit
Nadi : 90x/ menit
mengeluarkan dahak
RR :24 x / menit
c. Klien mengatakan BB sebelum
Leukosit : 14.000
sakit 73 kg, dan BB saat ini 70
trombosit : 155.000 sel/mm³
Kg,
d. Klien mengatakan pernah suara nafas ronchi
minum obat TB albumin :1,6 g/dl
e. Klien menanyakan mengapa
Hb : 11 g/dl
penyakitnya sekarang kambuh
Hematokrit : 38,8 %
lagi.
Konjungtiva anemis
Klien tampak lemah
Klien tampak cemas
Klien tampak bingung
Tampak adanya retraksi dinding dada
Terdapat sputum purulen
2. Analisa Data

Data etiologi problem

DX : I Penumpukan sputum Ketidakefektifan
DS: sekunder bersihan jalan nafas
 Klien
mengatakan
sesak nafas
 klien
mengatakan
batuk berdahak
 klien
mengatakan
ketika batuk
sulit
mengeluarkan
dahak
DO :
 RR : 24x/ menit
 Suara terdengar
ronchi
 Tampak sputum
purulen

DX : II Infeksi Pola nafas tidak

DS :
tracheobronchial efektif
 Klien
mengatakan
sesak nafas

DO :
 Tampak adanya
retraksi dinding
dada
 Leukosit :
 14.000
 Trombosit :
155.000 sel/mm³
 RR 24x/ menit
DX : III Reaksi inflamasi hipertermia
DS :
 Klien
mengatakan
pernah minum
obat TBC
DO :
 TD : 130/ 80
mmhg
 Suhu : 38°c
 Nadi : 90x/
menit

DX: IV Kurangnya Kurangnya

DS:
informasi pengetahuan tentang
 Pasien
penyakit yang
mengatakan
dideritanya.
pernah minum
obat TBC
 Klien
menanyakan
mengapa
penyakitnya
sekarang
kambuh lagi.
DO:
 Klien terlihat
kebingunan
 Klien tampak
cemas
 Klien
 menayakan apa
yang klien tidak
ketahui mengapa
penyakitnya
kambuh lagi

3. INTERVENSI

N Diagnosa Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi

o
1 Ketidakefektifan Tujuan = 1. Pastikan kebutuhan oral
Respiratory status :Ventilation
bersihan jalan nafas atau tracheal
Respiratory status : Airway
2. Auskultasikan suara
b/d penumpukan
patency
nafas sebelum dan
sputum purulen Kriteria Hasil =
a.Mendemonstrasikan batuk sesudah suctioning
3. Ajarkan cara nafas
efektif dan suara nafas yang
dalam dan batuk efektif
bersih (mampu mengeluarkan
4. Atur posisi semi fowler
sputum, bernafas dengan
mudah)
b. Menunjukan jalan nafas
yang paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam nafas normal,
tidak ada suara nafas abnormal)
c.Mampu mengidentifikasi faktor
yang dapat menghambat jalan
nafas
2 Pola nafas tidak Tujuan = 1. Posisikan
Respiratory status :Ventilation
efektif b/d Infeksi pasien dengan
Respiratory status : Airway
tracheobronchial memaksimalka
patency
Vital sign status n ventilasi
Kriteria hasil : 2. Identifikasikan
a. Mendokumentasikan
pasien perlunya
bentuk efektif dan suara
 nafas yang bersih, tidak ada pemasangan
sianosis dan dysneu alat jalan nafas
(mampu mengeluarkan buatan
3. Lakukan
spuntum, mampu bernafas
fisioterapi dada
dengan mudah, tidak ada
jika perlu
pursed lips)
4. Auskultasi
b. Menunjukan jalan nafas
suara nafas,
yang paten
c. Tanda-tanda viral dalam catat adanya
rentang normal (tekanan suara tambahan
darah nadi, pernafasan

3 Hipertermia b/d Tujuan : 1. Monitor suhu

Kriteria hasil :
reaksi inflamasi sesering
a. Suhu tubuh dalam rentan
mungkin
normal
2. Monitor IWL
b. Nadi dan rr dalam rentang
3. Monitor
normal
tekanan darah,
c. Tidak ada perubahan warna
nadi, RR
kulit
4. Berikan
pengobatan
untuk
mengatasi
demam
5. Tingkatkan
sirkulasi udara,
4 Kurang Tujuan : 1. berikan posisi yang
Agar klien mampu memahami
pengetahuan tentang nyaman kepada
tentang penyakitnya
penyakit yang klien
Kriteria hasil :
2. berikan motivasi
dideritanya b/d a. Klien tidak merasa cemas
b. Klien tidak merasa kepada klien
Kurang informasi
kebingungan tentang penyakit
c. Klien mampu memahami
yang dialaminya
manajemen keperawatan 3. informasikan
tentang penyakitnya. kepada klien
tentang penyakit
yang dialaminya
4. berikan penkes
tentang penyakit
yang dialaminya
5. berikan penkes
tentang cara
penanganan
penyakit yang
dialaminya
6. kolaborasi tim
dokter.