LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis : Gagal Nafas
IDENTITAS

Nama : Tn.A Jenis Kelamin : L/P Umur : 45 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : SLTA

TRIAGE √ P1 P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Korban tampak sesak berat dan pucat. Korban mengalami perlukaan berat di daerah wajah, banyak
darah di daerah wajah, keluar darah dari mulut dan hidung. Terlihat luka 1/3 anterior radius pada
tangan sebelah kanan dan tulang menonjol keluar. Pada saat mengontrol pendarahan, tiba-tiba korban
henti nafas

Mekanisme Cedera :

Korban mengalami fraktur terbuka dimana fraktur terbuka terjadi akibat trauma langsung dengan
energy tinggi yang menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan jaringan lunak sehingga terjadi
fraktur. Pendarahan yang terjadi pada wajah pasien terjadi karena benturan yang mengahantam kaca
depan mobil. Benturan menyebabkan lesi pada kulit, maka benturan tersebut menyebabkan
pendarahan. Dan pendarahan yang keluar dari mulut dan hidung korban, hal ini berarti ada bagian
dalam tubuh yang telah terluka. Dan Henti nafas yang terjadi pada pasien terjadi akibat adanya
sumbatan pada jalan nafas yaitu cairan(darah)

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik Tidak Baik, ... ... ...

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Inefektif airway b/d obstruksi jalan nafas

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil :

Jalan nafas pasien tidak paten, karena ada sumbatan Jalan nafas paten, tidak ada lagi
sumbatan pada jalan nafas
pada jalan nafas pasien

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A

Obstruksi yang ada pada jalan nafas pasien yaitu darah

Intervensi :

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift

2. Pengambilan benda asing dengan
Suara nafas pasien yaitu gurgling, karena terdapat cairan cara finger swap
(darah) 3. Miringkan pasien untuk mengeluarkan
Keluhan Lain: darah
4. Jika ada suction lakukan suction

Diagnosa Keperawatan:

1. Inefektif pola nafas b/d hambatan

upaya nafas
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil :

Pergerakan dada pasien simetris Irama nafas, frekuensi pernafasan dalam

rentang normal, tidak ada suara nafas
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal abnormal

Irama nafas pada pasien cepat

Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
1. Pemberian terapi oksigen 5-6 ltr/mnt,
Pola nafas pasien abnormal (takipnea) via nasal kanul
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Retraksi otot dada :  Ada  N/A 3. Persiapan ventilator mekanik

Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 32 x/mnt

Keluhan Lain : Warna kulit pasien pucat

Diagnosa Keperawatan:

1. Penurunan curah jantung b/d

perubahan afterload
CIRCULATION 2. Inefektif perfusi jaringan b/d
kekurangan volume cairan
3. Risiko syok

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil :

Nadi perifer pasien teraba lemah Melakukan pencegahan syok dan

management syok
Sianosis :  Ya  Tidak
 Warna kulit pasien pucat Intervensi :

CRT : < 2 detik > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi

Capillart Refill Time pasien > 3 detik
Pendarahan :  Ya Tidak ada
Pendarahan pada daerah wajah, dan darah keluar dari
mulut dan hidung
Keluhan Lain : Pasien pucat dan tiba tiba henti nafas
2. Kontrol perdarahan
3. Balut tekan pada pendarahan
4. Monitor status sirkulasi tekanan
darah, warna kulit, suhu kulit, denyut
jantung, HR, ritme dan nadi perifer
5. Monitor suhu dan pernafasn
6. Pantau nilai laboratorium : HB, HT,
AGD, dan elektrolit
7. Monitor tanda awal syok

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1. Inefektif perfusi serebral b/d … … …

2. Intoleransi aktivias b/d … … …
PRIMER SURVEY

3. … … …

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Respon pasien yaitu memberikan reaksi pada rasa sakit

Intervensi :
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
1. Berikan posisi head up 30 derajat
Kesadaran pada pasien composmentis, pasien sadar 2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
terhadap dirinya dan lingkungannya dan pasien dapat menit
3. … … …
menjawa petanyaan jika ditanya
4. … … …
5. … … …
GCS :  Eye 3  Verbal 5  Motorik 5

E3V5M5

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis

Pupil pasien isokor (normal)

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Keluhan Lain : terdapat fraktur di 1/3 anterior radius

tangan kanan
 Diagnosa Keperawatan:

1. Kerusakan integritas jaringan b/d

EXPOSURE fakor mekanis
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d
gangguan muskuloskletal

Deformitas :  Ya Tidak Kriteria Hasil :

Contusio :  Ya Tidak Mobility level

Abrasi :  Ya Tidak Intervensi :

Penetrasi : Ya Tidak 1. Perawatan luka

2. Heacting pada daerah wajah
Laserasi : Ya Tidak 3. Melakukan fiksasi pada fraktur terbuka
4. Kaji kemampuan pasien dalam
Edema : Ya Tidak
mobilisasi
Terjadi edema pada wajah 5. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi
Keluhan Lain ; Terjadi fraktur
tebuka di 1/3 anterior radius
tangan kanan
SECONDARY SURVEY

Diagnosa Keperawatan:

1. Regimen terapiutik inefektif b/d … …

…
ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil : … … …

Intervensi :

1. … … …
2. … … …

Alergi :

Tidak ada alergi pada pasien

Medikasi :

Pada saat ini pasien sedang tidak mengkonsumsi obat-

 obatan

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya

Makan Minum Terakhir:

Makan terakhir pasien yaitu sekitar jam 08.00 pagi

sarapan dengan bubur ayam

Even/Peristiwa Penyebab:

Pasien mengalami kecelakaan, pasien tidak mengenakan

sabuk pegaman pada saat kejadian. Nampaknya pasien
menghantam kaca depan mobil

Tanda Vital :

BP : 130/90 N : 60x/menit S:37C R:32x/menit

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi ;
Intervensi :
Cedera pada bagian wajah dan terdapat luka, darah juga
mengalir dari mulut dan hidung 3. … … …
4. … … …
Palpasi

Dada:

Inspeksi : Bentuk dada simetris

Palpasi : Tactil vokal fremitus teraba

DARY SURVEY

Perkusi :
Auskultasi : Suara nafas gurgling

Abdomen:

Inspeksi : abdomen simetris, bentuk datar, dan tidak ada

lesi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Pelvis:

Inspeksi

Palpasi ... ...

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi : Terdapat fraktur terbuka di area 1/3 radius

interior tangan kanan,

Palpasi CRT > 3dt, akral dingin, dan nadi lemah

Punggung :

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …

RONTGEN CT-SCAN USG EKG Kriteria Hasil : … … …

Lakukan rontgen pada fraktur terbuka untuk melihat

kerusakan tulang Intervensi :

1. … … …
  ENDOSKOPI Lain-lain, ... ... 2. … … …

Hasil :

Tanggal Pengkajian : 12 September 2019 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 10.00

Keterangan :
NAMA TERANG : Atika Humaira

 Web of Caution

 Prinsip – prinsip tindakan dan rasional

Prinsip tindakan pada saat menangani airway / jalan nafas pasien di atas
yaitu dengan menggunakan teknik head til chin lift, karena pasien tidak
memiliki cedera pada servikal
Membersihkan jalan nafas dengan teknik finger swap karena di lapangan
tidak ada suction.
Pada fraktur terbuka lakukan fiksasi untuk mencegah kontaminasi jaringan
yang lebih dalam

 Bahaya- bahaya yang mungkin muncul terjadi akibat tindakan tersebut dan
cara pencegahannya
a. Cedera pada dada: sternum, tulang iga, esophagus lambung,
hepar, pleura dan paru
b. Masalah medikolegal, maka tindakan RJP haruslah dilakukan
oleh tenaga terlath dan orang-orang yang bertanggung jawab
 Hasil yang didapat (subjektif dan objektif)
Subjektif :

Objektif :
a. Jalan nafas pasien sudah dibuka
b. Pendarahan yang keluar dari mulut dan hidung sudah berhenti
c. Nafas kembali setelah dilakukan RJP
d.
 Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk
mengatasi masalah/ diagnose tersebut mandiri dan kolaborasi

 Evaluasidiri
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………