RESUME KEPERWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN N 47 TAHUN DENGAN KASUS GAGAL GINJAL

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KEBUMEN

Di susun oleh :
TIM MAHASISWA GAWAT DARURAT
RSU D KEBUMEN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES ) MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2013
 RESUME KEPERWATAN GAWAT DARURAT
PADA TN N 47 TAHUN DENGAN KASUS GAGAL GINJAL
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KEBUMEN

Nama Pengkaji : Windra Bangun S

A. Pengkajian
Tanggal : 22 april 2013
Hari : Senin
Jam : 07.30

1. Identitas Klien
Nama : Tn N
Usia : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa / indonesia
Alamat : tanah sari
Agama : islam
Diagnosa medis : CKD

2. Pengkajian Primer
1. Airway
Pasien penurunan kesadaran, sulit bernafas, nampak sesak, ada sedikit secret, tidak ada muntahan
di rongga mulut, terdengar adanya bunyi aliran udara pernafasan, bunyi auskultasi paru ronkhi,
terasa adanya aliran udara pernafasan
2. Breathing
Istri klien mengatakan tidak ada trauma abdomen dan tidak ada trauma dada.
Do.
RR 50 x per menit
Udara terasa berhembus
Perkembangan dada seimbang
Ada retraksi dinding dada
Perkembangan dinding dada cepat
3. Circulation
Istri klen mengatakan tanggal 22 april 2013, hari ini pukul 05.00 pasinya muntah 3 kali, riwayat
HD 1 bulan yang lalu
Do .
KU lemah
Nadi 120x permenit, TD 260/160
Akral dingin warna kulit pucat, piting edema 2mm
 Nadi terasa lemah dan cepat
Tidak ada indikasi pendarahan
4. Disability
Istri Klien mengatakan Tn N tidak memiliki riwayat trauma kepala, terkadang mengeluh pusing
jika terlalu capek saat dirumah
Do.
Ku lemah, kesadaran Sopor, GCS E 2 M 1 V 1
A : klien kesadaran sopor
V : tidak ada respon suara
P : respon nyeri tidak ada
Reflek cahaya pupil ada
5. Eksposure
DO :
klien memakai kaos oblong, clana panjang
tidak ada luka ditubuh klien
Tidak ada indikasi pendarahan
Suhu 35, 5 C

3. Pengkajian Sekunder
TTV
TD 260/160
N 140x permenit
S 35, 5
RR 50x permenit
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
bentuk bulat, rambut hitam ,sedikit beruban, tidak ada luka, tidak ada kerontokan
b. Mata
Mata selalu menutup, berkedip – kedip tidak sadar saat bernafas, konjungtiva anemis, sclera
bening, pupil simetris, reflek cahaya tidak berespon.
c. Hidung
Tidak ada secret yang mengganggu, bersih, ada cuping hidung
d. Telinga
Simetris, bersih, tidak terlihat adanya benjolan
e. Mulut
Klien tidak memakai gigi palsu, tidak ada pendarahan atau muntahan di rongga nafas, mukosa
bibir anemis
f. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid , tidak ada pembesaran kelenjar limfoid, tidak ada peningkatan JVP
g. Dada
1) Paru – paru
I : nampak tidak ada lesi
P . nafas
P : retraksi dinding dada, perkembangan dada seimbang
A : bunyi nafas paru
2) Jantung
I : dada simetris
A : S1 S2 takikardi
P : nadi perifer teraba lebih jelas
P : redup
h. Abdomen
I : datar
A : bising usus 12 x per menit
P : timpani
P : tidak ada masa abnormal dalam tubuh
i. Ekstremitas
Ektremitas atas dan bawah tidak ada kelemahan, adanya pitting edema pada ekstremitas bawah
2mm
j. Genetalia
Tidak ada hernia scrotalis, testis lengkap

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan sementara cito didapatkan data :
Creatinin : 122, 9
WBC : 17, 74
HGB : 9,8
b. Radiologi
Hasil belum dibacakan
c. EKG : sinus takikardi
5. Terapy
Transfusi set dengan RL 12 tpm
Pukul 07.45 mendapat diazepam
Pukul 08.00 ektra lasix 1 ampul
Pukul 08.30 injeksi lasix1 ampul
Terpasang dc no 16 dengan urine tampung 200cc

B. Analisa data
No Data Problem etiologi
Ds. Bersihan jalan nafas Obstruksi jalan nafas
Istri klien mengatakan tn N tidak efektif dan produksi secret
pukul 05.00 kejang dan sesak
nafas

Do.
 Ku lemah
 Nampak sulit bernafas
 Auskultasi paru ronkhi
 Nafas spontan RR 50 x permenit
 Terdapat retraksi dinding dada
 Terdapat otot bantu pernafasan
 saat bernafas
 Perkembangan dada cepat
 CRT> 2 detik
 Terpasang kanul O2 4lpm

2 Ds. Kelebihan volume Gangguan mekanisme

Istri klien mengatakan klien cairan pengaturan
pernah diperiksa di dokter
spesialis dalam 1 tahun lalu dan
didiagnosa gagal ginjal dan
riwayat HD terakhir 1 bulan
yang lalu

Do.
 Ku lemah
 Nadi 120x per menit
 TD 260/160 mm hg
 Akral dingin pucat
 Pitting edema 2mm
 Nadi cepat
 Auskultasi paru ronkhi
 Creatinin 122, 9
C. Intervensi
No tanggal Tujuan dan kriteria hasil
1 22.4.2013 NOC
1. Respiratory status :
ventilation
2. Respiratory status : airway
patency
3. aspiration control
setelah dilakukan tindakan
keperawatan segera, pasien
menunjukan keefektifan
jalan nafas
Kriteria Hasil :
 Bernafas dengan mudah
 Suara nafas bersih
 Tidak ada sianosis
 Frekuensi nafas dalam
rentan normal
 Tidak muncul otot bantu
nafas saat bernafas
Intervensi
NIC
Airway Management
 Pantau Ku pasien
R/ mendapat data masalah
 Buka jalan nafas, look, listen n feel
R/ Mengetahui apakah jalan nafasnya
terganggu
 Kelola oksigenasi sesuai advice
dokter
Airway Suctioning
 Pastikan kebutuhan suction
R/ memonitor kebutuhan
 Monitor status oksgenasi
R/ mengetahui kebutuhan o2 pasien
 bradikardi hentikan dulu jangan di
suction
R/ agar tidak membahayakan pasien

2 NOC NIC
 1. Electrolit and Acid base Fluid Management
balance  Memantau keadaan umum klien
2. Fluid balance R/ mengetahui masalah
3. Hidration  Monitor status hidrasi, mukosa, tekanan
Tujuan : darah dan laborat
Setelah dilakukan tindakan R/ Melihat penyebab edema
keperawatan segera,  Pasang Dc sesuai ukuran
kelebihan volume cairan R/ Memudahkan eliminasi dan balance
teratasi. cairan
Kriteria Hasil :  Berikan diuretik sesuai advice dokter
 Nadi perifer teraba jelas R/ mengurangi cairan berlebih
 JVP tidak nampak
 Intake dan output NIC
seimbang Fluid Monitoring
 Tidak ada edema perifer  Monitor mukosa, turgor kulit, crt
tidak haus abnormal R/ mengetahui status pasien terhadap
 Tidak ada sunken eyes cairan
 monitor input dan output cairan
R/ sebagai balance cairan

D. Implementasi
Waktu No implementasi Respon Ttd
Dx
07.20 Menerima pasien dan mengantar pasien Masuk dibawa
masuk IGD brankart, KU
lemah

07.25 1,2 Menanyakan kejadian pada keluarga dan Pasien kejang,

pantau Keadaan Umum klien tidak sadar dan
Keadaan Umum
lemah
07.25 1 Memposisikan semifowler Pasien semifowler
07.26 1 Memberikan bantuan oksigenasi Canul O2 4lpm

07.27 1 Mengkaji jalan nafas, look, listen, feel Nampak sesak,

sedikit secret
dimulut, terasa
hembusan nafas

07.28 1 Mengkaji pola nafas Spontan RR 50x

permenit, ada
retraksi dinding
dada
07.29 1,2 Mengukur TTV TD 260/160
S : 35,5 C
N :120 x/menit
 07.40 1,2 Memasang iv cateter sesuai advice dokter Transfusi set RL 20
tpm
07.45 1,2 Memberikan injeksi diazepam Diazepam 10 mg
masuk

07.47 2 Mengkaji sirkulasi tubuh Akral dingin,

pucat, nadi lemah,
pitting edema 2mm

07.48 2 Memasang DC dan urine bag Dc terpasang

nomor 16
08.00 2 Memberikan injeksi lasix Lasix 1 ampul
masuk

08.05 1,2 Mengeksposure pasien Tidak ada luka lain

diseluruh tubuh
08.10 1,2 Mengkur TTV kembali TD : 210/120
N 105 x/menit
RR 55 x/menit
S : 35,9

08.20 1,2 Memasang NGT NGT terpasang

08.30 2 Memberikan injeksi ektra lasix kembali Lasix 1 ampul
masuk
08.35 1,2 Mengawasi keadaan pasien Pasien sopor
08.36 1 Mengukur listrik jantung pasien EKG s1s2 takikardi
08.48 1,2 Mengambil hasil sample darah di laborat Creatinin 122,9
Wbc 17,74
Hb 9,8
09.10 2 Melaporkan segala keadaan pada dokter Laporan diterima
jaga
Mengawasi keadaan pasien
09.20 Merencanakan pengiriman ke icu ICU siap
09.35 Menyiapkan dokumentasi dan kelengkapan Dokumentasi siap
09.45 1 Memeriksakan foto thorax ke radiologi
09.50 Mengantar pasien ke icu
09.52 Melakukan timbang terima dengan perawat Timbang terima
jaga selesai
10.06 Membawa brankart dan kelengkapan
kembalike IGD
10.07 Membersihkan brankart Brankart bersih
10.11 Memposisikan brankart siaga di depan
IGD

E. Evaluasi
 Diagnosa keperawatan Evaluasi Ttd
Bersihan jalan nafas tidak S :-
efektif O:
 KU lemah
 Kesadaran sopor
 Tidak ada muntahan
 Secret bersih
 Auskultasi paru ronkhi
 Spontan RR 50x per menit
 Terpasang kanul 02 4lpm
 TD 210/120
 S 35,9 C
 RR 55x per menit
 Terpasang NGT

A. Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif

belum teratasi

P. lanjutkan intervensi
Monitor status pernafasan klien
Pantau bersihan jalan nafas
Rencanakan pemakaian sungkup
Rencanakan pemakaian mayo
Pasang oksimetri

Kelebihan volume cairan S:-

berhubungan dengan gangguan O:
mekanisme pengaturan  Ku lemah
 Kesadaran sopor
 N 105x/menit
 TD 210/120
 RR 55x / menit
 Terpasang DC no 16
 Akral dingin, CRT >2 detik, nadi cepat, piting
edema 2, lasixmasuk

A. Masalah kelebihan volume cairan belum

teratasi

P. Lanjutkan intervensi
Kelola terapi farmakologis sesuai advice
Monitor intake dan output
Monitor balance cairan
Konsulkan spesialis dalam
 Rencana tindak lanjut

Keperawatan Kolaboratif

Monitor status pernafasan klien Kolaboratif rencana pengiriman ICU

Pantau bersihan jalan nafas Konsulkan spesialis dalam
Rencanakan pemakaian sungkup
Rencanakan pemakaian mayo
Pasang oksimetri
Kelola terapi farmakologis sesuai
advice
Monitor intake dan output
Monitor balance cairan
Konsulkan spesialis dalam

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARUTAT

PADA KLIN Ny.R DENGAN DIAGNOSA TRAUMA CAPITIS RINGAN (TCS)
DIRUANG IRD RS. SALEWANGANG MAROS
 OLEH
IWAN RASHAN
1422090192
B

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PRAKTEK KLINIK PROGRAM AKADEMIK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2012

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 PADA KLIEN Tn.S DENGAN

DIRUANG IRD RS. SALEWANGANG MAROS

NamaMahasiswa :IWAN RASHAN

Stambuk : 1422090192
Ruangan : IRD
TanggalPengkajia : 11 JULI 2012

I.
IDENTITAS KLIEN
 Nama : An. P No. Reg. : 13 69 89
 Umur : 6 thn Tgl. MRS :11-07-2012
 JenisKelamin : Perempuan Diagnosa :Trauma capitis
 Suku/Bangsa: Bugis
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Pelajar
 Pendidikan : SD
 Alamat : Kompleksperhubungan
 Penanggung : Orang tuaklien

II. TRIAGE
 RiwayatSebelumSakit:
∙ Penyakitberat yang pernahdiderita :-
∙ Obat-obat yang biasadikonsumsi: antibiotic (amocixilin,paramex,bodrex )
∙ Kebiasaanberobat : KePuskesmas
∙ Alergi :-
 RiwayatPenyakitSekarang
∙ Keluhanutama MRS : nyeripadabagiankepala
∙ Keluhanutamasaatini :
klienmasukrumahsakitdenganlukapadabagiankepaladanmatasetelahditabrakdari motor.
Terdapat hematoma padabagiankepaladanmata
 Tanda-tanda vital, TB dan BB:
TD : 120/90 mmHg
S : 36,50C (axilla)
 N : 68x/mnt, teratur, lemah.
R : 24x/mnt, normal
III. PENGKAJIAN
 Pengkajian primer
Airway : jalan naps normal, obstruksi (-), secret (-), ronchi
e athing : frekwensinapas 24 x/menit, pergerakan dada simetriskiri-kanan,
kliennampaklemahdanmeringiskesakitan.
rculation : TD 120/90 mmhg, N : 68 x/menit, perdarahanaktif-Cyanosis (-).
ntegrity : GCS 13 (E:3 M:5 V: 5)
posure : S : 36,50 C
 Pengkajiansekunder
amnesa : perempuan 6tahun mengeluh luka robek di bagian kepala.
pala : mesocephal, simetris, tersebar merata,bersih, tidak mudah tercabut, massa
dan nyeri tekan (+), nampak hematoma pada regio frontalis ukuran + 3x2 cm
a : hematoma pada bagian mata kanan
ung : simetris kanan-kiri, pernapasan normal, massa dan nyeri tekan (-), fungsi penciuman
baik.
ut & Tenggorokan : bibir tampak pucat, mukosa membran lembab, kesulitan menelan (-), caries (+).
aru-paru : bunyi napas bronkovesikuler, bunyi tambahan(-) ronchi (-), sesak napas (-),
sekret(-), dada simetris kanan/kiri, massa dan nyeri tekan (-)
& Sirkulasi : bunyi jantung S1 & S2 murni, reguler, clubbing finger (-), acral hangat.
A : Peristaltik (+) frekwensi 10 x/detik.
P : Massa (-), Nyeri tekan (-) H/L tidak teraba.
: Tympani.
etalia dan reproduksi : laki-laki.
us neurologis : kesadaran Semikoma,GCS 13 ( E:4 M:5 V).
emitas :Massa otot normal, kekuatan lemah, edema(-).

IV. TERAPI MEDIKASI:

Th/ : RL tetesan cepat

Lidocaine 1 ampul
Keterolac 1 ampul/8 jam/IV
Ranitidin 1ampul/8 jam/IV
 V. ANALISA DATA

DATA MASALAH
 DS : NYERI
1. Klienmengeluhnyeripadabagiankepala.
2. Ibu Klienmengatakananakx di tabrak
motor dan tertarik 10 m
3. Ibu klien mengatakan takut akan
keadaan anaknya
 DO :
1. Kliennampaklemah
2. Kliennampakkesakitan ( meringis )
3. Skalanyeri 7-10berat
4. Nyeritekan (+)
5. TTV :
∙ S : 36,5 0C (axilla)
∙ N : 68x/mnt
∙ TD : 120/90 mmHg
∙ R : 24x/mnt

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeriberhubungandengan trauma kepala

VII. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO & TGL DIAGNOSA DAN INTERVENSI RASIONAL

KRITERIA HASIL
20-06-12
1. Nyeriberhubungandenga1. Kajitingkat,
1.
n trauma kepala lokasidankarakteristi Untukmengetahuis
 Kriteriahasil: knyeri kaladanlokasinyeri
∙ Nyerihilang / berkurang 2. Observasi TTV 2.
∙ Skalanyeri (0) Untukmengetahuia
∙ TTV normal danyakeadaanpatol
∙ ogispadaklien
Kliennampakrileksdanten 3.
ang Untukmembuatklie
 ∙ Kliennampak ceria 3. Berikanposisi yang ntenangdanrileks
nyamanpadaklien 4.
Untukmengurangin
yeri yang dirasakan
4. 5.
Anjurkanteknikrelaks Untukmenetralisirn
asitariknapasdalam yeri yang
dirasakanklien
5.
Kolaborasipemberian
analgetik

VIII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO.DX
IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI
& JAM
21.15wita 21.25 wita
1. 1. Mengkajitingkatdanlokasinyeri S :
Hasil : skalanyeri 7-10 (berat) Klienmengeluhnyerimasihterasan
lokasinyeripadadaerahkepala yeri (skalanyeri 4-6) nyerisedang
2. Mengobservasi TTV O : Kliennampaktegangdan
Hasil : masihmeringiskesakitan N 68x/i, P :
TD : 120/90 mmHg 24x/i
S : 36,5 C 0 A : Masalahbelumteratasi
N : 60 x/i P : Lanjutkanintervensi
P : 20x/i
3. Memberikanposisi yang nyamanpadaklien
Hasil :
klientetapdalamposisiterlentangselamaberada
di ruangtindakan
4.
Menganjurkanteknikrelaksasitariknapasdalam
Hasil : klienmengikutianjuran yang diberikan
5. Penatalaksanaapemeberiananalgetik
Hasil : Lidocaine 1 ampul
Keterolac 1 ampul/8 jam/IV
Ranitidin 1ampul/8 jam/IV
FORMAT LAPORAN RUANG GAWAT DARURAT
Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian :
Nama Pasien : Ny.x
Diagnosa Medis : Head Injury (GCS15)
1. Resume Kasus
Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai
atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas otak. Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi
dua, yaitu: cedera kepala primer, akibat langsung pada mekanisme dinamik
(acelerasi - decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan, cedera
kepala sekunder.
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung,
sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun
iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi,
stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi
peningkatan produksi sputum pada jalan napas.
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi.
Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan
parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat,
merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung
(bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan
otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar
kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas.
Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada
nervus cranialis. Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi,
inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.

. Pengkajian primer (Pengkajian Airway, Breathing, Circulation,

dan Disability)
A : Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sputum/sekret
B : Sesak(+), RR=30x/I
C : Syanosis tidak ada, keringat (+), membran mukosa kering, Acral dingin,
HR:72x/i, TD:130/60 mmHg, RR 30x/i
D : GCS 15 (E = 4, M = 6, V = 5), tampak lemah, mengeluh nyeri, mual dan
muntah (-).
3. Tindakan keperawatan yang dilakukan : (dilakukan untuk
mengatasi kondisi yang didapat dari pengkajian primer)
A : Tidak ada masalah
B : Pemberian Oksigen dengan kanul 3l/i sesuai indikasi
C : Observasi TTV (lampirkan hasil TTV), pasang IVFD RSol 30qtt/i
D : Memantau tingkat kesadaran, pasang NGT, pasang kateter urine
4. Evaluasi hasil tindakan (didapat setelah tindakan untuk
mengatasi masalah primer dilakukan)
A : Tidak ada masalah
B : Sesak(+), RR=30x/I, terpasang oksigen 3l/i nasal
C : Observasi TTV/15-30 menit, pasang 2 jalur IVFD Rsol 30gtt/i,urine
250ml/3jam
D : GCS=15, TD=110/70 mmHg, (E = 4, M = 6, V = 5), tampak lemah,
mengeluh nyeri, wajah meringis, mual dan muntah (-).
5. Diagnosis Keperawatan : (Diagnosis keperawatan untuk
tindakan diatas, meliputi PES dan rasional diagnosis)
Gangguan pertukaran gas b/d penurunan suplai O2 d/d RR = 30x/i, terpasang O2
3l/i,klien menyatakan sesak.
6. Pengkajian sekunder: (meliputi pengkajian riwayat
keperawatan dan head to toe)
Keadaan Umum : GCS=15 (E = 4, M = 6, V = 5), sesak (+), lemah/lelah
Mata : Pupil isokor +/+, anemis (-)
Mulut : Bibir kering
Ekstremitas : Ekstr. Atas, terpasang infus RL 20qtt/i, Acral dingin
Eliminasi : BAB (+), BAK (+)
7. Pemeriksaan penunjang (meliputi pemeriksaan laboratorium,
rontgen, CT scan)
Dilakukan pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan thorax AP.
8. Diagnosis Keperawatan
1) Nyeri b/d trauma abdomen d/d klien mengatakan nyeri pada kepala, wajah
meringis, gelisah (+)
2) Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri, terapi dan penurunan kekuatan otot d/d klien
tampak lemah, terpasang NGT, terpasang infus RL 20qtt/i, kateter urine, bedrest.
9. Prinsip-prinsip tindakan: (meliputi tindakan mandiri dan
kolaborasi serta rasional tindakan).
a. Pantau TTV/ 15 – 30 menit
R/: mengetahui perkembangan kondisi klien
b. Berikan posisi yang nyaman, misalnya semi fowler
R/: posisi semifowler mengurangi penggunaan O2
c. Berikan terapi O2
R/: Membantu dalam pemenuhan suplai oksigen untuk pertukaran gas
d. Pasang IVFD RSol 30 gtt/i dan pantau kelancaran tetesan
R/: Memperbaiki dinamika sirkulasi
e. Pasang kateter urine
R/: Memantau haluaran urine dan mendapatkan kepastian adanya
hematuria
6
6. Pengkajian sekunder: (meliputi pengkajian riwayat
keperawatan dan head to toe)
Keadaan Umum : GCS=15 (E = 4, M = 6, V = 5), sesak (+), lemah/lelah
Mata : Pupil isokor +/+, anemis (-)
Mulut : Bibir kering
Ekstremitas : Ekstr. Atas, terpasang infus RL 20qtt/i, Acral dingin
Eliminasi : BAB (+), BAK (+)
7. Pemeriksaan penunjang (meliputi pemeriksaan laboratorium,
rontgen, CT scan)
Dilakukan pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan thorax AP.
8. Diagnosis Keperawatan
1) Nyeri b/d trauma abdomen d/d klien mengatakan nyeri pada kepala, wajah
meringis, gelisah (+)
2) Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri, terapi dan penurunan kekuatan otot d/d klien
tampak lemah, terpasang NGT, terpasang infus RL 20qtt/i, kateter urine, bedrest.
9. Prinsip-prinsip tindakan: (meliputi tindakan mandiri dan
kolaborasi serta rasional tindakan).
a. Pantau TTV/ 15 – 30 menit
R/: mengetahui perkembangan kondisi klien
b. Berikan posisi yang nyaman, misalnya semi fowler
R/: posisi semifowler mengurangi penggunaan O2
c. Berikan terapi O2
R/: Membantu dalam pemenuhan suplai oksigen untuk pertukaran gas
d. Pasang IVFD RSol 30 gtt/i dan pantau kelancaran tetesan
R/: Memperbaiki dinamika sirkulasi
e. Pasang kateter urine
R/: Memantau haluaran urine dan mendapatkan kepastian adanya
hematuria
f. Kaji nyeri
R/: Mengetahui tingkat nyeri
g. Beri dan pertahankan lingkungan yang nyaman
R/: Memberikan rasa yang nyaman bagi klien
h. Anjurkan klien untuk beristirahat
R/: Istirahat yang cukup mempercepat tubuh kembali pulih
i. Fasilitasi kebutuhan klien
R/: Kebutuhan dasar klien terpenuhi
j. Kaji dan pantau kemampuan klien dalam bergerak
R/: identifikasi kemampuan klien dalam bergerak
10. Monitor klien (monitor/pengkajian berkelanjutan yang dilakukan
dan hasil yang didapat)
a. Monitor intensitas nyeri
b. Monitor intake dan output klien
c. Memantau tanda-tanda vital
d. Memberikan cairan sesuai dengan indikasi: RSol
11. Evaluasi
S : Klien masih tampak lemas, nyeri (+), gelisah (+), mual dan muntah (-)
O: Cairan RSol 30qtt/i, selang NGT terpasang, TD:130/80mmHg, HR:80x/i,
RR:24x/i, membran mukosa sedikit lembab,
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
of 5
 RESUME KASUS
PADA NY.T DENGAN HIPOGLIKEMI PADA DM
IGD RSUD SUKOHARJO

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Umur : 71 tahun
Dx Medis : Hipoglikemia pada Diabetus Mellitus
Tanggal / jam : Rabu, 6 November 2013/ 15.00 WIB
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Pekerjaan : PNS
Hubungan : Anak

2. Pengkajian primer
GCS. E: 2 V: 1 M: 5
Airway : Tidak ada sumbatan jalan nafas,
Breathing : Nafas Spontan dengan suport O2 4 lpm, RR = 28 x/menit
Circulation : TD = 160/100 mmHg , N = 92 x/menit , CRT = 3 detik, keluar keringat dingin dan penurunan
kesadaran
Disability : KU : Lemah, Kesadaran Somnolen, GCS E2V1M5
Exposure : Tidak ada Trauma/Cidera pada tubuh pasien
 3. Pengkajian Sekunder
S :
Sign: pasien lemas hanya tiduran, keluar keringat dingin, dan tidak nafsu makan
Simptom: Pasien terlihat sesak nafas, terdapat penurunan kesadaran
A : Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi obat/makanan
M : Tahun lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit karena Diabetus Mellitus.
P : Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetus Mellitus sejak 7 tahun terakhir
L : Keluarga mengatakan pasien terahir makan tadi pagi itupun hanya sedikit karena tidak mau.
E : Keluarga mengatakan sejak tadi pagi pasien lemas hanya tidur, keluar keringat dingin, dan tidak
nafsu makan.

4. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mesosepal, Tidak ada lesi
Rambut : Beruban, tidak ada kerontokan
Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis, sklera putih
Hidung : bersih, Pernafasan cuping hidung (-)
Paru : I . simetris, Tidak ada lesi, terdapat penggunaan otot intercosta
P. Pengembangan dada kanan= kiri
P. Bunyi Sonor
A. Suara vesikuler
Jantung : I. Iktus kordis tidak tampak
P. Tidak ada pembesaran jantung
P. Bunyi pekak
A. Terdengar bunyi jantung S1 dan S2
Abdomen : I. Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada distensi
A.Bising usus 9 x/menit
P. Bunyi Timpani
P. Tidak teraba massa
Kulit : Lembab, akral dingin, crt = 3 detik
Ekstremitas : tidak ada oedem

5. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan sejak tadi pagi pasien lemas hanya tidur, keluar keringat dingin, dan tidak
nafsu makan.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetus Mellitus sejak 7 tahun terakhir
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan, Ibu pasien pernah menderita Diabetus Mellitus

B. DATA FOKUS
1. Data Subjektif
a. Keluarga mengatakan pasien lemas sejak tadi pagi karena akhir – akhir ini tidak mau makan

2. Data Objektif
a. Kesadaran Somnolen
b. GCS E2V2M5
c. Pasien tampak lemas
d. Pasien tampak kesulitan bernafas
e. TTV : TD : 160/100 mmHg, N. 92 x/menit, RR. 28 x/menit
f. GDS : 53 mg/dl
g. Terdapat penggunaan otot intercosta

C. ANALISA DATA
No
Data Fokus Problem Etiologi
Dx
1 S.- Ketidakefektifan Depresi pusat
O. - RR: 28 x/menit
pola nafas pernafasan
- Pasien tampak kesulitan bernafas
- Kesadaran somnolen
- GCS E2V2M5
- Terdapat penggunaan otot
intercosta

2 S. Keluarga mengatakan pasien lemas Gangguan fungsi Hipoglikemi

sejak tadi pagi karena akhir – akhir cerebri
ini tidak mau makan
O. Kesadaran Somnolen
GCS E2V2M5
Pasien tampak lemas
TTV : TD. 160/100 mmHg
N. 92 x/menit
RR. 28 x/menit
GDS : 53 mg/dl

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d depresi pusat pernafasan
2. Gangguan fungsi cerebri b.d Hipoglikemi

E. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 1 : Ketidakefektifan pola nafas b.d depresi pusat pernafasan
Tujuan & KH Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan - Observasi tingkat kesadaran Mengetahui adanya hipoksia
Menunjukkan usaha untuk
keperawatan selama 1x 60 pasien
- Observasi frekuensi nafas, mendapatkan oksigen
menit pola nafas kembali
 efektif ekspansi paru dan
Kriteria hasil Membantu memenuhi
penggunaan otot bantu
- RR. 16 – 20 x/menit
kebutuhan oksigen
- Tidak ada penggunaan otot pernafasan
Membuka jalan nafas
- Kolaborasi pemberian terapi
bantu pernafasan
- Pernafasan teratur oksigen
- Posisikan ekstensi

Diagnosa 2 : Gangguan fungsi cerebri b.d Hipoglikemi

Tujuan & KH Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan - Observasi TTV - Mengetahui secara dini
keperawatan 1 x 60 menit terjadinya infeksi dan
diharapkan gangguan funsi komlpikasi organ lain
cerebri dapat diatasi
- Mengetahui kadar glukosa
Kriteria Hasil : - Observasi Kadar Glukosa - Mengetahui adanya
- TTV dalam batas normal Darah gangguan fungsi cerebri
- Observasi tingkat kesadaran - Meningkatkan kadar glukosa
- GDS : mg/dL
- Kolaborasi pemberian Infus
hingga mencapai kadar yang
D 10% dan bolus IV D 40%
normal
- Tingkat kesadaran - Anjurkan keluarga untuk
- Untuk pemulihan keadaan
composmentis memberikan nutrisi jika
pasien
kesadaran sudah membaik

F. IMPLEMENTASI
No Tgl/Jam Implementasi Respon TTD
Dx
1 6/11/13 - Mengekstensikan kepala S.-
15.00 O. Posisikepala ekstensi
pasien
1,2 15.00 S.-
- Memberikan terapi O2 4 lpm
O. Terpasang canul oksigen
- Mengobservasi TTV, pola dengan terapi O2 4 lpm
1,2 15.05
S.Pasien mengangguk saat
nafas dan tingkat kesadaran
ditanya sesak atau tidak
O.
- TTV. TD : 160/100 mmHg
N. 92 x/Menit, RR. 28 x/menit
- Kesadaran somnolen
- Pola nafas lebih teratur setelah
diberikan O2
- Melakukan pemeriksaan
 15.10 GDS - Penggunaan otot bantu nafas
intercosta
2 - Melakukan pemeriksaan
S:-
15.15
EKG O : GDS = 53 mg / dl
- Memasang infus dengan D
1,2 15.15
S. –
10% dan bolus D 40%
O. Keadaan jantung baik
2
S. –
15.30
O. Terpasang infus D10 % dan
- Menganjurkan keluarga
2 bolus D 40 % sebanyak 75 cc
untuk menyiapkan teh manis
S. Keluarga pasien bersedia
untuk siberika pada pasien O.-
16.00 S:
jika kesdaran sudah mulai
O : KU : lemah, kesadaran :
1,2 membaik
apatis, pasien sudah bisa
- Mengevalusi keadaan pasien
membuka mata secara spontan,
GCS : E4 V1 M5, pernafasan
mulai teratur, RR : 22 kali/menit,
tidak menggunakan oto bantu
pernafasan intercostalis,

G. EVALUASI
No Dx Tgl/ Jam Evaluasi TTD
1 S. -
O. RR : 22 kali/ menit, tidak menggunakan otot bantu
pernapasan, pernapasan teratur
A. Masalah belum teratasi
P. Intervensi dilanjutkan
- Berikan terapi oksigen 2 lpm
- Posisikan pasien semi fowler dengan bantal
2 S. -
O. KU : lemah, kesadaran : apatis, pasien sudah bisa
membuka mata secara spontan, GCS : E4 V1 M5
TTV : TD. 160/100 mmHg
N. 92 x/menit
RR. 22 x/menit
A. Masalah belum teratasi
P. Intervensi dilanjutkan
 - anjurkan keluarga untuk memberikan nutrisi
- Motivasi keluarga agar pasien rawat inap sebagai upaya
pemulihan

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Kejang Demam

Asuhan Keperawatan Pada KEJANG DEMAM

I. Konsep Dasar
1. Pengertian

a. Kejang demam : bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (Rectal di atas 38 o C) yang
disebabkan oleh proses ekstrakranium (Ngastiyah, 1997: 229)

b. Kejang demam : bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu tubuh rectal di atas 38 o
C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium (Mansjoer, A.dkk. 2000: 434)

c. Kejang demam : kejang yang terjadi pada suhu badan yang tinggi yang disebabkan oleh kelainan
ekstrakranium (Lumban tobing, 1995: 1)

d. Kejang demam : gannguan sementara yang terjadi pada anak-anak yang ditandai dengan demam (Wong,
D.T. 1999: 182)

e. Kejang demam adalah terbebasnya sekelompok neuron secara tiba-tiba yang mengakibatkan suatu
kerusakan kesadaran, gerak, sensasi atau memori yang bersifat sementara (Hudak and Gallo,1996).

f. Kejang demam adalah serangan pada anak yang terjadi dari kumpulan gejala dengan demam (Walley
and Wong’s edisi III,1996).
g. Kejang demam adalah bangkitan kejang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38° c) yang
disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. Kejang demam sering juga disebut kejang demam tonik-
klonik, sangat sering dijumpai pada anak-anak usia di bawah 5 tahun. Kejang ini disebabkan oleh adanya
suatu awitan hypertermia yang timbul mendadak pada infeksi bakteri atau virus. (Sylvia A. Price, Latraine
M. Wikson, 1995).

Dari pengertian diatas dapat disimpulkan kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi karena
peningkatan suhu tubuh yaitu 38o C yang sering di jumpai pada usia anak dibawah lima tahun.

2. Etiologi

Penyebab Febrile Convulsion hingga kini belum diketahui dengan Pasti, demam sering disebabkan
oleh infeksi saluran pernafasan atas, otitis media, pneumonia, gastroenteritis dan infeksi saluran kemih.
Kejang tidak selalu tinbul pada suhu yang tinggi. Kadang-kadang demam yang tidak begitu tinggi dapat
menyebabkan kejang (Mansjoer, 2000).

Kejang dapat terjadi pada setiap orang yang mengalami hipoksemia (penurunan oksigen dalam
darah)

berat, hipoglikemia, asodemia, alkalemia, dehidrasi, intoksikasi air, atau demam tinggi. Kejang
yang

disebabkan oleh gangguan metabolik bersifat reversibel apabila stimulus pencetusnya

dihilangkan (Corwin,

2001).

3. Patofisiologi

Kelangsungan hidup sel atau organ otak memerlukan energi yang merupakan hasil metabolisme. Pada
keadaan demam, metabolisme dan kebutuhan oksigen terjadi peningkatan. Pada anak kebutuhan
sirkulasi otak lebih besar dibandingkan orang dewasa. Oleh karena itu kondisi perbedaan potensial
membran terganggu akan terjadi lebih besar pada anak dibandingkan pada orang dewasa sebagai
dampak terganggunya metabolisme. Dampak dari terganggunya potensial membran akan menyebabkan
terjadinya pelepasan muatan listrik. Lepasnya muatan listrik dapat meluas ke seluruh sel maupun ke
membran sel sekitarnya dengan bantuan neurotarnsmiter sehingga menimbulkan kejang.
4. Manifestasi Klinis

Manifestasi Klinik klien dengan kejang demam antara lain :

a. Suhu tubuh > 38⁰c

b. Serangan kejang biasanya berlangsung singkat (kurang dari 15 menit)

c. Sifat bangkitan dapat berbentuk :

- Tonik : mata ke atas, kesadaran hilang dengan segera, bila berdiri jatuh ke lantai atau tanah, kaku, lengan
fleksi, kaki/kepala/leher ekstensi, tangisan melengking, apneu, peningkatan saliva

- Klonik : gerakan menyentak kasar pada saat tubuh dan ekstremitas berada pada kontraksi dan relaksasi
yang berirama, hipersalivasi, dapat mengalami inkontinensia urin dan feses

- Tonik Klonik

- Akinetik : tidak melakukan gerakan

d. Umumnya kejang berhenti sendiri, anak akan terbangun dan sadar kembali tanpa adanya kelainan saraf

5. KLASIFIKASI

Menurut Ngastiyah ( 1997: 231), klasikfikasi kejang demam adalah :

a. Kejang demam sederhana : yaitu kejang berlangsung kurang dari 15 menit dan umum. Adapun pedoman
untuk mendiagnosa kejang demam sederhana dapat diketahui melalui criteria Livingstone, yaitu :

- umur anak ketika kejang antara 6 bulan sampai 4 tahun

- kejang berlangsung hanya sebentar, tidak lebih dari 15 menit.

- Kejang bersifat umum

- Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbul demam.

- Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kjang normal

- Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya 1 minggu sesudah suhu normal tidak menunjukan kelainan.

- Frekuensi kejang bangkitan dalam 1 tahun tidak melebihi 4 kali

b. Kejang kompleks :

Kejang kompleks adalah tidak memenuhi salah satu lebih dari ketujuh criteria Livingstone. Menurut
Mansyur ( 2000: 434) biasanya dari kejang kompleks diandai dengan kejang yang berlangsung lebih dari
15 menit, fokal atau multiple ( lebih dari 1 kali dalam 24jam). Di sini anak sebelumnya dapat mempunyai
kelainan neurology atau riwayat kejang dalam atau tanpa kejang dalam riwayat keluarga.

6. Komplikasi

Pada penderita kejang demam yang mengalami kejang lama biasanya terjadi hemiparesis.
Kelumpuhannya sesuai dengan kejang fokal yang terjadi. Mula – mula kelumpuhan bersifat flasid, tetapi
setelah 2 minggu timbul spastisitas.

Kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis di otak sehingga
terjadi epilepsi.

Ada beberapa komplikasi yang mungkin terjadi pada klien dengan kejang demam :

a. Pneumonia aspirasi

b. Asfiksia

c. Retardasi mental

7. Penatalaksanaan / Pengobatan

a. Primary Survey :

 Airway : Kaji apakah ada muntah, perdarahan, benda asing dalam mulut seperti lendir dan dengarkan
bunyi nafas.

 Breathing : kaji kemampuan bernafas klien

 Circulation : nilai denyut nadi

 Menilai koma (coma = C) atau kejang (convulsion = C) atau kelainan status mental lainnya

Apakah anak koma ? Periksa tingkat kesadaran dengan skala AVPU:

A: sadar (alert)
 V: memberikan reaksi pada suara (voice)

P: memberikan reaksi pada rasa sakit (pain)

U: tidak sadar (unconscious)

Tindakan primer dalam kegawat daruratan dengan kejang demam adalah :

 Baringkan klien pada tempat yang rata dan jangan melawan gerakan klien saat kejang

 Bila klien muntah miringkan klien untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan.

 Bebaskan jalan nafas dengan segera :

- Buka seluruh pakaian klien

- Pasang spatel atau gudel/mayo (sesuaikan ukuran pada anak)

- Bersihkan jalan nafas dari lendir dengan suction atau manual dengan cara finger sweep dan posisikan
kepala head tilt-chin lift (jangan menahan bila sedang dalam keadaan kejang)

 Oksigenasi segera secukupnya

 Observasi ketat tanda-tanda vital

 Kolaborasikan segera pemberian therapy untuk segera menghentikan kejang

Menurut Ngastiyah (1997 : 232-235) dan Hasan & Alatas (195 : 850-854) :

Segera Berikan Diazepam Intravena dosis rata-rata 0,3 mg/kg

atau diazepam rektal dosis < 10 kg = mg/kg

> 10 kg = 10 mg
Bila kejang tidak berhenti

Dapat diulangi dengan cara/dosis yang sama

Kejang Berhenti
 Berikan dosis awal Fenobarbital
Neonatus = 10 mg IM
1 bln - 1 thn = 50 mg IM
> 1 thn = 50 mg IM

Pengobatan Rumat
4 Jam kemudian

Hari I+II = fenobaritol 8-10 mg/kg dibagi dlm 2 dosis

Hari berikutnya = fenobaritol 4-5 mg/kg dibagi dlm 2 dosis

Bia diazepam tidak tersedia langsung memakai fenobarbital dengan dosis awal selanjutnya diteruskan
dengan dosis rumat.

 memberikan cairan yang cukup bila kejang berlangsung cukup lama (> 10 menit) dengan IV : D5 1/4, D5
1/5, RL.

II. Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian

Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien dengan kejang demam menurut Greenberg (1980 : 122 – 128),
Paula Krisanty (2008 : 223) :

1. Riwayat Kesehatan :

a. Saat terjadinya demam : keluhan sakit kepala, sering menangis, muntah atau diare, nyeri batuk, sulit
mengeluarkan dahak, sulit makan, tidak tidur nyenyak. Tanyakan intake atau output cairan, suhu tubuh
meningkat, obat yang dikonsumsi

b. Adanya riwayat kejang demam pada pasien dan keluarga

c. Adanya riwayat infeksi seperti saluran pernafasan atis, OMA, pneumonia, gastroenteriks, Faringiks,
brontrope, umoria, morbilivarisela dan campak.

d. Adanya riwayat trauma kepala

2. Pengkajian fisik

a. Tanda-tanda vital

b. Status hidrasi

c. Aktivitas yang masih dapat dilakukan

d. Adanya peningkatan : suhu tubuh, nadi, dan pernafasan, kulit teraba hangat

e. Ditemukan adanya anoreksia, mual, muntah dan penurunan berat badan

f. Adanya kelemahan dan keletihan

g. Adanya kejang

h. Pada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan adanya peningkatan kalium, jumlah cairan cerebrospiral
meningkat dan berwarna kuning

3. Riwayat Psikososial atau Perkembangan

a. Tingkat perkembangan anak terganggu

b. Adanya kekerasan penggunaan obat – obatan seperti obat penurun panas

c. Akibat hospitalisasi

d. Penerimaan klien dan keluarga terhadap penyakit

e. Hubungan dengan teman sebaya

4. Pengetahuan keluarga

a. Tingkatkan pengetahuan keluarga yang kurang

b. Keluarga kurang mengetahui tanda dan gejala kejang demam

c. Ketidakmampuan keluarga dalam mengontrol suhu tubuh

d. Keterbatasan menerima keadaan penyakitnya

5. Pemeriksaan Penunjang (yang dilakukan) :

a. Fungsi lumbal

b. Laboratorium : pemeriksaan darah rutin, kultur urin dan kultur darah

c. Bila perlu : CT-scan dan EEG

B. Diagnosa Keperawatan

Menurut Doengoes, dkk (1999 : 876), Angram (1999 : 629 – 630), carpenito (2000 : 132) dan Krisanty P.,
dkk (2008 : 224) diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan kejang demam :
1. Resiko terhadap cidera b.d aktivitas kejang

2. Defisit volume cairan bd kondisi demam

3. Hipertermia bd efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus

4. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif bd reduksi aliran darah ke otak

5. Kurang pengetahuan orang tua tentang kondisi, prognosis, penatalaksanaan dan kebutuhan pengobatan
bd kurangnya informasi

C. Intervensi Keperawatan

1. DX 1 : Resiko terhadap cidera b.d aktivitas kejang

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama poroses keperawatan diharapkan resiko cidera
dapat di hindari, dengan kriteria hasil :

NOC: Pengendalian Resiko

a. Pengetahuan tentang resiko

b. Monitor lingkungan yang dapat menjadi resiko

c. Monitor kemasan personal

d. Kembangkan strategi efektif pengendalian resiko

e. Penggunaan sumber daya masyarakat untuk pengendalian resiko

Indkator skala :

1 = tidak adekuat

2 = sedikit adekuat

3 = kadang-kadang adekuat

4 = adekuat

5 = sangat adekuat

NIC : mencegah jatuh

a. Identifikasi faktor kognitif atau psikis dari pasien yang dapat menjadiakn potensial jatuh dalam setiap
keadaan

b. Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang dapat menjadikan potensial jatuh

c. monitor cara berjalan, keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan ambulasi

d. instruksikan pada pasien untuk memanggil asisten kalau mau bergerak

2. DX 2 : defisit volume cairan bd kondisi demam

Tujuan : devisit volume cairan teratasi, dengan kriteria hasil :

a. Turgor kulit membaik

b. Membran mukosa lembab

c. Fontanel rata

d. Nadi normal sesuai usia

e. Intake dan output seimbang

3. DX 3 : Hipertermi b.d efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus

 Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan suhu dalam rentang norma

NOC : Themoregulation

a. Suhu tubuh dalam rentang normal

b. Nadi dan RR dalam rentang normal

c. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak warna kulit dan tidak pusing

Indicator skala

1 : ekstrem

2 : berat

3 : sedang

4 : ringan

5 : tidak ada gangguan

NIC : Temperatur regulation

a. Monitor suhu minimal tiap 2 jam

b. Rencanakan monitor suhu secara kontinyu

c. Monitor tanda –tanda hipertensi

d. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

e. Monitor nadi dan RR

4. DX 4 : Perfusi jaringan cerebral tidakefektif berhubungan dengan reduksi aliran darah ke otak

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan suplai darah ke
otak dapat kembali normal , dengan kriteria hasil :

NOC : status sirkulasi

a. TD sistolik dbn
b. TD diastole dbn

c. Kekuatan nadi dbn

d. Tekanan vena sentral dbn

e. Rata- rata TD dbn

Indicator skala :

1 = Ekstrem

2 = Berat

3 = Sedang

4 = Ringan

5 = tidak terganggu

NIC : monitor TTV:

a. monitor TD, nadi, suhu, respirasi rate

b. catat adanya fluktuasi TD

c. monitor jumlah dan irama jantung

d. monitor bunyi jantung

e. monitor TD pada saat klien berbarning, duduk, berdiri

NIC II : status neurologia

a. monitor tingkat kesadran

b. monitor tingkat orientasi

c. monitor status TTV

d. monitor GCS
5. DX 4 : Kurang pengetahuan orang tua tentang kondisi, prognosis, penatalaksanaan dan kebutuhan
pengobatan b.d kurang informasi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan keluarga mengerti tentang kondisi pasien

NOC : knowledge ; diease proses

a. Keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit kondisi prognosis dan program pengobatan

b. Keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

c. Keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/ tim kesehatan lainya

Indicator skala :

1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan

3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan

NIC : Teaching : diease process

a. Berikan penilaian tentang penyakit pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

b. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi fisiologi dengan
cara yang tepat

c. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

d. Identifikasikan kemungkinan dengan cara yang tepat

D. Evaluasi

Merupakan fase akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi terhadap asuhan keperawatan
yang diberikan (Gaffar, 1997). Evaluasi asuhan keperawatan adalah tahap akhir proses keperawatan yang
bertujuan untuk menilai hasil akhir dari keseluruhan tindakan keperawatan yang dilakukan.
 Hasil akhir yang diinginkan dari perawatan pasien Kejang Demam meliputi pola pernafasan
kembali efektif, suhu tubuh kembali normal, anak menunjukkan rasa nymannya secara verbal maupun
non verbal, kebutuhan cairan terpenuhi seimbang, tidak terjadi injury selama dan sesudah kejang dan
pengatahuan orang tua bertambah.

Evaluasi ini bersifat formatif, yaitu evaluasi yang dilakukan secara terus menerus untuk menilai
hasil tindakan yang dilakukan disebut juga evaluasi tujuan jangka pendek. Dapat pula bersifat sumatif
yaitu evaluasi yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan yang pencapaian tujuan jangka
panjang.

Komponen tahapan evaluasi :

a. Pencapaian kriteria hasil

Pencapaian dengan target tunggal merupakan meteran untuk pengukuran. Bila kriteria hasil telah
dicapai, kata “ Sudah Teratasi “ dan datanya ditulis di rencana asuhan keperawatan. Jika kriteria hasil
belum tercapai, perawat mengkaji kembali klien dan merevisi rencana asuhan keperawatan.

b. Keefektifan tahap – tahap proses keperawatan

Faktor – faktor yang mempengaruhi pencapaian kriteria hasil dapat terjadi di seluruh proses
keperawatan.

1) Kesenjangan informasi yang terjadi dalam pengkajian tahap satu.

2) Diagnosa keperawatan yang salah diidentifikasi pada tahap dua

3) Instruksi perawatan tidak selaras dengan kriteria hasil pada tahap tiga

4) Kegagalan mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan tahap empat.

5) Kegagalan mengevaluasi kemajuan klien pada tahap ke lima.

 DAFTAR PUSTAKA

Krisanty P,. Dkk (2008), Asuhan Keperawatan Gawat darurat, Trans info Media, Jakarta

Arif Mansjoer, dkk (2000), Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2, Media Aesculapius, Jakarta

Doenges, Marillyn E, dkk (2000), Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan, EGC, Jakarta

Doenges, Marillyn E, et all (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta

Ngastiyah (1997), Perawatan Anak Sakit, EGC, Jakarta

Sylvia A. Price, dkk (1995), Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Edisi 4, EGC, Jakarta
ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG DEMAM PADA An. R DI MELATI 2 INSKA RSUP DR. SARDJITO
DEFINISI
Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal > 38ºC) yang
disebabkan oleh proses ekstrakranium.

KLINIS
Kejang demam terjadi pada 2-4% anak berusia 6 bulan - 5 tahun. Kejang disertai demam pada bayi < 1
bulan tidak termasuk kejang demam. Jika anak berusia < 6 bulan atau > 5 tahun mengalami kejang
didahului demam, pikirkan kemungkinan lain seperti infeksi SSP, atau epilepsi yang kebetulan terjadi
bersama demam. Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang saat demam,
tidak termasuk dalam kejang demam.
Kejang demam dibagi atas 2 jenis:
1. Kejang demam sederhana (simple febrile seizure); yaitu :
Kejang demam yang berlangsung singkat, < 15 menit dan umumnya akan berhenti sendiri. Kejang berupa
kejang umum tonik atau klonik, tanpa gerakan fokal. Kejang demam tidak berulang dalam 24 jam. Kejang
jenis ini merupakan 80% dari seluruh kejang demam
2. Kejang demam kompleks (complex febrile seizure); yaitu :
Kejang dengan salah satu ciri berikut :
a. Kejang lama > 15 menit
b. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial
c. Berulang atau lebih dari satu kali dalam 24 jam

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara rutin; dilakukan untuk evaluasi penyebab demam,
atau keadaan lain; misalnya pemeriksaan darah perifer, elektrolit dan gula darah. Punksi lumbal
dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan
kemungkinan meningitis; risiko meningitis bakterialis adalah 0.6% - 6.7 %. Jika yakin klinis bukan
meningitis, tidak perlu dilakukan.
Mengingat manifestasi klinis meningitis sering tidak jelas pada bayi maka pada:
1. Bayi < 12 bulan sangat dianjurkan punksi lumbal
2. Bayi antara 12 – 18 bulan dianjurkan

3. Bayi > 18 bulan tidak rutin

EEG tidak direkomendasikan karena tidak dapat memprediksi berulangnya kejang atau memperkirakan
risiko epilepsi dikemudian hari. Pemeriksaan EEG dapat dilakukan pada kejang demam tak khas; misalnya
pada anak usia > 6 tahun atau kejang demam fokal.
Pencitraan seperti foto X ray, CT scan atau MRI kepala hanya dilakukan jika ada:
1. Kelainan neurologik fokal menetap (misal hemiparesis)
2. Paresis n.VI (n. abdusens) - bola mata tidak dapat melirik ke lateral
3. Papiledema
 PENATALAKSANAAN
Saat kejang
Umumnya kejang berlangsung singkat dan berhenti sendiri. Jika masih kejang diberikan diazepam
intravena 0.3 – 0.5 mg/kg.bb iv diberikan dalam waktu 3 – 5 menit, dosis maksimal 20 mg. Atau
diazepam per rektal 5 mg. untuk anak dengan berat badan < 10 kg,. dan 10 mg. jika berat badan > 10 kg.
Atau diazepam per rektal 5 mg. untuk usia < 3 tahun dan 7.5 mg. untuk usia > 3 tahun. Jika setelah
pemberian diazepam per rektal kejang belum berhenti, dapat diulang dengan dosis sama setelah selang
waktu 5 menit. Jika setelah dua kali pemberian diazepam per rektal masih belum berhenti, dianjurkan ke
rumah sakit.
Di rumahsakit :
Diberikan diazepam intravena 0.3 – 0.5 mg/kg.bb. Jika masih tetap kejang, berikan fenitoin intravena 10-
20 mg/kg.bb/kali dengan kecepatan 1 mg/menit atau < 50 mg/menit. Jika berhenti dosis selanjutnya
fenitoin 4-8 mg/kg.bb/hari dimulai 12 jam setelah dosis awal. Jika masih belum berhenti, rawat di ruang
intensif.

Pemberian obat saat demam

Tidak ada bukti bahwa pemberian antipiretik mengurangi risiko kejang demam; tetapi dapat diberikan
parasetamol dengan dosis 10 -15 mg/kg.bb/kali diberikan 4 kali sehari, tidak lebih dari 5 kali sehari. Obat
lain ibuprofen dengan dosis 5-10 mg/kgbb/kali, 3 – 4 kali sehari.Asam asetil salisilat tidak dianjurkan
terutama pada usia < 18 bulan karena risiko sindrom Reye Diazepam oral 0.3 mg/kg.bb tiap 8 jam saat
demam menurunkan risiko berulangnya kejang demam pada 30% - 60 % kasus, begitu pula diazepam
rektal 0.5 mg/kg.bb setiap 8 jam pada suhu > 38.5ºC. Hati-hati dengan efek samping ataksia, iritabel dan
sedasi berat yang terjadi pada 25% - 39% kasus. Fenobarbital, fenitoin dan karbamazepin saat demam
tidak berguna untuk mencegah kejang demam.

Pengobatan rumat/pencegahan/profilaksis
Diberikan jika:
1. Kejang lama > 15 menit
2. Ada kelainan neurologis nyata sebelum atau sesudah kejang, misalnya paresis Todd, cerebral palsy,
retardasi mental, hidrosefalus.
3. Kejang fokal
Dipertimbangkan jika:
1. Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam
2. Terjadi pada bayi < 12 bulan
3. Kejang demam ≥ 4 kali/tahun
Jenis obat :
Pilihan pertama saat ini ialah asam valproat dengan dosis 15-40 mg/kg.bb/hari dibagi 2-3 dosis; atau
fenobarbital 3-4 mg/kg. bb/hari dibagi dalam 1-2 dosis. Asam valproat dapat menyebabkan gangguan
 fungsi hati pada sebagian kecil kasus terutama pada usia < 2 tahun; fenobarbital dapat menimbulkan
gangguan perilaku dan kesulitan belajar pada 40% - 50% kasus.
Lama pengobatan:
Diberikan selama 1 tahun bebas kejang; kemudian dihentikan bertahap dalam 1-2 bulan.

PROGNOSIS
Risiko cacad akibat komplikasi kejang demam tidak pernah dilaporkan. Perkembangan mental dan
neurologis umumnya tetap normal pada pasien yang sebelumnya normal. Ada penelitian retrospektif
yang melaporkan kelainan neurologis pada sebagian kecil kasus, biasanya terjadi pada kasus dengan
kejang lama atau kejang berulang. Kematian akibat kejang demam tidak pernah dilaporkan.

Risiko berulang
Faktor risiko berulangnya kejang demam :
1. Riwayat kejang demam dalam keluarga
2. Usia < 12 bulan
3. Suhu rendah saat kejang demam
4. Cepatnya kejang setelah demam
Jika semua faktor risiko ada , risiko berulang 80%; jika tidak ada hanya 10-15%. Sebagian besar berulang
pada tahun pertama (setelah kejang).

Risiko epilepsi
Faktor risiko epilepsi adalah jika ada :
1. Kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum kejang demam pertama.
2. Kejang demam kompleks
3. Riwayat epilepsi pada orangtua atau saudara kandung.
Masing-masing faktor risiko meningkatkan risiko epilepsi sampai 4% – 6%; kombinasi faktor risiko
tersebut meningkatkan risiko epilepsi menjadi 10%– 49%. Risiko epilepsi tidak dapat dicegah dengan
pemberian obat rumat/profilaksis pada kejang demam.

EDUKASI PADA ORANGTUA

Orangtua sering panik menghadapi kejang karena merupakan peristiwa yang menakutkan.
Kecemasan ini dapat dikurangi dengan antara lain:
1. Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik
2. Memberitahukan cara penanganan kejang
3. Memberi informasi tentang risiko kejang berulang
4. Pemberian obat pencegahan memang efektif, tetapi harus diingat risiko efek samping obat
Jika anak kejang, lakukan hal berikut :
1. Tetap tenang dan tidak panik
2. Kendorkan pakaian yang ketat, terutama sekitar leher
3. Jika tidak sadar, posisikan anak telentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan atau lendir di
mulut dan/atau hidung. Walaupun ada risiko lidah tergigit, jangan masukkan apapun ke dalam mulut.
4. Ukur suhu tubuh, catat lama dan bentuk/sifat kejang
5. Tetap bersama anak selama kejang
6. Berikan diazepam per rektal. Jangan diberikan jika kejang telah berhenti.
 7. Bawa ke tenaga kesehatan atau rumahsakit jika kejang berlangsung ≥ 5 menit.

PENGKAJIAN

A. Identitas Klien

Nomor RM : 01-41-42-57 Tanggal Masuk RS : 12/4/2009

Nama Klien : An. RE Tanggal Pengkajian : 14/4/2009

Nama Panggilan : An.R

Tempat Tanggal Lahir : Sleman, 26/5/2008

Umur : 10 bulan.

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Jawa

Bahasa yang Dimengerti : Jawa

Orang Tua/Wali

Nama Ayah/Ibu : Bp. M/Ibu R

Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta/Guru

 Pendidikan : SLTA/SPG

Alamat : Sumberadi, Mlati, Sleman

B. Keluhan Utama

Panas, suhu tubuh 38 °C.

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Satu HSMRS anak demam, tidak muntah, tidak batuk, tidak pilek, kemudian diberi paracetamol ½
sendok teh tetapi demam masih tinggi.
HMRS anak muntah 2 kali seperti yang dimakan tidak muncrat, BAB encer 1 kali, demam tinggi, tidak ada
edema. Anak kejang saat di UGD selam 2 menit, berhenti dengan diazepam 5 mg suspensi dan 2 kali
dumin suspensi masuk.

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Prenatal

Sebelumnya ibu KB suntik selama 9 bulan. Selama hamil ibu kontrol rutin setiap 4 minggu di dokter
Sp.OG tiap bulan sejak usia kehamilan 2 bulan, tidak imunisasi, USG, mendapat suplemen tambah darah
dan vitamin. Selama hamil tidak mengalami masalah, tidak mual muntah berlebihan, tidak demam, tidak
ada edema dan tidak mengalami hipertensi.

2. Perinatal dan Post Natal

Anak lahir spontan pervaginam di dokter Sp.OG pada usia kehamilan 9 bulan 10 hari, presentasi kepala,
ketuban jernih, setelah lahir anak langsung menangis. Gerak aktif, tidak biru dan tidak kuning. Berat
badan lahir 3400 gr panjang badan 52 cm. Post natal anak kontrol dan mendapat imunisasi di Puskesmas

3. Penyakit yang pernah diderita : Sebelumnya anak belum pernah menderita penyakit
berat.

4. Hospitalisasi/operasi : Sebelumnya anak belum pernah dirawat di RS atau

mengalami tindakan operasi.
 5. Injury : Anak belum pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.

6. Alergi : Tidak ada riwayat alergi.

7. Imunisasi : Hepatitis B 1 kali, BCG 1 kali pada usia 2 minggu, DPT 4 kali
pada usia 2, 3, 4 bulan, Polio 3 kali pada usia 2, 3, 4 bulan, campak pada usia 9 bulan.

E. Riwayat Sosial

engasuh : Anak diasuh oleh kedua orang tuanya.

2. Hubungan dengan anggota keluarga : Hubungan anak dengan anggota keluarga yang lain
baik. Selama dirawat di RS anak sering dijengauk oleh saudara.

baya : Oleh ibu anak sering diajak bermain dengan teman sebayanya.

F. Riwayat Keluarga

1. Sosial ekonomi : Anak tinggal dengan orang tua dan saudara kandung di
rumah sendiri ayah bekerja dibidang swasta dan ibu bekrja sebagai guru TK. Pendapatan perbulan ± Rp
1.000. 000,-

2. Lingkungan rumah : Anak menempati rumah dengan dinding tembok, lantai

tegel, ventilasi dan penerangan cukup, kamar mandi dan jamban sendiri, sumber air minum dari sumur.

3. Penyakit keluarga :

a. Ayah dan ibu memiliki riwayat alergi makanan

b. Sepupu anak dari pihak ayah pernah mengalami kejang demam

c. Nenek dari ayah dan ibu memiliki riwayat hipertensi

Kakek dari ibu memiliki riwayat penyakit jantung

A. Tingkat Perkembangan Saat Ini (DDST-II)

1. Personal sosial :
 Anak dapat tersenyum mulai usia 2 bulan

Anak dapat mengenal orang tua muali usia 3 bulan

2. Adaptif motorik halus :

Anak dapt menggenggam mulai usia 2 bulan

Anak dapat memindahkan benda mulai usia 5 bulan

3. Bahasa :

Anak dapat mengoceh mulai usia 2 bulan

Anak dapat bicara 2 suku kata mulai usia 9 bulan

4. Motorik Kasar :

Anak dapat miring mulai usia 3 bulan, Anak dapat tengkurap muali usia 4 bulan, Anak dapat merangkak
mulai usia 6-7 bulan, Anak dapat duduk mulai usia 7 bulan, Anak dapat berdiri muali usia 7 bulan

Interpretasi : tingkat perkembangan sesuai dengan usia.

B. Pola Kesehatan Klien Saat Ini

1. Nutrisi : klien terpasang sonde, diet cair: energi 880 kkal/hari,

protein 24 gram/hari. Kemampuan mengisap bayi mulai membaik. Berdasarkan z-score, status nutrisi
klien baik.

2. Cairan : ubun-ubun tidak cekung, kebutuhan cairan 800 cc/hari.

Cairan diberikan perseonde, oral dan perinfus, muntah 1 kali.

3. Aktivitas : tidak ada batasan dalam beraktifitas.

4. Tidur dan istirahat : an. R tidur mulai jam 08.00 hingga jam 06.00, kadang
tertidur kembali. Siang tidur 3-4 jam/hari.
 : urine spontan, BAB lunak 1 kali. Output ± 120 cc/hari

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

Tingkat kesadaran : compos mentis

Nadi: 124 x/m Suhu: 38,2 °C RR: 30 x/m

BB: 8 kg TB: 77 cm LK: 45 cm

2. Kulit : turgor baik, tidak ada ptechie dan diaperras

3. Kepala : bersih, ubun-ubun belum menutup.

: tidak ada edema palpebra, konjungtiva tidak pucat, scelera tidak ikterik.

: kebersihan baik, tidak ada pengeluaran cairan.

6. Hidung : terpasang sonde.

7. Mulut : mukosa lembab, tidak ada iritasi mukosa.

: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

9. Dada : Simetris, tidak ada ketinggalan gerak

: perkusi sonor, bunyi napas vesikular.

: Auskultasi S1 tunggal, S2 split tdk konstan, tidak ada bising.

: bentuk soepel, tidak ada distensi.

: tidak ada iritasi pada mukosa.

: kekuatan otot baik, pergerakan tidak terbatas.

D. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal Jenis Hasil Satuan Nilai normal Interpretasi

12 April Darah rutin

2009
WBC 13,37 103/µ L 4,8-10,8 Naik

RBC 5,1 106/µ L 4,2-5,4 Normal

HGB 12 g/dL 12-16 Normal

HCT 37,6 % 37-47 Normal

MCV 73,7 fL 79-99 Rendah

MCH 23,5 pg 27-31 Rendah

MCHC 31,9 g/dL 33-37 Rendah

PLT 219 103/µ L 150-450 Normal

Kimia darah

Na 133,5 mmol/L 137-145 Rendah

K 4,05 mmol/L 3,1-5 Normal

Cl 106,4 mmol/L 98-107 Normal

Ca 2,38 mmol/L 2,1-2,54 Normal

GDS 145 mg/dL 80-140 Tinggi

Cairan otak

Kejernihan Jernih

Jumlah sel 0

Eritrosit 0

Leukosit berinti 0
polimorf

Limfosit
0
Albumin
0
Percobaan Pady
0
 Kadar protein 0

Glukosa 73 mg%

Na 139

Cl 122

13 April Urin rutin

2009
Warna Kuning keruh

BJ 1.010

pH 7,0

uro Normal

Glukosa -

Protein -

Bilirubin -

Leukosit -

E. Terapi Farmaka

1. Zinc 1 x 20 mg

2. Dialac 2 x 1 sachet

3. Paracetamol 10 mg/ kg BB k/p (3/4 cth).

4. Diazepam 0,3 mg/kg BB IV jika kejang (2,5 mg).

5. Diazepam 0,1 mg/kg BB per oral jika suhu > 38,5 °C (0,8 mg).

ANALISA DATA

Tgl/Jam Data Senjang Masalah Etiologi

14/4 ‘09 DS: Hipertermi Peningkatan

 08.00 - Ibu klien mengatakan an. R metabolik
panas.

DO:

- Suhu axila 38,2 °C.

- Kulit merah.

- Kulit teraba hangat.

14/4 ‘09 DS: Risiko kekurangan Status hipermetabolik

volume cairan
08.00 Ibu klien mengatakan anak
muntah 1 x dan BAB lunak 1 x
pagi ini.

DO:

Peningkatan suhu tubuh 38,2 °C.

14/4 ‘09 DS: Risiko cedera Fungsi regulatori

biokimia (hipertermi
08.00 - dan konvulsi)
DO:

 Demam, suhu 38,2 °C.

 Riwayat kesehatan: Kejang saat

masuk rumah sakit.

RUMUSAN MASALAH

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan

1 14/4 ‘09

08.00 Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolik.

2 08.00 Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status

hipermetabolik dan kehilangan cairan melalui rute normal.

Risiko cedera berhubungan dengan fungsi regulatori biokimia (hipertermi

3 08.00
dan konvulsi).

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
Tgl/Jam Outcome Intervensi
Keperawatan

14/4 ‘09 Hipertermi Thermoregulation: Fever treatment

berhubungan
08.00 dengan  Suhu tubuh dalam  Monitor suhu sesering mungkin.
peningkatan rentang normal.
 Monitor warna dan suhu kulit.
metabolik.  Nadi dan RR dalam
 Monitor nadi dan RR.
rentang normal.
 Lakukan tapid sponge.
 Tidak ada perubahan
warna kulit.  Berikan cairan intravena.

 Tingkatkan sirkulasi udara.

 Kolaborasikan pemberian
antipiretik.

 Berikan pengobatan untuk

mengatasi penyebab demam.
14/4 ‘09 Risiko kekurangan Fluid balance dan Fluid management:
volume cairan Hydration:
08.00 berhubungan  Timbang popok/pembalut jika
dengan status  Mempertahankan urine diperlukan.
hipermetabolik output sesuai dengan usia
dan kehilangan dan BB, BJ urine normal,  Pertahankan catatan intake dan
HT normal output yang akurat.
cairan melalui
rute normal. Tekanan darah, nadi, suhu Monitor status hidrasi
tubuh dalam batas normal (kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat).
 Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, Elastisitas  Monitor vital sign.
turgor kulit baik, membran Monitor masukan
mukosa lembab, tidak ada makanan/cairan dan hitung
rasa haus yang berlebihan intake kalori harian.

 Lakukan terapi IV.

 Monitor status nutrisi.

 Berikan cairan.

 Dorong masukan oral.

 Berikan penggantian nasogatrik

sesuai output.

 Dorong keluarga untuk

membantu pasien makan.

 Tawarkan snack (jus buah, buah

segar).

RENCANA KEPERAWATAN

Tgl/Jam Diagnosa Outcome Intervensi

 Keperawatan

14/4 ‘09 Risiko cedera Vital signs status: Vital signs monitoring:
berhubungan
08.00 dengan fungsi  Temperatur dalam  Monitor adanya hipertermia.
regulatori rentang normal.
 Catat tren dan fluktuasi
biokimia peningkatan suhu.
(hipertermi dan
konvulsi). Knowledge: personal  Monitor nadi dan respirasi.
safety

 Mampu menjelaskan
langkah-langkah Environment Management
pencegahan risiko.  Sediakan lingkungan yang aman
 Mampu menjelaskan untuk pasien
langkah-langkah  Identifikasi kebutuhan
kedaruratan saat di keamanan pasien, sesuai
rumah. dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien

 Menganjurkan keluarga untuk

menemani pasien.

 Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan

Discharge planning:

 Identifikasi pengetahuan
keluarga.
 Diskusikan dengan keluarga
tentang tatalaksana post
hospital.
 Diskusikan dengan keluarga
untuk melakukan rujukan ke
pelayanan kesehatan
sehubungan perawatan klien.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/Jam No. DK Catatan Keperawatan Evaluasi

14/4 ‘09 1 13.45

08.00  Memonitor tanda vital klien: suhu axila S:

38,2 °C, rr 30 x/m dan nadi 124 x/m. Kulit
Ibu klien mengatakan suhu kulit an.
kemerahan.
R turun dari sebelumnya.
 Memberikan tapid sponge.
O:
 Mengelola pemberian antipiretik
 Temperatur 37,6 °C.
paracetamol ¾ cth.
 Tidak ada kejang.

A:
 Memotivasi ibu untuk tetap memberikan
ASI atau cairan peroral lainnya. Hipertermi belum teratasi.
09.00
P:

 Memonitor tanda vital klien: suhu axila  Monitor perubahan tanda vital
37,6 °C, rr 30 x/m dan nadi 124 x/m. ekstrim.

 Memotivasi keluarga untuk tetap  Berikan tapid sponge bila panas.

memberikan tapid sponge.
11.00
 Tingkatkan hidrasi.
 Menganjurkan ibu untuk memasangkan
pakaian tipis, menyerap keringat dan
memudahkan sirkulasi udara.
14/4 ‘09 2 13.45

08.00  Memantau status hidrasi klien: turgor kulit S:

baik, klien muntah dan BAB 1 kali.
Ibu klien menyatakan an. R mau
 Mengaff infus: daerah insersi flebitis. menetek.

O:

 Memberikan cairan/PASI personde 20 cc.  Intake hingga jam 13.00 ± 120 cc.

 Menghitung output urine ± 25cc.  Output hingga jam 13.00 ± 85cc.

 Mukosa mulut lembab.

09.00
 Menghitung output urine ± 15 cc dan A:
feces ± 50 cc.
Defisit cairan tidak terjadi.
 Memberikan diet personde 60 cc
P:

 Monitor input-output.
11.00
 Motivasi pemberian intake peroral.

CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/Jam No. DK Catatan Keperawatan Evaluasi

14/4 ‘09 3 09.45

09.30  Mendiskusikan dengan ibu klien tentang S:

antisipasi demam dan kejang.
Ibu klien mengatakan sudah bisa
 Menjelaskan kepada ibu penyebab kejang melakukan antisipasi demam dan
terdahulu. kejang.

 Mendiskusikan dengan ibu menanganan O:

di rumah bila anak kembali demam tinggi
-
serta terjadi kejang.
A:
 Memotivasi ibu untuk memanfaatkan
 fasilitas kesehatan. Pengetahuan ibu meningkat.

Injuri tidak terjadi.

P:

Monitor perubahan suhu.

CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/Jam No. DK Catatan Keperawatan Evaluasi

14/4 ‘09 1 21.00

14.00  Memonitor tanda vital klien: suhu axila 38 S:

°C, rr 32 x/m dan nadi 180 x/m.
Ibu klien mengatakan anak kembali
 Memotivasi ibu untuk memberikan tapid panas.
sponge.
O:

 Temperatur 38,6 °C.

 Mengukur tanda vital klien: suhu aksila
 Tidak ada kejang.
38,6 °C, rr 32 x/m dan nadi 178 x/m.
A:
21.00  Memberikan tapid spnge.
Hipertermi belum teratasi.
 Mengelola pemberian antipiretik ¾ cth.
P:

 Monitor perubahan tanda vital

ekstrim.

 Tingkatkan hidrasi.

14/4 ‘09 2 21.00

14.00  Memantau status hidrasi klien: turgor kulit S:

baik, klien muntah tidak ada dan BAB 1
Ibu klien menyatakan an. R mau
kali.
menetek.
 Memberikan cairan/PASI personde 40 cc.
  Menghitung output urine ± 20cc. O:

 Intake sore hingga jam 21.00 ± 255

cc.
 Menghitung output urine ± 20 cc.
 Output sore hingga jam 21.00 ±
 Memberikan diet personde 60 cc 120 cc.

 Mukosa mulut lembab.

16.00 Memonitor pemberian ASI 60 cc.
 Tidak ada diare.

 Memberikan ASI 40 cc.
 Mengelola pemberian dialac 1 sachet.
 Memonitor pengeluaran urine ± 20cc.
17.00
 Memberikan cairan/PASI 55 cc.
A:
Defisit cairan tidak terjadi.
P:
 Monitor input-output.
 Motivasi pemberian intake peroral.

18.00  Memonitor out output urine ± 20cc.

 Memonitor defekasi, ± 40cc.

20.00

21.00

DAFTAR PUSTAKA
http://www.aidsinfonet.org/factsheet_detail.php?fsnumber=504

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000568.htm

Betz, Cecily L dan Sowden, Linda L. 2002.Keperawatan Pediatrik, Edisi 3, EGC: Jakarta.

Johnson, M., Maas, M., 2000. Nursing Outcome Classification (NOC) 2nd ed. Mosby, Inc. St. Louis, Missouri.

McCloskey, J., Bulechek, G., 2000. Nursing Interventions Classification (NIC), 4th ed. Mosby, Inc. St. Louis,
Missouri.

NANDA. 2005. Nursing Diagnosis: Definition and Classification 2005-2006. NANDA International. Philadelphia.

Pusponegoro HD, Widodo DP, Ismael S. 2006. Konsensus Penatalaksanaan Kejang Demam. UKK Neurologi IDAI
CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

Diposkan oleh Rizki Kurniadi Hari Kamis, Maret 15, 2012