RESUME KEPERAWATAN

Nama : Rusandy Rifany

NPM : 1614901110182
Ruangan : IBS (OK) RSUD Ulin Banjarmasin

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. L
Umur : 44 Tahun
Alamat : Teluk Tiram
Diagnosa medik : Hidro Urether Hidro Nefrosis (HU-HN)
Tindakan operasi : Ureterorenoscopy (URS)
Tgl pengkajian : 3 Januari 2017

B. DATA FOKUS
1. Pre Operasi
a. Serah terima pasien:
Petugas ruangan menyerahkan pasien lengkap dengan buku status dan
informed consent, petugas di ruang OK menerima dan melakukan
pemeriksaan status, catatan medik dan obat-obatan.
b. Identitas pasien
Nama : Ny. L
Umur : 44 tahun
Alamat : Teluk Dalam
Diagnosa medis : Hidro Urether Hidro Nefrosis (HU-HN)
Tindakan Operasi : Ureterorenoscopy (URS)
c. Pemeriksaan fisik/psikologi
TTV : TD: 100/70, N: 88 xmnt. R: 20 x/mnt, T: 36,0C
Reaksi fisik : Kesadaran pasien compos mentis, GCS 4-5-6
Reaksi psiskologi : Klien tampak cemas dan kurang tidur
d. Persiapan operasi:
Informed concent/ijin  Anestesi  Puasa  Cukur
Pemeriksaan penunjang Lab Radiologi EKG USG
e. Premedikasi:
Klien tampak sudah menggunakan baju pasien operasi, klien tampak cemas,
klien dilakukan pemasangan infus (IV Line) NaCl 500 cc (20 tpm), klien
melakukan puasa 6 jam sebelum melakukan operasi.
2. Intra Operasi
a. Kelengkapan Tim operasi
Bedah: 1 operator, 1 asisten, 1 perawat instrumen, 1 perawat sirkuler,
Anestesi: 1 dokter anestesi, 1 perawat anestesi
jenis anestesi: Spinal Anesthesi
b. Tanda daerah operasi : Tidak ada
c. Kelengkapan anestesi : IV Line : infus RL 500 cc
Obat-obatan : Ketoroloc (30mg), Ondansetron
(8mg), Dexamethasone (5mg), Tramadol HCL
(100mg drift infus), Tranexamic Acid (100mg)
d. Riwayat asma/alergi : Tidak ada
e. Posisi operasi : Dorsal Recumbent / Litotomi
f. Rencana dilakukan tindakan: Ureterorenoscopy (URS)
Laparotomi adalah operasi mumbuat irisan perut kedalam rongga perut.
 g. Observasi:
Dokter memasukkan alat ke dalam saluran perkemihan dan melihat isi
dalamnya, perawat instrumen memberikan alat yang dibutuhkan dokter,
dokter menemukan batu ginjal dan dipecahnya dengan menggunakan laser.
h. Observasi tindakan anestesi
DM anestesi dan perawat anestesi memantau perkembangan klien pada
monitor (TD, SPO2, Nadi), perawat anestesi memberikan beberapa obat
melalui IV hingga tindakan operasi selesai.
i. Pemeriksaan kelengkapan
Ovarium forceps : lengkap, Kassa : lengkap, Bengkok : lengkap, Satu Set
URS : lengkap
j. Pemeriksaan cairan / jaringan tubuh: ada
Pasien tampak terpasang infus IV line 500cc 20tpm dan tampak terpasang
kateter.
3. Post Operasi
a. Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan nafas (sekret), klien mulai tampak sadar
b. Breathing
Pasien tampak bernafas spontan, SPO2 100%
c. Circulasi
Saat dilakukan CRT < 2 detik, terpasang infus RL 500cc/20tpm, TD:118/67
mmHg
d. Observasi RR
Menggunakan Bromage Score
Setelah dilakukan observasi pasca operasi, pasien mulai mengalami
kesadaran penuh, dibawa keruang RR dinilai dengan Bromage Score, skor 2
(tak mampu fleksi lutut) jadi Bromage Score < 2 boleh pindah keruangan.

C. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Pre operasi Kurang pengetahuan Ansietas
DS: tentang prosedur
- Klien mengatakan cemas pembedahan
dan kurang tidur karena mau
operasi.

DO:
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak tegang
TTD:
TD = 100/70 mmHg
N = 70x/menit
R = 20x/menit
T = 36,7°C

2. Intra operasi Posisi litotomi Resiko Cidera

DS: -
DO:
- Klien tampak menggunakan
posisi litotomi / dorsal
recumbent.

3. Post Operasi Pengaruh suhu ruangan, Hipotermi

DS: efek anastesi
- Klien mengatakan dingin
 DO:
- Klien tampak menggigil
- Akral dingin teraba
TTV:
TD = 118/67 mmHg
N = 65x/menit
R = 20x/menit
T = 34,5°C

D. ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Pre Operasi: Setelah 1. Dampingi klien, 1. Mendampingi klien S : klien
Cemas b.d dilakukan Bina Hubungan dan membina mengatakan saat
kurang tindakan Saling Percaya hubungan saling klien diajak
pengetahuan keperawatan dengan klien percaya dengan perawat
tentang diharapkan 2. Bantu atau dorong klien, berdiskusi dan
prosedur kecemasan klien mungucapkan melakukan teknik
pembedagan klien mengungkapkan salam, napas dalam klien
teratasi. perasaan saat ini memperkenalkan merasa cemas nya
Dengan 3. Beriakan diri, berkenalan, berkurang
kriteria hasil penjelasan prosedur kontrak waktu, O : klien nampak
:wajah klien tindakan yang akan meminta tenang, Klien
tidak tegang, dilakukan. persetujuan. nampak rileks,
klien rileks, 4. Ajarkan klien 2. Mendorong dan wajah klien tidak
klien tenang tekhnik relaksasi membantu klien tegang
dan distraksi. untuk A : masalah
mengungkapkan teratasi
perasaan klien saat P : intervensi di
ini dan mengajak hentikan.
klien berdiskusi
serta memfasilitasi
selama berdiskusi
dengan klien
4. Mengajarkan
teknik relaksasi dan
distraksi dengan
napas dalam yaitu
tarik napas dalam
melalui hidung
tahan selama 3
detik keluarkan dari
mulut dilakukan
selama 3 kali
berturut turut atau
sampai klien
merasa perlu.
2. Intra Operasi: Setelah 1. Kuatkan penahan 1. Menguatkan S:-
Resiko cidera dilakukan posisi litotomi pada penahan posisi O : Posisi klien
b.d posisi tindakan pasien. litotomi pada pasien. tampak kuat
litotom keperawatan 2. Pastikan tidak ada 2. Memastikan tidak menyangga posisi
diharapkan resiko membuat ada resiko membuat litotomi
kecemasan pasien cidera pasien cidera A : masalah
klien teratasi
teratasi. P : intervensi di
Dengan hentikan.
kriteria hasil
:penyangga
untuk
menggunkan
posisi
litotomi kuat
dan tidak
ada
bergerak.
3. Post Operasi: Setelah 1. Observasi TTV 1. Mengobservasi S : klien
Hipotermi b.d dilakukan 2. Selimuti pasien TTV mengatakan
pengaruh suhu tindakan dengan selimut 2. Menyelimuti pasien dinginannya
ruangan, efek keperawatan hangat. dengan selimut berkurang
anastesi diharapkan 3. Selimuti kepala dan hangat. O : klien nampak
hipotermi bagian tubuh bagian 3. Menyelimuti tenang dan tidak
klien teerbuka. kepala dan bagian ada menggigil
teratasi. 4. Beri kompres tubuh bagian TTV:
Dengan hangat. teerbuka. TD = 123/82
kriteria hasil mmHg
:nilai tanda- N = 84x/menit
tanda vital R = 20x/menit
dalam T = 36,1°C
rentang A : masalah
normal teratasi
P : intervensi di
hentikan.