NPM : 1814901210107
Hari/Tanggal : Jum’at 10 Mei 2019
Ruangan : Jantung RSUD Ulin Banjarmasin
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITASKLIEN
Nama : Ny. N
JenisKelamin : Perempuan
Umur : 56 Tahun
Alamat : Jl. Malkon Temon
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar / Indonesia
Tanggal Masuk RS : 9 Mei 2019
Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2019
Diagnosa Medis : PJK, HT gr I , Dispepsia Syndrome
No. RM : 1-21-15-xx
Nama : Tn. I
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Padat Karya
Hubungan dengan klien : Anak klien
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri dada bagian kiri
GENOGRAM
Keterangan:
= laki-laki = klien
= perempuan = meninggal
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. KeadaanUmum
1.1 Tanda-Tanda Vital:
TD : 180/90 mmHg
Nadi : 78x / menit
Respirasi : 26x/menit
Suhu : 37°C
Spo2 : 96 % tanpa bantuan oksigen
6. PendengarandanTelinga
Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan daun telinga normal dan simetris antara kiri dan
kanan, tidak ada terlihat kotoran telinga, dan bagian telinga terlihat bersih. Fungsi
pendengaran baik ditandai dengan klien mendengar suara perawat dan berkomunikasi
dengan lancar.
10. Abdomen
Inspeksi : Abdomen klien normal, pergerakan nafas klien cepat, warna kulit
klien normal (kecoklatan), dan tidak terdapat benjolan pada abdomen
klien
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan asietes pada abdomen klien, turgor kulit
klien < 2 detik.
Perkusi : Bunyi perut klien timpani
Auskultasi : Peristaltik usus 18x/menit
Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot
2. Personal Hygiene
Di Rumah : Klien selalu mandi 2x sehari. Klien rutin keramas dan menggosok gigi
pada saat dirumah.
Di RS : klien selalu di seka anak klien 2x sehari
3. Nutrisi
Di Rumah : Nafsu makan klien baik, klien makan 3x sehari. Klien tidak mempunyai
alergi terhadap makanan
Di RS : klien mampu menghabiskan 1 porsi makanan yang diberikan dari oleh RS
4. Eliminasi
Di Rumah : Klien tidak mempunyai keluhan pada saat eliminasi, klien BAK 3-4x
sehari dan BAB 1 hari sekali dengan konsistensi lunak berbentuk
Di RS : klien belum BAK selama di RS
5. Seksualitas
Klien tidak mempunyai gangguan seksualitas
6. Psikososial
Klien berkomunikasi menggunakan bahasa daerah (banjar), keadaan emosional baik,
kooperatif kepada lawan bicara, hubungan klien dengan keluarga klien baik, hubungan
klien dengan pasien lain baik, hubungan klien dengan dokter dan perawat baik, klien
menerima penyakitnya dan berharap sakitnya bisa segera sembuh.
7. Spiritual
Klien selalu sholat 5 waktu pada saat sebelum sakit. Pada saat sakit klien belum bisa
beribadah seperti biasa
E. DATA FOKUS
Data Subjektif:
- Klien mengatakan dada nyeri menjalar ke belakang
Data Objektif:
Inspeksi : terlihat bagian bentuk dada klien simetris dan mengamati denyut
ictus cordis
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V
Perkusi :
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal
TTV :
TD : 190/80 mmHg
Nadi : 78x / menit
Respirasi : 26x/ menit
Suhu : 37,0°C
Spo2 : 96% tanpa bantuan oksigen
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan : 09 Mei 2019
Kontraindikasi:
- Hipersensitifitas
- Pasien dengan pendarahan patologis
DO :
- klien tampak lemah
- Skala Nyeri
P : klien datang kerumah sakit
karena nyeri dada menjalar
sampai kebelakang
Q : seperti dicengkram
R : dada sebelah kiri menjalar ke
belakang
S : Skala Nyeri 4
T : Hilang timbul
- TTV :
TD :180/90 mmHg
Nadi: 78x / menit
Respirasi : 26x/menit
Suhu : 37°C
Spo2 : 96 % tanpa bantuan
oksigen
- Lab :
Hematokrit : 36.8
Eosonofil : 6.0
Gran : 42.9
- Terapi
Pantoprazole 1x1
CPG 1x1
Candesartan 1x8 mg