NamaMahasiswa : Reni Rosita

NPM : 1814901210178
Hari/Tanggal : Jum’at 10 Mei 2019
Ruangan : Jantung RSUD Ulin Banjarmasin

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITASKLIEN
Nama : Ny. N
JenisKelamin : Perempuan
Umur : 56 Tahun
Alamat : Jl. Malkon Temon
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar / Indonesia
Tanggal Masuk RS : 9 Mei 2019
Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2019
Diagnosa Medis : PJK, HT gr I , Dispepsia Syndrome
No. RM : 1-21-15-xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. I
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Padat Karya
Hubungan dengan klien : Anak klien

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri dada bagian kiri

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang

Klien mengatakan pada tanggal 9 Mei 2019 tiba – tiba nyeri dada tak terhatankan
menjalar sampai ke belakang dan juga ulu hati setelah berbuka puasa. Kejadian tersebut
dirasakan setelah klien meminum air dengan cepat sebanyak 2 gelas tanpa henti . setelah
itu klien merasakan ingin pingsan karena nyeri dadanya tersebut dan anak klien
langsung membawa klien ke RSUD Ulin Banjarmasin.
P : nyeri dada menjalar sampai kebelakang
Q : seperti dicengkram
R : dada sebelah kiri menjalar ke belakang
S : Skala Nyeri 4
T : Hilang timbu
 3. Riwayat Kesehatan /Penyakit Dahulu
Pada tahun 2017 klien mempunyai riwayat penyakit yang sama dan juga pernah di rawat
inap di Ruang Alamanda selama 4 hari.

4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga

Klien mengatakan kakak klien juga mengalami penyakit yang sama dan sudah
meninggal dunia di Arab Saudi 4 tahun yang lalu kemudian didalam keluarga klien juga
mempunyai riwayat penyakit hipertensi yaitu mama dan adek kandungnya namun di
keluarga klien tidak mempunyai penyakit menular seperti Hepatitis B

GENOGRAM

Keterangan:

= laki-laki = klien

= perempuan = meninggal

= tinggal serumah = garis keturunan

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. KeadaanUmum
1.1 Tanda-Tanda Vital:
TD : 180/90 mmHg
Nadi : 78x / menit
Respirasi : 26x/menit
Suhu : 37°C
Spo2 : 96 % tanpa bantuan oksigen

1.2 Tingkat kesadaranklien compos mentis, GCS klien E4V5M6

 1.3 Data Antropometri
BeratBadan : 45 kg
TinggiBadan : 150 cm
IMT : 15 (kurus)
2. Kulit
Berdasarkan hasil inpeksi keadaan kulit klien terlihat berwarna sawo matang keadaan
bersih, lembut dengan keadaan lembab. Turgor kulit baik (kembali kurang dari 2 detik),
tidak ditemui adanya lesi dan kelainan pada bagian kulit yang lain.

3. Kepala dan Leher

Berdasarkan hasil inspeksi, kepala klien tampak bersih, tidak ada ketombe, keadaan
rambut tumbuh merata, bentuk rambut pendek, warna rambut hitam bercampur
keputihan (uban). Keadaan kulit kepala baik, tidak ada lesi. Berdasarkan hasil palpasi,
bentuk kepala klien simetris dan tidak ada benjolan, tidak terdapat pelebaran vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe.

4. Penglihatan dan Mata

Berdasarkan hasil inpeksi, keadaann mata tampak bersih, bentuk mata kiri dan kanan
simetris, sklera ikterik, tidak terdapat sekret. Tidak terdapat peradangan. Konjungtiva
anemis. Fungsi penglihatan baik. Lapang pandang baik. Tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.

5. Penciuman dan Hidung

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan hidung klien tampak bersih, bentuk simetris antara
kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada sinus, tidak ada perdarahan, tidak ada
peradangan, dan fungsi penciuman baik.

6. PendengarandanTelinga
Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan daun telinga normal dan simetris antara kiri dan
kanan, tidak ada terlihat kotoran telinga, dan bagian telinga terlihat bersih. Fungsi
pendengaran baik ditandai dengan klien mendengar suara perawat dan berkomunikasi
dengan lancar.

7. Mulut dan Gigi

Berdasarkan hasil inspeksi, kebersihan cukup, mukosa bibirtampak kering, tidak ada
perdarahan dan peradangan, fungsi mengunyah dan menelan baik.

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Inspeksi : Dada kiri dan kanan terlihat simetris, pergerakan dada
simetris, klien tidak ada sesak nafas
Palpasi : Teraba taktil fremitus kiri dan kanan,
Perkusi : Suara paru kanan dan kiri sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler
 9. Sistem kardiovaskular
Inspeksi : terlihat bagian bentuk dada klien simetris dan mengamati denyut
ictus cordis
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V
Perkusi :
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal

10. Abdomen
Inspeksi : Abdomen klien normal, pergerakan nafas klien cepat, warna kulit
klien normal (kecoklatan), dan tidak terdapat benjolan pada abdomen
klien
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan asietes pada abdomen klien, turgor kulit
klien < 2 detik.
Perkusi : Bunyi perut klien timpani
Auskultasi : Peristaltik usus 18x/menit

10. Genetalia dan Reproduksi

Tidak terkaji
11. EkstremitasAtasdanBawah
Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan ekstremitas atas normal tidak ada keterbatasan
gerak kiri dan kanan. Ekstremitas bawah normal tidak ada keterbatasan gerak kiri dan
kanan, Tidak ada odem bawah. Capilary refil kembali < 2 detik.
Skala kekuatan otot:
5555 55555
4444 44444

Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan Istirahat ( Dirumah / Sebelum Sakit dan Dirumah
Sakit / Saat Sakit)
Di Rumah : Klien selalu melakukan aktivitas dirumah secara mandiri dan klien selalu
tidur teratur jam 22.00 wita Klien tidur malam selama 7 jam tidur klien
nyenyak.
Di RS : Dirumah sakit tidur klien nyenyak
Skala aktivitas klien 2, dengan:
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
 3 : Memerlukan bantuan / pengawasan / bimbingan sederhana
4 : Memerlukan bantuan / pengawasan orang lain dan alat bantu
5 : Tergantung secara total

2. Personal Hygiene
Di Rumah : Klien selalu mandi 2x sehari. Klien rutin keramas dan menggosok gigi
pada saat dirumah.
Di RS : klien selalu di seka anak klien 2x sehari

3. Nutrisi
Di Rumah : Nafsu makan klien baik, klien makan 3x sehari. Klien tidak mempunyai
alergi terhadap makanan
Di RS : klien mampu menghabiskan 1 porsi makanan yang diberikan dari oleh RS

4. Eliminasi
Di Rumah : Klien tidak mempunyai keluhan pada saat eliminasi, klien BAK 3-4x
sehari dan BAB 1 hari sekali dengan konsistensi lunak berbentuk
Di RS : klien belum BAK selama di RS

5. Seksualitas
Klien tidak mempunyai gangguan seksualitas

6. Psikososial
Klien berkomunikasi menggunakan bahasa daerah (banjar), keadaan emosional baik,
kooperatif kepada lawan bicara, hubungan klien dengan keluarga klien baik, hubungan
klien dengan pasien lain baik, hubungan klien dengan dokter dan perawat baik, klien
menerima penyakitnya dan berharap sakitnya bisa segera sembuh.

7. Spiritual
Klien selalu sholat 5 waktu pada saat sebelum sakit. Pada saat sakit klien belum bisa
beribadah seperti biasa

E. DATA FOKUS
Data Subjektif:
- Klien mengatakan dada nyeri menjalar ke belakang

Data Objektif:

- klien tampak terbaring di bed

- klien merasakan nyeri saat klien duduk
 P : klien datang kerumah sakit karena nyeri dada menjalar sampai kebelakang
Q : saat klien duduk
R : dada sebelah kiri menjalar ke belakang
S : Skala Nyeri 4
T : Hilang timbul

Inspeksi : terlihat bagian bentuk dada klien simetris dan mengamati denyut
ictus cordis
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V
Perkusi :
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal

TTV :
TD : 190/80 mmHg
Nadi : 78x / menit
Respirasi : 26x/ menit
Suhu : 37,0°C
Spo2 : 96% tanpa bantuan oksigen

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan : 09 Mei 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

Hematologi
Hemoglobin 12.3 12.0 -16.0 g/dl Colorimetric
Leukosit 5.5 4.0 – 10.5 Ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.15 4.10 – 6.00 Juta/ul Impedance
Hematokrit 36.8 * 42.0 – 52.0 % Analyzer Calculates
Trombosit 275 150 – 450 Ribu/ul Impedance
RDW-CV 12.7 12.1 – 14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 88.7 75.0 – 96.0 Fi Analyzer Calculates
MCH 29.6 28.0 – 32.0 Pg Analyzer Calculates
MCHC 33.4 33.0 – 37.0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Basofil 0.7 0.0 – 1.0 %
Eosonofil 6.0* 1.0 – 3.0 %
Gran 42.9 * 50.0 – 81.0 % Impedance
Limfosit 39.2 20.0 – 40.0 % Impedance
Monosit 11.2 2.0 – 8.0 %
Basofil 0.04 <1.00 Ribu/ul
Eosonofil 0.33 <3.00 Ribu/ul
Gran 2.34* 2.50 – 7.00 Ribu/ul Impedance
Limfosit 2.14 1.25 – 4.00 Ribu/ul Impedance
Monosit 0.61 0.30 – 1.00 Ribu/ul
KIMIA
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 102 <200.00 Mg/dl Hexokinase/G-6-
PDH
FAAL LEMAK DAN
JANTUNG
CKMB 4 0-25 U/l
HATI DAN PAKREAS
SGOT 14 5 – 34 U/L NADH (TANPA P-
5’-P)
SGPT 6 0 – 55 U/L NADH (TANPA P-
5’-P)
GINJAL
Ureum 30 0 – 50 Mg/dl UREASE
Kreatinin 0.84 0.72 – 1.25 Mg/dl Kinetic Alkaline
Picate
ELEKTROLIT
Natrium 143 136 – 145 Meq/L ISE
Kalium 4.1 3.5 – 5.1 Meq/L ISE
Chloride 107 98 - 107 Meq/L ISE

H. TERAPI SAAT INI

No Nama Indikasi /kontraindikasi dosis Cara

obat pemberian
1. Indikasi: 1x1 Oral
Pantop - mengobati tukak lambung
razole
kontraindikasi :
- memiliki riwayat hipersensitifitas terhadap
kandungan pantoprazole
- sedang dalam masa menyusui
- sedang mengkonsumsi pengobatan infeksi
HIV seperti atazanavir dan rilpifirin

2. CPG Indikasi: 1x1 Oral

(Clopi - mencegah terjadinya atherothombotic pada
dogrel) pasien yang menderita infark miokard
- ST segmen elevation acutemyocardinal
infarction dikombinasikan dengan
acetylsalicylic pada pasien yang
dirawatsecara medis.

Kontraindikasi:
- Hipersensitifitas
- Pasien dengan pendarahan patologis

3. Cande Indikasi 1x 8 mg Oral

sartan - Penghambat reseptor angiotensin II (ARB)
yang bermanfaat menurunkan tekanan darah
Kontraindikasi
- Hipersensitifitas
- Gangguan hati berat
I. ANALISIS DATA

No. Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : Injury jaringan Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri dada miokard
disebelah kiri menjalar sampai
ke belakang dada

DO :
- klien tampak lemah
- Skala Nyeri
P : klien datang kerumah sakit
karena nyeri dada menjalar
sampai kebelakang
Q : seperti dicengkram
R : dada sebelah kiri menjalar ke
belakang
S : Skala Nyeri 4
T : Hilang timbul
- TTV :
TD :180/90 mmHg
Nadi: 78x / menit
Respirasi : 26x/menit
Suhu : 37°C
Spo2 : 96 % tanpa bantuan
oksigen
- Lab :
Hematokrit : 36.8
Eosonofil : 6.0
Gran : 42.9
- Terapi
Pantoprazole 1x1
CPG 1x1
Candesartan 1x8 mg

I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d injury jaringan miokard 00132
K. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. No. Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

Keperawatan
1. 00132 Nyeri akut b.d Injury jaringan miokard Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama shift dinas a. Mengukur TTV a. Mengtahui status vital klien
diharapkan nyeri berkurang atau b. lakukan pengkajian b. pengkajian nyeri secara
DS :
nyeri teratasi dengan criteria hasil factor pencetus nyeri komprehensif yang
- Klien mengatakan nyeri dada disebelah kiri
menjalar sampai ke belakang dada : tepatdapat menentukan
a. TTV dalam batas normal tindakan perawatan
DO : b. Mampu mengontrol nyeri selanjutnya.
- klien tampak lemah c. Melaporkan bahwa nyeri c. Ajarkan tehnik c. Agar klien bisa melakukan
- Skala Nyeri berkurang distraksi dan relaksasi secara mandiri saat nyeri
P : nyeri dada menjalar sampai kebelakang d. Mampu memenuhi ADLS nafas dalam datang
Q : seperti dicengkram secara mandiri
R : dada sebelah kiri menjalar ke e. Mampu melakukan distraksi d. Bantu klien untuk d. Agar klien bisa melakukan
belakang saat nyeri datang memenuhi ADLS kebutuhannya secara mandiri
S : Skala Nyeri 4 f. Lab dalam batas normal secara mandiri
T : Hilang timbul g. Kolaborasi obat dihentikan e. Atur posisi klien e. Mengupayakan agar nyeri
- TTV : berkurang
TD :180/90 mmHg f. Cek lab secara berkala f. Memantau status kesehatan
Nadi: 78x / menit klien
Respirasi : 26x/menit g. Kolaborasi pemberian g. Membantu proses
Suhu : 37°C obat penyembuhan
Spo2 : 96 % tanpa bantuan oksigen
- Lab :
Hematokrit : 36.8
Eosonofil : 6.0
Gran : 42.9
- Terapi
Pantoprazole 1x1
CPG 1x1
Candesartan 1x8 mg
L. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Tanggal dan No diagnosa Tindakan Evaluasi tindakan Paraf

jam tindakan
1. 11 Mei 2019 00132 a. Mengukur TTV klien - S : Klien mengatakan nyeri dada
10.30 Hasil : TD :180/90 mmHg disebelah kiri menjalar sampai ke
belakang dada
Nadi: 78x / menit
Respirasi : 26x/menit - O : klien tampak lemah
Suhu : 37°C Skala Nyeri
Spo2 : 96 % tanpa bantuan oksigen P : nyeri dada menjalar sampai Reni
kebelakang Rosita
b. Melakukan pengkajian factor pencetus nyeri Q : saat klien duduk
R : dada sebelah kiri menjalar ke
Hasil :
P : nyeri dada menjalar sampai kebelakang belakang
Q : seperti dicengkram S : Skala Nyeri 4
R : dada sebelah kiri menjalar ke T : Hilang timbul
belakang TTV :
S : Skala Nyeri 4 TD :120/90 mmHg
T : Hilang timbul Nadi: 78x / menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 37°C
c. Mengajarkan tehnik distraksi dan relaksasi nafas Spo2 : 96 % tanpa bantuan oksigen
dalam Lab :
Hasil : ners muda telah mengajarkan tehnik Hematokrit : 36.8
distraksi dan relaksasi nafas dalam Eosonofil : 6.0
Gran : 42.9
d. Membantu klien untuk memenuhi ADLS secara Terapi
mandiri Pantoprazole 1x1
CPG 1x1
Hasil : ners muda telah mengajarkan
Candesartan 1x8 mg
pemenuhan ADLS klien
A : Masalah tertasi sebagian
e. Mengatur posisi klien
Hasil : klien tampak duduk dengan posisi semi P : Lanjutkan Intervensi abjad B - F
fowler
f. Mengcek lab secara berkala
Hasil : Hematokrit : 36.8
Eosonofil : 6.0
Gran : 42.9
g. Berkolaborasi pemberian obat dengan tom
medis
Hasil : Pantoprazole 1x1
CPG 1x1
Candesartan 1x8 mg
M. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN / SOAP)

Hari/Tanggal : 10 - 11 Mei 2019

Jam Respon Subjektif Analisis Masalah Perencanaan

No No.Diagnosa Respon Objektif (O) Paraf
Evaluasi (S) (A) Selanjutnya
10/05/2019 00132 Klien mengatakan nyerinya Masalah belum Lanjutkan
13.00 berkurang saat klien - O : klien tampak rileks teratasi intervensi
melakukan latihan nafas - Skala Nyeri abjad B, D, F,
G
dalam P : nyeri dada
menjalar sampai
kebelakang
Q : seperti dicengkram
R : dada sebelah kiri
menjalar ke
belakang
S : Skala Nyeri 3
1.
T : Hilang timbul
Lab :
Hematokrit : 36.8
Eosonofil : 6.0
Gran : 42.9
Terapi
Pantoprazole 1x1
CPG 1x1
Candesartan 1x8 mg
 10/05/2019 000132 Klien mengatakan nyerinya - O : klien tampak rileks Masalah belum Intervensi
16.00 sudah mulai berkurang saat Lab : teratasi dilanjutkan
klien melakukan duduk Hematokrit : 36.8 abjaad F dan
dengan cara semi fowler G
Eosonofil : 6.0
2. Gran : 42.9
Terapi
Pantoprazole 1x1
CPG 1x1
Candesartan 1x8 mg
11/05/2019 000132 Klien mengatakan sudah O: Masalah teratasi Hentikan
10.00 bisa melakukan aktifitasnya - Klien tampak intervensi
sendiri meskipin masih mandiri
3.
dalam pengawasan
keluarga klien
 Banjarmasin, 11 Mei 2019

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

( Solikin, M.Kep., Sp.KMB ) ( M. Sandi Suwardi, S.Kep., Ns, M.Kes )