ASUHAN KEPERAWATAN GADAR

DI RUANG ICU

Nama Klien : Ny. M No Register : 1234XXX

Usia : 27 Tahun Tanggal Masuk : 11 Oktober 2019

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa Medik : Pre-eklamsi Berat . Post Histerektomy Atas Indikasi Atonia Uteri
(H 4) + Respiratory Failure

Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama

Penurunan kesadaran, perawatan ICU hari ke-4

2. Riwayat Penyakit Sekarang dan keadaan umum

Pada tanggal 10 Oktober 2019, Pukul 23.30 WITA, klien melahirkan di rumah
bidan desa dg P1A1, setelah placenta dikeluarkaan klien mengalami perdarahan
hebat. Oleh bidan, klien dirujuk ke IGD Ponek RSUD Ulin banjarmasin dan
sampai di VK pada jam 01.20 wita (11 Oktober 2019). Saat di IGD klien
mengalami kejang 1x. Klien langsung dijadwalkan operasi cito dengan diagnosis
Atonia Uteri + syok hipovolemik dengan HB 4,2gr/dl. Dilakukan operasi
histerektomi pada jam 02.00 di OK emergency dan setelah selesai klien dirawat ke
ruang ICU pada jam 06.00 wita.

Pada saat pengkajian tanggal 14 Oktober 2019, klien dalam keadaan tidak sadar,
terpasang ventilator dengan VC-SIMV, PEEP 8. Pengkajian TTV: TD:
90/49mmHg, HR: 140 x/menit, SpO2: 93% RR: 17 x/menit.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien tidak ada memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, asma, diabetes
mellitus, stroke dan penyakit jantung

ASKEP 1 | 17
1.PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : Ny.N
No. RM : 1234XXX
Tgl.Lahir : 01-01-1978
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
PASIEN ICU
Jenis Kelamin :
 Lakilaki
 Perempuan

Tgl : 11 Oktober 2019 Jam : 11.00 WITA

Sumber data :  Pasien  Keluarga

Rujukan :  Tidak Ya,

RS…………………. Puskesmas………….. Dokter ……………

Diagnosis rujukan…………………………………………………………………

Pendidikan Pasien : SD SMP  SMA/SMK D3 S1

Lainnya…………………………………

Pekerjaan Pasien : Ibu rumah tangga

A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas: Bersih  Sumbatan ( Berupa Sputum Darah )
b. Pernapasan
 RR : 17 x/mnt
 Penggunaan otot bantu napas: Tidak  Ya
 Terpasang ETT : Tidak  Ya
 Terpasang Ventilator : Tidak  Ya
 Mode :VC-SIMV TV :33 RR :17x/mnt PEEP : 8 .I:E : …….
 FiO2:100%
 Irama : Tidak Teratur  Teratur
 Kedalaman : Tidak Teratur  Teratur

ASKEP 2 | 17
  Sputum :  Putih Kuning Hijau
 Konsistensi :  Tidak Kental Kental
 Suara napas : Ronchi Wheezing Vesikuler
2 Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 86 x/mnt
 Tekanan darah : 90/49
 Pulsasi : Kuat  Lemah
 Akral :  Hangat Dingin
 Warna kulit : Kemerahan  Pucat Cyanosis
b. Sirkulasi Jantung
 Irama : Tidak Teratur  Teratur
 Nyeri dada :  Tidak Ya, Lama : ……………….
c. Perdarahan :  Tidak Ya, Area perdarahan : ……………..
Jumlah :………. cc/jam

3 Sistem Saraf Pusat

a. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo
Soporocoma Koma

b. Four score:
Respon mata :1
Respon motorik : 2
Respon batang otak: 4
Respirasi :1

c. Kekuatan otot : 1111 1111

1111 1111

4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi :  Tidak Ya, Lingkar perut : ………….. cm
b. Peristaltic : Tidak  Ya, Lama : 5 x/mnt
c. Defekasi : Tidak Normal  Normal

5 Sistem Perkemihan
a. Warna : Bening  Kuning Merah Kecoklatan
b. Distensi :  Tidak Ya
c. Penggunaan catheter urine : Tidak  Ya

ASKEP 3 | 17
 d. Jumlah urine : 50 cc / jam

6 Obstetri & Ginekologi

Hamil : Tidak Ya, HPHT : ……………
Keluhan :
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………….

7 Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
 Vagina
8 Sistem Muskulosceletal & Integument
a. Turgor kulit : Tidak Elastis  Elastis
b. Terdapat luka : Tidak  Ya, lokasi luka : uterus

Lokasi luka / Lesi

…… lain

c. Fraktur :  Tidak Ya, lokasi fraktur :

…………………………………………………………………..
d. Kesulitan bergerak : Tidak  Ya
e. Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, nama alat

9 Alat Invasif yang digunakan

a. Drain / WSD :  Tidak Ya, Warna ……….. Jumlah ……. cc/jam
b. Drain kepala :  Tidak Ya,Warna ……….Jumlah…........ cc/jam
c. IV Line : Tidak  Ya
d. NGT : Tidak Ya, Warna coklat
Jumlah …10 cc/jam
e. DLL : Pemasangan Simple Mask

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
 Komunitas yang diikuti : Majelis Ta’lim
 Koping :  Menerima Menolak Kehilangan Mandiri

ASKEP 4 | 17
  Afek :  Gelisah  Insomnia  Tegang Depresi
Apatis
 HDR : Emosional Tidak berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit :  Menerima Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : Tidak  Ya, orang terdekat : Suami

b. Spiritual
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual
Klien rajin beribadah

C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………...
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat – obatan / Terapi
 Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan
 Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan ………………………………………………….

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak  Ya, :

 Keluarga  Kerabat Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri  Perlu bantuan, Perawat dan
keluarga
Alat Bantu jalan, Kursi roda.

F. SKALA NYERI

ASKEP 5 | 17
 N : Ti Y
y d a 1 – 3 : nyeri ringan, analgetik
oral
T N N
N
i Men
y B
y
y gga e 4 – 7 : nyeri sedang, perlu
analgetik injeksi
 Nyeri Kronis, Lokasi : …………
8 - 10 Frekuensi
: nyeri berat, :perlu
…………. Durasi ………
morphine
 Nyeri Akut Lokasi : Daerah Abdomen Frekuensi : Hilang timbul ,
Durasi : 1 menit
 Score Nyeri (0-10) :5

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain
sebutkan……………………………………………………………..............

Numeric Wong Baker CRIES FLACC COMFORT Keterangan

Face
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak
Usia >3 th sadar

0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang

8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol

19-26 : Nyeri Ringan

27-35 : Nyeri Sedang

>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur

 Aktivitas Fisik
 Emosi
 Nafsu Makan
 Konsetrasi
 Lainnya………………………………………

ASKEP 6 | 17
G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka

n dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor

2. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak  Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke
Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain
……………………………………………………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam

ASKEP 7 | 17
H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi

Hemoglobin 4,2 14.00 – 18.00 g/dl

Leukosit 9,4 4.00 – 10.5 ribu/ul

Eritrosit 1,43 4.10 – 6.00 juta/ul

Hematokrit 12,7 42.00 – 52.00 vol%

Trombosit 91 150 – 450 ribu/ul

RDW-CV 13,2 12.1 – 14.0 %

MCV,MCH,MCHC

MCV 88,8 75.0 – 96.0 Fl

MCH 29,4 28.0 – 32.0 Pg

MCHC 33.1 33.0 – 37.0 %

Hitung Jenis

Basofil % - 0,0-1,0 %

Eusinofil % - 1,0-3,0 %

Neutrofil 73,9 50,0- 81,0 %

Limfosit% 15,5 20.0 – 40.0 %

Monosit % 4,8 2,0-8,0 %

Neutrofil % 82,9 50,0-81,0 %

Limfosit# 1,50 1.25-4.0 ribu/ul

Monosit # 0.71 0,31-1,00 ribu/ul

Kimia

FAAL LEMAK DAN

JANTUNG
Gula Darah

GDS mg/dl
131 <200
HATI

SGOT 140 5-34 U/I

SGPT 79 0-55 U/I

Imuno-serologi

HIV (Rapid) non reaktif non reaktif

Ginjal

Ureum 114 0 – 50 meq/l

ASKEP 8 | 17
 Creatinin 3.7 3.5 – 5.1 meq/l

Elektrolit

Natrium 153 139-145 mmol/I

Kalium 3,4 3.5-5.1 mmol/I

Chlorida 120 93-107 mmol/I

I. ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1. Senin, 14 S:- Ketidakefektifan Sekresi yang

Oktober bersihan jalan nafas tertahan, mukus
O:
2019
berlebihan.
 RR = 17x/menit (Reguler)
 Produksi secret (+)
 Auskultasi Bunyi Nafas : Ronkhi
+ +
+ +
+ +
 Sekret (+) warna bening, jumah sekitar
20 ml dengan suctioning

ASKEP 9 | 17
  Terpasang ETT dan OPA, saturasi
oksigen 93%,.ventilator

2. Senin, 14 S:- Kelebihan volume Gangguan

Oktober cairan mekanisme
2019 O: regulasi

 Edema (+)
 Lokasi : Tangan kanan dan kiri, kaki
kanan dan kiri, edema palpebra, teraba
kencang saat dipalpasi.
 Pitting edema Derajat I (kedalaman 1
mm dan waktu kembali < 3 detik)
 Hasil foto thorax: edema paru
 TD = 90/49 mmHg
 MAP = (90 + 2x49) : 3
= 62,6 mmHg
 Intake 706 ml (6 jam)
 Output 572 ml (6 jam)

3. Senin, 14 Faktor Risiko : Risiko Faktor risiko

Oktober Ketidakefektifan efek samping
2019  Kesadaran menurun Perfusi Jaringan
tindakan : Post
 Tingkat kesadaran koma Otak
Op histerektomy
 GCS = E (1) V (ETT) M (1)
+ syok
 Post Op histerektomy ec. Ruptur uteri
hipovolemik
+ syok hipovolemik

ASKEP 10 | 17
4. Senin, 14 Faktor Risiko : Risiko Infeksi Faktor risiko
Oktober efek prosedur
Terpasang Cateter dari hari Jumat, 11
2019
Oktober 2019 invasif
(terpasang
kateter)

5. Senin, 14 S:- Kerusakan Prosedur bedah

Oktober intergritas jaringan (Post Op
2019 O:
Histerektomy)
 Post Histerektomy hari ke-4
 Luka/lesi : Luka post op didaerah
abdomen bagian bawah umbilikal yang
tertutup kasa plester
 Drain (+)

6. Senin, 14 S:- Hambatan mobilitas Gangguan

Oktober O: fisik neuromuskular
2019  Kesadaran menurun
 Tingkat kesadaran koma
 GCS = E (1) V (ETT) M (1)
 Skala kekuatan otot
1111 1111

1111 1111

 ROM (-)

I. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d Sekresi yang tertahan, mukus berlebihan
2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan Faktor risiko efek samping
tindakan : Post Histerektomy
3. Kelebihan volume cairan b/d gangguan mekanisme regulasi
4. Risiko infeksi dengan f/r prosedur invasif (terpasang kateter urin)
5. Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuscular
6. Defisit perawatan diri b/d gangguan neuromuscular

ASKEP 11 | 17
J. PERENCANAAN
NO TUJUAN & KRITERIA
MASALAH
1 Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 15 menit
diharapkan nyeri berkurang
dengan kriteria hasil:
Pain control (1605)
- Mengenali faktor
penyebab
- Menggunakan metode
pencegahan
- Menggunakan metode
pencegahan non analgetik
untuk mengurangi nyeri
- Menggunakan analgetik
sesuai kebutuhan
- Melaporkan gejala pada
tenaga kesehatan
- Mengenali gejala-gejala
nyeri
- Mencatat pengalaman
tentang nyeri sebelumnya
- Melaporkan nyeri yang
sudah terkontrol
Keterangan penilaian NOC:
1. Tidak dilakukan sama
sekali
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
2. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 X 24
jam diharapkan pola nafas
klien normal dengan kriteria
hasil:
INTERVENSI
1. Kaji secara komprehensif
tentang nyeri meliputi:
lokasi, karakteristik, dan
onset, durasi, frekuensi,
kualitas,
intensitas/beratnya nyeri,
dan faktor-faktor
presipitasi
2. Kaji pengalaman individu
terhadap nyeri, keluarga,
dengan nyeri kronis
3. Evaluasi tentang
keefektifitan dari tindakan
mengontrol nyeri yang
telah digunakan
4. Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab,
berapa lama terjadi, dan
tindakan pencegahan
5. Berikan analgetik sesuai
anjuran
6. Beritahu dokter jika
tindakan berhasil atau
terjadi keluhan
1. Buka jalan nafas dengan
tehnik chin lift
RASIONAL
1.Mengindikasikan
terjadinya komplikasi.
2.Dapat membandingkan
nyeri yang ada dari nyeri
sebelumnya
3.Penggunaan persepsi
diri/ perilaku untuk
menghilangkan nyeri
dapat membantu pasien
mengatasinya lebih
efektif
4.Informasi tentang nyeri
dapat membantu dalam
menurunkan persepsi
nyeri
5.Analgetik diberikan
untuk nyeri ringan yang
tidak hilang dengan
tindakan kenyamanan.
6.Untuk melanjutkan
terapi selanjutnya
1. Agar memudahkan
bernapas dengan
lancer
2. Untuk memenuhi
kebutuhan O2 klien
ASKEP 12 | 17
 Respiratorystatus: 2. Posisikan klien untuk
Ventilation(0703) memaksimalkan 3. Mencegah
- Respirasi dalam batas ventilasi terjadinya hipoksia
normal
- Mudah bernafas 3. Identifikasi jika pasien
- Tidak ada dipsnea perlu pemasangan alat 4. Untuk mengetahui
- TTV normal jalan nafas buatan adanya suara nafas
tambahan
4. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara nafas 5. Untuk mengetahui
tambahan respirasired dan
kebutuhab O2
5. Monitor respirasi dan
status O2 6. Mengetahui
keadaan umum
klien

6. Observasi TTV
3 Dalam 1 jam perawatan 1. Kaji tingkat ansietas, 1. Untuk mengetahui
diharapkan masalah ansietas derajat pengalaman nyeri/ tingkat kecemasan
teratasi dengan Tujuan : timbulnya gejala tiba-tiba pasien dan
Ansietas berkurang bahkan dan pengetahuan kondisi memudahkan untuk
hilang saat ini. intervensi
Kriteria hasil : selanjutnya.
- Tampak rileks dan
melaporkan ansietas 2. Berikan informasi yang 2. Membantu
menurun sampai tingkat akurat dan jujur. memberitahu
dapat diatasi. keadaan pasien yang
sebenarnya terjadi

3. Diskusikan kemungkinan 3. Membantu

bahwa pengawasan dan mengetahui hal

pengobatan dapat terburuk yang terjadi

membantu dalam pada dirinya agar

penyembuhan penyakit mampu menerima

keadaan dirinya.

4. Dorong pasien untuk 4. Membantu

mengakui masalah mengidentifikasi

memgekspresikan masalah pada

perasaan. Identifikasi pasien.

ASKEP 13 | 17
 sumber / orang yang
menolong.

5. Beri penguatan informasi 5. Menguatkan

yang telah diberikan kepercayaan kepada
sebelumnya. pemberi perawatan
dan pemberi
informasi.

K. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

Dx

1 Kamis 1. Mengkaji secara komprehensif S : Klien

tentang nyeri meliputi: lokasi, mengatakan nyeri
15-12-2017
karakteristik, dan onset, durasi, sudah berkurang
frekuensi, kualitas,
O : wajah klien
intensitas/beratnya nyeri, dan
terlit tidak
faktor-faktor presipitas
meringis menahan
nyeri
2. mengkaji pengalaman individu
terhadap nyeri, keluarga,
dengan nyeri kronis

3. mengevaluasi tentang
keefektifitan dari tindakan
mengontrol nyeri yang telah
digunakan

4. memberikan informasi tentang

nyeri seperti penyebab, berapa
lama terjadi, dan tindakan
pencegahan

5. memberikan analgetik sesuai

anjuran

6. memberitaukan dokter jika

tindakan berhasil atau terjadi
keluhan

ASKEP 14 | 17
2 Kamis 1. Membuka jalan nafas dengan S:-
15-12-2016 tehnik chin lift O : Pola nafas
klien lancar
2. memposisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi

3. mengidentifikasi jika pasien

perlu pemasangan alat jalan
nafas buatan

4. mengauskultasi suara nafas,

catat adanya suara nafas
tambahan

5. memonitor respirasi dan status

O2

6. mengobservasi TTV
1. Mengkaji tingkat ansietas, derajat S:
pengalaman nyeri/ timbulnya - Klien
gejala tiba-tiba dan pengetahuan mengatakan
kondisi saat ini.
apakah dia
2. Memberikan informasi yang bisa cepat
akurat dan jujur. pulang
- Informasi telah diberikan - Klien selalu
menanyakan
3. Mendiskusikan kemungkinan kapan
bahwa pengawasan dan anaknya
pengobatan dapat membantu
menjemput
penyemuhan
- Klien mengerti cara
pencegahannya O
- Klien
4. Mendorong pasien untuk tampak
mengakui masalah segera ingin
memgekspresikan perasaan. pulang
Identifikasi sumber / orang yang
- Klien
menolong.
terlihat
5. Memberi penguatan informasi sering
yang telah diberikan sebelumnya berbaring
- Klien
bersemangat
dalam
melakukan
pengobatan

ASKEP 15 | 17
CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF

Dx PASIEN

1 Jumat, S : Klien mengatakan nyeri sudah

berkurang
16-12-2016
O : wajah klien terlit tidak meringis
menahan nyeri

A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

2 Jumat S:-

16-12-2016 O : Pola nafas klien lancar

A : Tujuan tercapai, masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

3 Sabtu S:-
17-12-2016
O: Pasien tampak tenang

A: masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

I: Tidak ada

E: Pasien merasa tenang

R: Berkolaborasi dengan keluarga untuk

membuat pasien merasa tenang dan
nyaman

ASKEP 16 | 17
 Banjarmasin, 18 November 2016
Presptor Akademik (CT), Preseptor Klinik (CI),

( Ns., M.Kep ) ( Lukmanul Hakim, Ns., M.Kep )

ASKEP 17 | 17