ASUHAN KEPERAWATAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan
2. Tempat Tgl lahir/Usia
3. Jenis kelamin
4. Agama
5. Pendidikan
6. Alamat
7. Tgl masuk
8. Tgl pengkajian
9. Diagnosa medik
10. Rencana terapi
11. Asal rujukan
: An. G
: Banjarmasin, 28 Mei 2017
: Laki-laki
: Islam
: Belum sekolah
: Jl. Pekapuran B
: 15 Februari 2019 (jam 16.00 WITA)
: 16 Februari 2019
: Asma Bronkhial
: Infus D5 ½ NS, O2 2 lpm, Injeksi
(Paracetamol,Ampicillin,
Chloranphenicol), Cek (DR, CRP,
ODS)
:-

B. Identitas Orang Tua

Ayah/ibu
1. Nama : Tn. N
2. Usia : 32 Tahun
3. Pendidikan : SMK
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Agama : Islam
12. Alamat : Jl. Pekapuran B

C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status kesehatan
1 An. R 4 Tahun Kakak Sehat

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan utama :
Ibu klien mengatakan klien sesak napas

Riwayat keluhan utama :

Ibu klien mengatakan An.G mengeluh sesak napas, batuk dan badannya
panas. Keluhannya itu dirasakan saja selama 3 hari, tetapi sesak klien
semakin bertambah, kemudian An.G dibawa ke IGD RSUD Ulin
Banjarmasin

Keluhan pada saat pengkajian :

Keluarga mengatakan sekarang masih batuk dan masih agak sesak jika
terapi oksigen dilepas

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Prenatal care
 a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di bidan. Ibu klien
mengatakan tidak ada keluhan selama hamil, ibu hanya mengalami
mual muntah dan oleh Dokter/ Bidan di berikan obat anti mual
(antiemetik)
b. Riwayat terkena radiasi : ibu mengatakan tidak ada terpapar radiasi
selama mengandung
c. Riwayat berat badan selama hamil : ibu mengatakan bahwa
mengalami peningkatan berat badan 2-3 kg
d. Riwayat imunisasi TT : ibu mengatakan mendapatkan imunisasi TT
selama kehamilan
e. Golongan darah ibu: O golongan darah ayah: A
2. Intranatal care
a. Tempat melahirkan : Bidan
b. Jenis persalinan : Partus Normal
c. Penolong persalinan : Bidan dan tim medis lainnya di rumah sakit
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan: tidak ada komplikasi pada saat dan setelah melahirkan
3. Postnatal
a. Kondisi bayi : langsung menangis
APGAR: 10
BBL : 2600 gram
Hal lain : tidak ada keterangan kelainan bayi saat lahir
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : ibu mengatakan tidak
masalah yang terjadi pada saat bayinya lahir
(Untuk semua usia)
o Klien pernah mengalami penyakit: demam Diberikan obat oleh:
paracetamol
o Riwayat kecelakaan: keluarga mengatakan anak tidak pernah
mengalami kecelakaan
o Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran
dokter dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya:
tidak ada mengkonsumsi obat tanpa serep dokter selain dari obat
paracetamol
o Perkembangan anak dibandingkan saudara-saudaranya:
perkembangan anaknya sama dengan kakaknya

C. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti anak

Genogram:

2
 Keterangan:
: Laki-Laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
: Serumah

III. RIWAYAT IMMUNISASI (Imunisasi Lengkap)

Waktu Reaksi setelah
No Jenis imunisasi Frekuensi Keterangan
pemberian pemberian

1 BCG 1 bulan 1 kali Tidak ada -

2 DPT (I, II, III) 2 bulan 3 kali Demam Mendapat

3 bulan penurun
4 bulan panas setelah
imuninasi

3 Polio (I, II, III, IV) 1 bulan 3 kali Tidak ada -

2 bulan
3 bulan
4 bulan

4 Campak 9 bulan 1 kali Tidak ada -

5 Hepatitis 0 hari 1 kali Tidak ada -

IV. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 10,5 kg
2. Tinggi badan : 79 cm
3. Waktu tumbuh gigi : 1 Tahun
Gigi tanggal : belum ada
Jumlah gigi : 16 buah
B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 4 bulan
2. Duduk :6 bulan
3. Merangkak : 7 bulan
4. Berjalan : 17 bulan
5. Senyum kepada orang lain pertama kali : ibu mngatakan tidak ingat
kapan anaknya tersenyum dengan orang lain
6. Bicara pertama kali : 15 bulan
7. Berpakaian tanpa bantuan :klien masih berpakaian dengan bantuan
orang lain

V. RIWAYAT NUTRISI
A. Pemberian ASI
Ibu klien mengatakan anak mendapatkan ASI hingga umur 2 bulan
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :

3
 Air susu tidak kuluar
2. Jumlah pemberian :
Sebanyak 2 jam x 50 cc/hari
3. Cara pemberian :
Menggunakan dot
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0 – 2 bulan ASI 2 bulan
3 – 7 bulan susu formuladan bubur 4 bulan
8 bulan – sekarang Susu formula, bubur dan nasi 5 bulan – sekarang

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

o Anak tinggal bersama : orang tua di rumah sendiri
o Lingkungan berada di : pemukiman rumah warga
o Rumah dekat dengan : jalan raya tempat bermain
o Kamar klien : kamar klien bergabung dengan kamar orang tua
o Rumah ada tangga : ada tangga
o Hubungan antar anggota keluarga : baik dan sangat dekat
o Pengasuh anak : orang tua

VII.RIWAYAT SPIRITUAL
o Support sistem dalam keluarga : baik
o Kegiatan keagamaan : klien belum bisa mengikuti kegiatan
keagamaan

VIII. REAKSI HOSPITALISASI

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Ibu membawa anaknya ke RS karena: anaknya mengalami sesak
napas, demam dan batuk
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anaknya: iya dokter
menceritakan
 Perasaan orang tua saat ini: sudah mulai tenang namun masih ada rasa
khawatir terhadap penyakit yang anaknya rasakan
 Orang tua selalu berkunjung ke RS: iya karena orangnya yang
menjaganya
 Yang akan tinggal dengan anak: ibu dan kakaknya

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Anak selalu merasa takut dan menangis ketika akan dilakukan tindakan
oleh perawat atau dokter karena anak merasa akan di sakiti ketika perawat
atau dokter melakukan tindakan.

C. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan

sebelumnya
Orang tua kalau mendapati anaknya sakit dibawa kepelayanan kesehatan
untuk mendapatkan tindakan kesehatan biasaya dibawa ke dokter terlebih
dahulu.

4
 D. Pengalaman dan persepsi anak mengenai sakit termasuk perawatan dan
pengobatan sebelumnya
Untuk masuk rumah sakit ini pertama kalinya anak di rawat inap, terlihat
anak gelisah dan rewel

IX. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Selera makan Klien makan 3 x sehari Klien tidak nafsu makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jenis minuman Susu formula Susu formula
2. Frekuensi minum 2 jam x sehari 4 jam x sehari
3. Kebutuhan cairan 800 cc 800 cc
4. Cara pemenuhan Minum susu formula dan Minum susu formula, air
air mineral mineral dan cairan infus

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Tempat pembuangan Popok Popok
2. Frekuensi (waktu) 4 – 5 x sehari 1 – 2 x sehari
3. Konsistensi Lembek Lembek
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
a. Siang 2 – 3 jam 3 – 4 jam
b. Malam 8 – 10 jam 7 – 8 jam
2. Pola tidur Efektif Terganggu
3. Kebiasaan sebelum tidur Minum susu Minum susu
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olahraga
2. Jenis dan frekuensi Tidak ada aktivitas olahraga Tidak ada aktivitas olahraga
3. Kondisi setelah yang dijalani yang dijalani
olahraga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
a. Cara Dimandikan oleh Diseka oleh orangtuanya
orangtuanya
b. Frekuensi 2 x sehari 1x sehari
c. Alat mandi Sabun Sapu tangan
2. Cuci rambut 2 x sehari Tidak ada
a. Frekuensi Dicuci oleh orang tuanya Dicuci oleh orangtuanya

5
 b. Cara 1 x minggu
3. Gunting kuku Menggunakan gunting Tidak ada gunting kuku
a. Frekuensi kuku
b. Cara
4. Gosok gigi 2 x sehari Tidak ada gosok gigi
a. Frekuensi Menggunakan sikat gigi
b. Cara

G. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Bermain, makan, tidur makan, tidur
2. Pengaturan jadwal Tidak ada pengaturan Tidak ada pengaturan
harian jadwal jadwal
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada menggunanakan Tidak ada menggunakan
aktivitas alat bantu aktivitas alat bantu aktivitas
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada kesulitan Klien tampak berbaring saja
tubuh pergerakan tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
rekreasi Belum sekolah Belum sekolah
4. Waktu senggang
keluarga
5. Kegiatan hari libur

X. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum:baik
 Kesadaran: composmentis(E4, V5, M6)
 Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : - mmHg
b. Denyut nadi : 117 x/menit
c. Suhu : 36,6oC
d. Pernafasan : 26 x/menit
 Berat badan : 10,5 kg
 Tinggi badan : 79 cm
 Hasil pemeriksaan berdasarkan NCHS, atau pemeriksaan lain menengani
status nutrisi: status gizi anak dalam kategori normal
 Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & higyene kepala :
a. Warna rambut :hitam
b. Penyebaran :distribusi rambut merata dan lebat
c. Mudah rontok :tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut :bersih
Palpasi
Benjolan : tidak terdapat benjolan
Nyeri tekan : nyeri tekan tidak ada
Tekstur rambut : tekstur rambut teraba halus
 Muka
Inspeksi
Simetris/tidak : mata simetris

6
 Bentuk wajah : wajah berbentuk oval
Gerakan abnormal : tidak ada gerakan yang abnormal
Ekspresi wajah : tidak ada ekpresi yang ditunjukkan
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada terdapat nyeri tekan
Data lain : bibir klien tampak kering, dan kulit teraba
hangat
 Mata
Inspeksi
a. Palpebra : tidak terdapat edema dan radang
b. Sclera : tidak terdapat icterus
c. Conjungtiva : tidak ada radang dan juga tidak ada anemis
d. Pupil : isokor
refleks pupil terhadap cahaya: mengecil
e. Posisi mata : dalam posisi yang simetris
f. Gerakan bola mata : bola mata dalam bergerak kesemua arah
g. Penutupan kelopak mata: kedua kelopak mata dapat menutup dan
membuka tanpa hambatan
h. Keadaan bulu mata :Distribusi normal, tidak rontok, bersih
i. Keadaan visus :6/6 OD OS
j. Penglihatan : tidak kabur, tidak ada diplopia
Palpasi
Tekanan bola mata :
Data lain :tidak ada
 Hidung dan sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : lubang hidung simetris
b. Bentuk hidung : terlihat mancung
c. Keadaan septum : septum berada ditengah antara lubang hidung
d. Secret/cairan : tidak terdapat sekret
Data lain : terpasang nasal kanul 1,5 lpm
 Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga :simetris
b. Ukuran/bentuk telinga : tidak ada kelainan bentuk
c. Aurikel : bentuk dan ukurannya sama kanan dan kiri
d. Lubang telinga : bersih
e. Pemakaian alat bantu :tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne :tidak dilakukan pemeriksaan
b. Weber :tidak dilakukan pemeriksaan
c. Swabach :tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan vestibuler :tidak dilakukan pemeriksaan
Data lain :tidak ada
 Mulut
Inspeksi
a. Gigi
1) Keadaan gigi :gigi tampak putih bersih
2) Karang gigi/karies :tidak ada
3) Pemakain gigi susu :klien masih menggunakan gigi susu

7
 b. Gusi :tidak ada peradangan
c. Lidah :bersih
d. Bibir
1) Cianosis/pucat/tidak : tidak ada sianosis
2) Basah/kering/pecah :mukosa mulut telihat kering
3) Mulut berbau/tidak : tidak berbau
4) Kemampuan bicara :baik dan lancar
Data lain :muntah tidak ada
 Tenggorokan
a. Warna mukosa : kemerahan
b. Nyeri tekan :tidak ada nyeri tekan
c. Nyeri menelan :tidak ada nyeri menelen
 Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : teraba
b. Kaku kuduk/tidak :tidak ada
c. Kelenjar limfe : tidak ada pembesar
Data lain :tidak ada
 Thorax dan pernafasan
Bentuk dada :pigeon chest (dada burung)
Irama pernafasan : regular
Pengembangan di waktu bernafas : perkembangan dada ketika bernapas
simetris
Tipe pernafasan : normal
Data lain : menggunakan otot bantu napas
Palpasi
a. Vokal fremitus : vokal fremitus simetris
b. Massa/nyeri : tidak ada massa dan nyeri
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara nafas tambahan : tidak ada suara napas tambahan
Perkusi : sonor
Data lain :kulit teraba hangat
 Jantung
Palpasi
Ictus cordis : teraba
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi
a. BJ I :lub
b. BJ II :dub
c. BJ III :tidak ada
d. Bunyi jantung tambahan :tidak ada
Data lain :kulit teraba hangat
 Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : tidak ada
b. Ada luka/tidak :tidak ada
Palpasi
a. Hepar :tidak ada pembesaran

8
 b. Lien :tidak ada pembesaran
c. Nyeri tekan :tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Peristaltik :12 x/menit
Perkusi : tympani
Data lain : kulit teraba hangat
 Genitalia dan anus : tidak ada kelainan
 Ektremitas
Ektremitas atas
a. Motorik
1. Pergerakan kanan/kiri :aktif, normal, tidak ada kelemahan
2. Pergerakan abnormal :tidak ada
3. Kekuatan otot kanan/kiri :skala 5555 5 555
4. Tonus otot kanan/kiri :+ 2 (normal)
5. Koordinasi :seimbang

b. Refleks
1. Biceps kanan/kiri :ada kontraksi otot biceps
2. Triceps kanan/kiri :ada kontraksi otot triceps
c. Sensori
1. Nyeri :dapat merasakan nyeri
2. Rangsang suhu :dapat merasakan perubahan suhu
3. Rasa raba :dapat merasakan ketik diraba
Ektremitas bawah
a. Motorik
1. Gaya berjalan :normal
2. Kekuatan kanan/kiri : skala 5555 5555
3. Tonus otot kanan/kiri : +2 (normal)
b. Refleks
1. KPR kanan/kiri : tidak ada rasa nyeri (normal)
2. APR kanan/kiri : tidak ada rasa nyeri (normal)
3. Babinsky kanan/kiri : menarik tungkai (normal)
c. Sensori
1. Nyeri : merasakan nyeri
2. Rangsang suhu : dapat membedakan perbedaan suhu
3. Rasa raba : dapat merasakan ketika diraba
Data lain : tidak ada
 Status neurologi
Saraf-saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius): Penghidu : dapat membedakan bau minyak
harum dan minyak kayu putih
b. Nervus II (Opticus): Pengihatan : dapat melihat dengan jelas
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
1. Kontriksi pupil : isokor
2. Gerakan kelopak mata : dapat membuka dan menutup
tanpa hambatan
3. Pergerakan bola mata : dapat bergerak bebas ke semua
arah
4. Pergerakan mata ke bawah & dalam: dapat dilakukan
d. Nervus V (Trigeminus)

9
 1. Sensibilitas/sensori : dapat membedakan suhu dan
rasa nyeri
2. Refleks dagu : dapat membuka dan menutup
mulut
3. Refleks kornea : dapat berkedip ketika mendapat
rangsangan dikornea
e. Nervus VII (Facialis)
1. Gerakan mimik : dapat menampakkan
eksperis sedih dan senang
2. Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : normal
f. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
1. Refleks menelan : dapat menelan tanpa
ada hambatan
2. Refleks muntah : ada refleks muntah
3. Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : normal
4. Suara : dapat berbicara dengan
baik dan lancar
g. Nervus XI (Assesorius)
1. Memalingkan wajah ke kiri dan kanan : dapat menggerakkan
tanpa ada hambatan
2. Mengangkat bahu : dapat menggerakkan
tanpa ada hambatan
h. Nervus XII (Hypoglossus)
1. Deviasi lidah :lidah berada ditengah
tidak ada mengarah ke satu sisi yang lain
Tanda-tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk :tidak ada
b. Kernig sign :tidak ada
c. Refleks brudzinski :tidak ada
d. Refleks lasegu :tidak ada
Data lain :tidak ada

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (0 – 6 TAHUN)

Usia (0 – 12) yang ditemukan masalah tumbuh kembang
Tidak ditemukan masalah tumbuh kembang

XII. RENCANA TINDAKAN OPERASI

1. Persiapan (pre operasi) : tidak ada
2. Jenis operasi yang dilakukan : - Tgl: -

XIII. Catatan penting lainnya : -

XIV. TES DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan: 15-02-2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10,6* 14,0-18,0 g/dl Colorimetric

Leukosit 8,0 4,00-10,5 ribu/ul Impedance

10
 Eritrosit 4,74 4,10-6,00 juta/ul Impedance

Hematokrit 31,8* 42,0-52,0 vol% Analyzer Calculates

Trombosit 383 150-450 ribu/ul Impedance

RDW-CV 15,6* 12,1-14,0 % Analyzer Calculates

MCV, MCH, MCHC

MCV 67,1* 75,0-96,0 fl Analyzer Calculates

MCH 22,4* 28,0-32,0 pg Analyzer Calculates

MCHC 33,3 33,0-37,0 % Analyzer Calculates

HITUNG JENIS

Gran# 5,05 2,50-7,00 ribu/ul Impedance

Limfosit# 2,07 1,25-4,0 ribu/ul Impedance

MID# 0,86 0,30-1,00 ribu/ul Impedance

KMIA

DIABETES

Gula darah 107 <200 Mg/dl GOD-PAP

sewaktu

IMUNO-SEROLOGI

REMATIK

CRP 96,0 <6,00 Mg/L

XV. THERAPY SAAT INI

Golongan Cara
Nama Obat Komposisi Indikasi/ Kontraindikasi Dosis
Obat Pemberian

Infus D5 ½ Per 1000 Indikasi: 1100 IV

NS mL: glucose Untuk mengatasi deidrasi, ml/ 24
55 gr, NaCl menambah kalori, dan jam
4,5 gr, air mengembalikan
untuk keseimbangan elektrolit
larutan
injeksi ad
1000 mL

Paracetamol Paracetamol Antipiretik Indikasi: 3x120 IV

Nyeri ringan sampai mg
sedang, termasuk
disminorea dan sakit
kepala, nyeri pada
osteoarteritis dan jaringan
lunak, demam termasuk
paska imunisasi dan migen
akut.

Kontraindikasi:
Gangguan fungsi hati,
gangguan fungsi ginjal,
ketergantungan alkohol,
bayi baru lahir yang
ikterus

11
Ampicilin Natrium Am Antibiotik Indikasi: Infeksi saluran 3x 150 IV
pulisillina pernafasan,infeksi saluran mg
pencernaan,Infeksi saluran
kemih dan kelamin,
infeksi kulit dan jaringan k
ulit.

Kontraindiaksi :
Hipersensitif

Chloramphe Kloramfenik Antibiotik Indikasi : 4x125

nicol ol 250 mg Bruselosis, pneumonia bak mg
teri, pertusis, meningitis no
n-TBC, demam tifus dan
paratifus, skrub tipus,
tifus epidemi,limfogranulo
mainguinale, gastroenteriti
spada bayi,laringotrakeobr
onkitis, disentri basil, dem
amQ, ornitosis, sifilis, gon
ore, tularemia, prostatitis,
epididimitis bertukak,
kolitis bertukak,
trakom,pembantu
pada operasi dan kebidana
n

Kontraindikasi :
Hipersensitif

XVI. ANALISA DATA

Tanggal/
No Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1 16-02- DS: Asma Ketidakefektifan
2019/ 11.00 bersihan jalan napas
Ibu klien mengatakan anaknya masih agak
sesak da n batuk berdahak

DO:
- Klien terlihat batuk
- Klien terlihat memakai oksigen nasal
kanul 2lpm
- TTV :
N:117x/menit
R : 26x/menit
T : 36,60C
2 16-02- DS : Hiperventilasi Ketidakefektifan
2019/ 11.00 ibu klien mengatakan klien merasa sesak saat pola nafas (Nanda
bernapas 2020)

DO:
- Klien terlihat terpasang oksigen nasal
kanul 2lpm
- Klien menggunakan otot bantu napas
- TTV :
N:117x/menit
R : 26x/menit
T : 36,60C

12
 XVII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d Hiperventilasi (2020)
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d asma (00031)

XVIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No
Diagnos Nursing
No Diagnosa Nursing Intervenstion Rasional
a Outcome
NANDA
1 2020 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien 1. Memaksimalkan
pola nafas b.d intervensi selama semi fowler ventilasi
Hiperventilasi 1x30 menit pola 2. Monitor pernafsan 2. Memonitor respirasi
napas efektif, dan status oksigen dan kadar oksigen
dengan kriteria pasien dalam tubuh
hasil: 3. Monitor pola nafas 3. Memonitor keadaan
-Frekuensi, irama, pasien pola nafas pasien
kedalaman 4. Kolaborasi 4. Meningkatkan
pernafasan pemberian terapi ventilasi dan asupan
dalam batas oksigen oksigen
normal
- Tidak
menggunakan
otot bantu
pernafasan
2 00031 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Buka jalan napas 1. Memaksimalkan
bersihan jalan intervensi selama klien ventilasi
napas b.d asma 1 x 2 jam jalan 2. Posisikan klien 2. Memaksimalkan
napas efektif, 3. Ajarkan teknik ventilasi
dengan kriteria batuk efektif 3. Memudahkan
hasil: 4. Pastikan kebutuhan pengeluaran dahak
- Mendemontrasi oral/ tracheal secara mandiri
kan batuk suctioning 4. Memudahkan
efektif 5. Monitor status pengeluaran dahak
- Menunjukkan oksigen dan menggunakan
jalan napas respirasi klien alat\Mengetahui
yang paten apakah ada
perubahan atau
tidak

XIX. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nomor
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
Nanda

1 16 – 02 - 2020 1. Posisikan pasien semi 1. Pasien diposisikan semi

2019/ fowler fowler
12.00 2. Monitor pernafsan dan 2. R : 26 x/mnt
status oksigen pasien 3. Pola nafas cepat dan dangkal
3. Monitor pola nafas pasien 4. Pasien terpasang O2 nasal
4. Kolaborasi pemberian kanul 2 lpm
terapi oksigen

13
 2 16 – 02 - 00031 1. Buka jalan napas klien 1. Jalan napas klien terbuka
2019/ 2. Posisikan klien 2. Posisi klien semi fowler
12.00 3. Ajarkan teknik batuk 3. Klien tidak bisa untuk
efektif diajarkan batuk efektif
4. Pastikan kebutuhan oral/ 4. Tidak dilakukan suctioning
tracheal suctioning 5. Oksigen : nasal kanul 2lpm
5. Monitor status oksigen dan 6. Respirasi : 24x.menit
respirasi klien

XX. EVALUASI KEPERAWATAN

Sabtu, 16 Februari 2019
Nomor Respon Analisa Perencanaan
Jam
No Diagnosa Subjektif Respon Objektif (O) Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi
Nanda (S) (A) (P)

1 16-02- 2020 ibu klien Klien terlihat terpasang oksigen Masalah Intervensi no
2019/ mengataka nasal kanul 2lpm teratasi 1, 2, 3, dan 4
14.00 n klien Klien tidak menggunakan otot dihentikan
tidak sesak bantu napas
lagi TTV :
N:101x/menit
R : 24x/menit
T : 36,40C

2 16-02- 00031 Ibu klien Klien terlihat batuk berdahak Masalah Intervensi no
2019/ mengataka Klien terlihat memakai oksigen belum 1, 2, 3, 4, dan
14.00 n klien nasal kanul 2lpm teratasi 5 dilanjutkan
TTV :
masih
N:115x/m
batuk dan R:25x/m
agak sesak T : 36,00C

Sabtu, 17 Februari 2019

Nomor Respon Analisa Perencanaan
Jam
No Diagnosa Subjektif Respon Objektif (O) Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi
Nanda (S) (A) (P)

1 17-02- 00031 Ibu klien Klien terlihat batuk berdahak Masalah Intervensi no
2019/ mengataka Klien terlihat memakai oksigen belum 1, 2, 3, 4, dan
14.00 n klien nasal kanul 2lpm teratasi 5 dilanjutkan
TTV :
masih
N:109x/m
batuk R:22x/m
T : 36,30C

Banjarmasin, Desember 2018

Preseptor Akademik, Presepter Klinik,

14
(Nor Isna Tauhidah, Ns., M.Kep) (Hj. Ernie Aprilia,S.Kep.,Ns.,S.Pd.,MM)

15